คาขอกเงนของสามญ

หลกฐานแนบคาขอกสามญ (รบรองสาเนาถกตองทกใบ) 1. สาเนาธนาคาร KTB/SCB(1ใบ) 2. สาเนาบตรผก(2ใบ) 3. สาเนาบตรผคาฯ(1ใบ) 4.สาเนาบตรคสมรส(ถาม) (1ใบ)

5. สาเนาทะเบยนสมรส(กรณสาม-ภรรยานามสกลไมตรงกน) (1ใบ) 6. สาเนาใบเปลยนชอ-นามสกล(ถาม) (1ใบ) 7. สาเนาทะเบยนบาน(กรณใชบตรขาราชการ) (1ใบ) 8. ใบประกนชวตกรงไทยแอกซา (1ใบ)

คาขอกเงนของสามญศกษา หลกฐานแนบคาขอกสามญ (รบรองสาเนาถกตองทกใบ) 1. สาเนาธนาคาร KTB/SCB (1ใบ) 2. สาเนาบตรผก(2ใบ) 3. สาเนาบตรผคาฯ(1ใบ) 4 .สาเนาบตรคสมรส(ถาม) (1ใบ)

5. สาเนาทะเบยนสมรส(กรณสาม-ภรรยานามสกลไมตรงกน) (1ใบ) 6. สาเนาใบเปลยนชอ-นามสกล(ถาม) (1ใบ) 7. สาเนาทะเบยนบาน(กรณใชบตรขาราชการ) (1ใบ) 8. สาเนาทะเบยนบานบตร (1ใบ) 9. ใบรบรองการศกษา/ใบเสรจคาบารงการศกษา (1ใบ) 10.สาเนาบตรบตร(ถาม) (1ใบ)

คาขอกเงนของสามญทองเทยว หลกฐานแนบคาขอกสามญ (รบรองสาเนาถกตองทกใบ) 1. สาเนาธนาคาร KTB/SCB (1ใบ) 2. สาเนาบตรผก(2ใบ) 3. สาเนาบตรผคาฯ(1ใบ) 4.สาเนาบตรคสมรส(ถาม)(1ใบ)

5. สาเนาทะเบยนสมรส(กรณสาม-ภรรยานามสกลไมตรงกน) (1ใบ) 6. สาเนาใบเปลยนชอ-นามสกล(ถาม) (1ใบ)

7. สาเนาทะเบยนบาน(กรณใชบตรขาราชการ) (1ใบ) 8. โปรแกรมเทยว/ตวเครองบน (1ใบ) 9. ใบลาพกผอน(กรณเทยวตางประเทศ) (1ใบ)

ใชแบบฟอรมเดยวกนทง 3 ประเภท

รายการเอกสารหลกฐานประกอบคาขอกเงนสามญ เรม20ต.ค.59

( ขดเครองหมาย ในชอง )

1. คาขอกสญญากเงนสามญ วธการรบเงน และหนงสอคาประกน (กรอกขอความใหครบถวนถกตอง)

ลายเซนผบงคบบญชา หมายเลขโทรศพทของผก,ผค าประกน

ลายเซนผก,คสมรส (ถาม) ลายเซนผค าฯ,คสมรส (ถาม)

2. เอกสารหลกฐานรบรองสาเนาถกตองทตองแนบพรอมคาขอก

สวนของผก

สลปเงนเดอนของผก สาเนาบตรผกทยงไมหมดอาย

สาเนาบตรคสมรสผกทยงไมหมดอาย สาเนาทะเบยนสมรส(กรณสาม-ภรรยานามสกลไมตรงกน)

สาเนาใบเปลยนชอ-นามสกล (ถาม) สาเนาทะเบยนบาน(กรณแนบบตรขาราชการ)

บ.ประกนชวตกรงไทยแอกซา สญญาจางของสมทบทเปนพนกงานราชการ (คนกเปนพนกงานราชการ)

สญญาจางของสมทบทเปนลกจางชวคราว(คนกเปนลกจางชวคราว)

หลกฐานแสดงยอดคงเหลอหนกบสถาบนการเงนอน(หากม)

หลกฐาน คาชแจง ประกอบเหตผลในการขอก(หากม)

สวนของผคาประกน

สาเนาบตรผค าทยงไมหมดอาย สาเนาบตรคสมรสผค าทยงไมหมดอาย

สาเนาใบเปลยนชอ-นามสกล (ถาม) สาเนาทะเบยนสมรส(กรณสาม-ภรรยานามสกลไมตรงกน)

สญญาจางของสมทบทเปนพนกงานราชการ สญญาจางของสมทบทเปนลกจางชวคราว

(กรณเปนคนคาของพนกงานราชการหรอลกจางชวคราว ) (กรณเปนคนคาของลกจางชวคราว)

3. การรบเงนก ขอใหสหกรณฯจายเงนกตามคาขอกโดยวธ

รบดวยตนเอง โอนบญชเงนฝากสหกรณ.............................

