aanvraag totaalplan bedrijven - will breuls assurantiënbreuls.com/formulieren/aanvr totaalplan...

1

Tussenpersoon Tussenpersoonnummer

Aanvraag Offerte

Wijziging onder polisnummer

Contractsduur 10 jaar (standaard) 5 jaar (10% toeslag)

Gewenste hoofdpremievervaldatum

Hebt u al andere verzekeringen bij REAAL Verzekeringen Nee Ja

Zo ja, welk(e) polisnummer(s)

Relatienummer (in te vullen door REAAL Verzekeringen)

De aanvraag/offerte/wijziging heeft betrekking op de volgende dekkingen Ingangs-/wijzigingsdatum

Categorie 1 Vermogen Aansprakelijkheid

Rechtsbijstand

Milieuschade *

Categorie 2 Bedrijfsmiddelen Gebouwen

Inhoud (inventaris/goederen)

Bedrijfsschade (aanvullend)

Reconstructiekosten (aanvullend)

Glas (aanvullend)

Winkelgeld (aanvullend)

Computer/elektronica

Goederentransport

Werkmaterieel*

Categorie 3 Motorrijtuigen Personenauto´s

Bestelauto´s

Vrachtauto´s

Ongevallen inzittenden (aanvullend)

Motorrijtuigenrechtsbijstand (aanvullend)

* voor milieuschade en werkmaterieel zijn aparte aanvraagformulieren beschikbaar

Premiebetaling Per jaar Per halfjaar

Per kwartaal Per maand

Aan de tussenpersoon

Aan de maatschappij (bij maandbetaling alleen met machtiging)

Aanvraag totaalplan bedrijven

15 39

04-0

4

2

AanvragerAchternaam Voorletters

Adres

Postcode Woonplaats

Geboortedatum Man Vrouw

Nationaliteit

Functie

(Post)banknummer

Telefoonnummer

Op welke naam dient de

verzekering te worden gesteld? Aanvrager Aanvrager h.o.d.n. Bedrijf

BedrijfsgegevensNaam bedrijf

Postadres

Postcode Plaats

Telefoonnummer

Faxnummer

(Post)banknummer

E-mail en/of website

Rechtsvorm BV NV Eenmanszaak

CV VOF Maatschap

Beherende vennoten/maten of directie

1. Naam en geboortedatum

2. Naam en geboortedatum

3. Naam en geboorterdatum

Risicoadres (hoofdvestiging)

Postcode Plaats

Zijn er nevenvestigingen? Nee Ja

Zo ja,

1. Adres

Postcode Plaats

2. Adres

Postcode Plaats

Bent u aangesloten bij een bedrijfsvereniging? Nee Ja

Zo ja, welke?

Bent u aangesloten bij een brancheorganisatie? Nee Ja

Zo ja, welke?

Is er enige vorm van samenwerking met anderen? Nee Ja

Zo ja, graag toelichten

Is er recht op aftrek BTW? Nee Ja

Datum oprichting bedrijf

Bij welke Kamer van Koophandel

is uwbedrijf ingeschreven?

Onder welk nummer?

3

Sinds welke datum?

Welk bedrijf wordt uitgeoefend?

(graag zo volledig mogelijk)

SlotvragenHeeft een verzekeringsmaatschappij u, uw bedrijf, een verzekerde en/of een persoon wiens belang mede is gedekt bij het sluiten van deze Nee Ja

verzekering(en) ooit een verzekering opgezegd, geweigerd of tegen beperkende voorwaarden of verhoogde premie geaccepteerd dan wel voortgezet?

Zo ja, dan graag toelichten.

(soort verzekering, de verzekeringsmaatschappij, reden, datum en eventueel polisnummer)

Hebt u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden, die binnen de afgelopen acht jaar Nee Ja

zijn voorgevallen, betrekking hebbend op:

- de aanvrager;

- andere personen van wie een belang wordt meeverzekerd op deze verzekering;

en indien deze verzekering wordt gesloten door een rechtspersoon tevens:

- statutair directeur(en) van de rechtspersoon;

- de aandeelhouder(s) met een meerderheidsbelang en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de

statutair directeur(en) daarvan?

Hebt u ten aanzien van de te verzekeren risico´s of uzelf of één van de verzekerden andere feiten te melden Nee Ja

die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn?

Als één of beide vragen met ´ja´ zijn beantwoord, dan graag apart toelichten.Als u dit wilt kunt u de informatie ook vertrouwelijk aan de directie richten.

