ตดรปถาย

๑.๕ นวใบสมครเขารวม

โครงการพฒนาอจฉรยภาพทางวทยาศาสตรและเทคโนโลยสำาหรบเดกและเยาวชน

Junior Science Talent Project (JSTP)ระดบมธยมศกษาตอนปลาย ป พ.ศ. ๒๕๖๓

รหสประจำาตวผสมคร - (เจาหนาทกรอก)

*ขอมลในใบสมครนถอเปนขอมลปกปดเพอการพจารณาของคณะกรรมการเทานน กรณาใหขอมลทเปนจรง เพอประโยชนของผสมคร กรณากรอกขอมลใหครบถวนชดเจน หากเนอทไมเพยงพอ สามารถแนบเอกสารเพมเตมได

๑. ประวตสวนตว

ช อ (ด .ช ./ด .ญ ./นาย /น .ส .) ................................................................. นามสกล ................................................................เลขทบตรประจำาตวประชาชน - - - - ช อ เ ล น .................................... ว น /เ ด อ น /ป เ ก ด ...................................................... อาย ....................... ป

1

ง า น อ ด เ ร ก ..........................................................................................................................................................................ช อ -น า ม ส ก ล บ ด า .................................................................................. อ า ช พ ................................................................ช อ -น า ม ส ก ล ม า ร ด า .............................................................................. อ า ช พ ................................................................จ ำานวนพ น องรวมบดา /มารดา ......................... คน ผ สมครเป นคนท ..........................

ท อย ป จจ บ น (สามารถต ดต อทางไปรษณ ย ) เลขท .................. หม ท ........................ ซอย .................................................หมบาน .................................... ถนน ............................................. ตำาบล/แขวง .............................................................อ ำา เ ภ อ /เ ข ต ...................................................... จ ง ห ว ด ..................................................... รหสไปรษณย ........................โ ท ร ศ พ ท บ า น ..................................... โ ท ร ศ พ ท ม อ ถ อ ............................................... โ ท ร ส า ร .........................................e-mail : ............................................................................................................................................................................

ผ ป ก ค ร อ ง ท ส า ม า ร ถ ต ด ต อ ไ ด ช อ -น า ม ส ก ล ............................................................. เ ก ย ว ข อ ง เ ป น .....................................โ ท ร ศ พ ท ท ต ด ต อ ไ ด ส ะ ด ว ก .................................................................................................................................................

2

๒. การศกษา

๑. ขณะนกำาลงศกษาในระดบชน ม.๔ ม.๕ ม.๖ ผลการเรยนเฉลยสะสมทกรายวชา ........................โรงเรยน .............................................................................................................................................................................อำาเภอ/เขต .............................................................. จงหวด ............................................................................................พรอมแนบสำาเนาใบรบรองผลการศกษา

๒. สำาเรจการศกษาระดบมธยมศกษาตอนตน ผลการเรยนเฉลยสะสมทกรายวชา ..........................โรงเรยน .............................................................................................................................................................................อำาเภอ/เขต .............................................................. จงหวด ............................................................................................พรอมแนบสำาเนาใบรบรองผลการศกษา

๓. ความสนใจทางดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย

๑. กรณาใหรายละเอยดของกจกรรมนอกเหนอเวลาเรยน โดยเฉพาะทเกยวของกบวทยาศาสตรและเทคโนโลย.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

๒. กรณาระบวชาทชอบ/สนใจ ๓ ลำาดบ พรอมใหเหตผลประกอบ๒.๑. ........................................ เหตผล ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................๒.๒. ........................................ เหตผล ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................๒.๓. ........................................ เหตผล ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

๓. ผสมครมงหวง/มความฝน/ความตองการทจะประกอบอาชพอะไรในอนาคต .................................................................เหตผล .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4

..................................................................................................

.........................................................................................

๔. ขอเสนอโครงงาน

กรณาเขยนขอเสนอโครงงานทผสมครสนใจศกษาหากไดรบคดเลอกเขารวมโครงการฯ โดยขอเสนอโครงงาน ควรมรายละเอยด (อยางนอย) ประกอบดวยหวขอดงน

ปญหา (Problem or Question being addressed) อธบายถงปญหา เหตผลและความสำาคญในการทำาโครงงาน

วตถประสงค (อธบายถงเปาหมายของโครงงาน) สมมตฐาน (Hypothesis) กระบวนการหรอขนตอนในการดำาเนนการโครงงาน การวเคราะหขอมล (วธการ/เทคนคทจะใชในการวเคราะหขอมลเพอทจะตอบ

ปญหาหรอสมมตฐานทตงไว หรอ แผนการทดสอบการใชงานจรงของตนแบบทพฒนา)

ประโยชนและผลทคาดวาจะไดรบ บรรณานกรม (ระบแหลงอางอง จากหนงสอ บทความวชาการ วารสารทาง

วทยาศาสตร หรอ อนเทอรเนต)หมายเหต:1. ขอเสนอโครงงานนตองไดรบการกลนกรองและใหขอมลโดยผสมครเอง ไม

ไดลอกเลยนแบบมาจากผอนผใด2. กรณโครงงานทเสนอมาเปนโครงงานทผสมครกำาลงดำาเนนการหรอดำาเนน

การเสรจแลว ขอใหผสมครเขยน ใหรายละเอยดเพมเตมอยางชดเจน ถงประเดนการศกษาหรอสงทสนใจศกษาเพมเตม/ตอยอดจากโครงงานเดม

ช อ โ ค ร ง ก า ร .......................................................................................................................................................................

