บรบท การดแลผปวยระยะสดทาย (Palliative care) ผปวยระยะสดทายเขารบบรการทโรงพยาบาลเพมสงขนทกป โดยในป 2558 – 2562 มจ านวน 78 , 95 ,51, 138 และ 264 เนองจากญาตตองการการดแลทเหมาะสมในผปวยแตละระยะ และตองการลดอาการรบกวนใหผปวย ในขณะทผปวยบางรายตองการเสยชวตอยางสงบทบาน ทม PCT ไดปรบแนวทางการดแลผปวยระยะสดทายมรปแบบทชดเจน สอดคลองกบโรงพยาบาลแมขาย การบรการมงเนนการใหการดแลทางดานรางกาย ดานจตใจ สงคม มการประเมนความตองการของผปวย และญาตเพอวางแผนการดแลใหผปวยจากไปอยางสงบ ภายใตโครงการ สานใจ 4 ดวงดวยสองมอเรา เพอตอบสนองความตองการของผปวยและญาต จดกจกรรมใหผปวยและญาตตกบาตร และประกอบกจกรรมตามความเชอตามศาสนา พฒนาระบบการดแลผปวยระยะสดทาย จากการทบทวนพบวาผปวยและผดแลไมเขาใจแผนการดแลรกษาผปวยระยะสดทาย สงผลตอการเลอกแผนการดแลรกษาและการจากไปอยางสงบ

Driver diagram: การดแลผปวยระยะสดทาย Indicator: ผปวยระยะสดทายไดรบยา opioid รอยละ40 Indicator: ผปวยระยะสดทายไดรบการดแลตอเนองทบานรอยละ 90 Indicator: ผปวยระยะสดทายไดรบการดแลตามรปแบบ การดแลผปวยแบบประคบประคองรอยละ 90 Indicator: ผปวยระยะสดทายทไดรบการจดการความปวด รอยละ 85 ผปวยระยะสดทายทไดรบการจดการอาการรบกวนรอยละ 85 Indicator: ท า Advance Care Planning (ACP)/ Family Meetingทกราย

ผปวยไดรบการตอบสนองตามความตองการและมคณภาพชวตทด จากไปอยางสงบสมศกดศรของความเปนมนษย

การเขาถง

ทม/เครอขาย/ชมชน/อปกรณ

ผปวย/ญาต/ผดแล

-การประเมนผปวยเขารบการดแลแบบประคบประคอง -ขนตอนการเขารบบรการ

-เจาหนาทโรงพยาบาลทกระดบ/ทมHHC -เจาหนาทรพ.สต./เทศบาล/อสม. -เครอขายหนวยบรการอนๆ(รพ./รพ.สต.ทสงดแลตอ) -แกนน าชมชน(ก านน/ผใหญบาน) -วด(เจาอาวาส/พระในวด/กรรมการวด) -ศนยอปกรณส าหรบใหยมไปใชตอเนองทบาน -รบทราบความตองการของผปวยระยะสดทาย

-รและเขาใจโรค/ระยะ ความรนแรงของโรค แผนการรกษา /มสวนรวมในการตดสนใจ -ทกษะการดแลตนเอง/ทกษะการดแลผปวย -ความรกและความผกพนบคคลในครอบครวญาต/เพอน -ความเชอ -เปาหมาย/ความตองการของผปวย

Purpose Primary Drivers Secondary Drivers Interventions/Change Idea

-ปรบ CPG PC และก าหนดเกณฑผปวยทเขาสระยะสดทาย/น าลงปฏบต -ก าหนดขนตอนการน าผปวยเขาสระบบการดแลแบบประคบประคอง -ใหความร ชแจง ท าความเขาใจกบบคลากรสาธารณสขทกระดบ/แกนน าในชมชน -แตงตงผรบผดชอบหลกในแตละจด/แพทย