Ruimte voor toelichting

Hebt u, uw bedrijf of een der belanghebbenden in het afgelopen jaar en de vijf voorgaande Jaren schade gehad? Nee Ja

Zo ja, dan graag hieronder specificeren

Soort schade Maatschappij Polisnummer Datum Schadebedrag

1 C

2 C

3 C

4 C

4

Toelichting artikel 251 Wetboek van KoophandelArtikel 251 Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig is, indien u bij het aanvragen van deze verzekering onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat voor REAAL Verzekeringen van belang kan zijn voor de beoordeling van het te verzekeren risico. Het gevolg van ‘verzwijging’ is dat REAAL Verzekeringen zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren.

Bescherming persoonsgegevensBij de aanvraag van een financiële dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door ons, resp. een tot onze groep behorende rechtspersoon, verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten terzake financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Tot SNS REAAL Groep behoren onder meer: SNS bank, REAAL Verzekeringen, Proteq Verzekeringen en REAAL Overlijdenszorg.

BijzonderhedenOp de verzekering is Nederlands recht van toepassing.Voor eventuele geschillen en/of klachten die voortvloeien uit dezeverzekeringsovereenkomst kunt u zich schriftelijk wenden tot hetintern klachtenbureau van REAAL Verzekeringen. Wanneer het oordeel van REAAL Verzekeringen voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot:• Stichting Klachteninstituut Verzekeringen Postbus 93560, 2509 AN Den Haag.

Algemene voorwaardenDe aanvrager verklaart zich akkoord met de toepassing van de Algemene Voorwaarden. Deze liggen ter inzage bij REAAL Verzekeringen en/of de tussenpersoon en worden op verzoek toegestuurd.

Plaats Datum

Handtekening aanvrager

Bij maandbetaling aan REAAL Verzekeringen (maatschappij-incasso) geldt de handtekening tevens als incassomachtiging.

5

VERMOGENDeze vragen beantwoorden als de aanvraag/offerte/wijziging betrekking heeft op één van de volgende dekkingen:aansprakelijkheid, rechtsbijstand.(Voor enkele bedrijfsbranches, zoals industrie, groothandel, landbouw en garagebedrijven zijn aanvullende vragenformulieren beschikbaar.)

Waaruit bestaan de werkzaamheden van uw bedrijf? Verkoop Reparatie/onderhoud

Vervaardiging Installatie

Welke producten worden vervaardigd, bewerkt of verhandeld?

Maakt u gebruik van freelance medewerkers, oproepkrachten, tijdelijke krachten e.d.? Nee Ja

Zo ja, welke groepen Freelancers aantal

aantal (op jaarbasis)? Oproepkrachten aantal

Seizoenwerkers aantal

Thuiswerkers aantal

Tijdelijke krachten aantal

Hoe groot was het uitbetaalde jaarloon het afgelopen jaar? C

(volgens de jaaropgave t.b.v. het premieloon WW vóór aftrek franchise)

Hoe groot was de omzet in het afgelopen jaar? C

(de bruto-ontvangsten van het bedrijf voor geleverde en verrichte diensten, excl. BTW)

Verwachte omzet lopend boekjaar C

Exploiteert u recreatievoorzieningen zoals bijvoorbeeld camping, Nee Ja

speeltuin, zwembad, whirlpool e.d.?

Zo ja, welke?

Vindt er export van producten plaats? Nee Ja

Zo ja, naar welke landen?

Importeert uw bedrijf vanuit landen buiten de EU? Nee Ja


Maakt u gebruik van bijzondere machines/elektronische apparatuur en/of computers? Nee Ja


Bent u in het bezit van:

Een vestigingsvergunning? Nee Ja Niet vereist

De vereiste vakdiploma’s? Nee Ja Niet vereist

Op eigen naam? Nee Ja

Zo Nee, op wiens naam?

In welke relatie staat u tot die persoon?

Worden werkzaamheden buiten het eigen bedrijf verricht? Nee Ja

Zo ja, welke en door hoeveel personen?

Maakt u gebruik van leveringsvoorwaarden? Nee Ja

Zo ja, welke?

(als u geen brancheleveringsvoorwaarden gebruikt, wilt u

dan een exemplaar van uw voorwaarden meezenden?)

