โรงพยาบาลกมลาไสย อ กมลาไสย จ...
TRANSCRIPT
การดาเนนงานเพอลดโรคไตเรอรงโรงพยาบาลกมลาไสย อ.กมลาไสย จ.กาฬสนธ
นายแพทยสพฒน ธาตเพชรผอานวยการโรงพยาบาลกมลาไสย
แผนทอาเภอกมลาไสย -ฆองชย
พนท 325 ตารางกโลเมตร หางจากจงหวด 13 กม. หางจากกรงเทพฯ 531 กม.
กมลาไสย ฆองชย รวม
ตาบล 8 5 13
หมบาน 111 48 159
ขอมลทวไป
ประชากร
อาเภอ ประชากร
ชาย หญง รวม
รวม 49,563 50,557 100,120
ทรพยากรสาธารณสข
รวม แพทย ทนตแพทย เภสช พยาบาลวชาชพ
จานวน 385 17 5 16 124
อตรากาลงบคลากร
กมลาไสย ฆองชย รวม
รพ.ชมชน 1 1 2
รพ.สต. 10 7 17
CKD clinic….เรมตนท NCD clinic
Phase 1. เรมตรวจ Urine Protein /Cr. ในผปวย DM /HT
Phase 2. เรมคดกรอง 2nd complication ตา ไต เทา ให
ครอบคลม
Phase 3. เรมจดตงCKD clinic
Total DM & HT In Kamalasai Hospital 2015
*** ขอมล ณ 31 ตลาคม 2558
ทมา : HOSxP รพ.กมลาไสย
อตราความชกผปวย โรคเรอรง อาเภอกมลาไสย – ฆองชย จงหวดกาฬสนธ ป 2555-2558
ทมา : HOSxP รพ.กมลาไสย
อบตการณผปวย New case อาเภอกมลาไสย – ฆองชย จงหวดกาฬสนธ ป 2554-2558
ทมา : ฐานขอมล Provis
รอยละผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอน
ป 2555-2558
ทมา : ฐานขอมล Provis
รอยละผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนป 2555-2558
1. คนหาผปวย
2. สรางความตระหนกแกเจาหนาทและผปวย
3. ปองกนไตเสอม
4. ชะลอไตเสอม
5. เตรยม RRT
Why “CKD clinic”
กลยทธ
1
• สรางความรความเขาใจทถกตองในปฏบตตวเพอปองกนและชะลออาการเสอมของไตในผปวยเบาหวาน2
• พฒนาความรและทกษะในการปองกนและดแลการเกดภาวะแทรกซอนทางไตในผปวยเบาหวานในเจาหนาทผดแลผปวยเบาหวาน3
• ลดการเกดภาวะแทรกซอนทางไตรายใหม และชะลอการเกดไตวายระยะสดทาย (end-stage renal disease, ESRD )
4• พฒนาเครอขายในการดแลและปองกนภาวะแทรกซอนจากโรคไตเรอรงในผปวยเบาหวาน
การคดกรองหาโรคไตจากผปวย DM / HT
- ตรวจ Urine protein หรอ albuminuria
- ตรวจ Cr ทมคามากกวาหรอเทากบ 1.5
- ตรวจประเมนคาอตราการกรองของไต
จากโปรแกรม EPI GFR
ใหการรกษาเพอชะลอภาวะไตเสอม ตาม CPG
รบ Refer จาก รพสต. ตาม CPG
การคนหา ภาวะไตเรอรง Why “CKD clinic”
ผปวย CKD โรงพยาบาลกมลาไสย ผปวย CKD โรงพยาบาลยางตลาด
157 137179 165
123 112
253
17355 116
152
160
ป� 2553 ป� 2554 ป� 2555 ป� 2556
ผปวย CKD โรงพยาบาลสมเดจ
69 45 67 75127 166 187 196
710800 803
890
ป� 2553 ป� 2554 ป� 2555 ป� 2556
339
407
571 576
217 222270
290
103149
116161
ป� 2553 ป� 2554 ป� 2555 ป� 2556
CKD stage 3
CKD stage 4
CKD stage 5
Why “CKD clinic”2.สรางความตระหนกแกเจาหนาทและผปวย
Hospitalization
DM HT
CKD
คารกษาผปวยนอก (จาก HosXp)
