abdomen agudo quirurgico
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ABDOMEN AGUDOUNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN
FACULTAD DE MEDICINACIRUGIA I – 2015
LUIS OSCAR MINAYA ESCOLÁSTICO
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Grupos Etiológicos
OBSTRUCTIVOS• Obs. Int. no complicada• Hernias no complicadas• Neoplasias
intrabdominales.
VASCULARES • Infartos Mesentéricos• Trauma.
INFLAMATORIOS
•Apendicitis•Colecistitis•Obs. Int. Complicada•Hernias complicadas•Perforación intestinal
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A) Comienzo y evolución: Intenso de aparición brusca
segundos. Perforación. Isquemia
De comienzo y evolución rápida horas.
Cólico. Procesos inflamatorios Procesos isquémicos
Dolor más Gradual curso de varias horas.
Inflamatorios Obstructivos Mecánicos
DOLOR
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B) Características del Dolor – Cólico (calambre) víscera hueca
– Ardor = urente irritación de mucosa
– Gravativo Dolor tipo presión, pesadez por distensión progresiva.
– Penetrante. Dolor tipo hincada, en víscera hueca, por compromiso de serosa, por penetración desde mucosa a serosa
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Dolor repentino agudo insoportable
Dolor gradual constante
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Dolor intermitente, cólico en aumento, con intervalos sin dolor
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¿Abdomen Agudo?
QUIRURGICO MEDICO
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Cuyo principal objetivo es: DIFERENCIAR AL ABDOMEN AGUDO MEDICO DEL QUIRURGICO.
Considerando la opción de un cuadro de PERIOTONISMO (Abd. Agudo medico) y la de un ABDOMEN VENCIDO.
EXAMEN FISICO
• Cuadros de dolor abdominal de origen medico que simulan cuadros quirurgicosPERIOTONISMO
• Es la falta de contractura o de signos d irritación peritoneal en pacientes ancianos, obesos, inmunosuprimidos o en fase final
ABDOMEN VENCIDO
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Dolor referido
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Síntomas Constitucionales Anorexia, náusea y vómito Fiebre y escalofrío. Diarrea Estreñimiento Cantidades pequeñas de sangrado Ictericia
Síntomas asociados
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Anamnesis Completa
Comienzo y duración de dolor Características del dolor Localización del dolor Factores agravantes y de alivio Síntomas asociados Historia menstrual (mujeres)
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Cirugía abdominal previa + dolor abdominal cólico Obs. Int. secundaria a adherencias
Otras enfermedades En pacientes con riesgo de padecer ciertas enfermedades abdominales
Historia de enfermedad vascular periférica o enfermedad arterial coronaria y dolor abdominal Isquemia mesentérica
Historia de cáncer Obs. Int. por recidiva de cáncer
Antecedentes Médicos
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AINEs Aspirina e Ibuprofeno ↑ riego complicaciones de enfermedad ulcerosa péptica.
Corticoides Enmascarar fiebre y signos de inflamación Exploración abdominal es menos fiable
ATB Esconden diagnóstico: Peritonitis menos dolor Diarrea y dolor abdominal Colitis
seudomembrona
Medicamentos
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Exploración Física
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- Funciones vitales para detectar sepsis.
- Estado de mucosas: Hidratación, Ictericia
- Estado general: Nivel de nutrición y órganos que puedan estar en falla.
General
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• Peritonitis Aspecto de gravedad, tumbados en cama, tomado el lado afecto y con rodillas flexionadas a tórax
• Dolor x ruptura de aneurisma de aorta Inquietos c/incapacidad de postura cómoda
• Sépticos Débiles y aletargados
• Cólicos ureterales Retuercen al dolor.
Valoración del Aspecto General
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Fiebre :
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Pulso :
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EXAMEN FISICO ABDOMINALINSPECCIÓN
• Distensión generalizada con ombligo invertido: obesidad, distensión gaseosa, Obstrucción Intestinal.
• Distensión de la mitad inferior: vejiga distendida, embarazo, masa ovárica.
