Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

บนทกขอตกลง การเขารวมโครงการลดความเหลอมล าดานรายได ดวยการขจดความยากจนในชนบท

กระทรวงมหาดไทย ...................................

ขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว).......................................................นามสกล.............................................. บานเลขท................ หมท......... ต าบล...................................... อ าเภอ.......................................... จงหวด รอยเอดและพรอมดวยสมาชกในครวเรอนอกจ านวน................คน มความประสงคเขารวมโครงการลดความเหลอมล า ดานรายได ดวยการขจดความยากจนในชนบท กระทรวงมหาดไทย และขอใหค ามนสญญาตอนายอ าเภอ.................................................วาจะปฏบตตามขอตกลงดงตอไปน

1. ขาพเจาและสมาชกในครวเรอน จะบนทกบญชครวเรอนเปนประจ าทกวน 2. ยนดใหเจาหนาทเขามารวมวเคราะหขอมลรายรบ-รายจาย เพอคนหาปญหาความยากจน และหาแนวทางแกไขรวมกน 3. ยนดทจะปฏบตตามค าแนะน าของเจาหนาทเกยวกบการแกไขปญหาความยากจน

(ลงชอ)....................................................... (..................................................) หวหนาครวเรอน/ผแทน วนท..........เดอน.............................พ.ศ. …………………

(ลงชอ).......................................................คณะท างานฯ (..................................................) ต าแหนง..................................................... วนท..........เดอน.............................พ.ศ. …………………

(ลงชอ)....................................................... (..................................................) นายอ าเภอ................................ วนท..........เดอน..............................พ.ศ. …………………

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๒

ขอมลครวเรอน

1. ชอหวหนาครวเรอน (นาย/นาง/นางสาว)......................................นามสกล.................................อาย...........ป จบการศกษาชนสงสด..................................................................................................................................... หมายเลขโทรศพท (บาน).......................................................(มอถอ)............................................................ ละตจด ...................................................................... ลองจจด ..................................................................

2. สภาพและลกษณะทอยอาศย มบานเปนของตนเอง ในพนท..............ไร.................ตารางวา เชาบาน ในราคา..........................บาท/เดอน อาศยเพอนบาน สรางบานพกอาศยในพนทสาธารณะ อนๆ ระบ...............................................................

3. อาชพหลกของหวหนาครวเรอน เปนเกษตรกร ปลกพช ระบ....................................รายได...................................บาท/ป รบจาง ระบ................................................อตราคาจาง..............................บาท/ป คาขาย ระบ...............................................รายได........................................บาท/ป อนๆ ระบ..................................................รายได.........................................บาท/ป 4. อาชพรอง ระบ.........................................................รายได..........................................บาท/ป 5. รายไดเฉลยของครวเรอน....................................บาท/ป 6 สมาชกในครวเรอน จ านวน.......................คน

บตร จ านวน.........................คน สมาชกอนๆ จ านวน.......................คน 7. รายชอสมาชกในครวเรอน 1) ชอ-นามสกล.......................................................ความสมพนธเปน................................อาย...........ป การศกษา............................อาชพ.........................................รายได.............................บาท/เดอน

2) ชอ-นามสกล.......................................................ความสมพนธเปน................................อาย...........ป การศกษา............................อาชพ.........................................รายได.............................บาท/เดอน

3) ชอ-นามสกล.......................................................ความสมพนธเปน................................อาย...........ป การศกษา............................อาชพ.........................................รายได.............................บาท/เดอน

4) ชอ-นามสกล.......................................................ความสมพนธเปน................................อาย...........ป การศกษา............................อาชพ.........................................รายได.............................บาท/เดอน 5) ชอ-นามสกล.......................................................ความสมพนธเปน................................อาย...........ป การศกษา............................อาชพ.........................................รายได.............................บาท/เดอน 8. สภาพความเปนอยในครวเรอน สมาชกอาศยอยดวยกนทกคน อยคนเดยว สมาชกแยกยายไปประกอบอาชพทงในและนอกจงหวด จ านวน ................. คน ประกอบดวยจงหวด .................................................................................. สมาชกชราภาพ เจบปวย พการ ไมสามารถประกอบอาชพได จ านวน ................. คน ระบ .............................................................................................................

