โรงพยาบาลบงกาฬ

1. ผปวย --> ปลอดภย 2. รพ. --> นาไววางใจ --> มวฒนธรรมความปลอดภย 3. จนท. --> รบทราบขอมลขาวสารเรองความเสยงและปลอดภย 4. หนวยงาน --> บรหารความเสยงได

RM

ยทธศาสตร รพ. S4.2 +

เขมมงป56 SPA II-1.2

Goal

ยทธศาสตรท 1 : พฒนาระบบบรการและบรหารจดการความเสยง

จดเนนท 1: พฒนาระบบการจดการความเสยงทมประสทธภาพ เนนการคนหาเชงรก / Near miss

จดเนนท 2 : พฒนาระบบบรหารจดการความเสยงทางคลนกในกลมโรคส าคญ STEMI, Stroke , HI , Appendecitis , PIH,BA

จดเนนท 3 : พฒนาระบบบรหารจดการตามนโยบายความปลอดภยของผปวย PSG SIMPLE

1. ทกหนวยงานตองมการคนหาความเสยงทกดาน จดท าบญชรายการความเสยง มการประเมนและวเคราะห และจดท ามาตรการปองกนความเสยงทส าคญ ประเมนผลการจดการ และมการรายงานความเสยงตอเนอง

2. บคลากรมความรความเขาใจในการรายงานอบตการณและสงเสรมใหบคลากรมการรายงานความเสยงโดยไมถอวามความผด

มระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ ของโรงพยาบาลทมประสทธผลและประสานสอดคลองกน รวมทงการพฒนาคณภาพการดแลผปวยในลกษณะบรณาการ

II – 1.2 ระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ(Risk, Safety, and Quality Management System)

1

ประสานระบบทเกยวของกบการบรหารความเสยงและระบบสารสนเทศ

คนหาและจดล าดบความส าคญของความเสยง

ก าหนดมาตรการปองกน, สอสาร,

สรางความตระหนกระบบรายงานอบตการณรายงาน วเคราะห ใชประโยชน

ประเมนประสทธผลปรบปรง

วเคราะหสาเหต

แกปญหา

ก าหนดกลม/วตถประสงคก าหนด KPIใชวธการทหลากหลาย

ก. ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

ข. คณภาพการดแลผปวย2

3

4

1

2

34

6

5

ทบทวนการดแลผปวย พฒนาคณภาพการดแลส าหรบกลมเปาหมาย

RM

IT/IM

LAB

HR ยา องคกรแพทย

เครองมอแพทย

QST ชมชน

องคกรพยาบาล

PCT

ENV

IC

การเชอมโยงระบบบรหารความเสยง

Risk Program

การเชอมโยงระบบงาน

การแบงโปรแกรมความเสยง

ความเสยงทวไป - ดานสงแวดลอมอาชวะอนามยและความปลอดภย - ดานการเงน - ดานเวชระเบยน - ดานบรการ - ดานเครองมอและอปกรณ - ดานสทธผปวยและจรยธรรมองคกร - ดานเทคโนโลยสารสนเทศ

ความเสยงดานคลนก

คลนกทวไป - LAB/X-RAY/เลอด -ดานยา/สารน า -IC -กระบวนการดแล -แผลกดทบ/ตกเตยง/ฆาตวตาย

คลนกเฉพาะโรค -STEMI/STROKE/CKD

-HI/Appendicitis/UGIH

- PIH/PPH/BA

- LBW/DHF/Neonatal Jx

คนหาความเสยง-ศกษาจากอดต

-ส ารวจในปจจบน

-เฝาระวงไปขางหนา

ประเมนความเสยง ควบคมความเสยง-หลกเลยง

-ปองกน

-ถายโอน

-แบงแยก

-ลดความสญเสย

การจายเงนชดเชย

ประเมนผลระบบ

กระบวนการบรหารความเสยง

เสยงอะไร

เรองไหนส าคญ

ปองกนอยางไร

แกไขอยางไร

ชดใชเทาไร

ระบบเราดเพยงใด

การคนหาความเสยงเชงรก IC. Round, ENV. Round, Supervisor Round, Trigger Tools การทบทวน 12 กจกรรมคณภาพ

การคนหาความเสยงเชงรบ การรายงานอบตการณตามระบบบรหารความเสยง ระบบรบขอรองเรยนและเสนอแนะบรการ

การบนทกรายงานโดยใชแบบฟอรมการรายงานอบตการณ การบนทกทางโปรแกรมความเสยงคอมพวเตอร

การจดกลมความเสยง

ความรนแรง ความเสยงทวไป

ความรนแรง ความเสยง ทางคลนก

ระยะเวลาทตองรายงาน

ระดบด าเนนการ

Near Miss เกอบพลาด A,B บนทกรายงานอบตการณ สงภายใน

48 ชม.

