abdomen agudo inflamatorio primera parte jonathan molina
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Maracaibo, Octubre de 2012
Republica Bolivariana De Venezuela Instituto Venezolano De Los Seguros Sociales
Hospital “Dr. Adolfo Pons¨ Universidad Del Zulia
Servicio Cirugía General
Abdomen Agudo
Inflamatorio
Dr. Jonathan Molina Residente de Cirugía General
CONCEPTUALIZACIÓN
.
EL DOLOR
Experiencia o sensación subjetiva molesta, y desagradable que se origina cuando un tejido es lesionado.
Experiencia sensorial que comprende la percepcion de un estimulo nocivo y los resultados de esa percepcion en forma de reacciones fisiologicas y psicologicas asociadas o secundarias.
AB
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MEN
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TIPOS DE DOLOR
Dolor Referido
Dolor
Parietal
Dolor
Visceral
EL DOLOR A
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TIPOS DE DOLOR
EL DOLOR A
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Dolor Visceral El dolor visceral es ocasionado por la distensión de una víscera hueca y es trasmitido a la línea media a causa del origen embriológico del órgano comprometido.
TIPOS DE DOLOR
EL DOLOR A
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EN
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Dolor Somático o Parietal
• El dolor somático o parietal es ocasionado por la irritación mecánica o química del peritoneo parietal
• Se localiza directamente sobre el área comprometida
• Se exacerba con los movimientos de la pared abdominal.
TIPOS DE DOLOR
EL DOLOR A
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Dolor Referido
El dolor referido es el que se percibe en una localización distante del lugar de máximo estímulo, lo cual resulta de la confluencia, en la medula, de fibras aferentes provenientes de diversas áreas del cuerpo. El patrón de irradiación ayuda al diagnóstico.
PA
RA
METR
OS D
EL
DO
LOR
AB
DO
MIN
AL
Lugar de Inicio
Tiempo de aparición
Localización
Irradiación
Frecuencia
Duración
Intensidad
Tipo
Aumentativos y disminutivos
Carácter
Crisis y acalmias
Horario
EL DOLOR A
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Concomitantes
EL DOLOR
CAUSA FORMA LOCALIZACION CARACTER TIPO IRRADIACION INTENSIDAD
Apendicitis Gradual Periumbilical Difuso Dolor Fosa ilíaca izq. Moderada
Colecistitis Rápida Hipocondrio
der. Localizado Presión Escápula der. Moderada
Diverticulitis Rápida Flanco-F.Ilíaca
izq. Localizado Dolor Ninguna Moderada
Ulcera péptica perforada
Brusco Epigastrio Localizado
al inicio Ardor Ninguna Severa
Obstrucción de Intestino Delgado
Gradual Periumbilical Difuso Retortijón Ninguna Moderada
Isquemia Mesentérica
Brusco Periumbilical Difuso Intenso Ninguna Severa
Aneurisma Aórtico roto
Brusco Abdomen, espalda
Difuso Desgarran-
te Espalda Severa
Pancreatitis Rápido Hipocondrio
der. Localizado Sordo Espalda
Moderada-Severa
Gastroenteritis Gradual Periumbilical Difuso Cólico Ninguna Moderada
Enf. Inflamatoria Intestinal
Gradual Hipogastrio-
Pelvis Localizado Dolor Caderas Moderada
Embarazo Ectópico roto
Brusco Hipogastrio-
pelvis Localizado Punzante Ninguna Moderada
CONCEPTUALIZACIÓN
Síndrome de origen múltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso y compromiso del estado general del paciente .
Síndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una acción terapéutica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del paciente
ABDOMEN AGUDO A
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DOLOR ABDOMINAL
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ABDOMEN AGUDO A
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CLASIFICACIÓN DE BOCKUS
ABDOMEN AGUDO A
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CLASIFICACIÓN DE BOCKUS
ABDOMEN AGUDO A
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CLASIFICACIÓN DE BOCKUS
ABDOMEN AGUDO A
BD
OM
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CLASIFICACIÓN DE CHRISMANN
ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO
ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO
ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO
ABDOMEN AGUDO OCLUSIVO VASCULAR
ABDOMEN AGUDO A
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ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO
CONCEPTUALIZACIÓN
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ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO A
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EN
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Es un conjunto de entidades clínicas patológicas que producen a nivel abdominal una respuesta de tipo inflamatorio que
traduce reacciones vasculares, celulares, neuronales.
Síndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente de inicio insidioso, asociado a manifestaciones
de compromiso peritoneal, en respuesta al proceso fisiopatológico de sobrecrecimiento bacteriano asociado.
CAUSAS
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ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO A
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Apendicitis Aguda
Pancreatitis Aguda
Colecistitis Aguda
Diverticulitis
APENDICITIS
AGUDA
ANATOMIA DEL APENDICE CECAL
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APENDICITIS AGUDA A
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OM
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ANATOMIA DEL APENDICE CECAL
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APENDICITIS AGUDA A
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ANATOMIA DEL APENDICE CECAL
.
APENDICITIS AGUDA A
BD
OM
EN
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Fuente:O’Connor CE, Reed WP: In vivo location of the human vermiforme Appendix:Clin Anat: 1994
HISTOLOGIA DEL APENDICE CECAL
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APENDICITIS AGUDA A
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• Serosa
• Muscular
• Submucosa
• Mucosa
EPIDEMIOLOGIA
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APENDICITIS AGUDA A
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Es la enfermedad quirúrgica que se presenta
con mayor frecuencia en la práctica médica.
Es más común entre la segunda y tercera
décadas de la vida.
Más común en los varones que en las mujeres.
No tiene predominio por raza.
Suele ser más grave en los lactantes y en los ancianos
ETIOLOGIA
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APENDICITIS AGUDA A
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El 90% obstrucción intraluminal: Hiperplasia de los folículos linfoides submucosos(niños) 60%
Obstrucción por fecalito 35%
Cuerpos extraños (parasitos, semillas, etc.) 4%
Tumores de la pared apendicular o del ciego 1%
El 10% causas no obstructivas Trombosis o embolia de los vasos apendiculares
Por contigüidad (periapendicitis)
FISIOPATOLOGIA
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APENDICITIS AGUDA A
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Cuerpo Extraño Fecalito (35 %) Hiperplasia Foliculos Linfoides (60 %)
Obstrucción de la luz Apendicular
Secresión de Moco & Estasis
Multiplicación Bacteriana
Exotoxina & Endotoxinas
Daño y Ulceración del Epitelio
Penetración de la Mucosa
Proceso Inflamatorio Aumento de la Presion Intraluminal (85 cm de H2O)
Disminución Flujo Arterial y Venoso
ISQUEMIA
CATARRAL
•Distensión, Hiperemia y Edema de la Mucosa. Submucosa con Infiltracion de Celulas Inflamatorias
FLEGMONOSA
Ulceraciones y Edema en la Mucosa. Serosa hiperemica recubierta de exudado fibrinoso
NECROTICA
Isquemia de la pared apendicular es Total y Zonas de Necrosis
PERFORADA
ANATOMIA PATOLOGICA
APENDICITIS AGUDA A
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SINTOMATOLOGIA
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APENDICITIS AGUDA A
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CRONOLOGÍA DE MURPHY:
• Anorexia
• Dolor abdominal epigástrico o umbilical
• Nauseas o vómitos
• Hipersensibilidad en FID
• Fiebre
• Taquifigmia
• Sudoración
• Palidez
• Posición antiálgica
SIGNOS
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APENDICITIS AGUDA A
