Abdomen Agudo

Tabla de contenidoAbdomen Agudo21.2. Etiologa del Dolor Abdominal41.3.Caractersticas del Dolor41.4 Ubicacin del Dolor Abdominal5 2. EXAMEN FSICO EN EL ABDOMEN AGUDO63. EXMENES AUXILIARES63.5.Ecografa y Tomografa84. CLASIFICACIN DEL ABDOMEN AGUDO10MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO11

Abdomen Agudo

Abdomen Agudo es una situacin dramtica para el enfermo que la presenta y para el equipo mdico que la afronta.Aqul porque se siente gravemente enfermo y ste porque sabe, que de la rapidez y certeza de sus acciones depende el pronstico del paciente evitando complicaciones y logrando sobrevivencia.DEFINICINEl Abdomen Agudo es un sndrome de origen mltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso y compromiso del estado general del paciente (los autores).Otros lo definenEl Abdomen Agudo es un sndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una accin teraputica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del paciente.El abdomen agudo es la evolucin de un proceso patolgico intraabdominal caracterizado por tener no ms de una semana de iniciado el cuadro, est abocado a graves complicaciones inmediatas con riesgo vital.

1. DOLOR ABDOMINAL1.1. Tipos de Dolor Abdominal

Dolor Visceral.- Es de carcter poco definido, mal localizado:Medial. Compromiso de vsceras peritoneales.Lateral: Compromete vsceras retroperitoneales.

Dolor Somtico.- Es aquel dolor que sigue el trayecto de las fibras cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el peritoneo parietal y la raz del mesenterio. Agudo bien localizado, que se ubica en relacin a la vscera afectada, es agravado por el movimiento y se acompaa de contractura muscular.

Dolor Referido.- Es producido por compromiso de las ramas nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma.Ejemplo: Dolor del ngulo superior de la escpula derecha en un cuadro de colesistitis aguda. Dolor a nivel interescapular en un proceso de pancreatitis.

1.2. Etiologa del Dolor Abdominal

- Dolor originado en el Abdomen:

a. Por enfermedad de vsceras Huecas: Tales como obstruccin intestinal, colitis ulcerativa, diverticolitis, intusucepcin, etc.

b. Inflamacin Peritoneal.- Por lcera pptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo ectpico, pancreatitis complicada, divertculo perforado, perforacin de vscera hueca en general o peritonitis primaria.

c. Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentrica o por oclucin de la arteria mesentrica o aorta abdominal.

d. Tensin de las Estructuras de Sostn.- Siendo la causa principal las bridas y adherencias, la torsin de omento; torsin de quiste de ovario pediculado.

- Dolor originado fuera del Abdomen

Dolor referido.- Es aqul que sigue el trayecto de los nervios.

Dolor de origen metablico.- Causado por uremia, acidosis, por frmacos, toxinas, etc.

Dolor neurgeno.- Es aquel dolor producido por compromiso medular y radicular.

Dolor psicgeno.- Es aqul en el cual el paciente somatiza el dolor.

1.3. Caractersticas del Dolor

Est en relacin con la forma como el paciente requiere su dolor:Clico (calambre).- Dolor producido en vscera hueca por contraccin intensa de la vscera.Ardor.- Llamado tambin dolor urente, se produce por irritacin de mucosa, de esfago, estmago o duodeno.Gravativo.- Dolor tipo presin, pesadez por distensin progresiva del rgano, generalmente rganos slidos aunque tambin lo presentan los rganos huecos.Penetrante.- Dolor tipo hincada, se presenta en vscera hueca, por compromiso de serosa, por penetracin desde mucosa a serosa, llamada pualada Dieulafoy.

1.4 Ubicacin del Dolor Abdominal

Localizacin

rgano

Irrigacin

Epigastrio

EstmagoDuodenoVas BiliaresPncreasBazo

Tronco Celiaco

Mesogastrio

YeyunoIlen ApndiceColon derecho

Arteria Mesentrica Superior

Hipogastrio

Colon Izquierdo

Arteria Mesentrica Inferior

Si el dolor abdominal se ubica a nivel del epigastrio comprometer a los rganos irrigados por la arteria tronco celiaco como: estmago, duodeno, vas biliares, pncreas y bazo.Dolor abdominal ubicado en mesogastrio es por compromiso de vsceras irrigadas por la arteria mesentrica superior: yeyuno, ilen, apndice cecal y colon derecho.Dolor abdominal localizado en hipogastrio es producido por vsceras irrigadas por la arteria mesentrica inferior: colon izquierdo.