โอนธนาคาร (แนบหนาบญชพรอมรบรองสาเนาถกตอง)

กรงไทย เลขทบญช....................................................

ไทยพาณชย เลขทบญช.....................................................

ลงนาม.....................................................(ผก)

(.....................................................................)

สวนของเจาหนาท ตรวจสอบเอกสารแลว

ถกตอง

เพมเตม 1................................................................................

2..............................................................................

ไดรบเอกสารททกทวงถกตองครบถวน

เจาหนาท.....................................................ผตรวจสอบ

เขยนท.......................................................

คาขอกเงนสามญ วนท...................................................................... เรยน คณะกรรมการดาเนนการ สหกรณออมทรพยกรมทางหลวง จากด ขอ 1. ขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว)......................................................................................อาย..............................ป

สมาชกเลขทะเบยนท..................................เปน ขาราชการ ลกจางประจา ตาแหนง............................................

สงกด.....................................................โทรศพทสานกงาน.......................................โทรศพทมอถอ.....................................

อตราเงนเดอน.......................................บาท ขอ 2. ขาพเจาขอกเงนสามญของสหกรณ จานวน.......................บาท(...................................................................)

เพอนาไปใชในการ ปลดเปลองหนสน สถาบนการเงน.............................................. ซอมแซมบาน ใชจายในครอบครว อนๆ.......................................................................... ขอ 3. ในเวลานขาพเจามหนอยในสหกรณ รวม......................หน เปนเงน...............................................บาท

และขาพเจาสงเงนชาระคาหนเปนรายเดอน ๆ ละ.........................บาท ขอ 4. ขาพเจามหนสนอยตอสหกรณ และอนๆ ดงตอไปน

(1) หนงสอก สหกรณท......................../.......................วนท...............................................

วงเงนก.......................................บาท ตนเงนคงเหลอ.....................................................บาท

(2) หนงสอก ธนาคารอาคารสงเคราะห หรอสถาบนการเงนอนอกจานวน.........................สญญา

วนท.................................วงเงนก......................................บาท จานวน..................งวด สงคนเดอนละ.................................บาท

ขอ 5. นอกจากคาหนซงขาพเจามอยในสหกรณ ขาพเจาขอเสนอบคคลเปนผค าประกนดงตอไปน คอ

ลาดบ

ท ชอ-สกล

สมาชกเลข

ทะเบยนท

ขาราชการ/ลกจาง

ประจาในตาแหนง

และสงกด

อตรา

เงนเดอน

(บาท)

เปนผค าประกน

รายอนชอผก

หลกฐานลายมอ

ชอผค าประกน

คาเตอน สมาชกสามญคนหนงจะเปนผค าประกนสมาชกสามญหรอสมทบทเปนพนกงานราชการหรอสมทบทเปนลกจางชวคราวในเวลาเดยวกนได

ไมเกน 4 คน และจะมหนสนตอสหกรณฯในฐานะผค าประกนรวมไมเกนสทธซงตนจะกสามญได

ขอ 6. ถาขาพเจาไดรบเงนก ขาพเจาขอสงตนเงนกเปนงวดรายเดอนเทากน งวดละ....................................................บาท

รวม.....................งวด พรอมดวยดอกเบยในอตราตามทสหกรณฯ กาหนด

ขอ 7. ในการรบเงนก ขาพเจาจะไดทาหนงสอกสาหรบเงนกสามญใหไวตอสหกรณตามแบบทสหกรณกาหนด

ลงชอ.......................................................... ผขอก

ลงชอ...........................................................คสมรส (ถาม)

หมายเหต 1. โปรดกรอกขอมลใหครบถวนทกขอความ 2. หามแกไข ขดลบ ขดฆา วงเงนกในสญญาโดยเดดขาด ยกเวน การลดวงเงนก ใหใชวธขดฆา และลงลายมอชอกากบเทานน 3. ผค าประกนลงนามเปนพยานไมได

ตรวจสอบแลว จานวนหน ตามขอ 3. เงนกสามญ มงวดท..... ไมม เงนกฉกเฉน ม ไมม (........................................)

