การบรหารจดการ การดแลแผลกดทบ

คณะอนกรรมการ ปองกนการเกดแผลกดทบ

ใหความรแกเจาหนาทพยาบาลเกยวกบการปองกนและดแลแผล

กดทบ

ตดตามดชนชวดการเกดแผลกดทบ

แนวทางการดแลผปวยแผลกดทบ

ใหการดแลตามแผนการรกษา

ประสานงานกบทมสหสาขาบ

วางแผนการจ าหนายตดตามตอเนองโดยพยาบาลเยยมบาน

การพฒนาศกยภาพพยาบาลในการดแลแผลกดทบ

•มการจดอบรมใหกบเจาหนาทพยาบาลปละ 1 ครงโดยแบงกลม ดงน พยาบาลจบใหมกอนขนปฏบตงาน พยาบาลทมประสบการณ

ก าหนดใหม WOWN ( WOUND & OSTOMY WARD NURSE )

อยางนอย 1 คน ในแตละหอผปวย

ท างานประสานกบคณะอนกรรมการปองกนแผลกดทบฝายการพยาบาล และ wound care team

ชวยหวหนาหอผปวย-สงเสรมและใหความรแกบคลากรในหนวยงานเกยวกบการปองกนและดแลแผลกดทบ

ตดตามตวชวดการเกดแผลกดทบเพอพฒนาคณภาพในหนวยงานของตน

จดออนทพบ1. Staging แผลกดทบไมถกตอง

2. การดแลแผลกดทบ ไมถกตอง3. การเลอกใชวสดปดแผลไมเหมาะสม

4. ขาดประสบการณในการดแลแผลกดทบ5. ขาดความตอเนองในการดแลแผล

สอบผาน10%

สอบไมผาน90%

ผลคะแนนสอบ PRE TEST

สอบผาน79%

สอบไมผาน21%

ผลคะแนนสอบ POST TEST

การด าเนนการเพอลดจดออน•จดสรางบทเรยน ใหอยในแหลงทสามารถเขาถงขอมลไดงาย•เนอหาทเกยวของ การประเมนระดบของแผลกดทบและการใหการพยาบาล การเลอกใชวสดปดแผล ขอสอบเกยวกบแผลกดทบ

การสรางบทเรยนใหอยในแหลงทสามารถเขาถงขอมลไดงาย

การพฒนาทมและพฒนาศกยภาพ WOWN

20 เมษายน ทงานการพยาบาลศลยศาสตร

18 พฤษภาคม ทงานการพยาบาลอายรศาสตร

15 มถนายน ทงานการพยาบาลออรโธปดกส

27 กรกฎาคม ท งานการพยาบาลเวชศาสตรฉกเฉน (ER)

17 สงหาคม ท งานการพยาบาลสรกต (NK)

21 กนยายน ท งานการพยาบาลสตนรเวช

19 ตลาคม ท งานการพยาบาลกมาร

16 พฤศจกายน ท งานการพยาบาลอาคารสมเดจพระเทพรตน

21 ธนวาคม ท งานการพยาบาล ห คอ จมก

ทบทวนความรและสอบ WOWN กอนเกบ PI Prevalence survey 2 ครง/ป

10 กมภาพนธ ,10 สงหาคม (ตองสอบไดคะแนน > 85 %)

ทบทวนความรและสอบ WOWN กอนเกบ PU Prevalence survey 2 ครง/ป (ตองสอบไดคะแนน > 85 %)

Update Pressure Injury Staging

ประเดนการเปลยนแปลงทส าคญ

• เปลยนจาก PU (Pressure Ulcer) >>> PI ( Pressure Injury) แตยงคงใชค าวา แผลกดทบ เหมอนเดม• แบงเปน 4 stage และ 2 ลกษณะ เหมอนเดมแตการเขยนระบระดบ staging ใหเขยนเปนเลขอารบก แทนเลขโรมน เชนstage I >>stage 1 , stage II >>stage 2

stage III >> stage 3 , stage IV >> stage 4

Unstageable , Deep Tissue Injury

• ยกเลกการใช sDTI >>> DTI

• เปลยน definition ของ DTI • จากเดม >>>>ผวหนงไมเปดแตมผวหนงมวงคล า หรอมถงน าดานในเปนสเลอดนก• เปลยนเปน >>>ผวหนง อาจเปด หรอไมเปด กได แตผวหนงมวงคล า หรอมถงน าดานในเปนสเลอดนก

แผลกดทบ คอ อะไร?

