1

รายงานผลด าเนนการ

เรอง

“โครงการตรวจยนยนการวนจฉยทางพยาธวทยา” (Double check up in surgical pathological diagnosis)

ปงบประมาณ พ.ศ. 2554 สาขาพยาธวทยา กลมงานแพทย

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

2

ค าน า

สาขาพยาธวทยา ไดใหบรการ ตรวจวนจฉยทางพยาธวทยาโดยพยาธแพทยหลายคน ซงสวนใหญเปนพยาธแพทยทวไป มพยาธแพทยทเชยวชาญดานhematopathology เพยงคนเดยว ดงนนการใหการวนจฉยในรายทมความยากและซบซอน อาจเกดปญหาความผดพลาดได โดเฉพาะทส าคญทสดคอ การวนจฉยมะเรงเปนครงแรกในผปวยทไมมประวตมากอน จะสงผลกระทบอยางรนแรงหากมการวนจฉยผดพลาด ดงนนจงมความจ าเปนทพยาธแพทยทงหมดจะตองมาดดวยกนและปรกษาหารอ เพอใหไดค าวนจฉยทถกตองมากทสด เพอประโยชนสงสดกบผปวยและเปนการประกนคณภาพภายในของงานบรการพยาธวทยาอกดวย ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงน าเพชร งดงามทวสข หวหนาสาขาพยาธวทยา กลมงานแพทย สงหาคม 2554

3

สารบญ หนา แบบสรปผลการด าเนนงานโครงการพฒนาคณภาพ ประจ าปงบประมาณ 2554 4-7 โครงการ 8-10 บนทกการประชมและเอกสารทเกยวของ 11-16 เครองมอการประเมน 17-18 ผลการประเมน 19-20

4

แบบสรปผลการด าเนนงานโครงการพฒนาคณภาพ

ประจ าปงบประมาณ 2554

5

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต แบบสรปผลการด าเนนงานโครงการพฒนาคณภาพ ประจ าปงบประมาณ พ.ศ. 2554

------------------------------------------------------------- 1. ชอโครงการ : โครงการตรวจยนยนการวนจฉยทางพยาธวทยา 2. หนวยงานทรบผดชอบ : สาขาพยาธวทยา กลมงานแพทย

3. วตถประสงค : เพอยนยนผลการตรวจทางพยาธวทยาในรายทไดรบการวนจฉยเปนมะเรงครงแรก (first cancer diagnosis)

1. 4. ความสอดคลองกบเปาหมายของโรงพยาบาล :

ผใชบรการไดรบการบรการทเปนเลศและมมาตรฐานเปนทนาพงพอใจ

5. สรปผลการด าเนนงาน 5.1 . ผลการด าเนนงานตามวตถประสงค

วตถประสงค ตวชวด ผลการด าเนนงาน เพอยนยนการวนจฉย first cancer diagnosis

รอยละจ านวนรายทมการวนจฉยแตกตางอยางมนยส าคญทางพยาธวทยาระหวางพยาธแพทยคนท1และ2 นอยกวา 10 %

จ านวนslideทน ามาreview หรอ double check up ตงแต 1 ตลาคม 2553-30 กนยายน 2554 ทงหมด 191 ราย มการวนจฉยแตกตางกนระหวางพยาธแพทยคนท1และ2 จ านวน 0 ราย คดเปน 0 %

5.2 ประเมนผลการด าเนนการตามแผนปฏบตการ

ประเมนผลโครงการ

รายการ

เกณฑการประเมน

4 มากทสด

3 มาก

2 ปานกลาง

1 นอย

1. ผลการด าเนนงานโครงการบรรลวตถประสงค X 2. ทานพอใจในผลงานของโครงการตามเปาหมายเพยงใด X

6

ประเมนผลโครงการ

รายการ

เกณฑการประเมน

4 มากทสด

3 มาก

2 ปานกลาง

1 นอย

3. ระหวางด าเนนการตามโครงการ

3.1 งบประมาณเหมาะสม X

3.2 วสดอปกรณทใชปฏบตงานเหมาะสม X

3.3 ความรวมมอของผรวมงาน X

3.4 ขนตอนการด าเนนงานเปนไปตามก าหนดเวลา X 4. ผลงานตามวตถประสงคและตามเปาหมาย X

รวม 25 เฉลย (คะแนนรวมหารดวย 7) 3.57

สรปคาใชจาย คาใชจายเหมาจายในการด าเนนการโครงการ 30,000 บาท √ การด าเนนงานเปนทนาพอใจ การด าเนนงานควรปรบปรง * ถาคะแนนเฉลยตงแต 3 ขนไป แสดงวา การด าเนนงานเปนทนาพอใจ * ถาคะแนนเฉลยต ากวา 3 ลงมา แสดงวา การด าเนนงานควรปรบปรง