2. EXAMEN FSICO EN EL ABDOMEN AGUDOUsualmente se trata de un paciente cuyo sntoma fundamental es dolor abdominal intenso que domina la escena.Al examen del abdomen se objetiva la presencia de dolor, que casi siempre va acompaado de signos de compromiso peri-toneal, tales como Rebote Positivo, a la palpacin el dolor exacerba durante la descompresin brusca.

En la exploracin fsica abdominal se debe incluir una inspeccin sistemtica de los orificios herniarios; hay que tener presente que existen pequeas hernias encarceradas, sobre todo crurales, que pasan fcilmente inadvertidas al simular una adenopata, en todo caso su palpacin es siempre selectivamente dolorosa.El tacto rectal es imprescindible para valorar ocupacin del recto, la presencia de dolor en las paredes rectales, las caractersticas del contenido rectal o el fondo de Saco de Douglas, de dolor anexial en la mujer.

3. EXMENES AUXILIARESLos consideramos como exmenes auxiliares mnimos y los ms indispensables, por su valioso apoyo al diagnstico y porque su procesamiento se puede realizar en todos los centros asisten-ciales de primer nivel y son los siguientes:3.1. Hemograma, hemoglobina y hematocrito

Son bsicos, porque si hay aumento leucocitario con aumento de abastonados indicar desviacin izquierda, orientndonos hacia un proceso infeccioso.

Si la hemoglobina y hematocrito estn por debajo de sus valores normales y si en la anamnesis hay historia de traumatismo abdominal en el paciente, estaremos frente a un cuadro de hemorragia intraabdominal.

3.2. Examen de orina

Es muy valioso, para descartar infeccin del tracto urinario, sobre todo en mujeres, porque en ellas son ms frecuentes las infecciones urinarias.

3.3. Dosaje de amilasa y lipasa

Se deben realizar rpidamente y si estos resultados salen con niveles altos estaremos frente al diagnstico de pancreatitis, entonces de inmediato actuaremos con el tratamiento y as disminuiremos la morbimortalidad en el paciente.

3.4. Radiografa simple de abdomen

La radiografa del abdomen sin preparacin proporciona una valiosa informacin; para un paciente con abdomen agudo se requieren tres incidencias:

Placa de abdomen frontal de pie.- Permite ver eventualmente niveles hidroareos.

Placa de abdomen frontal en decbito dorsal.- Complementariamente se puede obtener placa frontal en decbito lateral derecho o izquierdo con rayo horizontal. Permite ver el aire hacia arriba y el lquido en las zonas declives, as por ejemplo: aerobilia en el leo biliar por fstula colecistoduodenal.

Placa de abdomen en decbito prono.- El aire se desplaza hacia las zonas laterales y a la ampolla rectal.

Complementariamente a la placa de abdomen tambin es de utilidad la placa de trax frontal de pie, con la que demostraremos un posible neumoperitoneo, identificaremos una neumo-pata de localizacin basal, que provoque sintomatologa abdominal o a la inversa, la manifestacin pulmonar de una patologa subdiafragmtica.

3.5. Ecografa y Tomografa

- Signos Ecogrficos

a. Colecistitis Aguda.- Se observa engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm, signo de doble pared, distensin de la vescula dimetro anteroposterior mayor de 5 cm. Cambios en su morfologa: ms redondeada, se observan litiasis, bilis ecognica: barro biliar, pus (empiema), hemorragia; signo de Murphy (al paso del transductor del ecgrafo).

b. Pancreatitis Aguda.- Se observa: aumento de tamao del pncreas en forma difusa que puede alcanzar ms de 3 a 4 veces; dimetro anteroposterior mayor de 3 cm.Alteraciones de contorno; poco ntido, definido y borroso.Estructura hipoecognica, debido al edema inflamatario que sufre la glndula.

c. Apendicitis Aguda.-- Engrosamiento de la pared del rgano; signo de doble contorno.- Rigidez no deformable con la presin.- Lumen: sonolucente, ecognico (gas o coprolito).- Adenopatas mesentricas.En conclusin, la ecografa abdominal de urgencia puede diagnosticarnos: una colestitis aguda, aerobilia, tumor heptico, pancreatitis, ruptura de bazo, absceso y/o ruptura de embarazo ectpico.