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• Punto de Mc Burney
• Punto de Lanz
• Signo de Gueneau de Mussy
• Maniobra de Blumberg
• Maniobra de Rovsing
• Maniobra del Psoas
• Maniobra del Obturador
• Signo de Dumphy
• Signo de Rove
SIGNOS
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APENDICITIS AGUDA A
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• Tacto Rectal (Maniobra Anoperitoneal de San Martino)
• Tacto Vaginal
• Retraccion del testiculo derecho
• Signo de Mathieu ( o del lazo de zapato)
DIAGNOSTICO
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APENDICITIS AGUDA A
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• Historia clínica (anamnesis, examen físico)
• Laboratorio (cuenta blanca >10.000, Seg: 60%, VSG, PCR, examen de orina)
• Radiología de Abdomen
• Ultrasonido
• TAC
• Laparoscopia
DIAGNOSTICO
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APENDICITIS AGUDA A
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SIGNOS DIRECTOS
1. Apendicolito
2. Neumoapéndice
SIGNOS INDIRECTOS
1. Ileo Apendicular
2. Escoliosis Lumbar
3. Ensanchamiento de la Línea Preperitoneal
4. Borramiento Línea del Psoas
RADIOLOGICO
DIAGNOSTICO
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APENDICITIS AGUDA A
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Valor Predictivo Positivo: 85 a 90%
Útil en mujeres jóvenes en edad reproductiva ó grávidas
Operador - Dependiente
ECOGRAFICO
•Rigidez y el aumento de grosor del apéndice
•Asa adyacente a la misma con abundante líquido,
•Relación con Íleo Localizado
DIAGNOSTICO
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APENDICITIS AGUDA A
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Método más confiable para diferenciar entre Absceso y un Flegmón Apendicular
Define Grado y Extensión del Proceso Inflamatorio
Indicado en Ptes. Con riesgo de perforación: Edad Avanzada & HIV positivo
Útil en Periapendicitis
Características:
1. Presencia de una masa colindante al ciego (absceso)
2. Engrosamiento de la pared del ciego.
3. Engrosamiento de la pared del íleon o sigmoides
4. Líquido en la Corredera Parietocólica derecha
5. Un apéndice con un diámetro mayor de 6mms.
TOMOGRAFICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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APENDICITIS AGUDA A
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En Mujeres • EPI • Embarazo Ectópico • Hemorragia por quistes ováricos funcionales • Torsión de Anexos
En la Infancia • Gastroenteritis • Adenitis mesentérica • Divertículo de Meckel • Invaginación intestinal
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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APENDICITIS AGUDA A
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En Adultos • Enteritis regional • Cólico nefrítico • Ulcera péptica perforada • Torsión testicular • Pancreatitis • Hematoma de la vaina del músculo recto
mayor del abdomen
En Ancianos: • Diverticulitis • Obstrucción intestinal • Cáncer de colon • Isquemia mesentérico • Aneurisma de aorta con fuga.
COMPLICACIONES
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APENDICITIS AGUDA A
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COMPLICACIONES LOCALES
Plastrón Apendicular
Peritonitis Generalizada
Absceso Apendicular
Peritonitis localizada
COMPLICACIONES
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APENDICITIS AGUDA A
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COMPLICACIONES SISTEMICAS
Pileflebitis
Embolia Pulmonar
Abscesos Múltiples de
Hígado Absceso
Subfrénico Derecho
Sepsis
PANCREATITIS
AGUDA
ANATOMIA DEL PANCREAS
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PANCREATITIS AGUDA A
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ANATOMIA DEL PANCREAS
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PANCREATITIS AGUDA A
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IO
DEFINICION
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PANCREATITIS AGUDA A
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Proceso inflamatorio agudo del páncreas reversible que
puede comprometer por contigüidad estructuras vecinas e
incluso desencadenar disfunción de órganos y sistemas
distantes.
EPIDEMIOLOGIA
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PANCREATITIS AGUDA A
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Mayor frecuencia es entre 30-70 años. Factores de Riesgo: ingesta de alcohol, malnutrición, obesidad Edad Promedio:
Pancreatitis Alcohólica 30-40 años Pancreatitis Litiásica 40-60 años
La frecuencia en ambos sexos es aproximadamente similar Predomina en el sexo masculino cuando el origen es
alcohólica Predomina en la mujer cuando el origen es litiásico
Raza: 3:1 afroamericanos: blancos Mortalidad: global 10%
Pancreatitis Alcohólica- mortalidad global del 10%. Pancreatitis Litiasica- mortalidad del 10 al 25%.