ปญหาอปสรรค สาเหตของปญหาอปสรรค ขอเสนอแนะแนวทางแกไข 1. ดานงบประมาณ - - 2. ดานบคลากร 1. พยาธแพทยไมคอยม

เวลาวางตรงกนในการมาดslideดวยกนหลายๆคน

2. Slideสวนหนงไมไดลงบนทกไวมกเปน รายทมความเหนตรงกน

1. ก าหนดใหมพยาธแพทยอยางนอย2คนในการใหการวนจฉย

2. วางสมดบนทกในทท

หยบงายและเตอนใหลงบนทก

7

3. ดานวสด/อปกรณ - - 4. ดานบรการและ

ประสานงาน - -

ลงชอ............................................. (ผศ.พญ.น าเพชร งดงามทวสข)

ผประเมนผลโครงการ 15/สงหาคม/2554

8

โครงการ

9

โครงการ/พฒนาคณภาพ สาขาพยาธวทยา

ปงบประมาณ พ.ศ. 2554

1. ชอโครงการ/กจกรรม : โครงการการตรวจยนยนการวนจฉยทางพยาธวทยา 2. หนวยงานทรบผดชอบ : สาขาพยาธวทยา 3. หลกการและเหตผล

สาขาพยาธวทยา ไดใหบรการตรวจวนจฉยทางพยาธวทยาโดยพยาธแพทยหลายคน ซงสวนใหญเปนพยาธแพทยทวไป มพยาธแพทยทเชยวชาญดานhematopathology เพยงคนเดยว ดงนนการใหการวนจฉยในรายทมความยากและซบซอน อาจเกดปญหาความผดพลาดได โดเฉพาะทส าคญทสดคอ การวนจฉยมะเรงเปนครงแรกในผปวยทไมมประวตมากอน จะสงผลกระทบอยางรนแรงหากมการวนจฉยผดพลาด ดงนนจงมความจ าเปนทพยาธแพทยทงหมดจะตองมาดดวยกนและปรกษาหารอ เพอใหไดค าวนจฉยทถกตองมากทสด เพอประโยชนสงสดกบผปวยและเปนการประกนคณภาพภายในของงานบรการพยาธวทยา 4. วตถประสงค : เพอตรวจยนยนการวนจฉยทางพยาธวทยาในกรณ first cancer diagnosis

5. ผลทคาดวาจะไดรบ :

ความผดพลาดทเกดจาการวนจฉยโรคมะเรงโดยพยาธแพทยลดลง 6. ความสอดคลองกบเปาหมายของโรงพยาบาล :

ผใชบรการไดรบการบรการทเปนเลศและมมาตรฐานเปนทนาพงพอใจ 7. ลกษณะกจกรรม :

การดslideทางพยาธวทยา ทกวนพฤหสของสปดาห 1. เลอกslide ทเขาหลกเกณฑ(first diagnosis of malignancy , difficult to

diagnosis) และลงบนทกขอมลทงหมด 2. พยาธแพทยด slide ดวยกน ปรกษาหารอ เพอการวนจฉย ตรวจเพมเตมหรอ

ตดตามผลการตรวจเพมเตมและสรปการวนจฉยครงสดทายเปนเอกฉนทหรอมากกวา 80%ของพยาธแพทย

8. เปาหมายของโครงการ :

เพอพฒนาคณภาพงานบรการทางพยาธวทยาดานความแมนย าในการวนจฉย 9. ดชนชวดผลผลต :

รอยละการวนจฉยโดยพยาธแพทยทแตกตางอยางมนยส าคญทางพยาธวทยานอยกวา 10 %

10

10. แผนงานยอย/ขนตอนด าเนนการโครงการ : ท กจกรรม

ระยะเวลา ผรบผดชอบ

ต.ค. พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. 1. ช แจง

โครงการแกพยาธแพทย

หวหนาสาขา

2.