ICD10 คารกษา/ครง คารกษา/ราย
E110-E119
(NIDM)876.34 906.44
I10
(HT)1,044.60 1,087.42
N180-N189
(CKD)2,116.99 4,606.50
คารกษาผปวยใน (จาก HosXp)
ICD10 คารกษา/ครง คารกษา/ราย
E877
(FLUID OVERLOAD)7,407.38 10,413.28
D638
(ANAEMIA)6,099.09 10,954.68
N180-N189
(CKD)5,409.94 11,346.27
การดแลตนเองไมใหไตเสอม
1. ลดโปรตนจากอาหาร หรอลดการกนเนอสตวลง
2. ไมรบประทานเคม
3. หลกเลยงไขมนจากสตวและกะท
4. ควบคมนาหนกตวใหอยในเกณฑปกต
5. รบประทานอาหารใหครบ 5 หม คอ หมเนอสตว ขาว ไขมน ผก และผลไม
6. งดสบบหร
7. หลกเลยงการใชยาทมผลตอกระทบตอไต
8. ปรบการดมนาตามปรมาณปสสาวะ ภาวะบวม และระยะโรคไต(GFR)
9. ปรบการกน ผกและผลไม ตามคาโปตสเซยมในเลอด และระยะโรคไต(GFR)
10.กนยาสมาเสมอ และ พบแพทยตามนด
Staging
3.ปองกนไตเสอม
Why “CKD clinic”
• เพอชะลอไตเสอมในผปวย CKD
ผปวยและญาต รบทราบเรองโรคและการปฎบตตวในการดแลตนเอง
มทปรกษาเปนเจาหนาทสาธารณสขใกลบาน
มความสนใจ ใสใจ และรบฟงคาแนะนาและการรกษาจากทม รวมทงใหความรวมมอ
ในการดแลสขภาพรวมกน
ทมบคลากรทางการแพทย มความร ความสามารถ และมความตงใจในการดแลรกษา
ผปวย CKD โดยใชทรพยากรทมอยอยางเหมาะสม มระบบการสอสาร การ
ปรกษาและสงตอผปวยทตอเนองและยงยน
ระบบการบรหารจดการ
4.ชะลอไตเสอม
Why “CKD clinic”
พยากรณโรคไตเรอรง
ตามความสมพนธของ GFR และ ระดบอลบมนในปสสาวะ
คารกษาผปวยนอก (จาก HosXp)
CKD stage 5
CKD stage 4
การใชยาในผปวย CKD
• Nephrotoxic agents : NSAIDs, Antibiotics,
contrast media
• การปรบยาตาม GFR : Antibiotics
• แนวทางการตดตามคา Creatinine, Urinalysis ใน
ผปวยทไดรบยาทมผลตอการทางานของไต
• ยาทไมควรใหแกผปวย CKD
ในแตละระยะ
CKD ความหมายและความสาคญ
รกษาได ACEI/ARB
รกษา นวไต
ปองกนและชะลอไตเสอมได ควบคมโรคเบาหวาน
ควบคมความดนโลหต
รกษาโรคทเปนสาเหตโรคไตเรอรง
รอยละผปวยเบาหวานทควบคมระดบนาตาลไดด ป 2555 - 2558
รอยละผปวยความดนโลหตสงทควบคมความดนโลหตไดด ป 2555 -2558
5.เตรยม RRT
Why “CKD clinic”
Renal Replacement Therapy
• Hemodialysis (HD)• Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis
(CAPD)• Kidney Transplantation (KT)
• Palliative care
การดาเนนงานปองกนและดแลโรคไตเรอรง
Primary prevention
Secondary prevention
Tertiary prevention
Rehabilitation
-สรางความตระหนกถงอนตรายของโรคไตในชมชนโดยเนน ลดเคม -ปรบเปลยนพฤตกรรมเพอปองกนการเกดDM HT
Early detectionคดกรองภาวะแทรกซอนในกลมเสยง CKD : DM HT-ตรวจLab ประจาป -ออก NCD mobile -กจกรรมการดแลผปวยโรคเรอรง:ปองกนโรคไต
-ตดตามดแลผปวยCKD และ CAPD ในชมชนรวมกบเจาทโรงพยาบาล
-ประสานความชวยเหลอกบอปท./อบต.