-แตงตงกรรมการระดบอ านวยการ/คณะกรรมการด าเนนการ -จดท าและปรบปรง CPG PCและน าลงสปฏบต -จดใหมยา opioid และเพมใหมการใชยาตามเหมาะสม -ปรบทม HHC (ผปวยระยะสดทายไดรบการเยยมจากบคลากรทผานการอบรมการดแลผปวยแบบประคบประคอง) -จดตงศนยอปกรณของโรงพยาบาล/ในชมชน/จดหาเพมตามความเหมาะสม(รบบรจาค) -ใหความรแกบคลากรรพ./รพ.สต./เทศบาล/แกนน าในชมชน -ท า ACP/family meeting /สะสางสงทคางคา/ตอบสนองความตองการ - แพทยคยเรองโรค ระยะและความกาวหนาของโรค แผนการรกษา คนหาญาตทมอ านาจในการตดสนใจ ใหญาตมสวนรวมในการวางแผน -ท า ACP/family meeting และเสรมพลงใหผดแลเหนความส าคญ -วางแผนจ าหนายรวมกบญาต ทม คนหาแหลงประโยชนในชมชน จดเตรยมอปกรณทตองใชตอทบาน -เตรยมญาต ฝกทกษะการใชเครองมอ การดแลผปวยเชน การท าแผล การเตรยมแลใหอาหารทางสายยาง การใชออกซเจน เปนตน -ประเมนเปาหมาย/ความตองการซ า /การดแลผปวยก าลงจะเสยชวต

Process Flowchart ผงการเขาถง/ขนทะเบยนและการดแลตอเนองผปวย Palliative Careในโรงพยาบาลปากพนง

ไดรบการวนจฉย z515

หมายเหต PCWN เกบแบบประเมนตางๆในแฟมทะเบยนผปวย PPTประจ าหอผปวยสง case manager ภายในวนท5ของเดอน

ผปวยใน

PCWN ประเมนผปวยPPS,ESAS,2Q,9Q

ประเมนความพงพอใจ

รายงานแพทย

Symptoms management

แจง case manager คณเกษร/วาสนา

บนทกทะเบยน PPT ประจ าหอผปวย

Death

จ าหนาย

HHC

Barievement care

แจงขนทะเบยนรวมท คณเกษร/วาสนา (สานใจสดวงดวยสองมอเรา)

ผปวยนอก

Case manager รวบรวมขอมล/วเคราะห

สรปและบนทกเวชระเบยน

ไดรบการวนจฉยz515

ผงการเขาถง/ขนทะเบยนและการดแลตอเนองผปวย Palliative Care เครอขายปากพนง

หมายเหต PCN เกบแบบประเมนตางๆในแฟมทะเบยนผปวย PPTประจ ารพ.สต./เทศบาล/PCU/สง case manager ภายในวนท5ของเดอน

ผปวยในชมชน ส ำรวจผปวยในชมชน

บนทกทะเบยน PPT ประจ ำรพ.สต./เทศบำล/PCU

ประเมนผปวย PPS,ESAS,2Q,9Q

ประเมนควำมพงพอใจ

PCN

ใหกำรดแลตำมแนวทำงกำรดแลประคบประคองเครอขำยปำกพนง

แจง case manager

คณเกษร/วำสนำ

สงผปวยเขำรบกำรวนจฉยz515 ขน

ทะเบยนทโรงพยำบำล

Symptoms

management

จ ำหนำย

HHC รพ.สต./เทศบำล/PCU

แจงขนทะเบยนรวมท คณเกษร/วำสนำ (สำนใจสดวงดวยสองมอเรำ)