• Distensión generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia umbilical.
• Abdomen excavado: Hernia diafragmática, emaciación, reemplazo de la grasa subcutánea con músculo.
• Rigidez visible Peritonitis.Facultad De Medicina-UNHEVAL Luis Oscar Minaya Escolástico
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Auscultación
• Ausencia de RHA : No peristalsis, por peritonitis, isquemia o gangrena intestinal, íleo adinámico.
• Ruidos Intermitentes: Sincrónicos con el dolor por obstrucción ,sino lo son por cuadro gastroentérico.
• Ruidos de timbre metálico o de lucha :Obstrucción intestinal.
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Palpación – percusión:
Presencia y extensión de la rigidez muscular
Puntos dolorosos Sensibilidad cutánea Masas abdominales Orificios herniarios Signos de irritación
peritoneal. Matidez hepática Liquido libre Descartar aire libre
intraperitoneal, distensión de asas
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Puntos Dolorosos
Punto de McBurney
1/3 prox y 2/3 distal
Punto de Lanz
Unión 1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea biespinosa. Apéndices descendentes pélvicos.
Punto de Lecene
2 traveces de dedo por encima y detrás de espina iliaca antero superior. Retrocecal.
Punto de Morris
Unión 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical.
Apéndices ascendentes internos.
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EN LOS PADECIMIENTOS DEl HÍGADO Y VESÍCULA
Punto escápulo-apexianoEn la punta del omoplato derecho.
Punto costal (Chauffard)En la extremidad anterior de la décima costilla derecha.
Punto císticoUnión del borde externo del recto anterior con cartílago de la novena costilla derecha.
Punto epigástricoEn el punto medio de la línea que une el ombligo al apéndice xifoides. Facultad De Medicina-UNHEVAL Luis Oscar Minaya Escolástico
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OTROS
Dolor en el páncreas1ro anterior y se refleja el dorso en forma de cinturón
Característica dolorosa del riñónLocalizada en el retroperitoneo, el dolor es referido, el paciente siente dolor en sus genitales.
Punto OváricoLínea de la espina iliaca antero superior al tubérculo del pubis, va el ligamento inguinal, se toma el punto medio.
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Examen Rectal
Apendicitis de tipo pélvico
Sangre en heces,
Hemorroides,
Proceso inflamatorio gastrointestinal
Ulcera péptica.
Si se palpa una masa: absceso pélvico neoplasia,enfermedad ginecológica, prostatitis aguda.
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Examen de Ginecológico
Examinar presencia de masas, dolor en FID y pélvico :
Enfermedad inflamatoria pélvicaembarazo ectópicoQuiste de ovarioNeoplasia ginecológica.
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EXÁMENES AUXILIARES
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LABORATORIO
Hematocrito:hemodilución, hemoconcentración.
Hemograma: lecucitosis neutrofilia. Leucopenia, desviación izquierda
Amilasas Glucosa, urea, creatinina Examen de orina Plaquetas: la trombocitopenia sepsis grave Electrolitos Prueba de embarazo beta-HCG
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Radiología
Interpretación complicada
Experiencia y adecuada metodología
Importante apoyo diagnóstico
Baja Incidencia de hallazgos en
abdomen agudo
Modalidades – selectivo Evitar gasto
innecesario y morbilidad asociadas al
examenFacultad De Medicina-UNHEVAL Luis Oscar Minaya Escolástico
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Radiografía simple de abdomen
TÓRAX FRONTAL
Neumoperitoneo,
Izquierdo con rayo horizontal.
FRONTAL DE PIE
Neumo-patía basal
Manifestación pulmonar de patología subdiafragmática.
El aire se desplaza hacia las zonas laterales y a la ampolla rectal.
Aerobilia en el íleo biliar por fístula
Niveles hidroaéreos.
FRONTAL EN DECÚBITO LATERAL
FRONTAL EN DECÚBITO DORSAL
DECÚBITO PRONO
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Gas en pared de vísceras huecas: signo de infecciones, isquemia, necrosis, neumatosis quística
La radiografía de abdomen simple de pie muestra niveles hidroaéreos y líquido intraperitoneal.