ฝายสนเชอ

รบท................../........................... วนท...............................................

บนทกการพจารณาและคารบรองใหความเหนของผบงคบบญชา

วนท........................................................................

ขาพเจาไดพจารณาเทาททราบ และตามทไดสอบถามแลว ขอใหความเหนดงตอไปน

1. ความมงหมายและเหตผลแหงเงนก ซงชแจงไวในคาขอก

จรง ไมจรง

2. ในขณะยนก ผขอกมโรครายแรง หรอมสขภาพไมด หรอไม

ไมม ม เนองจาก................................................

3. ผขอกมหนสนภายนอกสหกรณ

ไมม มนอย มมาก

4. ขอรบรองวาเปนลายมอชอของผขอก

จรง ไมจรง

5. ผขอกมหนกบธนาคารอาคารสงเคราะห หรอสถาบนการเงนอนทตองหกหนใหกอนสหกรณ

ม ธนาคาร.......................................... ไมม

6. ในขณะยนก ผขอกมพฤตกรรมอาจถกออกจากงาน หรอไม

(เชน ถกตงกรรมการสอบ, ถกสอบวนยรายแรง, ขาดงานเกนกาหนดฯ)

ไมม ม

ลายมอชอ.....................................................ตาแหนง.............................................

(......................................................) แทน................................................

สาหรบเจาหนาทสหกรณ

จานวนเงนทเหนควรอนมต.......................................................................บาท

วงเงนสาหรบผค าประกน.........................................................................บาท

เจาหนาทไดตรวจสอบแลวเปนไปตามระเบยบและหลกเกณฑการกเงนสามญ

.....................................................................เจาหนาท

..................../...................../.........................

รายการอนมตวงเงนกของคณะกรรมการเงนก

ชดท...................วนท...............................................

จานวนเงนทอนมต.............................................บาท

เงนคาประกนการชาระหน..................................บาท

(จะจายคนเมอชาระหนหมดโดยไมมดอกเบย)

เรม 20 ต.ค.59

หนงสอกเงนสาหรบเงนกสามญ

เลขท ......................./..........................

วนท ..............เดอน.................พ.ศ. .....................

ขาพเจา..........................................................................................สมาชกเลขทะเบยนท.................................อาย...............ป

เลขประจาตวประชาชน �-����-�����-��-� เปน �ขาราชการ �ลกจางประจา �พนกงานราชการ

� ลกจางชวคราว รายเดอน/รายวน ตาแหนง............................................................สงกด................................................................

ไดรบเงนเดอน/คาตอบแทน/คาจาง เดอน/วนละ.........................บาท ทอยปจจบน บานเลขท.....................................................

หมท...........................................ถนน.......................................................ตาบล/แขวง.........................................................อาเภอ/เขต

........................................จงหวด...................................................รหสไปรษณย.....................โทรศพท.............................................

ขอทาหนงสอกเงนใหไวตอสหกรณออมทรพยกรมทางหลวง จากด ซงตอไปนในหนงสอกจะใชคาวา “สหกรณ” เพอเปนหลกฐาน

ดงตอไปน

ขอ 1. ขาพเจาไดตกลงกเงนจากสหกรณ เปนเงน..............................บาท(...........................................................................)

เพอนาไปใชในการ..............................................................และขาพเจาไดรบเงนจานวนดงกลาวนโดยถกตองแลว

ขอ 2. ขาพเจายอมเสยดอกเบยเงนกใหสหกรณในอตราทสหกรณกาหนด

ในกรณทมเหตจาเปนทสหกรณจะตองเปลยนแปลงอตราดอกเบยเงนก ขาพเจายนยอมใหสหกรณเปลยนแปลง

อตราดอกเบยไดตามทสหกรณเหนสมควรเมอใดกได ทงนสหกรณไมตองแจงใหขาพเจาทราบลวงหนา

ขอ 3. ขาพเจาขอชาระคนหนเงนกเปนงวดรายเดอน ดงน

� ตนเงนเทากนทกงวด ๆ ละ ...........................บาท พรอมดวยดอกเบย จานวน..................งวด

� ตนเงนและดอกเบยเทากนทกงวดๆ ละ.......................................บาท จานวน...................งวด

ทงนตงแตงวดประจาเดอน.......................................พ.ศ. .......................... เปนตนไป