PCWN/Case

manager

รวบรวมขอมล/

วเครำะห

แนวทางการด าเนนงานศนยอปกรณการดแลผปวยทบาน โรงพยาบาลปากพนง

ยม/คนอปกรณ

ผปวยทตองการอปกรณการดแลทบาน

ศนยกำรดแลตอเนอง แพทย/พยำบำลประเมนควำมตองกำรอปกรณ

ประสำนกำรยมอปกรณ

ประเมนกำร/ ตดตำมกำรใช

อปกรณ

ผรบผดชอบ

พยำบำลประจ ำหอผปวย

พยำบำลหรอเจำหนำทประจ ำศนยกำรดแลตอเนอง

พยำบำล/เจำหนำทประจ ำศนยกำรดแลตอเนอง

พยำบำล/เจำหนำทประจ ำศนยกำรดแลตอเนอง

งำนพสด-จดอปกรณ

งำนกำรเงน-เกบเงนมดจ ำ, คนเงนมดจ ำ

ผงการดแลผปวย Palliative Careในโรงพยาบาลปากพนง

ผปวยระยะทำยของโรคทแพทยมแผนกำรดแลแบบ PC/EOL

(1) ประเมนควำมตองกำรกำรดแลโดยใชเครองมอ PPSV2, ESAS, 2Q

EOL (0-30%) กำรพยำบำลตำมWI

Transitional (40-60%) กำรพยำบำลตำมWI Stable (70-100%) กำรพยำบำลตำมWI

(2) วำงแผนกำรดแลลวงหนำรวมกบผปวย ครอบครวและทมสหวชำชพ

(Advanced Care Planning)

(3) ใหกำรพยำบำลจดกำรอำกำรรบกวนตำง ๆ ตำมระดบ PPSV2

(4) วำงแผนกำรจ ำหนำย (สง HHC) (5) จ ำหนำยสสถำนพยำบำลชมชน/ชมชน/บำน

(6) Home Visit /Barievement care

ผรบผดชอบ

แพทย

แพทย/ทมพยำบำล/HW/PCWN

แพทย/ ทมสหวชำชพ/ทมพยำบำลHW/PCWN

ทมสหวชำชพ/RNปฏบตกำร/ PCWN/PCN/HHC/ผน ำศำสนำ

ทมสหวชำชพ/PCN/พชอ/พชต/HHC, อำสำสมคร

ในเขตเทศบำลปำกพนง

Caseซบซอน

ปรกษำทม

ไมพรอม

พรอม

ภำคเครอขำยนอกเขตเทศบำลปำกพนง

ผปวยใน ↓ ↓ ↓ ↓

พสด ↓

แพทยเจำของไข/แพทยผดแล พยำบำล ผปวยระยะทำยและครอบครว

วนจฉยวำเปนโรคระยะทำย รวมรบทรำบกำรวนจฉย

แจงขำวรำย รบทรำบขำวรำย

รบทรำบกำรตดสนใจเลอกแนวทำงกำรรกษำ

ประเมนภำวะสขภำพแรกรบ

ประเมนควำมตองกำรดำนรำงกำยจตใจ สงคมและจตวญำณ

เสนอควำมตองกำรและควำมคำดหวง

เลอกกำรดแลแบบวกฤตเตม

รปแบบ

วำงแผนกำรดแลลวงหนำรวมกบผปวยและญำต

-เสนอทำงเลอกในกำรดแลพรอมใชแบบประเมนกำรดแลแบบประคบประคอง“แนบไวในChat ”

ตดสนใจเลอกแนวทำงกำรรกษำแบบประ

คบประตอง

ลงนำมไมยนยอมใสทอชวยหำยใจหรอชวยฟนคนชพ

(No tube/Do Not Resuscitate : DNR

น ำควำมตองกำรไปวำงแผนกำรพยำบำลและน ำไปสอสำรในทมในกำรรบ-สงเวร Pre-Post conference บนทกกำรพยำบำลบนทกในprogress Note

ประเมนควำมตองกำรครบ4 มต

(ดำนรำงกำยจตใจสงคมและจตวญำณ)