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Vólvulo sigmoideo...
a. Rx de pie. Niveles en el sigmoides dilatado
b: AP decúbito, enorme grano de café llena el abdomen
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• Obstrucción del ID bajo Abdomen simple. Múltiples asas dilatadas. Válvulas conniventes estiradas.
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asas de intestino dilatadas. cálculo biliar.
La aerobilia por comunicación espontánea o quirúrgica de la vía biliar con el tubo digestivo, signo característico de ileo biliar.
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Ecografía
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La Ecografía es una técnica que usa ultrasonidos para definir estructuras de órganos en el interior del cuerpo humano.
Los ultrasonidos son ondas acústicas de alta frecuencia inaudibles para el oído humano.
El ecógrafo es el aparato que emite los ultrasonidos y los convierte en una serie de puntos que conforman una imagen que es interpretada por el médico.
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Ventajas del uso de la ecografía
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Patologías sospechadas en las que se debe solicitar una Ecografía de urgencia:
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Vesícula normal
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Tomografía
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Prueba diagnóstica (Se: 78-100% - Es: 98%)
No realizar indiscriminadamente – Sospecha clínica
Incrementa capacidad diagnóstica con uso de contrastes radiológicos orales
Indicaciones Trauma abdominal, estudio de retroperitoneo, dudas de dx. con otras pruebas
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VENTAJAS:Valoración de:
– Los órganos sólidos
– El retroperitoneo
– Espacio interasas
• Uso de contraste oral y/o endovenoso.
• Sensibilidad 78-
100% y espec: 98%.
DESVENTAJAS:
– SE DEBE MOVILIZAR AL ENFERMO.
– ES UN PROCEDIMIENTO LENTO.
– No es demasiado sensible para detectar anormalidades del tracto gastrointestinal y por lo tanto a veces no permite detectar causas importantes de peritonitis.
– Exposición del enfermo a radiación ionizante.
– Alto costo.– Necesidad de contar con un
radiólogo experto.
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TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA :
• De elección en varias patologías:– Cólico renal– Apendicitis aguda– Diverticulitis– Isquemia mesentérica– AAA
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Acerca de este libro
Vista previa del libro
Ecografia abdominal, II Autor J Segura Cabral, Segura Cabral J.M. y Col.
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Corte de TAC a través de la parte central del abdomen que muestra órganos de aspecto normal.
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En apendicitis aguda:98 % sensibilidad y 98 % especificidad
En obstrucción intestinal: 94 % sensibilidad y 83% especificidad
En diverticulitis aguda: 100% sensibilidad y 100% especificidad
En isquemia mesentérica: 82% sensibilidad y 93% especificidad
En litiasis renal: 98% sensibilidad y 96% especificidad
En aneurisma de aorta abdominal: 100 % sensibilidad
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Definición
El procedimiento consiste en la introducción a la cavidad peritoneal de una solución de lactato de Ringer o ClNa 0.9% y su recuperación posterior
con fines diagnósticos
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INDICACIONES PARA LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por hemorragia externa.
Politraumatismo con lesión craneoencefálica y alteraciones de conciencia
Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave
Estado comatoso, de embriaguez o bajo acción de drogas de efecto neurológico y con huellas de traumatismo múltiple
Politraumatismo con lesión de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad.
Lesión grave de la región inferior del tórax
Heridas penetrante de un hemitórax por debajo del quinto espacio intercostal, con sospecha de lesión diafragmática o visceral
Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades, una superior y una inferior
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LPD: Contraindicaciones
Absoluta: Paciente con indicación formal de laparotomía
Relativas: Paciente inestable
Múltiples cirugías previas
Embarazo avanzado
Obesidad Mórbida
Coagulopatía
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LPD: Procedimiento
Descompresión gástrica y vesical con sonda
Anestesia local en el punto medio entre la sínfisis pubiana y el ombligo
Abordaje por linea media infraumbilical
Colocación de cateter tipo diálisis
Dirigir el cateter hacia la pelvis
Aspirar con jeringa luego de introducido el cateter.