ETIOLOGIA
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PANCREATITIS AGUDA A
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Litiasis Biliar 40%
Alcohol 30%
Idiopática 15%
Metabólica (hiperlipidemia, hipercalcemia, FQ) 5%
Lesiones Anatómicas o Funcionales (páncreas divisum, tumores, etc.)
‹ 5%
Agravio Mecánico (trauma abdominal, CPRE) ‹ 5%
Drogas (diuréticos tiazídicos, corticoides, sulfonamidas) ‹ 5%
Infecciones y Toxinas (parotiditis, hepatitis, CMV, etc.) ‹ 5%
Isquemia (cirugía cardíaca, vasculitis) raro
FISIOPATOLOGIA
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PANCREATITIS AGUDA A
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TEORIAS:
1. Teoría del canal común
2. Teoría obstructiva
3. Teoría del reflujo
FISIOPATOLOGIA
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PANCREATITIS AGUDA A
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Factores asociados a la PAL
• Gran numero de cálculos
• Cálculos de pequeño tamaño
• Conducto cistico y coledociano de tamano aumentado
• Presión basal aumentada en el esfinter de Oddi
• Canal pancreático biliar común y mas largo
• Mayor reflujo en el ducto pancreático
FISIOPATOLOGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA A
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TRIPSINOGENO
Capetepsina B Trombina Entreroquinasa Autoactivacion
PROELASTASA
ELASTASA
AC. BILIARES
Hemorragia Esteatonecrosis
TRIPSINA
QUIMOTRIPSINOGENO
QUIMOTRIPSINA
Proteolisis Edema Necrosis
PROFOSFOLIPASA A
FOSFOLIPASA A
FOSFOLIPIDOS
LISOFOSFOLIPIDOS
Necrosis Liberación substancias toxicas
CALICREINOGENO
Hageman activado XII
CALICREINA
Quininegeno
Quininas
Aum. Perm. Vascular Dolor Leucocitos Edema
LIPASA
CLASIFICACION
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PANCREATITIS AGUDA A
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MARSELLA
Pancreatitis Aguda
Pancreatitis Aguda Recurrente
Pancreatitis Crónica
Recaída de la Pancreatitis Crónica
CLASIFICACION
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PANCREATITIS AGUDA A
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ATLANTA
Pancreatitis Aguda Leve
Pancreatitis Aguda Severa
Colecciones agudas
Necrosis pancreáticas
Pseudoquiste agudo
Absceso Pancreático
PRESENTACION CLINICA
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PANCREATITIS AGUDA A
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• Dolor Abdominal, insidioso o agudo, constante, intenso, epigástrico, en barra, irradiado a espalda, opresivo
• Vómitos (biliosos)
• Taquifigmia
• Diaforésis
• Fiebre (38,9 – 39,4 C)
• Posición antiálgica
• Ictericia (50 % de los casos)
PRESENTACION CLINICA
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PANCREATITIS AGUDA A
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INSPECCION
Signo de Cullen
Signo de Grey Turner
PRESENTACION CLINICA
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PANCREATITIS AGUDA A
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AUSCULTACION ABDOMINAL
Pancreatitis Severa Íleo Generalizado
PERCUSION Y PALPACION
Dolor Abdominal Epigástrico con cierta contractura
localizada.
Palpación de Masa, quiste o flemón en Región de Epigástrico
PARACLINICOS
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PANCREATITIS AGUDA A
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Recuento de Leucocitos: 15.000 – 20.000 x mm3
Hematócrito elevado (hemoconcentración)
Discreta elevación de Bilirrubina sérica ( 2 mg/dL)
Hiperamilasemia.