6

Wordt er gebruik gemaakt van gereedschappen of instrumenten die brandgevaarlijk, Nee Ja

giftig of anderszins gevaarverhogend kunnen zijn?

Zo ja, toelichten

Verricht u werkzaamheden in het buitenland? Nee Ja

Zo ja, toelichten

Hoe lang hebt u reeds ervaring in uw huidige bedrijfs-/beroepsactiviteiten?

Wie zijn uw afnemers? Industrie Kleinhandel Consument

Groothandel Overheid

Besteedt u de levering van producten, werkzaamheden en/of diensten Nee Ja

geheel of gedeeltelijk uit?

Zo ja, toelichten

AansprakelijkheidVerzekerd bedrag Standaard verzekerd bedrag Ander bedrag, nl. €

Wenst u het inlooprisico mee te verzekeren? Nee Ja

Zo, Ja vanaf welke datum?

Heeft zich vóór de ingangsdatum van deze dekking een omstandigheid voorgedaan Nee Ja

op grond waarvan in redelijkheid kan worden aangenomen dat deze zal leiden tot

een aanspraak?


Hebben zich de afgelopen 10 jaar in uw bedrijf beroepsziekten of bedrijfsongevallen voorgedaan? Nee Ja

Zo ja, toelichten

Waar was de aansprakelijkheid de afgelopen 10 jaar verzekerd?

Maatschappij Polisnummer Verzekerd bedrag Einddatum

1 €

2 €

3 €

RechtsbijstandMaakt uw bedrijf deel uit van een holding? Nee Ja

(Zo ja, dan graag organisatiestructuur en uittreksels KvK meesturen)

Wilt u gezinsdekking meeverzekeren? Nee Ja

Zo ja, voor welk(e) gezin(nen)?

Inclusief motorrijtuigen? Nee Ja

Zo ja, welke motorrijtuigen?

(voor zover niet elders in dit aanvraagformulier opgegeven)

Merk Kenteken

1

2

3

7

Indien u nevenvestigingen hebt, wat is hiervan de herbouwwaarde?

(voor zover niet elders in dit aanvraagformulier opgegeven)

Adres Herbouwwaarde

1 €

2 €

3 €

Was u aansluitend aan de ingangsdatum voor rechtsbijstand verzekerd? Nee Ja

Zo ja, bij welke verzekeraar?

Bent u, of is uw bedrijf of andere belanghebbende bij deze dekking ooit betrokken geweest Nee Ja

bij een geschil, rechtsprobleem of procedure?

(bijv. met een werknemer, een toeleverancier, overheid, buren of anderszins)

Zo ja, toelichten

Hebt u of een andere belanghebbende bij deze dekking de laatste vijf jaar ooit een Nee Ja

advocaat ingeschakeld of is door deze bijgestaan?

Zo ja, toelichten

Bent u, of is uw bedrijf of andere belanghebbende bij deze dekking thans bij een geschil Nee Ja

of rechtsprobleem betrokken of dreigt u, uw bedrijf of een van hen daarbij betrokken te

worden, waarvoor een beroep op de gevraagde rechtsbijstanddekking zou kunnen

worden gedaan?

Zo ja, toelichten

8

BEDRIJFSMIDDELEN

Deze vragen beantwoorden als de aanvraag/offerte/wijziging betrekking heeft op één van de volgende dekkingen:gebouwen, inventaris, goederen, bedrijfsschade, reconstructiekosten, glas, winkelgeld, computer/elektronica.

Elders lopende bedrijfsmiddelenverzekeringen

Zijn er momenteel elders soortgelijke verzekeringen van kracht? Nee Ja

Zo ja, dan graag hieronder invullen

Soort verzekering Maatschappij Polisnummer Einddatum Verzekerd bedrag Dekking Premie ‰

1 €

2 €

3 €

4 €

Waar waren de bedrijfsmiddelen tot nu verzekerd?

Soort verzekering Maatschappij Polisnummer

1

2

3

4

Bouwaard van het gebouw

Het dak bestaat uit

Het dak is onderschoten met

Verdiepingsvloeren van beton Nee Ja

Ouderdom van het gebouw Nieuw Bestaand, ca. jaar

Hoe is de onderhoudstoestand? Goed Matig Slecht

Het gebouw wordt verwarmd door

Rookgeleidingen zijn van Steen Eterniet Staal

Bedrijfsverzamelgebouw of winkelcentrum? Nee Ja

Ligging Bebouwde kom Buitenwijk Afgelegen

Industrieterrein Saneringsgebied

Is het gebouw ´s nachts bewoond? Nee Ja

(binnendoor toegang tot bewoonde deel)

Is de achterzijde eenvoudig bereikbaar

voor onbevoegden? Nee Ja

Zo Nee, graag toelichten

Welke blusmiddelen zijn aanwezig?