• แผลกดทบ คอ การบาดเจบเฉพาะทของผวหนง และ/หรอผวหนงตามป มกระดกตางๆ มสาเหตจากแรงกด หรอแรงกดรวมกบแรงไถล/แรงเฉอน/แรงเสยดทาน (Shear) สงผลโดยตรงเนอเยอผวหนงเฉพาะท และเปนสาเหตท าใหเนอเยอบรเวณนนขาดเลอดและออกซเจน • ในทานอนบรเวณทพบแรงกดสงคอ ทายทอย เหนอกระดกกนกบ และสนเทา

• สวนในทานงพบทบรเวณกระดกเชงกราน ขณะททานอนตะแคงพบแรงกดสงบรเวณปมกระดกตนขา

ต าแหนงของแผลกดทบ

1. Occiput 2. Ear 3. Scapula 4. Spinous Process 5. Shoulder 6. Elbow 7. Iliac Crest 8. Sacrum/Coccyx 9. Ischial Tuberosity10. Trochanter 11. Knee 12. Malleolus 13. Heel 14. Toe

ภาพจาก www.nursingquality.org

ผวหนงบรเวณอนทไดรบแรงกด

•ผวหนงใตสาย oxygen •ผวหนงใตทอระบายตางๆ •ผวหนงใตเฝอก•ผวหนงใตปลอกคอ •บรเวณผวหนงใตอปกรณทางการแพทยชนดอนๆ

Update Pressure Injury Staging

•การแบงระดบของแผลกดทบเพอสะทอนใหเหนถงระดบความรนแรงของเนอเยอทไดรบบาดเจบหรอถกท าลาย•แผลกดทบแบงเปน

1.ระดบ 1 (stage 1)2.ระดบ 2 (stage 2) 3.ระดบ 3 (stage 3) 4.ระดบ 4 (stage 4) 5.Unstageable (ไมสามารถระบระดบได )6.Deep Tissue Injury (DTI)

ผวหนงปกต

แผลกดทบระดบ 1• ผวหนงยงสมบรณ แตเมอประเมนโดยการใชนวกดเบาๆ บรเวณผวหนงทมรอยแดงแลวรอยแดงนนไมซดลง มกพบตามปมกระดกตางๆ

• ในคนทมผวด าอาจจะประเมนการเปลยนแปลงของสผวหนงไดยากอยางไรกตามส าหรบคนผวด าสผวหนงบรเวณทขาดเลอดไปเลยงจะมความแตกตางไปจากสผวหนงบรเวณขางเคยง จงใหเปรยบเทยบความแตกตางของสกบผวหนงขางเคยง

ภาพจาก www.psklawfirm.com

แผลกดทบระดบ 1• บรเวณทเปนแผลกดทบระดบ 1 จะมความเจบปวด แขง นม รอน หรอ เยน กวาผวหนงขางเคยง ส าหรบผทมความเสยงตอการเกดแผลกดทบอาการเหลานเปนตวบงชความจ าเปนทจะตองจดการแกไข

• แผลกดทบระดบ1 ตรวจพบไดยากในผทมผวด า

ภาพจาก www.psklawfirm.com

Non Blanchable Erythema

คอ ผวหนงทปรากฏเปนรอยแดง และรอยแดงนยงคงอยเมอไดรบแรงกดเบาๆ

ตวอยางแผลกดทบ stage 1

• ผวหนงมรอยแดงทบรเวณกนกบ • ผวหนงยงสมบรณอย

• ไมมตมพอง

• สไมเปลยนเมอลดแรงกด

แผลกดทบระดบ 2• ผวหนงมการสญเสยถงชน dermisโดยพนแผลแดง ไมมเนอตายสเหลองหรอ อาจเปนตมน าพอง