Primary Prevention
การดาเนนงานปองกนโรคไตเรอรง
1. สรางความตระหนกถงอนตรายของโรคไตใหแกประชาชน
ประเดนสาคญในการสรางความตระหนก
“ลดเคม”
การกนอาหารเคมทาใหความดนโลหตสงความดนโลหตสงทาใหเปนโรคไต
สอสารเตอนภย
จดทาปาย Cut Out ประชาสมพนธลดเสยงโดยประกวดคาขวญทไดรบรางวลชนะเลศ และกลมเสยงทปฏบตตวไดด เปน Model
2. ปรบเปลยนพฤตกรรม
เพอปองกนการเกด DM HT โดยยด 3อ 2ส
ชมชนมระบบการจดการตนเอง
25มชมรมการออกกาลงกาย มการปลกพชผกกนเอง
3. ชมชนมสวนรวมพฒนานวตกรรมสขภาพ
เพอลดภาวะเสยงของการเกดโรคไตเรอรง
3 มตร พชตเบาหวาน
การใชสมนไพรภมปญญาพนบาน
ในการลดระดบนาตาลในเลอด
ผงนว
การใชสมนไพรภมปญญาพนบาน
ในการลดการบรโภคผงชรส
The Expanded Chronic Care Model(Victoria Barr et al,2002)
คลนก NCD คณภาพ
1• มทศทางและนโยบาย
2• มระบบสารสนเทศ
3• มการปรบระบบแลกระบวนการบรการ
4• มระบบสนบสนนการจดการตนเอง
5• มระบบสนบสนนการตดสนใจ
6
• จดบรการเชอมโยงชมชน
Secondary prevention
พฒนาระบบบรการผปวยโรคเรอรงทมคณภาพไดมาตรฐาน
Sunflower Modelคป สอ . ก มลา ไสย จ งหว ด กา ฬส นธ
ประชมวชาการ/ สรางขวญกาลงใจ /ถอดบทเรยนภายใตการแลกเปลยนเรยนร
30ทมมการปรบปรง ทบทวน ตดตาม ความกาวหนา และวเคราะหผลการดาเนนงาน
ผบรหารมอบนโยบาย
NCD clinic ในโรงพยาบาล
คลนกเบาหวาน เปนแบบ one stop service
เปดใหบรการทกวนยกเวนวนพฤหสบด
การบรการในคลนกโรคเรอรง
NCD clinic : คลนกโรคเบาหวาน 3 ระดบ
ประชาชนเขาถงบรการไดงาย
สขศาลา โรงพยาบาลรพ.สต.
เพอชะลอการเสอมของไตในผปวยทมระดบ Cr >1.5 mg/dl
เปดบรการ ทกวนพฤหสบดและวนศกร ทคลนกโรคเรอรง
1.CKD Clinic
Tertiary Prevention
3.หนวยไตเทยม
เพอใหบรการฟอกเลอดและบรหารจดการ (Hemodialysis)วนทเปดทาการ วนอาทตย- วนศกร เวลาเปดทาการ 06.00น. -19.00น. วนละ 3 รอบ
2.CAPD Clinic รบผปวยหลงวางสายจาก รพ.กาฬสนธ
เปดบรการ ทกวนองคารและวนพธ ท Clinic CAPD
CKD Clinic (คลนกไตเรอรง)
เปดบรการ ทกวนพฤหสบดและวนศกร ทคลนกโรคเรอรง
เวลา 08.00 – 16.00 น.
อตรากาลง CKD clinic
• อายรแพทยผานการอบรมHD 4 เดอน 1 คน
• พยาบาลวชาชพ 2 คน
• นกโภชนากร 1 คน
• เภสชกร 1 คน
• นกกายภาพบาบด 1 คน
เกณฑการคดเลอกผปวยเขา CKD Clinic
แสดงจานวนผปวย CKD ป 2554 - 2558
กจกรรมในคลนก CKD
• ใหความรรายกลมในคลนก CKD/CAPD-HD tour/เพอนชวยเพอน/หองเรยน
CKD
• เนนการใหความรรายบคคลแกผปวย CKD รายใหม
• รวมกบผปวยและผดแลในการคนหาสาเหต และแกไขปญหากรณผปวยทม
การเสอมของไตเรวผดปกต
• ประเมน RRT ผปวยปลาย Stage 4 และ stage 5
เพอเตรยมพรอมในการบาบดทดแทนไต
• Refer เพอ RRT
• ผปวยท Admitted สง HHC
สมดประจาตวผปวย CKD
ลาดบ หวขอ วนท ผสอน หมายเหต
1. ความรเรองโรคไตเรอรง
2. ปองกนการเกดโรคไตจากเบาหวาน
3. ความดนโลหต ภยเงยบของโรคไต
4. แบบแผนอาหารสาหรบผปวยโรคไตเรอรง
กอนการไดรบการบาบดทดแทนไต
5. การใชยาในผปวยโรคไตเรอรง
6. ภาวะโลหตจางในผปวยไตเรอรง
7. การบาบดทดแทนไต
8. แนะนาอาหารเพอควบคมความดน
9. บหร
ตารางการใหความรเรองโรคไตเรอรง (ตามmodules ของสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย)