(soort, aantal, plaats)

Welke sluitingen hebben ramen en deuren?

(gewone sloten, veiligheidssloten, tralies etc.)

Zijn die in de parterre extra beveiligd? Nee Ja

Zo ja, op welke wijze?

Is er een inbraakbeveiligingssysteem? Nee Ja

Zo ja, klasse

(Borgbeveiligingscertificaat meezenden)

Is er een overspanningsbeveiliging? Nee Ja

Zo ja, op welke wijze?

9

Wordt het gebouw ook voor andere doeleinden gebruikt dan de eigen bedrijfsactiviteiten? Nee Ja

o Ja, graag toelichten

Is het gebouw geheel of gedeeltelijk leegstaand? Nee Ja


Zijn er belendingen binnen 25 meter? Nee Ja

Zo ja, welke bouwaard, welke dakbedekking en welk gebruik?

Wordt er gebruik gemaakt van machinale drijfkracht? Nee Ja

Zo ja, waarvoor?

Zijn er koelcellen, diepvrieskasten e.d.? Nee Ja

Welke goederen worden er opgeslagen?

Worden er brandbare vloeistoffen opgeslagen of vindt er verf- of lakspuiten plaats? Nee Ja


Wordt er in het gebouw gelast? Nee Ja

Zijn er goederen van derden aanwezig Nee Ja

(in reparatie of consignatie)?

Zo ja, graag toelichten €

Bevinden zich goederen in kelders? Nee Ja

Zo ja, welke goederen en welke waarde? €

Zijn deze opgeslagen op vlonders of in rekken ten minste 15 cm boven de keldervloer? Nee Ja

Zijn er goederen elders opgeslagen? Nee Ja

Zo ja, welke goederen, waar en tot welke waarde? €

Wordt de voorraad geadministreerd? Nee Ja

GebouwTe verzekeren bedrag/herbouwwaarde €

Dekking Brand Brand/storm Uitgebreid Incl. inductie

Inclusief fundamenten? Nee Ja

Inclusief index? Nee Ja

InventarisTe verzekeren bedrag €


Verzekeren op nieuwwaarde? Nee Ja

GoederenTe verzekeren bedrag €


BedrijfsschadeJaarbedrag bruto winst €

(omzet/productie minus variabele kosten)

Dekking Brand Uitgebreid Incl. inductie

Meeverzekeren Afnemersrisico Toeleveranciersrisico Publiekstrekkersrisico

Uitkeringstermijn 26 weken 52 weken

Anders, nl. weken

10

Met acres/decresclausule (30%) Nee Ja

Extra-kostendekking (premier risque) Nee Ja

Te verzekeren bedrag €

Reconstructiekosten (premier risque)


Dekking Brand Uitgebreid

Uitkeringstermijn 26 weken 52 weken

Anders, nl. weken

WinkelgeldIs er een kluis of andere voorziening aanwezig op het zakelijk adres? Nee Ja

Zo ja, merk en type

Is er een kluis of andere voorziening aanwezig op het privéadres? Nee Ja

Zo ja, merk en type

Te verzekeren bedrag per vestiging €

GlasHoeveel ruiten?

Computer/elektronica (vast opgestelde apparatuur op risicoadres)

Totaal verzekerde som hardware €

Totaal verzekerde som software €

Wat is de aanschafwaarde? €

Totaal te verzekeren bedrag €

(vast opgestelde apparatuur op ander adres)

Risicoadres

Postcode Plaats

Indien geen steen/hard pand en/of onbewoond dan graag uitvoerige toelichting

(o.a. bouwaard en bestemming/gebruik)





(draagbare apparatuur)





Wat is het aantal draagbare objecten?

Wat is de hoogste waarde? €

11

De volgende vragen hebben betrekking op alle te verzekeren apparatuur

Is de apparatuur geleast, gehuurd of gefinancierd? Nee Ja

Zo ja, van wie?

Naam

Adres

Postcode en Plaats

Contractnummer

Financieringsclausule? Nee Ja

Zo ja, tot wanneer?