ขาพเจาขอยนยนวาการสงคนเงนก(รวมทงตนเงนและดอกเบย)แตละงวดถงกาหนดภายในสนเดอนทระบไวสาหรบงวดนนๆ

ขอ 4. ในการสงคนตนเงนกพรอมดวยดอกเบยตาม ขอ 3. นน ขาพเจายนยอมใหผบงคบบญชาหรอเจาหนาทผจายเงนได

รายเดอน/คาตอบแทน/คาจาง และเงนไดอนของขาพเจา หกจานวนเงนงวดชาระหนซงขาพเจาตองสงตอสหกรณนน จากเงนได

รายเดอน/คาตอบแทน/คาจาง และเงนไดอนของขาพเจาเพอสงตอสหกรณดวย ความยนยอมนใหมอยตลอดไปโดยทาหนงสอ

ยนยอมใหหกเงนไดรายเดอน/คาตอบแทน/คาจาง และเงนไดอนมอบไว ทงนจนกวาจะไดชาระหนตามหนงสอกเงนสาหรบเงนก

สามญนโดยสนเชงแลว

ขอ 5. ขาพเจายนยอมถอวา ในกรณตามขอบงคบในขอทวาดวยการควบคมหลกประกนและการเรยกคนเงนก ใหถอวา

เงนกทไดรบไปจากสหกรณนเปนอนถงกาหนดสงคนโดยสนเชงพรอมทงดอกเบยในทนทโดยมพกตองคานงถงกาหนดเวลาทใหไว

ขอ 6. ขาพเจายอมรบผกพนตามขอบงคบของสหกรณวา ถาขาพเจาออกหรอยายจากราชการหรองานประจา ขาพเจา

จะตองแจงเปนหนงสอใหสหกรณทราบ และจดการชาระหนสนซงขาพเจามอยตอสหกรณใหเสรจสนกอน

ถาขาพเจาไมจดการชาระหนสนใหเสรจสนตามทกลาวในวรรคกอน ขาพเจายนยอมใหเจาหนาท ผจายเงนสะสมสาหรบ

ขาราชการ บาเหนจ บานาญ เงนกองทนบาเหนจบานาญขาราชการ (กบข.) เงนกองทนสารองเลยงชพหรอคาจางหรอเงนอนใดททาง

ราชการหรอหนวยงานเจาสงกดหรอนายจางจายใหแกขาพเจา หกเงนดงกลาวเพอชาระหนตอสหกรณใหเสรจสนเสยกอนได

ขอ 7. หากขาพเจาไดยายทอยจากทไดแจงไวในหนงสอน ขาพเจาจะแจงใหสหกรณทราบเปนหนงสอโดยทนท

ขอ 8. ตราบใดทขาพเจามหนอยกบสหกรณ ขาพเจาประสงคใหสหกรณนาเงนคาหน เงนปนผล เงนเฉลยคนหรอเงนอนใดท

ขาพเจาไดรบไปหกกลบลบหนกบหนเงนกทขาพเจามอยกบสหกรณได เมอขาพเจามสทธไดรบเงนดงกลาวและใหถอเอาขอสญญานเปน

เจตนาของขาพเจาทจะใหหกกลบลบหน โดยใหสหกรณมอานาจทจะดาเนนการหกกลบลบหนได ขอ 9. นอกจากขาพเจาและผค าประกน ขาพเจาขอแจงชอบคคลตอไปนใหกบสหกรณเพอเปนประโยชนในการทวงถามหนตาม

กฎหมาย โดยใหสหกรณตดตอกบนาย/นาง/นางสาว............................................................................ทอย

....................................................................................เบอรโทร.............................. ขณะทาหนงสอนขาพเจาไดแจงบคคลทมชอดงกลาวทราบ

แลวและบคคลดงกลาวจะไมมการยกเลกความยนยอมไมวาดวยเหตใด จนกวาขาพเจาจะชาระหนจนเสรจสน

ขอ 10. ขาพเจาไดทาหนงสอใหผบงคบบญชาหกเงนไดรายเดอนและเงนไดอน จานวน 2 ฉบบ มอบไวใหสหกรณ และสาหรบ

ขาพเจาเกบไวเปนหลกฐาน

ขาพเจาไดอานขอความในหนงสอกเงนสาหรบเงนกสามญนโดยตลอดแลวเหนวาถกตอง จงไดลงลายมอชอไวเปนสาคญ

ตอหนาพยาน

ลงชอ..............................................ผกเงน ลงชอ.................................................พยาน

(.............................................) (...................................................)

