การประเมินและติดตามผู ป วย วิกฤตอย...

1

การประเมนิและตดิตามผูปวยการประเมนิและตดิตามผูปวยการประเมนิและตดิตามผูปวยการประเมนิและตดิตามผูปวยวกิฤตอยางตอเนือ่งวกิฤตอยางตอเนือ่งวกิฤตอยางตอเนือ่งวกิฤตอยางตอเนือ่ง

รศรศรศรศ. . . . ฉววีรรณ ธงชยัฉววีรรณ ธงชยัฉววีรรณ ธงชยัฉววีรรณ ธงชยัคณะพยาบาลศาสตรคณะพยาบาลศาสตรคณะพยาบาลศาสตรคณะพยาบาลศาสตร

มหาวทิยาลยัเชยีงใหมมหาวทิยาลยัเชยีงใหมมหาวทิยาลยัเชยีงใหมมหาวทิยาลยัเชยีงใหม

การประเมนิและตดิตามผูปวยวกิฤตอยางตอเนือ่งการประเมนิและตดิตามผูปวยวกิฤตอยางตอเนือ่งการประเมนิและตดิตามผูปวยวกิฤตอยางตอเนือ่งการประเมนิและตดิตามผูปวยวกิฤตอยางตอเนือ่ง

� Bedside monitoring� Arterial pressure� Central venous

pressure� EKG monitoring� Respiratory monitoring� Pulse oximetry (SpO2)� End tidal CO2

� GCS� Arterial blood gas

� pH� PaO2� SaO2� PaCO2� HCO3� Base excess

� Comprehensive assessment of the critically ill

2

การประเมนิและตดิตามผูปวยวกิฤตอยางตอเนือ่งการประเมนิและตดิตามผูปวยวกิฤตอยางตอเนือ่งการประเมนิและตดิตามผูปวยวกิฤตอยางตอเนือ่งการประเมนิและตดิตามผูปวยวกิฤตอยางตอเนือ่ง

� การประเมนิผูปวยโดยใช การประเมนิผูปวยโดยใช การประเมนิผูปวยโดยใช การประเมนิผูปวยโดยใช ICU scoring systemICU scoring systemICU scoring systemICU scoring system� APACHE (acute physiology, age & chronic health

evaluation)� SAPS (Simplified Acute Physiology Score)� SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Score� MPM (Mortality Prediction Models)� TISS (Therapeutic Intervention Scoring System)� CPIS (Clinical Pulmonary Infection) Score� The early warning scoring system

Bedside monitoring

3

Hemodynamic monitoring

� Standard monitoring� Arterial pressure monitoring� Central venous pressure monitoring

Arterial pressure monitoringArterial pressure monitoringArterial pressure monitoringArterial pressure monitoring

4

Anatomy of radial artery

Arterial pressure monitoringArterial pressure monitoringArterial pressure monitoringArterial pressure monitoring

5

Arterial Pressure WaveformArterial Pressure WaveformArterial Pressure WaveformArterial Pressure Waveform

CVP catheter insertionCVP catheter insertionCVP catheter insertionCVP catheter insertion

Central venous pressure monitoringCentral venous pressure monitoringCentral venous pressure monitoringCentral venous pressure monitoring

6

CVP catheter insertionCVP catheter insertionCVP catheter insertionCVP catheter insertion

Normal CVP waveformNormal CVP waveformNormal CVP waveformNormal CVP waveform

7

LevelingLevelingLevelingLeveling

Can J Cardiol 2000; 86: 121-124

Zero referenceZero referenceZero referenceZero reference

8

Zero referenceZero referenceZero referenceZero reference

9

การแปลผล การแปลผล การแปลผล การแปลผล CVPCVPCVPCVP

�Normal value is 0-6 mmHgLow CVP indicate - hypovolemia

- vasodilatation( sepsis/drugs )

“ relative hypovolemia”

High CVP High CVP High CVP High CVP

Causes - RVF & mechanical ventilation- Intravascular volume overload- Hypervolemia - RVF from CAD- LVF

10

ตองแปลผลรวมกับ ---- breath sounds- heart rate- respiratory rate- EKG- neck vein distension- urine output

A A A A CVP alone is meaninglessCVP alone is meaninglessCVP alone is meaninglessCVP alone is meaninglessThe CVP wave represents changes in pressure

not changes in volume

การแปลผล การแปลผล การแปลผล การแปลผล CVPCVPCVPCVP

ตําแหนงของสาย ตําแหนงของสาย ตําแหนงของสาย ตําแหนงของสาย CVP CVP CVP CVP และความดนัในหองหัวใจและความดนัในหองหัวใจและความดนัในหองหัวใจและความดนัในหองหัวใจ

11

�� ไมตองปลดเคร่ืองชวยหายใจ ไมตองปลดเคร่ืองชวยหายใจ และไมตองหยุด และไมตองหยุด PEEP PEEP

�� เหตุผล คือเหตุผล คือ�� เราไมไดใชประโยชนจาก เราไมไดใชประโยชนจาก CVPCVP ที่ ที่ absolute value absolute value