พยาธแพทยดslideรวมกน

พยาธแพทย

3. รวบรวมและประเมนผล

หวหนาสาขา

4. รายงานผล หวหนาสาขา

11. งบประมาณ :

คาตอบแทนหวหนาโครงการและเจาหนาทชวยผด าเนนการ 24,500 บาท คาอาหารและอาหารวางในการประชม 5,000 บาท คาเอกสารท ารปเลมรายงานผลการด าเนนงาน 300 บาท คาCD รายงานผล 200 บาท รวม 30,000 บาท

12. ผเสนอโครงการ :

ผชวยศาสตราจารย แพทยหญง น าเพชร งดงามทวสข หวหนาสาขาพยาธวทยา

13. ผอนมตโครงการ :

รองศาสตราจารยนายแพทย ศภชย ฐตอาชากล ผอ านวยการ

11

บนทกการประชม / การปรกษาหารอ

12

วนท เลขทslide tissue 1

stdiag 1

stpat

ho

2nd

patho

1/10/53 1. S53-5210 cervix Carcinoma in situ W J,N

5/10/53 2. S53-5274 nasopharynx SCC,poorlydif W N, J

3. S53-5228 Bone t5-6 Metastatic adenoca J W N

12/10/53 4. S53-5296 Gastric bx Mucin producing ca J W

5. S53-5302 Bronchial bx Adenoca/lymphoma J W

6. S53-5311 bladder Urothelial high grade J W

13/10/53 7. S53-5392 cervix SCC,NK N H

8. S53-5387 Breast Bx Invasive duct N H

26/10/53 9. S53-5561 Skin Scc N H

28/10/53 10. S53-5703 Cx Scc,nk N W

11. S53-5679 Brian Met adeno N W

12. S53-5645 supraglootid scc N W

1/11/53 13. S53-5744 Lung adenocar H N

3/11/53 14. S53-5834 UB Infiltrative urothca N W

15. S53-5822 Liver HCC N W

4/11/53 16. S53-5854 Liver Adenoca N W

17. S53-5845 Bladder Infiltrative urothca N W

18. S53-5739 Hard palate Scc J W

10/11/53 19. S53-5898 Ovary Mucinous ca W H

20. S53-5929 Breast Invasive duct W H

21. S53-5912 FOM Scc W H

22. S53-5900 Bladder Invas TCC W H

23. S53-5896 pyriform Scc W H

24. S53-5915 Lung Adenoca W H

11/11/53 25. S53-5713 Lung Adenoca J W

26. S53-5733 Lung Adenoca J W

12/11/53 27. S53-5990 Lung Adenoca W H

28. S53-6014 esophagus Scc W H

16/11/53 29. S53-5979 RLL Adenoca N H

16/11/53 30. S53-6039 Skin Basal cell ca J N

31. S53-6076 Cervix Scc large cell nk J N

17/11/53 32. S53-6107 Skin, foot Scc N H

33. S53-6074 rectum Adenoca N J

22/11/53 34. S53-6184 LN MetasScc N J

24/11/53 35. S53-6241 Tounge Scc N H

36. S53-6258 pharynx Scc N H

26/11/53 37. S53-6305 Pleural bx Adenoca lung N W

29/11/53 38. S53-6166 Breast Invasive duct ca W J

39. S53-6171 Cervix LEEP Adenoca W J

29/11/53 40. S53-6172 Breast Inv duct ca W J

41. S53-6195 Breast Inv duct ca W J

30/11/53 42. S53-6312 Endomet Adenoca J H

1/12/53 43. S53-6375 Nasal mass Suggest ca N J

44. S53-6405 UB-TUR Infilurotheca N W

13

45. S53-6373 LN Malignant round cell N W

2/12/53 46. S53-6396 Ovary Mucinous ca

47. S53-6341 Cervix Adenoca H J

48. S53-6382 Breast Tubular ca N H

49. S53-6407 endomet Adenoca N H

50. S53-6412 ampulla Adenoca N H

9/12/53 51. S53-6548 rectum Adenoca W N

52. S53-6550 Gastric Adenoca W N

13/12/53 53. S53-6488 Liver Adenoca

primary/secondary

H J

54. S53-6507 Buccalmuco Scc W J

15/12/53 55. S53-6585 Prostate Adenoca N W

20/12/53 56. S53-6616 Gastric Adenoca N J

57. S53-6665 Cx Small cell ca N J

30/12/53 58. S53-6980 Ut FC Endometca N H

59. S53-7010 Soft palate Scc N H

7/1/54 60. S53-7041 Oral Scc J W

61. S53-7048 forehead Scc J W

62. S53-7034 lung Scc J W