แผลกดทบระดบ 2

• แผลกดทบระดบ 2 อาจจะพบเปนแองตนๆ สะทอนแสงหรอเปนแองแหงๆ ไมมเนอตายสเหลอง ไมรวมผวหนงทฉกขาดจากการดงรงของพลาสเตอร หรอผวหนงทเปอยยย อกเสบ หรอถกท าลายจากการสมผสความเปยกชน

ตวอยางแผลกดทบ stage 2

• แผลบรเวณกน ทมการสญเสยผวหนงถงชน dermis สามารถวดขนาดกวาง x ยาว โดยทพนแผลแดง

แผลกดทบระดบ 3

• มการสญเสยผวหนงทงหมดคอชน epidermis และ dermis ไปจนถง subcutaneous fat แตยงไมถงกลามเนอ เสนเอน กระดก อาจม เนอตายสเหลอง โพรงใตผวหนง หรอชองได

แผลกดทบระดบ 3

•ความลกของแผลกดทบระดบนอาจเปลยนแปลงไปตามต าแหนงของแผล เชน จมก ห กระดกทายทอย ตาตม เนองจากผวหนงบรเวณนนจะไมมชนไขมนแผลกดทบระดบ 3 ส าหรบบรเวณเหลานจะพบเปนแองตนๆ ในทางกลบกนแผลกดทบระดบ 3ส าหรบบรเวณทมชนไขมนจะพบแผลเปนหลมลกมากแตมองไมเหนกลามเนอ และกระดก

ตวอยางแผลกดทบ stage 3• แผลบรเวณกน มขนาด กวาง xยาว x ลก มการสญเสยผวหนงชน epidermis และ dermis ถงชนsubcutaneous tissue สามารถมองเหนพนแผล มหรอไมมชองโพรงกได

แผลกดทบระดบ 4

• มการสญเสยผวหนงทงหมด ไปจนถงชนกลามเนอ เสนเอน และกระดก อาจพบเนอตาย สเหลองและเนอตายสด าแขง(eschar) รวมทงโพรงใตผวหนงและชองได

• ความลกของแผลกดทบระดบนอาจเปลยนแปลงไปตามต าแหนงของแผล เชน จมก ห กระดกทายทอย ตาตมเนองจากผวหนงบรเวณนนจะไมมชนไขมน

แผลกดทบระดบ 4

• แผลกดทบระดบ 4 ส าหรบบรเวณเหลานจะพบเปนแอง ในทางกลบกนแผลกดทบระดบ 4 ทลกถงกลามเนอและเอนสามารถมองเหนหรอคล ากลามเนอและกระดกไดและอาจจะเปนสาเหตของการตดเชอของกระดกและกลามเนอ(osteomyelitis) หรอ การตดเชอของกระดก(osteitis)

ตวอยางแผลกดทบstage 4

• มการสญเสยผวหนงทงหมด •สามารถมองเหนเอนและกลามเนอ • มเนอตาย และโพรงใตผวหนงรวมดวย

Unstageable•มการสญเสยผวหนงทงหมดโดยทพนแผลทงหมดถกคลมไวดวยเนอตายสเหลอง หรอ เนอตายสด าแขง

Unstageable• ถามเนอตายทแหง โดยไมมรอยแดงหรอกดแลวไมรสกหยนๆ(เหมอนมน าขางใตผวหนงบรเวณสนเทา) ไมควรตดเนอตายนออกและควรปลอยไวใหเปนสงปกคลมแผลตามธรรมชาต

ตวอยาง....Unstageable

• แผลบรเวณกนกบ

• มการสญเสยผวหนงทงหมด

• มเนอตายคลมทวแผล

• ไมสามารถประเมนความลกของแผลได

Deep Tissue Injury (DTI)• บรเวณทผวหนงยงคงปกคลมอยหรอมการฉกขาดของผวหนงกได แตมการเปลยนสเปนสมวงคล าหรอสแดง หรอมตมเลอดทเกดจากกลามเนอใตบรเวณนนไดรบแรงกดทบ หรอแรงไถล