แตใช แตใช serial change serial change ของ ของ CVPCVP แตละคร้ัง แตละคร้ัง ดังน้ันจึงไมจําเปนที่จะปลดเคร่ืองชวยหายใจดังน้ันจึงไมจําเปนที่จะปลดเคร่ืองชวยหายใจ

�� ความเขาใจที่วา ความเขาใจที่วา positive intrathoracic pressurepositive intrathoracic pressure(ITP) (ITP) จะทําใหคา จะทําใหคา CVPCVP ผิดไปน้ัน เปนความเขาใจที่ผิดผิดไปน้ัน เปนความเขาใจที่ผิด

�� การปลดเคร่ืองชวยหายใจจะยิ่งทําใหคา การปลดเคร่ืองชวยหายใจจะยิ่งทําใหคา ITP ITP ผิดไปมากผิดไปมากยิ่งขึ้นและไมคงที่ในการวดัแตละคร้ังดวยยิ่งขึ้นและไมคงที่ในการวดัแตละคร้ังดวย

““““การวดั การวดั การวดั การวดั CVP CVP CVP CVP จําเปนตองปลดสายจําเปนตองปลดสายจําเปนตองปลดสายจําเปนตองปลดสายเครื่องชวยหายใจหรือไมเครื่องชวยหายใจหรือไมเครื่องชวยหายใจหรือไมเครื่องชวยหายใจหรือไม ?”?”?”?”

EKG monitoring

� Cardiac arrhythmias� Life threatening arrhythmias

12

ST elevationST elevationST elevationST elevation

Atrial fibrillationAtrial fibrillationAtrial fibrillationAtrial fibrillation

Supraventricular tachycardiaSupraventricular tachycardiaSupraventricular tachycardiaSupraventricular tachycardia

Multifocal PVCMultifocal PVCMultifocal PVCMultifocal PVC

Complete heart blockComplete heart blockComplete heart blockComplete heart block

13

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardiaVentricular tachycardiaVentricular tachycardia

AsystoleAsystoleAsystoleAsystole

Torsade de PointeTorsade de PointeTorsade de PointeTorsade de PointeTorsade de PointeTorsade de PointeTorsade de PointeTorsade de Pointe

Coarse Ventricular FibrillationCoarse Ventricular FibrillationCoarse Ventricular FibrillationCoarse Ventricular Fibrillation

????????????

14

Respiratory monitoringRespiratory monitoring

� Airway� Respiratory pattern

(rate, rhythm, depth)

� Chest movement� Breath sound� Lung mechanic

� Tidal volume� Minute volume� Lung compliance (Volume/Pstat -PEEP)� PIP, P plateau


� Respiratory Waveform

��ก ��ก ��ก

��

��

��/��

Spontaneous respirationSpontaneous respirationSpontaneous respirationSpontaneous respiration

15


� Oxygenation� Pa O2/FiO2

� SpO2

Pulse oximetryPulse oximetryPulse oximetryPulse oximetry

16

Oxyhemoglobin dissociation curveOxyhemoglobin dissociation curveOxyhemoglobin dissociation curveOxyhemoglobin dissociation curve

Oxyhemoglobin dissociation curveOxyhemoglobin dissociation curveOxyhemoglobin dissociation curveOxyhemoglobin dissociation curve

17

EndEndEndEnd----tidal COtidal COtidal COtidal CO2222

CapnographyCapnographyCapnographyCapnography

18

ABG Analysis

� Look at the pH � Examine the pCO2

� Look at the HCO3 leve� Match either the pCO2

or the HCO3 with the pH � Does either the CO2 or HCO3

go in the opposite direction of the pH? � Evaluate the PaO2 and O2 saturation

19

Normal Arterial blood gas values

� pH 7.35-7.45� pCO2 35-45� pO2 80-100� O2 Sat. 95-100%� HCO3 22-26� BE +or-2

21

ExampleExampleExampleExample

� pH 7.30 acidotic� pCO2 58 acidotic� pO2 50 low� O2 Sat. 80% low� HCO3 26 normal

Step 1. The pH is acidoticStep 2. The CO2 is acidoticStep 3. The HCO3 is normalStep 4. The CO2 matches the pH, therefore the

imbalance is respiratory acidosisStep 5. The HCO3 is normal, therefore there is no

compensationStep 6. The PaO2 and O2 sat are low indicating

hypoxemia� Uncompensated respiratory acidosis

Comprehensive assessment of a critically ill Comprehensive assessment of a critically ill Comprehensive assessment of a critically ill Comprehensive assessment of a critically ill

Parameters of AssessmentParameters of AssessmentParameters of AssessmentParameters of Assessment � Preadmission Preadmission Preadmission Preadmission

� preadmission health status� cognitive and functional ability� social support systems� risk factors for cascade iatrogenesis� the development of life-threatening conditions