Signos Tomogrficos

a. Colestitis Aguda Litisica.- Distensin de la vesccula biliar mayor de 5 cm. En el dimetro anteroposterior y transversal.- Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vescula biliar.- Clculos de la vescula y/o en el conducto cstico.- Borde mal definido de la pared de la vescula biliar en interfase con el hgado.- Anillo delgado de lquido pericolecstico.- Aumento de la densidad de la bilis.

b. Pancreatitis:- Aumento de volumen del pncreas.- Zonas de hipodensidad (postcontrastre)- Captacin del contraste pancretico en su totalidad.- Engrosamiento de fascias.- Derrame pleural.- Zonas de hiperdensidad hemorrgicas

c. Pielonefritis.- Zonas hipodensas estriadas o cuneifor-mes en un rin de volumen normal.

d. Abscesos.- Zonas redondeadas hipodensas, que tras el contraste presentan aspecto de corona hipervascularizada.

e. Procesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y mesenterio; se observar: edema, engrosamiento de la pared intestinal, distensin por el lquido y fibrosis.

f. Apendicitis.- Se observar edema por inflamacin en la zona adyacente al ciego.

g. Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin alteraciones en el interior del mesenterio; dilatacin del colon, prdidas de las marcas de las haustras y lesiones segmentarias.

h. Diverticulitis.- Se observar : Hiperdensidad de la grasa periclica, engrosamiento de la pared y presencia de divertculos.

i. Traumatisto Abdominal Cerrado.- Observaremos: Hemoperitoneo, colecciones en el espacio de Morrison, laceracin heptica y/o esplnica.

j. Lesiones traumticas del bazo.-- Hematoma subcapsular: forma de media luna hipodensa a lo largo del borde lateral del bazo, isodenso al inicio, despus de 10 das hipodenso.- Desgarro esplnico

3.6. Lavado Peritoneal

Con suero fisiolgico (paracentecis) en caso de trauma abdominal cerrado. Si bien es cierto es clsico este procedimiento no deja de tener valor diagnstico en traumatismo abdominal cerrado, por lo prctico y rpido en su manejo. Sobre todo en casos de falsos negativos se solicitar al laboratorio anlisis de lquido de lavado peritoneal y si el resultado es de 100,000/mm3 de eritrocitos o mayor de este valor har decidir la intervencin quirrgica.

4. CLASIFICACIN DEL ABDOMEN AGUDOUna vez concluido el estudio del dolor, que es el sntoma clave en este sndrome y analizando los exmenes del laboratorio y las imgenes radiolgicas y ecogrficas, estamos en condiciones de ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de los tres items siguientes:

Abdomen agudo inflamatorio-infecciosos o peritonitis.- Producido en nuestro medio por tres causas ms frecuentes: Apendicitis aguda, colecistitis aguda y diverticulitis.

Abdomen agudo hemorrgico.- Producido por: Traumatismo abdominal, embarazo ectpico roto, ruptura espontnea de hgado cirrtico o tumoral.

Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta frecuentemente por bridas y adherencias, vlvulos de intestino grueso y cncer de colon.

Es vlido recordar a esta altura que en las grandes urbes el trauma producido ya sea por lesin automotriz o por violencia social compromete con frecuencia al abdomen, identificaremos entonces un abdomen agudo traumtico, que puede ser peritoneal o hemorrgico o comprometer a ambos.

MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO

1. Hospitalizacin

2. Sonda Nasogstrica. Para examinar el contenido gstrico y descartar hemorragia digestiva alta o xtasis gstrica prolongada.

3. Sonda vesical. Para medicin de diuresis.

4. Cateterismo Venoso. Para tomar la presin venosa central y administracin de lquidos, hidratacin y/o transfusiones.

5. Antibioticoterapia de amplio espectro.

6. Control seriado del examen fsico del abdomen por un mismo equipo mdico quirrgico.

7. Control seriado de las funciones vitales.

8. Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exmenes auxiliares.