คายนยอมของคสมรส(ใชเฉพาะกรณทผกมคสมรส)

วนท...................เดอน.....................................พ.ศ. ..................

ขาพเจา นาย/นาง...................................................เปนคสมรสของ นาย/นาง.................................................................

ยนยอมใหคสมรสของขาพเจากเงนสามญของสหกรณออมทรพยแหงน ตามหนงสอกเงนสาหรบเงนกสามญขางตนนและขาพเจา

ไดลงลายมอชอไวเปนสาคญ ............................................................ค สมรส

(.........................................................)

หลกฐานการไดรบเงนก

ขาพเจา...................................................ไดรบเงนกจานวน............................บาท (.................................................) ตามหนงสอก

เงนสาหรบเงนกสามญนไปเปนการถกตองแลว เมอวนท......./........./........

ลงชอ...................................................ผกเงน (..................................................) ลงชอ..............................................เจาหนาทการเงน ลงชอ................................................เจาหนาทผตรวจหนงสอก (................................................) (..................................................)

หนงสอคาประกนสาหรบเงนกสามญ

วนท..................เดอน................................พ.ศ. .....................

ขาพเจา..............................................................สมาชกเลขทะเบยนท.........................อาย................ปเลขประจาตว

ประชาชน �-����-�����-��-� เปน �ขาราชการ � ลกจางประจา� พนกงานราชการ �

ลกจางชวคราว รายเดอน/รายวน ตาแหนง..............................................สงกด................................................ไดรบเงนเดอน/

คาตอบแทน/คาจาง เดอน/วนละ....................บาท ทอยปจจบน บานเลขท..............หมท.........ถนน...............................

ตาบล/แขวง............................... อาเภอ/เขต..............................จงหวด.....................................รหสไปรษณย................ ......

โทรศพท..................................... ไดทาหนงสอคาประกนใหไวตอสหกรณออมทรพย กรมทางหลวง จากด ซงตอไปนใน

หนงสอคาประกนนจะใชคาวา “สหกรณ” เพอเปนหลกฐานดงตอไปน

ขอ 1. ตามทสหกรณไดให..............................................................................................................................ก เงน

จานวนเงนก..........................................บาท (..............................................................................................................)

เพอนาไปใชในการ..........................................ตามหนงสอเงนกสามญท................./.................... ลงวนท.........................

และผก ไดรบเงนไปจากสหกรณโดยถกตองแลว ขาพเจายนยอมค าประกนหนดงกลาวพรอมดอกเบยและคาสนไหม

ทดแทน ตลอดจนคาภาระตดพนอนเปนอปกรณแหงหนนนดวย

ขอ 2. ขาพเจาไดยนยอมคาประกนหนดงกลาวตาม ขอ 1 และทราบขอผกพนของผกในเรองการสงเงนงวดชาระหน

อตราดอกเบย และการเรยกคนเงนกกอนถงกาหนดตามทกลาวไวในหนงสอกเงนสาหรบเงนกสามญนนโดยตลอดแลว

ขาพเจายอมปฏบตตามขอผกพนนน ๆ ทกประการ จนกวาหนสน และคาสนไหมทดแทน ตลอดจนคาภาระตดพน จะได

ชาระครบถวนแลว

ขอ 3. ขาพเจายอมรบผกพนวา การออกจากการเปนสมาชกของสหกรณไมวาเพราะเหตใดๆ ไมเปนเหตให

ขาพเจาหลดพนจากการคาประกนรายน จนกวาผทขาพเจาคาประกนไวนจะไดใหสมาชกอน ซงคณะกรรมการดาเนนการ

ของสหกรณ เหนสมควรเขาเปนผค าประกนแทนขาพเจา

ขอ 4. ในกรณทขาพเจาตองชาระหนสนใหแกสหกรณแทนผก หลงจากสหกรณไดสงหนงสอบอกกลาวใหแก

ขาพเจาภายในหกสบวนนบแตวนทลกหนผดนด ขาพเจายนยอมชาระหนโดยใหผบงคบบญชาหรอเจาหนาทผจายเงนได

รายเดอน/คาตอบแทน/คาจาง และเงนอนใดของขาพเจา หกจานวนเงน ณ ทจาย ชาระหนซงขาพเจาตองชาระใหสหกรณ

จากเงนไดรายเดอน/คาตอบแทน/คาจาง และเงนอนใดของขาพเจาสงตอสหกรณดวย โดยขาพเจาไดทาหนงสอยนยอมให