❖ แพทย
❖พยาบาล
❖ เภสชกร
❖นกกาหนดอาหาร
/ โภชนากร
Food CKD 1,2 CKD 3 CKD 4 CKD 5
Salt ≤ 2 gm/day ≤ 2 gm/day ≤ 2 gm/day ≤ 2 gm/day
protein 1 g/kg/day 0.8g/kg/day 0.6 g/kg/day+/- essential amimno acid
0.6 g/kg/day+/- essential amimno acid
water normal normal Urine output+ loss
Urine output+/- loss
lipid Low fat Low fat Low fat Low fat
potassium Normal K ตา ใหกนเพม
K ตา ใหกนเพม
K สง ใหจากด
K ตา ใหกนเพม
K สง ใหจากด
K ตา ใหกนเพม
K สง ใหจากด
drug CKD 1,2 CKD 3 CKD 4 CKD 5
ACEI/ARB Yes/no as proteinuria,BP
yes yes and follew GFR NoYes in HD/CAPD
statin Yes (Age ≥ 50 yr +/- IHD)
yes Yes yes
metformin Yes yes Low dose (1000 mg/day) + follow acidosis
No
glibenclamide Yes yes No No
glipizide Yes yes Yes and follow No
drug CKD 1,2 CKD 3 CKD 4 CKD 5
sodamint Yes if RTA, gout with stone
Yes if RTA, gout with stone
yes yes
CaCo3 Yes if risk of osteoporosis
Yes if risk of osteoporosis
YesWith meal
YesWith meal
aspirinYes if IHD 0r risk of IHD
Yes if IHD 0r risk of IHD
Yes if IHD 0r risk of IHDระวง bleeding
Yes if IHD 0r risk of IHDระวง bleeding
FF, Folic Yes if anemia
Yes if anemia yes yes
EPO no no Yes yes
เอกสารประกอบการใหความร
แฟมใหความรแตละหวขอ
CKD follow up
• First start ACEI/ARB SCr ทก 1 เดอน x 3 จากนน ทก 2 - 3 เดอน
• FBS อยางนอย ทก 3 เดอน
• Hb A1c อยางนอย 1 ครง/ ป
• UA อยางนอย 2 ครง/ ป
• Chol, TG, HDL, LDL อยางนอย 1 ครง/ ป
• Hct, BUN, Cr, electrolyte
CKD 1, 2 อยางนอย 1 ครง/ ป
CKD 3 อยางนอย ทก 3 เดอน
CKD 4, 5 อยางนอย ทก 2 เดอน
Ca , PO4, alb (CKD 4, 5) อยางนอย ทก 6 เดอน
เมอไร? จะสงผปวยมาพบอายรแพทย
โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง
CKD stage 3 ท GRF ลดลงเรวโดยหาสาเหตไมได
ผปวยทได ACEI/ARB แลว GFR ลดลงมากกวา 30 %CKD stage 4 ทตองการคาปรกษาบาบดทดแทนไต
CKD stage 5
CKD stage 3 ท GRF ลดลงเรวโดยหาสาเหตไมได
ผปวยทได ACEI/ARB แลว GFR ลดลงมากกวา 30 %ผปวยทไดรบยา มากกวา 3 ชนด แลวยงควบคม ความดนโลหตไมได
ตามเกณฑ
CKD stage 4 ทตองการคาปรกษาบาบดทดแทนไต
CKD stage 5
เมอไร? จะสงผปวยมาพบอายรแพทยโรคไต รพ.กาฬสนธ
Nephrotic syndrome Nephritis syndromePersistent proteinuria /hematuriaCKD with high risk to progressionCKD with multiple comorbid diseaseCKD 5(HD) with complicationCKD 5(CAPD) with complication
KPI 2554 2555 2556 2557 2558
สามารถชะลอไตเสอมในผปวย CKD Stage 3-4 ไดไมตากวา
50 %
78.00 82.11 79.08 73.36 74.72
ผปวย CKD Stage 5 ไดรบการประเมน RRT ไมตากวา 90 %
95.00 96.80 96.60 84.29 79.60
อตราการตดเชอในผปวย CAPD ไม
ตากวา 25 episode
( อตราการตดเชอ = จานวนเดอนทงหมด/จานวนเดอนทตดเชอ )
81.00 29.60 12.90 29.55 11.54
ผลการดาเนนงาน CKD clinic
ตวชวดการเสอมของไตตามเกณฑของสมาคมโรคไต