Waarvoor wordt de apparatuur gebruikt? Administratie Anders, nl.

Hebt u een onderhoudscontract afgesloten? Nee Ja

Wenst u een uitgebreide dekking? Nee Ja

(Zo ja, dan graag voor andere apparatuur dan PC´s onderhoudscontract meezenden)

Extra kostendekking (premier risque) Nee Ja

Te verzekeren bedrag voor één jaar €

Maximale uitkeringstermijn 13 weken 26 weken

(Wachttijd standaard 2 dagen)

Reconstructiekostendekking (premier risque) Nee Ja


Worden de bestandsgegevens gedupliceerd? Nee Ja

Zo ja, om de hoeveel dagen?

Goederentransport

Welke zaken worden vervoerd?

Op welke wijze zijn zij verpakt?

Wat is de waarde van de vervoerde zaken op jaarbasis? €

(vervoerde factuuromzet uitgaand verhoogd met winst)

Wat is het maximum per gelegenheid? €

Gebruikt u hiervoor eigen vervoermiddelen ? Nee Ja

Zo Nee, wie verzorgt de transporten?

Zo ja, welke?

(voorzover niet elders in dit aanvraagformulier opgegeven)

Merk Kenteken Alarm *

(bij aanhangwagens chassisnummer) (ten minste SCM klasse 2)

1 Nee Ja

2 Nee Ja

3 Nee Ja

4 Nee Ja

5 Nee Ja

* Zonder alarminstallatie is het risico van inbraak/diefstal of poging daartoe bij marktwaren, monstercollecties, gereedschappen en elektronica niet gedekt.

Welk dekkingsgebied wenst u? Benelux Benelux en Duitsland EU

Vervoert u reparatiegoederen? Nee Ja

Zo ja, voor welk bedrag op jaarbasis? €

12

Dekking en dekkingsgebied

Welke dekking wenst u? Evenementen (G14) inclusief diefstal

Evenementen (G14) exclusief diefstal

Uitgebreid (G13)

Welk dekkingsgebied wenst u? Benelux Benelux en Duitsland EU

13

MOTORRIJTUIGENDeze vragen beantwoorden als de aanvraag/offerte/wijziging betrekking heeft op motorrijtuigendekkingen.

Dit formulier is geschikt voor de gegeven�aanvraag meesturen.

Vanaf 10 motorrijtuigen gelden speciale wagenparktarieven waarover wij u graag informeren.

Waar waren de bedrijfsauto’s tot nu verzekerd?

Maatschappij Polisnummer Soort dekking Einddatum Aantal schadevrije

jaren

1

2

3

4

5

Beschikt u over geldige royementsverklaringen? Nee Ja

Zo Nee, graag toelichten

Is u of één van de bestuurders ooit de rijbevoegdheid,

al dan niet voorwaardelijk, ontzegd? Nee Ja

Zo ja, toelichten

(wie, wanneer, hoe lang en waarom)

Ongevallen inzittendenWilt u een ongevallen-inzittendendekking? Nee Ja

Zo ja, welke combinatie? Overlijden Blijvende invaliditeit

1 € 5.000,- € 20.000,-

2 € 7.500,- € 30.000,-

3 € 10.000,- € 40.000,-

RechtsbijstandWilt u rechtsbijstanddekking? Nee Ja

(alleen indien geen bedrijfsrechtsbijstand wordt gesloten)

Zo ja, welke vorm? Verhaalsbijstand Motorrijtuigenrechtsbijstand

Aanhangwagen(s) *Wilt u cascoschade aan aanhangwagens meeverzekeren? Nee Ja

Zo ja, graag opgave van

Soort Merk Bouwjaar Chassisnummer Nieuwwaarde

1 €

2 €

3 €

4 €

Oplegger(s) *Wilt u cascoschade aan opleggers meeverzekeren? Nee Ja

Zo ja, graag opgave van

Soort Merk Bouwjaar Chassisnummer Nieuwwaarde

1 €

2 €

3 €

* Bij vrachtwagens met aanhanger of oplegger dient het totaalgewicht van de combinatie inclusief het laadvermogen te worden vermeld.