หกเงนไดรายเดอน/คาตอบแทน/คาจาง และเงนอนใดมอบไวกบสหกรณ และความยนยอมนใหมอยตลอดไป ทงนจนกวา

จะไดชาระหนตามหนงสอกเงนสามญทขาพเจาไดค าประกนนน โดยสนเชงแลว

เรม 22 ตค.61

ขอ 5. ขาพเจาไดทาหนงสอยนยอมใหผบงคบบญชาหกเงนไดรายเดอน/คาตอบแทน/คาจาง และเงนอนใดของ

ขาพเจามอบไวใหสหกรณเพอแสดงตอหนวยงานตนสงกด ของขาพเจาใหหกเงน ณ ทจายใหสหกรณจนกวาสหกรณจะ

ไดรบชาระหนจนสนเชง ขอ 6. หากขาพเจาไดยายทอยจากทไดแจงไวในหนงสอ ขาพเจาจะแจงใหสหกรณทราบเปนหนงสอโดยทนท ขอ 7. การสงหนงสอบอกกลาวการผดนดชาระหนของผกใหกบขาพเจาใหสงตามทอยทปรากฏใน

หนงสอคาประกนฉบบน

ขาพเจาไดอานขอความในหนงสอคาประกนนโดยตลอดแลวเหนวาถกตอง จงลงลายมอชอไวเปนสาคญ ........................................................

(...........................................................)ผค าประกน ..........................................................พยาน

(.........................................................) ...........................................................พยาน (.........................................................)

คายนยอมของคสมรส (ใชเฉพาะกรณทผค าประกนมคสมรส)

เขยนท............................................................ วนท...................เดอน.....................................พ.ศ. ..................

ขาพเจา นาย/นาง..........................................................................เปนคสมรสของ นาย/นาง..........................................................................ยนยอมใหค

สมรสของขาพเจาเปนผค าประกนเงนกสามญของสหกรณออมทรพยแหงน ตามหนงสอคาประกนเงนกขางตนนและขาพเจาไดลงลายมอชอ

ไวเปนสาคญ

............................................................คสมรสผใหคายนยอม

(.........................................................)

............................................................พยาน (.........................................................) ขอรบรองวาไดตรวจบตรประจาตวและลายมอชอผค าประกน เหนวาหนงสอคาประกนนไดทาขนโดย

ถกตองแลว ..................................................เจาหนาท (.................................................) ...................................................ผจดการ หรอผไดรบมอบหมาย

(..................................................)

คาเตอนสาหรบผคาประกน กอนลงนามในสญญาคาประกนตองอานและตรวจสอบ

รายละเอยดของสญญาคาประกนใหเขาใจโดยชดเจน ผค า

ประกนจะตองรบผดชอบตอสหกรณในสาระสาคญ ดงน

1. ผค าประกนตองตดตามขาว กรณผกจะลาออกจากงาน ยาย

สงกด หรอเสยชวต ฯลฯ เพอประสานกบตนสงกดใหหก

หนสน และแจงสหกรณโดยดวน 2. ผค าประกนตองรบผดเมอผกผดนดชาระหน สหกรณม

สทธเรยกรองและบงคบใหผค าประกนชาระหนทผกคางชาระ 3. ผค าประกนยงคงผกพนรบผดชอบหากสหกรณขยายเวลา

ผอนใหแกผก

บนทกขอความ สวนราชการ...................................................................................................โทร.......................................... ท....................................................................................................................วนท......................................... เรอง ยนยอมใหหกเงน ณ ทจายใหแกสหกรณออมทรพยกรมทางหลวง จากด -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

เรยน อธบดกรมทางหลวง ตามระเบยบกระทรวงการคลงวาดวยการเบกจายเงนเดอน / เงนป / บาเหนจ / บานาญ /

เงนประจาตาแหนง / เงนเพม / และเงนอนในลกษณะเดยวกน พ.ศ. 2550 หมวด 3 ขอ 30 วรรคหนง กาหนดวา ”

การจายเงนเดอน เงนประจาตาแหนง เงนเพม และเงนอนในลกษณะเดยวกน มใหสวนราชการผเบกหกเงนไว