Capezuti et al, 2008

22

Comprehensive assessment of a critically illComprehensive assessment of a critically illComprehensive assessment of a critically illComprehensive assessment of a critically ill

Parameters of AssessmentParameters of AssessmentParameters of AssessmentParameters of Assessment � During ICU stayDuring ICU stayDuring ICU stayDuring ICU stay

� Co-morbidities/common ICU diagnoses� RespiratoryRespiratoryRespiratoryRespiratory: chronic obstructive pulmonary disease,

pneumonia, acute respiratory failure, adult respiratory distress syndrome, rib fractures/flail chest

� CardiovascularCardiovascularCardiovascularCardiovascular: acute myocardial infarction, coronary artery disease, peripheral vascular disease, hypertension, coronary artery bypass grafting, valve replacements, abdominal aortic aneurysm, dysrhythmias

� NeurologicNeurologicNeurologicNeurologic: cerebral vascular accident, dementia, aneurysms, Alzheimer's disease, Parkinson's disease, closed head injury, transient ischemic attacks




� Co-morbidities/common ICU diagnoses� GastrointestinalGastrointestinalGastrointestinalGastrointestinal: biliary tract disease, peptic ulcer

disease, gastrointestinal cancers, liver failure, inflammatory bowel disease, pancreatitis, diarrhea, constipation, and aspiration

� GenitourinaryGenitourinaryGenitourinaryGenitourinary: renal cell cancer, chronic renal failure, acute renal failure, urosepsis, and incontinence

� Immune/HematopoieticImmune/HematopoieticImmune/HematopoieticImmune/Hematopoietic: sepsis, anemia, neutropenia, and thrombocytopenia

� Skin:Skin:Skin:Skin: necrotizing fasciitis, pressure ulcers


23



� Acute pathology� Thoracic or abdominal surgery� Hypovolemia� Hypervolemia� Hypo/hyperthermia� Electrolyte abnormalities� Hypoxia� Arrhythmias




� Acute pathology� infection� hypo/hypertension� delirium � ischemia� bowel obstruction� ileus� blood loss� sepsis� disrupted skin integrity� multisystem organ dysfunction


24

Comprehensive assessment of a critically illComprehensive assessment of a critically illComprehensive assessment of a critically illComprehensive assessment of a critically ill


� ICU/Environmental factors� deconditioning� poor oral hygiene� sleep deprivation� pain� immobility




� ICU/Environmental factors� pain� immobility� nutritional status� mechanical ventilation� hemodynamic monitoring devices� polypharmacy

� high-risk medications (e.g., narcotics, sedatives, hypnotics, nephrotoxins, vasopressors)


25


Parameters of Assessment Parameters of Assessment Parameters of Assessment Parameters of Assessment � During ICU stayDuring ICU stayDuring ICU stayDuring ICU stay

� ICU/Environmental factors� lack of assistive devices

(e.g., glasses, hearing aids, dentures)

� noise- sensory overload� oropharyngeal airway� glucose control� foley catheter use� stress� invasive procedures� shear/friction� intravenous catheter


การประเมนิผูปวยวกิฤตโดยใชการประเมนิผูปวยวกิฤตโดยใชการประเมนิผูปวยวกิฤตโดยใชการประเมนิผูปวยวกิฤตโดยใชICU scoring systemICU scoring systemICU scoring systemICU scoring system

26

APACHE IIAPACHE IIAPACHE IIAPACHE II score = (acute physiology score) + (age points) + (chronic health points)

Scores range from 0 – 71

↑score ↑ risk of hospital death

28

SAPS (Simplified Acute Physiology Score)

� Former 34-variable APACHE score were reduced to 15 parameters

29

SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Score

MPM (Mortality Prediction Models)MPM (Mortality Prediction Models)MPM (Mortality Prediction Models)MPM (Mortality Prediction Models)

30

TISS (Therapeutic Intervention Scoring System)

�Four classes of patient recognized:� Class I < 10 points does not require ICU� Class II 10-19 points 1:2 nurse:pt ratio� Class III 20-39 points 1 ICU nurse� Class IV > 40 points 1:1 ICU nurse:pt ratio++

TISS (Therapeutic Intervention Scoring System)TISS (Therapeutic Intervention Scoring System)TISS (Therapeutic Intervention Scoring System)TISS (Therapeutic Intervention Scoring System)

31

CPIS (Clinical Pulmonary Infection) Score

Early Warning Physiological Scoring Systems0 1 2 3

Respiratory rate

≤ 19 20-21 ≥ 22

Pulse rate ≤ 101 ≥ 102

SBP ≥ 100 ≤ 99

Temp ≥ 35.3 < 35.3

Oxygen Sat in room air

96 - 100 94 - <96 92 - < 94 < 92

AVPU Alert Verbal response

Pain response

Unresponse

(Duckitt et al, 2007)(Duckitt et al, 2007)(Duckitt et al, 2007)(Duckitt et al, 2007)

2,3,4 – be alert!

≥ 5 urgent doctor review

การประเมินและติดตามผู ป วย วิกฤตอย...

Documents