• ผวหนงบรเวณทเกด DTI อาจจะมอาการเจบปวด แขง แฉะ หรอหยนเหมอนมน าใตผวหนง รอนขน หรอเยนลงกวาผวหนงบรเวณใกลเคยง นอกจากนยงตรวจพบไดยากในคนทมผวด าการเปลยนแปลงทพบหลงจากพบผวหนงทเกด DTI คอพบตมน าบนผวหนงทเกด DTI พบการเปลยนแปลงเปน eschar บางๆ ไดเรว และพบการท าลายชนเนอเยอเพมเตมไดแมจะไดพยายามรกษาอยางเตมทแลว

ตวอยางแผลกดทบ DTI

IADIncontinence

AssociatedDermatitis

ความหมายIAD เปนการตอบสนองของผวหนงทม

ตอการสมผสกบปสสาวะและอจจาระเหลวเปนเวลานาน สงเกตเหนไดโดยผวหนงทสมผสมการอกเสบและแดง ซงอาจมการถลอกของผวหนงรวมดวย

Gray,et al

ลกษณะ IAD PI

สาเหต การสมผสกบอจจาระ ปสสาวะ การมแรงกด แรงเฉอน แรงไถล

ต าแหนง จ ากดอยในบรเวณทสมผสกบปสสาวะหรอ อจจาระ

บรเวณปมกระดก

พยาธสรรวทยา การอกเสบของผวหนงจากการสมผสสงระคายเคอง การกดกรอนของผวหนงชนบน

การขาดเลอดมาเลยงของเนอเยอ

ส สแดงสดในคนผวขาว มสแดงซดหรอคล าในคนผวคล า

แดงคล า แดงมวง มวงคล า ด า เหลอง

ความลก ผวหนงชนหนงก าพรา และหนงแทขอบแผลไมชดเจน

มหลายระดบ อาจลกถงกลามเนอ กระดก ขอบแผลชดเจน

เนอตาย ไมพบ อาจม Yellow slough หรอ Blackslough

กลน กลนของปสสาวะ หรอ อจจาระ มกลนเมอมการตดเชอ

PI or IAD ?

Pressure Injury

Pi or IAD ?

IAD

การแบงระดบความรนแรง

•High risk to IAD

•Mild IAD

•Moderate IAD

•Severe IAD

High risk to IADบคคลทมถายเหลวอยางนอย 3 ครงใน 24 hr รวมกบภาวะกลนการขบถายไมได และ/หรอเคยมแผลจาก IAD หรอแผลกดทบมากอน

ระดบความรนแรงของ IAD

Mild IADผวหนงชมพหรอแดงไมมขอบเขตชดเจน การสมผสจะพบวาอนกวาบรเวณอน แตยงไมมการสญเสยของชนผวหนง

ระดบความรนแรงของ IAD

Moderate IADผวหนงแดงสดหรอแดงจดผวมกเงาและชนรวมกบมการซมหรอมจดเลอดออกมตมน าเลกๆเกดขน อาจมผวเปดออก

บรเวณเลกๆ

ระดบความรนแรงของ IAD

Severe IADมการสญเสยผวหนง ผวหนงถกท าลายถง ชน dermisเปนแผลเปดระดบตนสแดง เปนบรเวณกวาง อาจมเลอดออกและเจบปวด

ระดบความรนแรงของ IAD

หลกการดแล IAD

รกษาตามสาเหตและปองกนผวถกท าลาย1.ท าความสะอาดผว (skin cleansing)2.ใหความชมชน ( skin moisturising )3.ปกปองผว ( skin protectant/moisture barrier )4. การเลอกใชแผนรองซบทเหมาะสม (protective garment and padding )

Moisture barrier of the skin

•ชนผวก าพรามสภาพความเปนกรดออน 5-5.9•ประกอบดวย protein 70 % , lipids 15 % ,น า 15 % ท าหนาทเปนปราการ ปองกนสารพษ สงระคายเคอง และควบคมความชมชน•ไขมนทชนผวถกท าลายไดงายในภาวะ pHทเปนดาง