เจาหนาทประสบเหตแกไขปญหา รายงานหน.ใน7วน

Low Risk รนแรงต า C,D บนทกรายงานอบตการณสง

ภายใน 48 ชม.

เจาหนาทประสบเหตแกไขปญหา รายงานหน.ใน7วน

Moderate Risk

รนแรงสง E,F รายงานดวยวาจา และบนทกรายงานอบตการณสงภายใน24ชม.

เจาหนาทประสบเหต แกไขปญหาเฉพาะหนา รายงานหวหนางานใน 3วน

High Risk รนแรงสงมาก G,H,I รายงานดวยวาจาทนทและบนทกรายงานอบตการณสงภายใน24 ชม.

เจาหนาทประสบเหตรายงานหวหนาหนวยงานเพอรายงานตอประธานความเสยงดวยวาจาทนทไมเกน 24 ชม.

Risk Assesment matrix

การจดการความเสยงตามล าดบความส าคญ

• บญชความเสยงทวไป • ทรพยสนเจาหนาทถกขโมย • ทจอดรถไมเพยงพอ • อบตเหตจราจรในโรงพยาบาล • ระบบคอมพวเตอรลม • ลฟทคาง • น าเสยบ าบดไมผาน • เวชระเบยนสญหาย • ผปวยหองฉกเฉนไดรบบรการลาชา

• ผปวยนอกทวไปไดรบการบรการลาชา

• ผปวยทถกสงตอมาพบแพทยเฉพาะทางมาไมถกวนทใหบรการ

• บญชรายการความเสยงทางดาน

คลนกทวไป

• เลอดไมเพยงพอ

• การสงตรวจเพาะเชอไดรบผลลาชา

• ผลตรวจทางหองปฏบตการผดคน

• ผปวยตกเตยง

Hospital Risk Profile

การด าเนนการทผานมา

1. จดตงคณะกรรมการความเสยง/ก าหนดแผน นโยบายความเสยง 2. ทบทวนคมอระบบบรหารความเสยง/Flow การรายงานอบตการณ 3. จดอบรมคณะกรรมการความเสยง/RM Network 4. กระตนใหทกหนวยงาน มการน าระบบบรหารความเสยง ไปใชในหนวยงาน/มการรายงานอบตการณ

การด าเนนการทผานมา

5. สรป วเคราะหขอมลความเสยง ทกเดอน 6. ตดตามประเมนผล การท างานอยางตอเนอง ทกเดอน 7. มการน าโปรแกรมรายงานความเสยงมาชวยท างาน 8. ตดตามการปฏบตตามแนวทาง SIMPLE

ผลการรายงานอบตการณ ป 2554-2556

Near Miss/Miss=73:27%

Near Miss/Miss=69:31%

อบตการณทางClinic ป 56

รายงานสงสดดานยา

อบตการณทางClinic ป 56

รายงานสงสดดานยา

Non Clinic แยกตามโปรแกรม

รายงานสงสดดานเวชระเบยน

ความเสยงดานคลนกระดบ E-I ป 56 แผนก

ระดบ E-H ระดบ I LBW Rupture

appendecitis

PPH c shock

BA PCP Tetanic rupture

sepsis BA STEMI GCS<9 Un plan CPR

HI GDM 27 wks

Hypo volumic shock

ER 1 1 1 1

LR 1 1 1 1 1

Ped

ศลยกรรม 50 1

ICU 1

PP 1

เดก 7

High risk 1.STEMI 2.HI 3.BA 4.PPH High Volum

1. Rupture appendecitis 2. .LBW

อบตการณดานคลนกป56 แยกตามระดบความรนแรง 1.STEMI 1 ราย 2.Birth asphyxia 1 ราย 3.Un plan CPR 2 ราย 4.GDM 27 wks ใส Tube Refer death 1ราย 5.Bleed c shock 1 ราย 6.HI เสยชวตระหวาง Refer 1 ราย

ประสาน PCT STEMI High Risk

การใหความร 1.การอาน EKG 2.การปฏบตตาม CPG 3.การใช Standing Order

Delay Dx ,Knowled

ER : History + Physical Exam R/O AMI • EKG within 10 min • ASA gr V 1 tab เคยว • Clopidogrel 300 mg (Age ≤ 75 yrs) • Clopidogrel 75 mg (Age >75 yrs) • Oxygen therapy if O2 sat < 94% • Isordil 5 mg 1 tab sublingual • Morphine 1-2 mg IV if chest pain not relieved • NSS IV 40 ml/hr • CBC, BUN, cr, electrolytes, Troponin T (or CKMB) • CXR