9. Laparotoma.

* CONDUCTA A SEGUIR FRENTE AL ABDOMEN AGUDOLo primero que se debe enfatizar es que por muy dramtico y espectacular que parezca el cuadro, el mdico debe guardar la calma y serenidad necesarias para mantener una conducta coherente y en su afn de resolver lo ms pronto posible la situacin, no caer en el error de un desorden de procedimiento que lo puede conducir a un final equivocado y no feliz para el paciente.Hay que precisar que nada reemplaza a una anamnesis y examen fsico adecuados. Estos deben hacerse prioritariamente, con toda la acuciosidad del caso para plantear las posibilidades diagnsticas correctas, efectuar e interpretar los exmenes y procedimientos auxiliares pertinentes a fin de poder aceptar la conducta apropiada.Nada mejor para tener presente en estos casos que en medicina tratamos seres humanos y no papeles. El criterio clnico debe primar y los documentos que consignan los resultados de los exmenes auxiliares sern considerados como tales, es decir, como elementos que han de servir de ayuda para ratificar nuestra impresin diagnstica clnica.El facultativo ha de tener presente que de su decisin correcta depende la vida del enfermo que el azar y las necesidades de la emergencia han puesto en su devenir. Es por eso que frente a cada caso en particular confronta la alternativa de un triple accionar que deber fijarse cuidadosamente.

1. Operar de inmediato.

2. Esperar, para luego determinar la conducta adecuada, que podr ser mdica o quirrgicas.

3. No operar definitivamente, porque una intervencin quirrgica agrava la situacin o est contraindicada.

El valor de la experiencia en estos casos supera al de la simple informacin. Pero hay que tener presente que ante la duda, la mejor conducta es operar.

Considerando que lo ms importante es salvaguardar la vida del paciente, cuando ste llega a la emergencia no somos partidarios de aplicar un protocolo rgido e igual en todos los pacientes, salvo los pasos iniciales.El primero es precisar si existe o no shock y si lo hay establecer rpidamente si se trata de un shock hipovolmico o neurgeno para iniciar la teraputica adecuada.Instituidas las medidas urgentes de soporte del estado general se procede al siguiente paso, que es completar la anamnesis y el examen fsico integral ya iniciados simultneamente con anterioridad.De aqu en adelante hay que proceder a individualizar las acciones especficas para cada caso. Racionalizar los anlisis y procedimientos auxiliares de acuerdo a su disponibilidad y al planteamiento clnico que se haga.

Nunca actuar a la inversa, pretendiendo racionalizar la clnica y la teraputica segn los resultados obtenidos en los exmenes de rutina del abdomen agudo.Ya se mencion que muchas veces no es posible llegar con la rapidez deseada al diagnstico etiolgico preciso de la situacin y en aras a preservar la vida del paciente o evitar complicaciones graves, debemos contentarnos con plantear la existencia de un abdomen agudo para inmediatamente escoger la opcin correcta de las tres alternativas enunciadas anteriormente.Puede ocurrir que en una primera instancia y ante la urgencia del caso, establecida la presencia de un abdomen agudo sin conocer la etiologa exacta, se tenga que plantear la disyuntiva de precisar de inmediato si se trata de una urgencia quirrgica o no, debindose entonces considerar a la ciruga como un procedimiento de diagnstico y a la vez teraputico.

Se considera como abdomen agudo de urgente manejo quirrgico las siguientes condiciones:

1. Aire libre introperitoneal,

2. Sangre libre introperitoneal,

3. Obstruccin del tubo digestivo,

4. Peritonitis generalizada,

5. Peritonitis postraumtica,

6. Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal,

7. Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no responde al tratamiento mdico.

En suma, la espectacularidad con que se presenta el abdomen agudo constituye siempre un reto para quienes han de intervenir en l.El rol protagnico que corresponde al mdico tratante lo obliga a considerar:

El valor de la anamnesis y el examen fsico iterativo al evolucionar una situacin que puede ser cambiante.

La interpretacin adecuada y las limitaciones de los anlisis y procedimientos auxiliares.

Lo fundamental del diagnstico diferencial.

Para poder aplicar el tratamiento correcto, manteniendo el comando ecunime del equipo de atencin integrado por clnicos, cirujanos y enfermeras, evitando, en lo posible, que con su accionar el drama del paciente concluya en una tragedia.

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