IAD RISK

URINE

• 6.0-6.5

Formed faeces+/- urine

• 7.0-7.5

Liquid faeces+/-urine

• 11

สบกอน pH9.5-11ผวหนง pH5.0-

5.9

Type of moisture barrier

• Petrolatum

• Dimethicone

• Zinc oxide

• Combinations

• Barrier film

ระดบ IAD

high risk to IAD : คอบคคลทไมสามารถดแลตนเองได หรอสอสารไมได

รวมกบมถายเหลวอยางนอย 3 ครงใน 24 ชวโมง

- บคคลทเคยมแผล เปนจาก IAD หรอแผลกดทบมากอน

การประเมน : ทกครงทเปลยนทา และทกครงทท า

ความสะอาดผว

เขยนรายงาน IAD / บนทกใน nurse's note

ขนตอนการใหความชมชน

และปกปองผว

ทาวาสลนใหทวพนผวบรเวณทจะสามารถสมผสกบอจจาระ/ปสสาวะได

พน NO STING SPRAY

ทา cavilon cream

การเลอกใชแผนรองซบทเหมาะสม

ปแผนรองซบทมความดดซบสง

หามหอดวย diaper

หรอ

หรอ

ระดบ IAD

mild หรอ early : ผวสมผสปสสาวะ/อจจาระยงแหงปกต และไมเกดตมพองน า

ผวจะเปนสแดง หรอชมพไมมขอบเขตชดเจน การสมผสจะพบวาผวอนกวาบรเวณอน

การประเมน : ทกครงทเปลยนทา และทกครงทท าความ

สะอาดผว

เขยนรายงาน IAD / บนทกในnurse's note

ขนตอนการท าความสะอาดผว

-ใชวธซบท าความสะอาดแทนการเชดขดถบรเวณผวหนง

-ท าความสะอาดแคพอใหคราบออกมากสด ไมจ าเปนตองใหสะอาดหมดเกลยง

- ใชสเปรย NO RINSE SKIN CLEANSER พนบรเวณผวหนงทจะท าความสะอาด พนทงไว 5 วนาท แลวใชกระดาษหรอผาซบท าความสะอาดอยางเบามอ

- วธการนแทนการใชน าเปลาและสบ

ขนตอนการใหความชมชน

และปกปองผว

ทาวาสลนใหทวพนผวบรเวณทจะสามารถสมผสกบอจจาระ/

ปสสาวะได

พน NO STING SPRAY

ทา cavilon cream

ปแผนรองซบทมความดดซบสง

หามหอดวย diaper

หรอ

หรอ

ระดบ IAD

moderate :ผวมสแดงสด หรอแดงจดในคนผวเขม

ผวมกจะเปนมนเงาหรอชน รวมกบมการซมหรอจดเลอดออก มตมพองหรอตมน าเลกๆเกดขน มผว

เปดออกเปนบรเวณเลกๆ ผปวยจะเจบแสบ

เขยนรายงาน IAD / บนทกใน nurse's note

การประเมน : ทกครงทเปลยนทา และทกครงทท าความสะอาดผว

รายงานแพทยทราบเพอรกษาเรองการถายเหลว

ขนตอนการท าความสะอาดผว

- ใชวธซบท าความสะอาดแทนการเชดถบรเวณผวหนง

- ท าความสะอาดแคพอใหคราบออกมากสด ไมจ าเปนตองใหสะอาดหมดเกลยง

-ใชกระดาษทชช กอบอจจาระออก แลวใชสเปรย NO RINSE SKIN CLEANSER พนบรเวณผวหนงทจะท าความสะอาด พนทงไว 5 วนาท แลวใชกระดาษหรอผาซบท าความสะอาดอยางเบามอ วธการนใชแทนการน าเปลาและสบ