63. S53-7050 lung Scc J W

64. S53-7035 prostate Adenoca J W

10/1/54 65. S53-7064 Rectum Adenoca H W

66. S53-7044 Skin Scc H W

11/1/54 67. S54-0033 Gastric Adenoca N W

68. S54-0042 prostate Adenoca N W

69. S54-0052 prostate Adenoca N W

70. S53-6909 Tounge Scc W J

12/1/54 71. S54-0101 cervix Scc J H

72. S54-0106 larlynx Scc N W

73. S54-0119 Adrenal Metasadenoca N W

13/1/54 74. S54-0139 Cx Scc N W

75. S54-0120 lung Scc N W

18/1/54 76. S54-0212 bladder Low grade tcc W N

77. S54-0193 EM Endometca H J

27/1/54 78. S54-0435 Lung Adenoca N H

79. S54-0458 Lung Adenoca N H

80. S54-0470 periampulla Adenoca N H

1/2/54 81. S54-0399 supraglottid Undiffca W H

82. S54-0515 Skin Scc W H

83. S54-0543 Breast Inv duct ca W H

4/2/54 84. S54-0589 Lung Adenoca N H

9/2/54 85. S54-0745 UB TCC N H

86. S54-0729 Lung Adenoca N H

10/2/11 87. S54-0750 Rectum Adenoca W H

88. S54-0754 Colon Adenoca W H

89. S54-0766 Duodenum Adenoca W H

90. S54-0769 Skin BCC W H

11/2/54 91. S54-0765 Sigmoid Adenoca W H

14

22/2/54 92. S54-0892 esophagus SCC N H

93. S54-0905 Rectal Adenoca N H

94. S54-0935 Breast Invaduc ca N H

95. S54-0890 Cervical Adeno ca H J

25/2/54 96. S54-0972 skin BCA H W

97. S54-0964 rectosigmoid Adeno ca H W

98. S54-0963 Breast Inv duct ca H W

2/3/54 99. S54-1067 arytenoid Scc N W

100. S54-1068 Prostate Adeno ca N W

101. S54-1069 Prostate Adeno ca N W

102. S54-1075 scalp Scc N W

103. S54-1099 Cervix Scc N W

104. S54-1106 Epiglottid Scc N W

1/3/54 105. S54-1080 e-g junction Scc J W

106. S54-1096 Gastric adeno J W

8/3/54 107. S54-1265 Breast Inva duct ca N H

108. S54-1281 buccal Scc

11/3/54 109. S54-1290 Sigmoid Adeno ca J W

110. S54-1312 Rectosigmoid Adeno ca J H

16/3/54 111. S54-1437 kidney Nephroblastoma N

112. S54-1441 cervix Scc N W

113. S54-1439 colon Adeno ca N W

114. S54-1340 rectosigmoid Adeno ca

115. S54-1369 prostate Adeno ca

21/3/54 116. S54-1532 prostate Adeno ca W J

117. S54-1541 Pyriform Scc W J

118. S54-1452 Lung Adeno ca W J

119. S54-1450 Lung Adeno ca W J

120. S54-1458 brain GBM W J

22/3/54 121. S54-1467 lung Poorly diff ca H J

1/4/54 122. S54-1731 Gastric Adeno ca W J

123. S54-1663 Breast Inva duct ca W J

4/4/54 124. S54-1824 thyroid Pap ca N W

125. S54-1860 Breast Inva duct ca J W

19/4/54 126. S54-2136 Supra glottid Scc N H

127. S54-2141 tongue Scc N H

128. S54-1968 esophagus Scc J W

129. S54-2006 Skin Metasadeno J W

25/4/54 130. S54-2169 Colon Bx Adeno ca W N

131. S54-2171 rectum Adeno ca W N

27/4/54 132. S54-2267 lung Ca type? N H

133. S54-2281 Thyroid anaplastic N H

6/5/54 134. S54-2422 lung Adeno ca N W

9/5/54 135. S54-2460 Scalp Bcc H W

136. S54-2484 Floor of mou Scc H W

137. S54-2483 Nasophary Scc,nk H W

11/5/54 138. S54-2522 Lung Adeno ca N W

12/5/54 139. S54-2648 tonsil Scc W H

15

140. S54-2659 Bladder Tcc W H

141. S54-2626 breast Inva dc W H

142. S54-2674 breast Inva dc W H

143. S54-2645 breast Mucinous ca W H

144. S54-2653 Stomach GIST W H