Exclude • Pneumothorax • Acute Pulmonary Embolism • Aortic Dissection

ER/ICU (Door to Needle < 30 min) • Thrombolytics (Streptokinase 1.5 MU + NSS/5%DW 100 ml iv in 1 hr) • Post Thrombolytics

• Enoxaparin • Age ≤ 75 yrs; 30 mg bolus then 1 mg/kg sc q 12 hr x 8 days • Age > 75 yrs; no bolus, 0.75 mg/kg sc q 12 hr x 8 days • Creatinine Clearance < 30 ml/min repeated dose q 24 hr

Chest Pain < 12 hours

Successful

Refer to Rescue PCI Refer to CAG +/- PCI

High Risk from STEMI • Cardiogenic Shock • Killip class ≥ 3 Contraindication to fibrinolysis

Refer for PCI Standard treatment

Yes No

Yes No

Consider

2nd Edition Last edited April 2013

ER : History + Physical Exam R/O AMI • EKG within 10 min • ASA gr V 1 tab เคยว • Clopidogrel 300 mg (Age ≤ 75 yrs) • Clopidogrel 75 mg (Age >75 yrs) • Oxygen therapy if O2 sat < 94% • Isordil 5 mg 1 tab sublingual • Morphine 1-2 mg IV if chest pain not relieved • NSS IV 40 ml/hr • CBC, BUN, cr, electrolytes, Troponin T (or CKMB) • CXR

Exclude • Pneumothorax • Acute Pulmonary Embolism • Aortic Dissection

ER/ICU (Door to Needle < 30 min) • Thrombolytics (Streptokinase 1.5 MU + NSS/5%DW 100 ml iv in 1 hr) • Post Thrombolytics

• Enoxaparin • Age ≤ 75 yrs; 30 mg bolus then 1 mg/kg sc q 12 hr x 8 days • Age > 75 yrs; no bolus, 0.75 mg/kg sc q 12 hr x 8 days • Creatinine Clearance < 30 ml/min repeated dose q 24 hr

Chest Pain < 12 hours

Successful

Refer to Rescue PCI Refer to CAG +/- PCI

High Risk from STEMI • Cardiogenic Shock • Killip class ≥ 3 Contraindication to fibrinolysis

Refer for PCI Standard treatment

Yes No

Yes No

Consider

2nd Edition Last edited April 2013

ระบบบรการตามมาตรฐาน สรางความปลอดภยเพอใหผรบบรการ ไดรบความปลอดภยตามหลก SIMPLE

PIH,BA,LBW,GDM

ปรบปรงระบบพฒนาคณภาพบรการ

- สงเสรม สนบสนนดานวชาการและการจดการความร -จดประชมวชาการสนบสนนเครอขายในการดแลผปวยกลมโรคทส าคญ ( PIH , PPH ,LBW , Birth Asphyxia) และระบบการดแลผปวยตอเนอง

พฒนาการบรการดานสตกรรมตามมาตรฐาน รพ.สายใยรกแหงครอบครว

-ตามรอยกลมโรคทส าคญ 5 อนดบ - จดท า CPG การดแลกลมโรคทส าคญ 5 อนดบ ( BA ,PIH , PUC, PPH ,CA cervix )

การดแลGDM การดแล

PIH

มาตรฐานสายใยรก+เลยงลก

ดวยนม

LBW

Un plan CPR

การพฒนาทเกดขน 1.ปรบใหม OPD นอกเวลาและตรวจผปวยจนแลวเสรจเพอผปวยทฉกเฉนเขาถงบรการไดเรวขน 2.ปรบมการประเมนเบองตนดวยตนเอง BP อตโนมต(มปายสอสารV/Sทผดปกต)