ขนตอนการใหความชมชน

และปกปองผว

ทาวาสลน ผสม zinc paste

special อตราสวน 1:1 ใหทวพนผวบรเวณทสมผสกบอจจาระ/ปสสาวะ

พน NO STING SPRAY

ใช CRITIC BARRIER ใหทวพนผวบรเวณทสมผสกบอจจาระ/ปสสาวะ

ปแผนรองซบทมความดดซบสง

หามหอดวย diaper

หรอหรอ

ระดบ IAD

severe : เปนแผลเปดระดบตนสแดง และมสารขบหลงหรอเลอดซม

ผวดานบนอาจลอกออก เมอสงขบหลงตดกบผวสมผสอน

เขยนรายงาน IAD / บนทกใน nurse's

note

การประเมน : ทกครงทเปลยนทา และทกครงทท าความสะอาดผว

ขนตอนการท าความสะอาดผว

ใชสเปรย NO RINSE SKIN CLEANSER พนบรเวณผวหนงทจะท าความสะอาด พนทงไว 5 วนาท แลวใชกระดาษหรอผาซบท าความสะอาดอยางเบามอ วธการนใชแทนการน าเปลาและสบ

ขนตอนการใหความชมชน

และปกปองผว

โรยแปง stomahesive

powder แลวตามดวยพน NO

STING SPRAY ท าซ า 3 ครง

ทาวาสลน ผสม zinc paste special

อตราสวน 1:1 ใหทวพนผวบรเวณทสมผสกบอจจาระ/ปสสาวะ

ใช CRITIC BARRIER ใหทวพนผวบรเวณทสมผสกบอจจาระ/ปสสาวะ

ปแผนรองซบทมความดดซบสง

หามหอดวย diaper

หรอ

หรอ

ระดบ IAD

infected : ภาวะผนเชอรา สามารถเกดไดทกระดบของ IAD

มกเกดผนเชอราบรเวณขอบของรอยแดง ( อาจมสขาว เหลอง หรอแดงเขมในคนผวคล า)

อาจมลกษณะเหมอนเมดสวหรอจดผนแดง (มสขาวหรอเหลอง) ผ ปวยอาจคนมาก

เขยนรายงาน IAD / บนทกใน nurse's

note

การประเมน : ทกครงทเปลยนทา และทกครงทท าความสะอาดผว

ขนตอนการท าความสะอาดผว

ใชสเปรย NO RINSESKIN CLEANSER พนบรเวณผวหนงทจะท าความสะอาด พนทงไว 5 วนาท แลวใชกระดาษหรอผาซบท าความสะอาดอยางเบามอ วธการนใชแทนการน าเปลาและสบ

ขนตอนการใหความชมชน

และปกปองผว

โรยแปง stomahesive powder แลวตามดวยพน NO STING SPRAY

ท าซ า 3 ครง

ท าทกครงหลงถายอจจาระ/ปสสาวะ

ปแผนรองซบทมความดดซบสง

หามหอดวย diaper

ปรกษาแพทยเพอรกษาภาวะตดเชอ หากเปนเชอราใหใช Clotrimazole cream หรอ silversulfadiazine

cream

( flamazine)

ทาวาสลน ผสม zinc paste specialอตราสวน 1:1 ใหทวพนผวบรเวณทสมผสกบอจจาระ/ปสสาวะ

• ไมมสวนผสมของ alcohol ใชไดทงผวหนงทม หรอ ไมมการสญเสยของชนผวหนง• พน no sting Spray หางจากแผล 10 cm ใหเปนละอองฝอย คลมใหทวแผล หรอทวผวหนงทมโอกาสสมผสอจจาระ/ปสสาวะ

•ใชในกรณ skin intact เทานน ( ผวหนงทยงไมมการสญเสยของชนผว)• บบใชแตละครง ใหบบเทาเมดถวเขยว ทาเกลยใหทวผว เพอใหตวเนอครมซมซบเขาไปในผวใหหมด

•ทา CRITIC BARRIER ใหทวพนผวทมโอกาสสมผสอจจาระ ปสสาวะ

สวนประกอบ• 20% zinc oxide• Karaya powder

โรยแปง stomahesivepowder แลวตามดวยพน NOSTING SPRAY ท าซ า 3 ครง

โรยแปงใหทวแผล แลวใชส าลแหงเกลยแปงใหอยบนแผล อยาใหแปงจบกนเปนกอน

พน spray เปนละอองฝอยใหคลมทวทงแผล

before After 3 days

Thank You