จดกจกรรมกำรพยำบำลครอบคลม4 มต

-กำรจดกำรควำมปวดและอำกำรรบกวนตำงๆ

-กำรดแลดำนจตสงคมจตวญำณตำมแนวทำงปฏบต

ใหกำรดแลผปวย/ครอบครวครอบคลมองครวม

ตดตำมประเมนผล /ปรกษำทมผใหบรกำร

ผปวยเสยชวต/ดแลแตงศพ/ตดตำมรถรบ-สงศพ /ใหขอมลกำรแจงตำย

ตองกำรน ำผปวยไปดแลตอทบำน ประเมนควำมพงพอใจของครอบครวผปวย ตดตอศนยอปกรณกำรดแลตอเนองทบำนHHC

ถอดทอชวยหำยใจทบำน /ใหขอมลกำรแจงตำย ตดตำมดแลครอบครวหลงเสยชวต

จดพธทำงศำสนำและควำมเชอ

-มสวนรวมในกจกรรมกำรพยำบำลแบบองครวม 4 มต -มสวนรวมในกจกรรมทำงศำสนำ -ตดตอแหลงประโยชน -กำรจดกำรสงคำงคำใจของผปวย

สงกำรรกษำ

ระยะแรก

ระยะทอยระหวางการรกษา

Y

Y

Y

Y

N

รปแบบการดแลผปวยระยะทายแบบประคบประคองโดยทมสหวชาชพโรงพยาบาลปากพนง

Flow chart การยมอปกรณโรงพยาบาลปากพนง

ผปวยนอก(OPD)/ER ↓

ท าบตร ↓

ซกประวต ↓

พบแพทยลงวนจฉยหลก วนจฉยรองz515 พบพยาบาลหลงตรวจ/เกวล

HHC ↓

ประเมนความตองการพสด/อปกรณทางการแพทยทจ าเปนใชตอเนองทบาน (เขยนใบพจารณาใหผปวยยมพสด/อปกรณทางการแพทย)

↓ พสด

ท าใบยมพสด/อปกรณทางการแพทย→ประสานชาง(เจษฎา) ↓ เพอจายอปกรณทยม

การเงน เรยกเกบเงนมดจ าและอธบายระเบยบการรบเงนคน

↓ พสด

เกบเอกสารการยม

หมำยเหต กรณโรงพยำบำลศนยสงตวมำเพอขอยมอปกรณ สงพบทม HHC (คณสฟำ)

Flow chart การยมอปกรณโรงพยาบาลปากพนง

ผปวยใน ↓

แพทย order เตรยมจ าหนาย ↓

พยาบาลเจาของไข/PCN ↓

ประเมนความตองการพสด/อปกรณทางการแพทยทจ าเปนใชตอเนองทบาน (เขยนใบพจารณาใหผปวยยมพสด/อปกรณทางการแพทย)

↓

พสด ท าใบยมพสด/อปกรณทางการแพทย

การจดการกระบวนการ(Process Management)

กระบวนการ ขอก าหนดของกระบวนการ

ตวชวดของกระบวนการ การออกแบบกระบวนการ

ผ ป ว ย ได ร บ ก ารตอบสนองตามความต อ ง ก า ร แ ล ะ มคณภาพชวตทด จากไปอยางสงบสมศกด ศ รข อ งค ว าม เป นมนษย

-บคลากรมความตระหนกในความตองการของผปวยระยะสดทาย -ผปวย / ครอบครว ไดรบการประเมน / ประเมนซ า เกยวกบอาการ การตอบสนองตอการบ าบดอาการความตองการดานจตสงคมและจตวญญาณ -ทมผใหบรการใหการดแลผทก าลงจะเสยชวตอยางเหมาะสมทงในดานการบรรเทาอาการ, ความตองการดานจตสงคม อารมณ และจตวญญาณ(ศาสนา,วฒนธรรม), การใหผปวยและครอบครวมสวนรวมในการตดสนใจ.

