8/3/2019 AA__Cerere_chestionar_pentru_AA-agent_economic-PCMSM-EMOD-59-F02

1/2

SSR/CR ..

Nr../

CERERE CHESTIONAR PENTRU AVIZ DE AMPLASAMENT

AGENT ECONOMIC .............................................................................................................................

cu sediul n .......................................... ,adresa .......................................... ,judeul........................, cod potal

........................, telefon ........................, fax ........................, cod fiscal R-........................, certificat de

nregistrare/cod unic de nregistrare la Oficiul registrului comerului ..........................................,reprezentat

prin ................................................ (director/manager) i prin ................................................(director

economic),

Solicit eliberarea unui aviz de amplasament pentru

Obiectivul (se va preciza natura constructiei care se va realiza), :

....................................................................................

cu destinatia (se va preciza specificul activitatii ce se va desfasura in cadrul acesteia cu evidentierea unor

eventuali factori poluanti, natura si intensitatea acestora, daca este cazul):

..........................................................................

situat in localitatea: .......................................... str. .......................................... nr. ......., judetul ........................

Anexez in copie xerox:

planul de incadrare in zona (2 exemplare);

planul de situatie (2 exemplare);

certificatul de urbanism nr. ......................../..........................................(1 exemplar

copie);

studiu de coexisten;

Planurile sunt vizate ca definitive de emitentul certificatului de urbanism.

Avizul de amplasament solicitat imi este necesar pentru obtinerea autorizatiei de

construire la:

Primaria ..........................................

Consiliul Judetean ..........................................

Mentionez ca obiectivul va necesita / nu va necesita alimentarea cu energie electrica

cu puterea instalat = ....... kW/kVA si puterea maxim simultan absorbit = ....... kW/kVA.

Data: Solicitant: ..........................................

L.S. (pentru agent economic)

Achitat tarif de emitere aviz amplasament, in valoare de ..................... lei, cu chitanta nr. ........./..............

8/3/2019 AA__Cerere_chestionar_pentru_AA-agent_economic-PCMSM-EMOD-59-F02

2/2

Formular cod PCMSMEMOD-59F02