โปรแกรมท2ดานอาชวอนามยและความปลอดภย ป56

High risk จนท.ตดเชอ TB. 2 ราย

High volume จนท.ถกเขมทมต า 11 ราย

Zoning

จนท.ตดเชอ TB. 3 ราย

1.การจดโซนผปวย 2.การตรวจสขภาพประจ าปเจาหนาท 3.เพมPPE

ปฐมนเทศเจาหนาทใหม

ปากกาเจาะเลอดแทน blood lancet

จนท.ถกเขมทมต า 11 ราย

พฒนาการก าจดขยะตดเชอ

โปรแกรมท3ดานยา ป56

High risk Enoxaparine over dose เกด UGIB

High volume ใหยาผดเวลาหลงอาหารเยน

ทบทวนบญชยา HAD

ปรบแบบฟอรมเฝาระวงและตดตามการใช

ยา

ทบทวนอบตการณ

การพฒนาทเกดขน

Enoxaparine over dose เกด UGIB

1. Amiodarone Injection 2. Digoxin tablet 3. Digoxin tablet 4. Dopamine HCL Injection 5. Potassium chloride injection 6. Magnesium sulfate 7. Warfarin Tablet 8. Phenytoin injection 9. Streptokinase injection 10.3% Sodium chloride injection 11.Noradrenaline injection 12.DoBUtamine injection 13.Epinephrine (Adrenaline) 14.Bricayl injection 15.Oxytocin 16.Misoprostal 17.Sulprostone 18.Heparin 19.Iron dextran

รายการยา HAD มถนายน 2556

1. Alteplase inj. 2. Digoxin tab. 3. Digoxin inj. 4. DoButamine inj. 5. Dopamine inj. 6. Enoxaparin inj. 7. Epinephrine inj. 8. Magnesium sulfate inj. 9. Noradrenalineinj. 10.Phenytoin injection 11.3% Sodium chloride inj. 12.Streptokinase inj. 13.Potassium chloride inj. 14.Warfarin 3 mg tab. 15.Warfarin 5 mg tab.

ทบทวนบญชยา High Alert Drug

1.มการตรวจเชคโดยผแจกกบผตรวจเชคคนละคนในเวรและ

2.เวรถดไปตรวจสอบยาใน Lock ผปวย เพอใหผปวยไดรบยาตามเวลา

ใหยาผดเวลาหลงอาหารเยน

โปรแกรมท4ดานการเงน ป 56 เกบเงนผปวยตางดาวไมได

High volume ออกใบเสรจไมเขยนค าน าหนานาม

เกบเงนผปวยตางดาวไมได

1.ตรวจสอบโดยหวหนาเวรและสงตอเวรมผปวยตางดาว 2.ใหผปวยตางดาวจายคารกษาทกวน 3.พจารณา Referกลบรกษาตอตางประเทศ

ออกใบเสรจไมเขยนค าน าหนานาม

1.ตรวจสอบการออกใบเสรจโดยหวหนางาน

โปรแกรมท5 ดานควบคมและปองกนการตดเชอ

High risk VAP 5 ราย

High volume พบมดใน Set sterile 16 ครง

BKH VAP Bundle

แบบฟอรมเกณ การวนจ ย าวะปอดอกเสบ Hospital acquired pneumonia (HAP) / Ventilator associated pneumonia (VAP)

โรงพยาบาลบงกาฬ จงหวดบงกาฬ ชอ-สกลผปวย........................................................... การวนจ ยโรค…………………………………………………………............ วนทรบใหม ………../…………/………….… วนทใชเครองชวยหายใจ ………../…………/…………. วนทสงสยมการตดเชอ………../…………/………….… หอผปวยทตดเชอ………..............................

• อาการปอดอกเสบ > 48 (HAP) ≥ 48 / 48 (VAP)

• สรปการวนจ ยการตดเชอ 1. HAP 1..................................................................2)............................................................................ 2. VAP 1...................................................................2)............................................................................ 3. HAP / VAP ( ..................................................................................................................) 4. (Inconclusive)

• แพทยทใหค าปรก า............................................................................................

ลงชอ………………….………………….……. (...............................................) ผรายงาน………………………………..

เกณ ทตองพจารณาในการวนจ ย าวะปอดอกเสบ สาเหตทคลาย าวะปอดอกเสบ � �

� New infiltrates รวมกบ ม 2 ใน 3 ขอดงตอไปน

• ผปวยอาย > 1 ป • ผปวยอาย ≤ 1 ป

� 1. (BT >38.3o

C) BT< 36.5o

C � 1. (BT>38.3o

C) BT<36.5o

C

� 2. Leukocytosis(wbc >12,000/mm3

) � 2.Leukocytosis(wbc>18,000/mm3

)

eukopenia (wbc <4,000/mm3

) Leukopenia(wbc <4,000/mm3

) � 3. Purulent tracheal secretions � 3. Purulent tracheal secretions � 4. Apnea � 5. Ventilatory support

ผปวยมอาการดงตอไปน �Heart failure � Atelectasis � ARDS � Acute pulmonary embolism � Alveolar hemorrhage � TB � ................................

WH2OP

2

การพฒนาทเกดขน

จดท าโปสเตอร

ประกวดเตน

ตดตง alcohol

hand rub

นโยบายความ

ปลอดภย : Hand Hygiene

สงเสรมและรณรงคอยางตอเนอง.....