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๓

9. สภาพปญหาหนสน ไมมหนสน มหนในระบบ จ านวน.....................................บาท โดยแยกเปน

หนกลมออมทรพย......................................................บาท หนกองทนหมบาน.....................................................บาท สหกรณ......................................................................บาท

มหนนอกระบบ จ านวน..................................บาท 10. สาเหตของการเปนหน.................................................................................................................................. การแกไขปญหาโดย ............................................................................................................... 11. ประเภทครวเรอน มความพรอม สามารถพฒนาได ตองใหการสงเคราะห /ชวยเหลอเพยงอยางเดยว (สงอาย/พการ)

สงตอใหหนวยงาน.................................................. ไมขอรบความชวยเหลอ เพราะ .................................................................................................

12. ขอมล 4ท เพอใชในการพฒนาครวเรอน ๑๒.๑ ทกษะ(ฝมอแรงงาน)......................................................................................................................... ๑๒.๒ ทศนคต(ตอชวต/การงาน)................................................................................................................

๑๒.๓ ทรพยากร(ทดน/ปจจยการผลต)...................................................................................................... ๑๒.๔ ทางออก(แนวทางแกไข)..................................................................................................................

ภาพหวหนาครวเรอน หรอรวมภาพคนในครวเรอน

(จะตองมภาพคนทมชอเปนหวหนาครวเรอน) พรอมภาพบานทอยอาศยในปจจบน/ภาพสภาพแวดลอมบรเวณบานหรอบรเวณทดนท ากน

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๔

ผลการดาเนนงานตามกระบวนการท ๑ ช เปาชวตครวเรอนยากจน (Life Identification) ทมปฏบตการ ประกอบดวย................................................................................................................ .................................................................................................................................................... ผลการวเคราะหขอมลครวเรอนยากจน เปนครวเรอนยากจนจาก จปฐ. ป ................... เปนครวเรอนยากจนจากเวทประชาคม

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๕

ผลการดาเนนงานตามกระบวนการท ๒ จดทาเขมทศชวต หรอ “แผนทชวต” (Life Compass) ชองทางใหความชวยเหลอ................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

วธการ................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................

ก าหนดทศทางการพฒนาของครวเรอน............................................................................................ ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๖

บนทกผลการดาเนนงานตามกระบวนการท ๓ บรหารจดการชวต (Life Management)

ครวเรอนแกไขปญหาดวยตนเอง โดยการวางแผน/ก าหนดกจกรรมด าเนนการ โดย 1. แผนการลดรายจายของครวเรอน

ท กจกรรม วธการแกไข (ท าอยางไร) 1 เรยนรรายรบ-รายจายของ

ครวเรอน โดยการจดท าบญชครวเรอน

....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................

2 การลดรายจายในครวเรอน - ปลกพชผกสวนครวเพอบรโภค - อนๆ ระบ..................................

....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................

3 ลดตนทนการผลตในอาชพหลกและอาชพเสรมของครวเรอน - ลดการใชสารเคม - อนๆ ระบ...................................

....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................

4 การลดรายจายฟมเฟอย/ไมจ าเปน - ลดการซอเครองส าอาง - อนๆ ระบ................................... .....................................................

....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................

5 การลด ละ เลกอบายมข - ลด ละ เลกสบบหร - ลด ละ เลกดมเหลา/เครองดม ทมแอลกอฮอล - ลด ละ เลกเลนการพนน/หวย - อน ๆ ระบ……………………………. .

....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๗

2. แผนการเพมรายไดของครวเรอน

ท กจกรรม วธการแกไข (ท าอยางไร) 1 - ฝกอบรมอาชพเพมเตม

- ฝกอบรมอาชพใหม - การรบจางทวไป - อนๆ ระบ.................................... ...................................................... ...................................................... ......................................................

....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................

2 การเขาเปนสมาชกกลม/องคกรใน หมบาน/ชมชน - กลมออมทรพยเพอการผลต - กองทน กข.คจ. - กองทนหมบานและชมชนเมอง - กองทนพฒนาบทบาทสตร - กลมอาชพ - กลมฌาปนกจ

....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................