5

..................................................................................................

.........................................................................................สาขา *การเลอกสาขามผลตอการคดเลอกและการจดหานกวทยาศาสตรพเลยง คณตศาสตร คอมพวเตอร เคม ชววทยา/เกษตร ฟสกส วทยาศาสตรการแพทย วศวกรรมศาสตร

ผสมครมนกวทยาศาสตรหรอนกเทคโนโลยพเลยง ทตองการทำาโครงงานวทยาศาสตรดวยหรอไม ไมม ม ค อ ช อ ส ก ล– .......................................................................................................................................... สถาบน ...............................................................................................................................................

รายละเอยดขอเสนอโครงงาน ……............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................7

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................

..................................................................................................

.........................................................................................(ขอเสนอโครงงาน สามารถเขยนเพมในกระดาษ A4)

๕. ผลงาน รางวล กจกรรมทางวทยาศาสตร

8

และเทคโนโลยทภาคภมใจ

๑. ผลงาน/รางวลทางดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย (ถาม) กรณายกตวอยางทสำาคญ ไมเกน ๓ ผลงาน/รางวล พรอมแนบสำาเนาหลกฐาน ๑.๑. ผลงาน/รางวล ...........................................................................................................................................................จดโดย ...................................................................................................................... ประจำาป พ.ศ. .................................กรณาใหรายละเอยดเพมเตม ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................๑.๒. ผลงาน/รางวล ...........................................................................................................................................................จดโดย ...................................................................................................................... ประจำาป พ.ศ. .................................กรณาใหรายละเอยดเพมเตม ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................๑.๓. ผลงาน/รางวล ...........................................................................................................................................................

9

จดโดย ...................................................................................................................... ประจำาป พ.ศ. .................................กรณาใหรายละเอยดเพมเตม ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................๒. การไดรบคดเลอกเขารวมโครงการหรอรบทนการศกษาดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย (ถาม)กรณายกตวอยางทสำาคญ ไมเกน ๓ โครงการ/ทน พรอมแนบสำาเนาหลกฐาน ๒.๑. โครงการ/ทน .............................................................................................................................................................จดโดย ...................................................................................................................... ประจำาป พ.ศ. .................................กรณาใหรายละเอยดเพมเตม ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................๒.๒. โครงการ/ทน .............................................................................................................................................................จดโดย ...................................................................................................................... ประจำาป พ.ศ. .................................

10

กรณาใหรายละเอยดเพมเตม ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................๒.๓. โครงการ/ทน .............................................................................................................................................................จดโดย ...................................................................................................................... ประจำาป พ.ศ. .................................กรณาใหรายละเอยดเพมเตม ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

๖. ความคดเหนทมตอโครงการฯ

๑. ผสมครเคยสมครเขารวมโครงการฯ มากอนหรอไม ไมเคย เ ค ย ส ม ค ร เ ม อ ป ...................... ผ ล

...............................................................................................๒. ผสมครไดรบทราบขอมลเกยวกบโครงการฯ จาก

อาจารย บดา/มารดา เพอนรวมโรงเรยน หนงสอพมพ/โทรทศน โปรดระบ ............................... เวบไซต

โปรดระบ .................................

11

สอโซเชยลมเดย โปรดระบ .......................................... อ น ๆ โปรดระบ ......................................๓. ผใดมสวนสำาคญททำาใหตดสนใจสมครเขารวมโครงการฯ

ตนเอง บดา/มารดา อาจารย เพอน อนๆ โปรดระบ

...........................................................

ลงชอ ....................................................................... ผสมคร

( .............................................................. )

วนท ........... เดอน .................... พ.ศ. ............

ขนตอนการพจารณาใบสมครเขารวมโครงการฯ เพอประโยชนของผสมครเอง กรณากรอกขอมลใหครบถวน ชดเจน และเปนขอมล

ททำาใหคณะกรรมการไดรจกผสมครใหมากทสด คณะกรรมการจะพจารณาจากใบสมคร เพอคดเลอกผสมครเขารบการสมภาษณ

โดยการสมภาษณจะจดทกรงเทพมหานคร ผลการตดสนของคณะกรรมการ ถอเปนทสนสด ไมอนญาตใหมการประทวงใดๆ

ทงสน

การสมครเขารวมโครงการฯกรณาสงใบสมครเขารวมโครงการฯ พรอมสำาเนาเอกสารแนบอนๆ เชน สำาเนาใบรบรองผลการศกษา สำาเนาเกยรตบตร รายละเอยดของโครงงานวทยาศาสตร รายงานโครงงานวทยาศาสตร/งานประดษฐทเคยทำา มาท

โครงการพฒนาอจฉรยภาพทางวทยาศาสตรและเทคโนโลยส ำาหรบเดกและเยาวชน (ใบสมคร)

สำานกงานพฒนาวทยาศาสตรและเทคโนโลยแหงชาต

12

๑๑๑ อทยานวทยาศาสตรประเทศไทยถนนพหลโยธน ตำาบลคลองหนง อำาเภอคลองหลวงจงหวดปทมธาน ๑๒๑๒๐

ดรายละเอยดเพมเตมไดท www.nstda.or.th/jstpปดรบใบสมคร วนท ๒๙ พฤศจกายน ๒๕๖๒

(ดจากวนทประทบตราไปรษณยเปนสำาคญ)ใบสมครสามารถถายสำาเนาเพมได

13