เพอการใด ๆเวนแตจะมหนงสอยนยอมจากขาราชการ เพอชาระเงนใหแกสหกรณทจดตงโดยสวนราชการ

และคาสวสดการตาง ๆ ตามระเบยบวาดวยการจดสวสดการภายในสวนราชการ หรอชาระตามขอผกผนกบ

ทางราชการ เทานน” ดงนน เพอใหเปนไปตามระเบยบกระทรวงการคลงดงกลาวขางตน ขาพเจา (นาย / นาง /นางสาว) .....................................................................................................ตาแหนง................................................................. สงกด......................................................................สมาชกสหกรณออมทรพยกรมทางหลวง จากด จงใหทาหนงสอ ยนยอมใหไวตอหนวยงานตนสงกดผเบกจายเงนเพอใหดาเนนการหกเงนเดอนคาจางประจา เงนประจาตาแหนง เงนเพม คาตอบแทน บาเหนจ บานาญ และเงนอนใด ณ ทจาย เพอชาระหนใหกบสหกรณออมทรพยกรมทาง

หลวงจากด และใหสหกรณฯมสทธไดรบชาระหนจากเงนดงกลาวเปนอนดบแรก หลงจากหกภาษเงนได ณ ทจาย เงนกองทนบาเหนจบานาญขาราชการ (กบข.) หรอเงนกองทนสารองเลยงชพสาหรบลกจางประจา (กสจ.)

แลวแตกรณ โดยมรายละเอยดตามหนงสอยนยอมทแนบมาพรอมน จงเรยนมาเพอโปรดทราบ และดาเนนการตามความประสงคของขาพเจาตามหนงสอยนยอมท

แนบมาดงกลาวตอไปดวย จะขอบคณยง

. .....................................................................(ผก )

(....................................................................) ตาแหนง.........................................................................

ปรบปรง 2 ก.พ.59

หนงสอยนยอมใหหนวยงานตนสงกด หกเงนไดรายเดอน คาจางประจา เงนประจาตาแหนง เงนเพม คาตอบแทน บาเหนจ บานาญ เงนชวยเหลอผซงออกจากราชการ และเงนอนใด ณ ทจาย

สงใหแกสหกรณออมทรพยกรมทางหลวง จากด

เขยนท.............................................. วนท..................................................

อาศยความตามมาตรา 42/1 แหงพระราชบญญตสหกรณ พ.ศ. 2542 แกไขเพมเตมโดยพระราชบญญตสหกรณ (ฉบบท 2) พ.ศ. 2553 ขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว)....................................................... อาย.............ป รบราชการ/ทางานในตาแหนง.........................................สงกด................................. สมาชกสหกรณออมทรพยกรมทางหลวง จากด เลขทสมาชก..................มภมลาเนาอยบานเลขท...........หมท........... ตรอก/ซอย.................. ถนน................... ตาบล/แขวง .................... อาเภอ/เขต ...................... จงหวด...........................ไดทาใหไวตอสหกรณออมทรพยกรมทางหลวง จากด เพอใหนาไปแสดงตอหนวยงานตนสงกด หรอผมหนาทดาเนนการจายเงนไวเปนหลกฐานเพอใหดาเนนการหกเงน และนาสงใหแกสหกรณออมทรพยกรมทางหลวง จากด ดงน

ขอ 1. ขาพเจายนยอมใหหนวยงานตนสงกดหรอผมหนาทจายเงน ดาเนนการหกเงนไดรายเดอน คาจางประจา เงนประจาตาแหนง เงนเพม คาตอบแทน บาเหนจ เงนชวยเหลอผซงออกจากราชการ และเงนอนใดทขาพเจามสทธไดรบ ณ ทจายเพอชาระคาหน หนเงนก หนในฐานะผคาประกน เงนฝาก คาธรรมเนยม และอนๆ ตามรายการทเรยกเกบตามภาระผกพนทขาพเจามอยกอนจนกวาจะหมดภาระใหแกสหกรณฯเปนอนดบแรก ตลอดไป หลงหกจากภาษเงนได เงนกองทนบาเหนจบานาญขาราชการ (กบข.) หรอเงนกองทนสารองเลยงชพสาหรบลกจางประจา (กสจ.) โดยไมจาตองบอกกลาวใหขาพเจาทราบลวงหนา และขาพเจาจะไมเอาผดใดๆกบเจาหนาทผจายเงนทงสน