Amilasuria
Lipasa sérica
Hipertriglicéridemia
Hipocalcemia
PARACLINICOS
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PANCREATITIS AGUDA A
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A. Boutron C. Buffet a Laboratoire de biochimie, Hôital de Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France
PARACLINICOS
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PANCREATITIS AGUDA A
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RADIOLOGÍA
Asas intestinales distendidas
Asa Centinela
Signo de Corte de Colon
Calcificaciones Pancreáticas
Elevación Hemidiafragma Izquierdo
Derrame Pleural Izquierdo
PARACLINICOS
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PANCREATITIS AGUDA A
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EN
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ULTRASONIDO:
- Páncreas aumentado de tamaño.
- Hipoecogenicidad y bordes mal delimitados.
PARACLINICOS
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PANCREATITIS AGUDA A
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EN
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TAC de Abdomen:
- Aumento difuso del Páncreas con contornos irregulares.
- Incremento de la densidad de la grasa Peri Pancreática
PRONOSTICO
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PANCREATITIS AGUDA A
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EN
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CRITERIOS TOMOGRAFICOS DE
BALTHAZAR
PUNTAJE DESCRIPCION NECROSIS
EXTENSION PUNTAJE
A Páncreas normal 0% 0
B Aumento focal o difuso del
páncreas 0% 0
C Alteración de la glándula con inflamación peri pancreática
<30% 2
D Colección liquida única 30- 50% 4
E Dos o mas colecciones peri
pancreáticas >50% 6
Índice de gravedad 0-10 ptos. Pancreatitis Aguda Leve: 0-3 ptos. Pancreatitis Aguda Severa: 4-6 ptos
Pancreatitis Aguda Necrótica: 7-10 ptos.
PRONOSTICO
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PANCREATITIS AGUDA A
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CRITERIOS DE RANSON PARA SEVERIDAD:
EN LAS PRIMERAS 24H DURANTE LAS PRIMERAS 48H
Edad ›55 años – 70 años (biliar) Disminución de Hto ›10%
Glicemia ›200-220 mg/dl (biliar) Aumento de Uremia › 5 - › 2 mg/dl
Leucocitosis › 16.000-18.000 mm3 (biliar) Pa02 ‹60 mmHg (no en la biliar)
LDH › 350-250 U/L (biliar) Déficit de Bases › 4-› 5 meq/l (biliar)
TGO sérica › 250 U/L Secuestro de Líquido › 4-6 lts (biliar)
Calcemia 8 mg/dl
PRONOSTICO
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PANCREATITIS AGUDA A
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APACHE II
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PANCREATITIS AGUDA A
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AG
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IO Historia clínica
Ex comple. y imágenes
Dx confirmado
Amilasa en 24h,hemograma
, perfil hepat. LDH lipasa
Identificación de otra patología
Tto.
Pancreatitis aguda leve: menos de
3 criterios de Ranson
Pancreatitis Aguda severa. 3 o mas criterios de Ranson
Trasladar a cirugía Dieta absoluta
SNG Analgesia
Colecistectomía a portadores de litiasis vesicular(al normalizar parámetros ) no
antes de las primeras 48hrs
Trasladar a UCI -Valorar Función Respiratoria : -Valorar Función Cardiaca: Soporte Inotrópico -Valorar Función Renal-mantener de la diuresis-dialisis- hemofiltracion. -Valoración del Metabolismo- balance acido-base-hipocalcemia -Valoración Neurologica.
MEJORIA
SI NO
retomar luego de 48 horas sin dolor mediante tolerancia VO, dieta progresiva , ALTA MEDICA
COMPLICACIONES
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PANCREATITIS AGUDA A
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Locales
Necrosis pancreática infectada. Absceso pancreático. Pseudoquiste pancreático. Ascitis pancreática.
Sistémicas
Insuficiencia Circulatoria Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal Insuficiencia gastrointestinal Trastornos metabólicos Insuficiencia hepática Encefalopatías Inmunosupresión
Complicaciones