โปรแกรมท6 ดานเวชระเบยน

High risk ระบบตวผปวยผดคน

High volume สงอาหารไมครบตามจ านวนผปวย

ระบบตวผปวยผดคน

การพฒนาทเกดขน 1.ทบทวนแนวทางปฏบตการระบตวผปวย ก าหนด อยางนอย 2 อยาง ชอ-สกล,อาย 2.สมการปฏบตของบคลากรหนางาน

สงอาหารไมครบตามจ านวนผปวย

การพฒนาทเกดขน 1.ผปวย Admit.ใหมใหลงอาหารในโปรแกรมคอมฯโดยเจาหนาททท าหนาทรบใหม-จ าหนายเวรเชา กอน10.00น.และ14.00น. ถานอกเหนอเวลาดงกลาวใหโทรประสาน(กรณเจาหนาทตกลมเบกอาหารใหผปวยให จนท. ตกรบผดชอบลงไปเอาอาหารเอง) 2.เจาหนาทเวรดกเปนผคยเบกอาหาร

ไมปฏบตตามหนาท(เวรRefer) High volume บรการลาชา

การพฒนาทเกดขน เจาหนาทแตละตกรบผดชอบเวรReferตามทไดรบผดชอบ บรหารจดการภายในตก(มตารางรบผดชอบแตละตก)

การพฒนาทเกดขน จดใหมOPD นอกเวลา

โปรแกรมท8 ดานเครองมอและอปกรณ ป56 High risk เครองมอชวยชวตไมพรอมใช

High volume เครองมอทวไปไมพรอมใช

การบรหารจดการรวมศนยเครองมอแพทย

เครองมอชวยชวตไมพรอมใช

เครองมอทวไปไมพรอมใช

ญาตรองเรยน ลงสทธผด

การพฒนาทเกดขน จดใหมทมไกลเกลยโรงพยาบาลเพอลดความรนแรง

การพฒนาทเกดขน จดใหมเจาหนาทตรวจสอบสทธบตรกอนผปวยรบบรการ และกอนAdMidไดรบการตรวจสอบเปลยนสทธ(นอกเวลาราชการจะเปนหองบตร)

โปรแกรมท10 ดานเทคโนโลยสารสนเทศ ป56

High risk ระบบ HosXP ลม

High volume Computer เสย

High risk ระบบ HosXP ลม

High volume Computer เสย

ดาน Clinic 1. Rupture appendicitis 2. PPH 3. LBW 4. การขาดแคลนเลอด ดาน Non Clinic 1. หาบตรไมพบ 2. ทงขยะไมถกประเภท 3. ความลาชาของระบบบรการ

ตวชวด เปาหมาย ผลลพธ 1.รอยละหนวยงานมการบรหารความเสยง 5 อนดบแรกของหนวยงาน

100 % -

2.รอยละของหนวยงานมการรายงานอบตการณตามเปาหมาย

80 % 68 %

3.อบตการณระดบ moderate / High risk ไดรบการแกไข

100 %

4. จ านวนการเกดอบตการณซ า 0

5.จ านวนการรายงานอบตการณ 1,600 เรอง/เดอน 250 เรอง/เดอน

Risk Management System

วเคราะห risk profile ของหนวย

วางมาตรการปองกน

สรางความตระหนกสอสาร ฝกอบรม

สรางสงอ านวยความสะดวก

จดระบบรายงาน /เฝาระวง

RM Team Head Staff

วเคราะห risk profile ของทง รพ.

ทกคนเปน risk managerEsp เมอเกดอบตการณ

รายงานอบตการณ

วเคราะหแนวโนมของหนวยวเคราะหแนวโนมของ รพ .

Feed back

Update

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล : เรยนรการเปนผเยยมส ารวจภายนอก

การตามรอย/ทบทวนระบบการบรหารจดการความเสยงของโรงพยาบาล

ณ (Under report) (Near Miss)

ธ ณ E-I

1:เนนการายงานอบตการณ 1.1 ทบทวนและประเมนโปรแกรมความเสยงวาใชงานไดงายสะดวกและดหรอไม 1.2 พฒนาใหสามารถลงโปรแกรมความเสยงออนไลน 1.3 กระตนใหเจาหนาทรายงานอบตการณ 2: ตดตามและประเมนการท างานของ RM Network เพอใหสามารถเปนพเลยงใหทก

หนวยงาน ท าการบรหารความเสยงในหนวยงานได 3: เนนการคนหาเชงรก เชนจดตงคณะท างาน Trigger tool 4: ตดตามและประเมนการท างานตามแนวทาง PSG/SIMPLE 5: RM Round ทก 1 เดอน

น าเสนอจบแลวคะ