30/5/54 145. S54-2910 Endomet Adeno ca N W

146. S54-2899 Bladder Tcc N W

3/6/54 147. S54-3021 Colon Adeno ca N W

148. S54-2959 Vocal cord Scc N W

8/6/54 149. S54-3141 Bronchial Scc W J

13/6/54 150. S54-3193 colon Adeno ca N W

151. S54-3226 Vocal cord Scc N W

152. S54-3237 Breast Inva dc N W

153. S54-3241 rectum Adeno ca N W

154. S54-3248 nasophary Scc

14/6/54 155. S54-3168 Skin Ka with severe

dysplasia

W H

156. S54-3188 Lip Scc W H

157. S54-3192 Colon Adeno ca W H

158. S54-3144 Colon Adno ca W H

17/6/54 159. S54-3339 Colon High grade

intramucosal neop

H J

21/6/54 160. S54-3407 Cx Scc N W

161. S54-3424 Tongue Scc N W

22/6/54 162. S54-2492 Duodenum Adeno ca W J

28/6/54 163. S54-3529 Esopha Scc N W

164. S54-3533 Esopha Scc N W

165. S54-3535 Rectosig Adeno ca N W

29/6/54 166. S54-3556 Pharynx Scc N W

167. S54-3502 Lung Adeno ca W H

168. S54-3568 Bladder Tcc W H

169. S54-3515 Breast Inva dc W H

170. S54-3540 Skin BCC H W

5/7/54 171. S54-3724 Lung Adeno ca H W

172. S54-3722 Lung Adeno ca H W

6/7/54 173. S54-3655 Skin Scc W Wo

174. S54-3694 esophagus Scc

175. S54-3692 Breast Invas dc W Wo

8/7/54 176. S54-3776 UB Pap tcc Wo H

11/7/54 177. S54-3712 Brain Choroid plexus ca Wo W

12/7/54 178. S54-3829 Lung Adeno ca Wo N

179. S54-3831 EM Endomet ca Wo N

19/7/54 180. S54-3911 Eyelid Bcc Wo J

21/7/54 181. S54-4063 Gastric Scc H J

25/7/54 182. S54-4071 Rectal polyp Adeno ca Wo H

26/7/54 183. C540405 Pleural fluid Adeno ca Wo H

27/7/54 184. S54-4070 Floor of mou Severe dysplasia W H

185. S54-4058 Rectum Adeno ca W H

16

186. S54-4019 Cx Adeno ca W H

187. S54-4034 Uterus Adeno ca W H

188. S54-3890 Lung Adeno ca W H

2/8/54 189. S54-4292 Liver HCC Wo W

3/8/54 190. S54-4225 Rectum Adeno ca J W

191. S54-4378 Floor of mou Scc W H

หมายเหต ชอยอพยาธแพทย N = ผศ.พญ.นาร วรรณสสร J = อ.พญ. จฑาทพย คนทรกษ H = อ.นพ. หรรกษ วานมวง W= อ.พญ. วนวสาข หมะคณ Wo = อ.นพ. วรภพ

17

เครองมอการประเมน

18

แหลงขอมล

1.สมดบนทกการตรวจยนยนการวนจฉยทางพยาธวทยา 2.ใบรายงานผลทางพยาธวทยาในรายทตองตรวจพเศษเพมเตม

ชนดของสถต

รอยละ(เปอรเซนต)

19

ผลการประเมน

20

ผลการด าเนนการ จากการด าเนนการตรวจยนยนการวนจฉยผปวยจ านวน 191 รายทไดรบการวนจฉยโดยพยาธแพทยคนท1 วาเปนมะเรง พบวาพยาธแพทยคนท2 มความเหนสอดคลองกน และเมอท าการตรวจพเศษเพมเตมดวยการยอมพเศษหรอการยอมอมมโนฮสโตเคมสตร พบวาไดผลตามการวนจฉยเบองตนคอเปนมะเรงเชนกน แตอาจมความแตกตางในเรองชนดของเซลลมะเรงบางในบางราย สวนในรายทมความยากในการวนจฉยมาก กสงไปขอความเหนจากพยาธแพทยคนท3 จากสถาบนภายนอก ซงผลทได สอดคลองกน ยกเวน 1รายทสงสยวาเปนมะเรง แตผลการปรกษา ใหเปน กอนเลอด เนองจากขอจ ากดของเนอเยอทมเลอดปนเปนจ านวนมาก วเคราะหผล การรายงานผลของพยาธแพทยมความถกตองแมนย าในระดบสง และมมาตรฐานเดยวกนในกลมพยาธแพทยทปฏบตงาน มความรอบคอบในการวนจฉยและระมดระวงในรายทมความยากโดยการขอความเหนจากพยาธแพทยคนท 3 จากภายนอก เพอใหไดความเหนทแตกตางกน แนวทางด าเนนการ พฒนาการยอมพเศษ และระบบการสงขอค าปรกษาจากภายนอกใหมความรวดเรวขน รวมทงปรบปรงการจดเกบขอมลการยอมเพมเตมใหตรวจคนงายขน และจด intradepartmental slide conference เพอใหครอบคลมรายทไมใชมะเรงหรอดานเซลลวทยาในคราวตอไป