1. ผปวยระยะสดทายไดรบการดแลตามรปแบบการดแลผปวยแบบประคบประคองรอยละ 90 2.ท า Advance Care Planning (ACP)/ Family Meetingทกราย 3. ผปวยระยะสดทายทไดรบการจดการความปวดรอยละ85 4. ผปวยระยะสดทายทไดรบการจดการอาการรบกวนรอยละ85 5.ผปวยระยะสดทายไดรบการดแลตอเนองทบานรอยละ90

--ปรบปรง CPG PC และก าหนดเกณฑผปวยทเขาสระยะสดทาย/น าลงปฏบต -แตงตงกรรมการระดบอ านวยการ/คณะกรรมการด าเนนการ - ใหความรแกบคลากรบคลากรสาธารณสข(รพ./รพ.สต./เทศบาล)แกนน าในชมชน -จดใหมยา opioid และเพมใหมการใชยาตามเหมาะสม -ปรบทม HHC (ผปวยระยะสดทายไดรบการเยยมจากบคลากรทผานการอบรมการดแลผปวยแบบประคบประคอง) -จดตงศนยอปกรณเพอน าไปใชตอเนองทบาน/จดหาเพมตามความเหมาะสม(รบบรจาค) - แพทยคยเรองโรค ระยะและความกาวหนาของโรค แผนการรกษา คนหาญาตทมอ านาจในการตดสนใจ ใหญาตมสวนรวมในการวางแผน - ท า ACP/family meeting /สะสางสงทคางคา/ตอบสนองความตองการและเสรมพลงใหผดแลเหนความส าคญ -วางแผนจ าหนายรวมกบญาต ทม คนหาแหลงประโยชนในชมชน จดเตรยมอปกรณทตองใชตอทบาน -เตรยมญาต ฝกทกษะการใชเครองมอ การดแลผปวยเชน การท าแผล การเตรยมแลใหอาหารทางสายยาง การใชออกซเจน เปนตน -ประเมนเปาหมาย/ความตองการซ า และประเมนผดแลเนนการดแลเพอตอบสนองความตองการของผปวย ลดอาการรบกวน การดแลผปวยก าลงจะเสยชวต

ผลการพฒนา

ตวชวด เปาหมาย 2558 2559 2560 2661

2562

1.จ านวนผปวย palliative care ผล 78 95 98 138 264

2. ผปวยระยะสดทายไดรบการดแลตามรปแบบการดแลผปวยแบบประคบประคอง

90% NA 98.3 98.52 99.2 100

3.ท า Advance Care Planning (ACP)/ Family Meetingทกราย 100% NA NA 98.52 99.2 100

4. ผปวยระยะสดทายทไดรบการจดการความปวด 85% 89 93.28 98.52 98.83 100

5. ผปวยระยะสดทายทไดรบการจดการอาการรบกวน 85% 89 93.28 98.52 98.83 100

6.ผปวยระยะสดทายไดรบการดแลตอเนองทบาน 90% 92 96.10 100 100 100

98

0

89 8992

98.3

0

93.28 93.2896.1

98.52 98.52 98.52 98.52 10099.2 99.2 98.83 98.83 100100 100 100 100 100

0

20

40

60

80

100

120

ผลการพฒนา การดแลผปวยระยะสดทาย

2258

2559

2560

2561

2562

ผลการวเคราะห จากสถตจ านวนผปวย palliative care มจ านวนเพมขน จาก78 ,95,98,138 และ 264 รายตามล าดบ จากการปรบกระบวนการใหผปวยเขาถงงายขน และไดรบการดแลตามแนวทาง มการท า ACP ,Family meeting สงผลใหเขาถงยากลม opioid บรรเทาอาการรบกวนได และสามารถตอบสนองความตองการของผปวยและญาต ดแลประคบประคองตอทบาน ยมอปกรณทจ าเปนไปใชตอเนอง ชมชนมสวนรวมในการดแลใหผปวยจากไปอยางสงบเชน วดบางบอ ทม HHC ตดตามเยยม และสามารถโทรปรกษาไดตลอด โอกาสพฒนาตอจดหาอปกรณใหผปวยใชตอเนองทบานเพม เพมการเขาถง และ พฒนาศกยภาพทมดแลในเครอขายอยางตอเนอง