Si no se obtiene sangre de la aspiración inicial instilar 10 ml/kg peso de Ringer Lactato entibiado, hasta un máximo de 1 litro.
Luego de 10 a 15 minutos , retirar el contenido instilado y recolectarlo
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LPD: Procedimiento
Si se obtiene más de 5 cc de sangre en la primer aspiración
Se obtiene contenido intestinal o gástrico franco
Si al paciente se le colocó un drenaje pleural y el contenido es recolectado por él.
Suspender el Lavado si:
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1. Positivo (trauma abdominal cerrado): 1.1. Aspiración de >10 ml de sangre 1.2. Hematíes >100.000/mm3. 1.3. Leucocitos >500/mm3. 1.4. Amilasa >175 UI/l. 1.5. Presencia de bilis, bacterias o restos alimentarios. 2. Positivo (trauma abdominal penetrante): 2.1. Hematíes >10.000/mm3. 3. Negativo (trauma abdominal cerrado): 3.1. Hematíes <50.000/mm3. 3.2. Leucocitos 100/mm3. 3.3. Amilasa <75 UI/l. 4. Indeterminado (trauma abdominal cerrado): 4.1. Hematíes >50.000 y <100.000/mm3. 4.2. Leucocitos >100 y <500/mm3. 4.3. Amilasa >75 y <175 UI/l.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EN DPL
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ventajas del lavado peritoneal
•Simplicidad en su ejecución.
•Permite la toma precoz de decisiones en cuanto a practicar laparotomía.
•Certeza y precisión diagnósticas. •Mínima morbilidad.
•Bajo costo
El LPD se caracteriza por un alto índice de certeza, >98%, con muy bajas tasas de resultados falsos negativos.
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Desventajas del lavado peritoneal : Excesiva sensibilidad: Detecta lesiones
irrelevantes.
Falta de especificidad de órgano.
No explora el retroperitoneo ni el diafragma.
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LPD: Complicaciones
Hemorragia cutánea por el abordaje que contamina la muestra, dando falso positivo
Perforación intestinal o vesical Perforación vesical
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Patología: Características del dolor
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ABORDAJE O INGRESO A LA CAVIDAD ABDOMINAL
PERMITE OBSERVARLA
EFECTUAR PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS O TERAPÉUTICOS
-TRAUMA AMPLIO (CIRUGÍA “CONVENCIONAL”)
Laparotomía
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1- INCISIÓN MEDIANA SUPRAUMBILICAL
2- INCISIONES PARAMEDIANS SUPERIORES
DERECHA E IZQUIERDA
3- INCISIÓN SUBCOSTAL (KOCHER)
4- INCISIÓN MEDIANA INFRUMBILICAL.
5- INCISIONES PARAMEDIANAS
INFRAUMBILICALES (JALAGUIER)
6- INCISIÓN DE MAC BURNEY
7- INCISIÓN PFANESTIEL
8- INCISIÓN ROCKY – DAVIS
9- I. MEDIANA XIFO – PUBIANA (BATTLE)
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Las enfermedades que se pueden descubrir por una laparotomía exploratoria :
Inflamación del apéndice (apendicitis aguda) Inflamación del páncreas (pancreatitis aguda o crónica) Bolsas o cavidades de infección (absceso retroperitoneal,
absceso abdominal, absceso pélvico) Endometriosis Inflamación de las trompas de Falopio (salpingitis) Tejido cicatricial en el abdomen (adherencias) Cáncer de ovario, colon, páncreas, hígado Inflamación de una bolsa intestinal (diverticulitis) Orificio en el intestino (perforación intestinal) Embarazo por fuera del útero (embarazo ectópico)
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COMPLICACIONES:
• Eventraciones y/o evisceraciones posquirúrgicas.
Deshicencias Infección de las heridas( celulitis)
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