ลาดบ ตวชวด เปาหมาย
1. ผปวย BP<130/80 mmHg. > 80%
2. ผปวยไดรบ ACEI/ARB > 60%
3. ผปวยมอตราการลดลงของ eGFR<4 ml/min/1.72m²/yr > 50%
4. Hb > 10 gm/dl > 60%
5. HbA1C < 7 % > 40%
6. LDL< 100 mg% > 40%
7. ผปวยมคา serum K<5.5 mEq/l > 80%
8. ผปวยมคา serum HCO3 >22 mEq/l > 80%
ตวชวดการเสอมของไตตามเกณฑของสมาคมโรคไต(ตอ)
ลาดบ ตวชวด เปาหมาย
9. ผปวยไดรบการตรวจ Urine protein โดยใชแถบสจม (dipstick) > 80%
10. ผปวยไดรบการประเมน UPCR > 40%
11. UPCR < 500 mg/g creatinine > 40%
12. Serum PO4 < 4.5 > 50%
13. Serum iPTH อยในเกณฑทเหมาะสม > 50%
14. ผปวยไดรบการemergency vascular access กอนเรมทา RRT < 20 %
15. ผปวยไดรบความรในการชะลอไตเสอมตาม modules ของสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย > 60%
แสดงจานวนผปวย CKD turn stage
ป 2554-2558
CAPD Clinic
• รบผปวยหลงวางสายจากรพ.กาฬสนธ
• โดยแมขายจะเปนผ Training จนผดแลมความชานาญ
• สงกลบลกขายดแลตอ F/U ตอเนอง
• เรมจาก สงหาคม 2553 – ปจจบน มจานวน 25 ราย
• สงขอมลใหแมขายเดอนละ 1 ครงเพอคยขอมลเบกนายาใหผปวย
• ออก HHC ทกรายกอนและหลงวางสาย และ HHC ซาในรายท infection พรอมทงสง
ขอมลไปทแมขาย
• ในรายทตดเชอรกษาทลกขายกอน ถาไมดขนสงเขารกษาตอทแมขาย
CAPD Clinic
Reveiw เทคนคโดยพยาบาล CAPD
ทกครง
ตรวจประเมนและใหการ
รกษาโดยแพทย
Home Health Care
Home Health Care
ผลการดาเนนงาน CAPD clinic
CAPD 2553 2554 2555 2556 2557 2558
วางสายใหม 6 5 3 6 6 12
เสยชวต - - 1 5 2 4
เปลยนการรกษา - - 1 - - -
คงเหลอ 6 11 12 13 17 25
เรมดาเนนการ 28 มกราคม 2552
หนวยไตเทยม โรงพยาบาลกมลาไสย
1. อายรแพทยอบรมการดแลผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม 4 เดอน 1 คน
2. พยาบาลผเชยวชาญไตเทยม
Full time 2 คน
Part time 1 คน
3. พยาบาลวชาชพ 1 คน
4. ผชวยเหลอคนไข 5 คน
บคลากร
วนทเปดทาการ วนจนทร- วนเสาร วนละ 3 รอบ
ยกเวนวนองคาร เปด 2 รอบเวลาเปดทาการ 06.00น. ถง 19.00น.
ยกเวนวนองคาร ถง 15.00น.
การบรการฟอกเลอดและการบรหารจดการ
ขอมล หนวยไตเทยม
2552 2553 2554 2555 2556 2557 2558
จานวน
เครอง
4 8 13 11* 8 8 12
จานวน
ผปวย
52 71 84 77 90 62 63
*หมายเหต ปรบลดเครองไตเทยมเนองจากมการเปดหนวยเพมทรพ.กาฬสนธ
ผลงานการวจย Predictive factors for chronic kidney disease of type 2 diabetic patients: A
case-control study in a community hospital in thailand
เครอขายCKD ในจ.กาฬสนธ
แนวทางการสงตอผปวย CKD จงหวดกาฬสนธ
แบบฟอรมการสงตอ
โครงการ CKD สญจร
Node เปนแมขาย พฒนาเครอขาย
สมพนธภาพใน node
ผรบบรการเขาถงงาย
ปญหา/อปสรรค
• ยงขาดความครอบคลมในการใหความร เนองจากความจากดในดาน
บคลากรโดยเฉพาะผปวยรายใหม
• ประเมน RRT ตองนดวนอน ทาใหขาดนด สญเสยทางเศรษฐกจ
• HHC กอนวางสายยงไมครอบคลมทกราย เนองจากยงมปญหาในการ
ประสานงานระหวางเครอขายและความจากดดานบคลากร
• ผปวย CAPD infection ไมได HHC ครบทกราย
• การตดตามเยยมผปวยทนอนรพ.ยงไมครอบคลม ทาไดในบางรายเทานน
สวสด