14

Motorrijtuig 1Gegevens van het motorrijtuig

Merk

Volledige typeaanduiding

Bouwjaar Kenteken

Meldcode Ledig gewicht

Laadvermogen (voor bestel- en vrachtauto´s)

Aantal zitplaatsen (inclusief bestuurdersplaats)

Huidige kilometertellerstand

Brandstof Benzine Diesel Gas

Kentekenhouder

Is het kenteken gesteld op naam van verzekeringnemer? Ja Nee

Zo Nee, graag opgave kentekenhouder

Naam

Postcode Adres

(Woon)plaats

Wat is de relatie tot aanvrager?

BestuurderZijn er méér dan twee regelmatige bestuurders? Ja Nee

Zo Nee, dan graag de gegevens van de meest regelmatige bestuurder opgeven

Achternaam

Voorletters

Postcode Adres

Woonplaats


Nederlands rijbewijs Nee Ja

Sinds

Categorie


GebruikHoeveel kilometers worden er jaarlijks met

het motorrijtuig gereden? < 12000 > 12000 < 20000

> 20000 < 30000 > 30000, namelijk

Wordt het motorrijtuig meer dan 30 dagen per jaar in het buitenland gebruikt? Nee Ja

Zo ja, in welk(e) land(en) en hoeveel dagen?

Dekking

Welke dekking wenst u? Aansprakelijkheid

Aansprakelijkheid en beperkt casco

Aansprakelijkheid en volledig casco

15

De volgende vragen beantwoorden als de aanvraag/offerte/wijziging betrekking heeft op beperkte of volledige cascodekking

Oorspronkelijke catalogusprijs van het motorrijtuig €

Oorspronkelijke prijs van aanpassingen/veranderingen,

zoals opbouw of toebehoren (graag specificeren)

(Aard van de aanpassing)

€

€

Is het motorrijtuig voorzien van belettering? Nee Ja

Zo ja, voor welk bedrag? €

Dagwaarde van het motorrijtuig €

Totale dagwaarde van de aanpassingen €

Is het motorrijtuig uitgerust met bijzondere beeld en geluidsapparatuur? Nee Ja

(waaronder autotelefoon, navigatiesysteem)

Als u deze apparatuur wilt meeverzekeren, dan graag specificeren

(alleen mogelijk bij volledige cascodekking)

Soort Merk en type Aanschafprijs

€

€

Is het motorrijtuig voorzien van een SCM-goedgekeurd alarmsysteem? Nee Ja

Zo ja, welke klasse 1 2 3

Leasing/financieringIs het motorrijtuig geleast? Nee Ja

Zo ja, graag opgave leasemaatschappij

Naam

Postcode Adres

Plaats

Contractnummer

Is het motorrijtuig gefinancierd? Nee Ja

Zo ja, graag opgave financieringsmaatschappij

Naam

Postcode Adres

Plaats

Contractnummer

16


Merk


Bouwjaar Kenteken






Kentekenhouder



Naam

Postcode Adres

(Woon)plaats




Achternaam

Voorletters

Postcode Adres

Woonplaats



Sinds

Categorie




> 20000 < 30000 > 30000, namelijk



Dekking




17






€

€










€

€





Naam

Postcode Adres

Plaats

Contractnummer



Naam

Postcode Adres

Plaats

Contractnummer

18


Merk


Bouwjaar Kenteken






Kentekenhouder



Naam

Postcode Adres

(Woon)plaats




Achternaam

Voorletters

Postcode Adres

Woonplaats



Sinds

Categorie




> 20000 < 30000 > 30000, namelijk



Dekking




19






€

€










€

€





Naam

Postcode Adres

Plaats

Contractnummer



Naam

Postcode Adres

Plaats

Contractnummer

20


Merk


Bouwjaar Kenteken






Kentekenhouder



Naam

Postcode Adres

(Woon)plaats




Achternaam

Voorletters

Postcode Adres

Woonplaats



Sinds

Categorie




> 20000 < 30000 > 30000, namelijk



Dekking




21






€

€










€

€





Naam

Postcode Adres

Plaats

Contractnummer



Naam

Postcode Adres

Plaats

Contractnummer

22


Merk


Bouwjaar Kenteken






Kentekenhouder



Naam

Postcode Adres

(Woon)plaats




Achternaam

Voorletters

Postcode Adres

Woonplaats



Sinds

Categorie




> 20000 < 30000 > 30000, namelijk



Dekking




23






€

€










€

€





Naam

Postcode Adres

Plaats

Contractnummer



Naam

Postcode Adres

Plaats

Contractnummer

aanvraag totaalplan bedrijven - will breuls assurantiënbreuls.com/formulieren/aanvr totaalplan...

Documents