ขอ 2. ในกรณทมการเปลยนแปลงยายหรอโอนไปสงกดสวนราชการอน ขาพเจาตองแจงใหสหกรณฯ ทราบภายใน 15 วนทาการ นบแตวนทรบทราบคาสง และขาพเจายนยอมใหผมหนาทจายเงน ของสวนราชการทสงกดแหงใหมดาเนนการหกเงนไดรายเดอน คาจางประจา เงนประจาตาแหนง เงนเพม คาตอบแทน บาเหนจ บานาญ หรอเงนไดอนใดทขาพเจามสทธไดรบ ณ ทจาย เพอชาระคาหน หนเงนก หนในฐานะผคาประกน เงนฝาก และอนๆ ตามรายการทสหกรณฯแจง และเรยกเกบไปยงสวนราชการทสงกดแหงใหมไดโดยเพยงแตใหสหกรณฯมหนงสอแจงใหสวนราชการทสงกดแหงใหมทราบพรอมสงสาเนาหนงสอยนยอมฉบบนของขาพเจาไปใหดวยกเปนหลกฐานเพยงพอใหถอวาเปนคายนยอมของขาพเจาใหสวนราชการทสงกดแหงใหมดาเนนการหกเงนใหกบสหกรณฯเปนอนดบแรกเชนเดยวกบขอ 1 ได

ขอ 3. กรณขาพเจาพนจากราชการไมวาดวยเหตใดๆกตาม ขาพเจายนยอมใหสวนราชการผมอานาจเบกจายเงน หกเงนบาเหนจ บานาญ และหรอเงนไดอนใดทขาพเจามสทธไดรบจากทางราชการ เพอชาระหนตามทสหกรณฯแจงและเรยกเกบใหแกสหกรณฯ ไดตอไป เปนอนดบแรกตลอดไป เชนเดยวกบขอ 1 และ ขอ 2 จนกวาจะชาระหนเสรจสน

หนงสอยนยอมฉบบน ทาขนดวยความสมครใจของขาพเจาเองและมผลผกพนขาพเจาและสหกรณฯตลอดไป ขาพเจาไดตรวจสอบขอความและถอยคาในหนงสอทงหมดแลวเหนวาถกตอง ตรงตามเจตนารมณของขาพเจาทกประการ และขาพเจาสญญาวาจะไมยกเลกหรอเพกถอนหนงสอใหความยนยอมฉบบนจนกวาขาพเจาจะพนจากการเปนสมาชกของสหกรณฯ หรอหลดพนจากภาระหนสนทขาพเจามตอสหกรณฯ หากจะมการยกเลกหรอเพกถอนหนงสอยนยอมนขาพเจาจะตองไดรบหลกฐานคายนยอมเปนหนงสอใหยกเลกหรอเพกถอนจากสหกรณฯกอน ขาพเจาไดลงลายมอชอไวเปนหลกฐานสาคญขางทายนดวยแลว

ลงชอ.....................................ผก (ลงชอ) ....................................พยาน

(.........................................) (.....................................)

หนงสอแจงความประสงค

การเลอกอตราดอกเบยเงนกสามญและเงนกเพอเหตฉกเฉน

เขยนท................................................

วนท.............................................................

ตามทขาพเจา...............................................................................ผก เลขสมาชกท........................ ไดยนก

เงนกสามญโดยใชบคคลคาประกน เงนกสามญไมเกนรอยละเกาสบของคาหนและเงนฝากของสมาชก เงนกฉนเฉน

เมอวนท.............................รบทราบเรองนโยบายอตราดอกเบยของสหกรณ ทประกาศใชตงแตวนท 1 กนยายน 2562 ดงน

อตราดอกเบย 6.25% ไดรบเงนเฉลยคนตามการจดสรรกาไรสทธประจาป

อตราดอกเบย 5.25% ไมไดรบเงนเฉลยคนตามการจดสรรกาไรสทธประจาป

การกครงนขาพเจาขอแจงความประสงค ขอเลอกอตราดอกเบย

(โดยเขยนตวบรรจงดวยลายมอของผก)

หนงสอแจงความประสงคฉบบน ทาขนดวยความสมครใจของขาพเจาเองและขาพเจาไดตรวจสอบ

ขอความและถอยคาในหนงสอทงหมดแลวเหนวาถกตอง ตรงตามเจตนารมณของขาพเจาทกประการ ขาพเจาไดลงลายมอ

ชอตอหนาพยานไวเปนหลกฐานสาคญขางทายนดวยแลว เปนจานวน 2 ฉบบ เพอเกบไวทสหกรณ 1 ฉบบ และเกบไวท

ขาพเจา 1 ฉบบ

(ลงชอ................................................................................(ผก )

(...............................................................................)

(ลงชอ................................................................................(พยาน)

(...............................................................................)

เรม 1 กย. 2562