3 การเกบออมเงน เพอ... - การลงทนประกอบอาชพ - เปนทนส ารองยามฉกเฉน - เปนหลกประกนในอนาคต - อนๆ ระบ................................... ....................................................... .......................................................

....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................

4 การรกษาสขภาพอนามยครวเรอน - การออกก าลงกาย - การตรวจสขภาพประจ าป - อนๆ ระบ................................... ....................................................... ....................................................... .......................................................

....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๘

3. แผนเสรมสรางความรและการเรยนรของครวเรอน

ท กจกรรม วธการแกไข (ท าอยางไร) 1 การจดท าแผนชวตตามหลก

ปรชญาของเศรษฐกจพอเพยง 1.1 การจดท าบญชครวเรอนของตนเอง โดย................................ ....................................................................................................... ………………………………………………………………………………………….. 1.2 การคนหาศกยภาพของครวเรอนตนเอง โดย.......................... ....................................................................................................... …………………………………………………………………………………………… 1.3 การคนหาปญหาของครวเรอน โดย........................................ ....................................................................................................... …………………………………………………………………………………………… 1.4 การก าหนดทศทางของครวเรอน โดย.................................... ...................................................................................................... ………………………………………………………………………………………….. 1.5 การวางแผนชวต โดย............................................................ ..................................................................................................... ………………………………………………………………………………………….. 1.6 การปฏบตตามแผนชวต โดย................................................ ...................................................................................................... ....................................................................................................... 1.7 การประเมนตนเอง โดย........................................................ ...................................................................................................... …………………………………………………………………………………………..

2 การพฒนาศกยภาพตนเองและ สมาชกในครวเรอน - ศกษาหาความรเพมเตม - เขารบการฝกอบรม/ศกษาดงาน - รวมแลกเปลยนเรยนรกบกลม - เขารวมเวทประชาคมหมบาน - อนๆ ระบ.................................... ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................

....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๙

บทบาทของชมชนในการสนบสนน/ชวยเหลอครวเรอนยากจน

การนาแผนทชวตของครวเรอน (แผน/กจกรรมของครวเรอน) ไปบรรจไวในแผนชมชน อปท. อ าเภอ/จงหวด ด าเนนการ โดยนาแผนทชวตทเกนศกยภาพของครวเรอนยากจนไปบรรจใน

แผนพฒนาทองถนของ อบต. แผนพฒนาอาเภอ แผนพฒนาจงหวด หนวยงานทใหสนบสนนและชวยเหลอ หนวยงาน...............................................โดย.....................................................................

หนวยงาน...............................................โดย..................................................................... หนวยงาน...............................................โดย.....................................................................

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๑๐

สมดบนทกรายรบ – รายจาย ในแตละวนของครวเรอนยากจน เดอน ...........................พ.ศ. ....................

วนท รายการ รายรบ(บาท) รายจาย (บาท) หมายเหต 1 รบเงนคาจางท านาขาว 250 - ตวอยาง ซอเนอหม 1 กโลกรม - 160

รวมทงหมด

(ครวเรอนตองมการจดบนทกบญชรบ-จายของครวเรอนทกวน)

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๑๑

สมดบนทกรายรบ – รายจาย ในแตละวนของครวเรอนยากจน เดอน ........................... พ.ศ. ....................

วนท รายการ รายรบ(บาท) รายจาย (บาท) หมายเหต

รวมทงหมด

(ครวเรอนตองมการจดบนทกบญชรบ-จายของครวเรอนทกวน)

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๑๒

สมดบนทกรายรบ – รายจาย ในแตละวนของครวเรอนยากจน เดอน ........................... พ.ศ. ....................

วนท รายการ รายรบ(บาท) รายจาย (บาท) หมายเหต

รวมทงหมด

(ครวเรอนตองมการจดบนทกบญชรบ-จายของครวเรอนทกวน)

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๑๓

สมดบนทกรายรบ – รายจาย ในแตละวนของครวเรอนยากจน เดอน ........................... พ.ศ. ....................

วนท รายการ รายรบ(บาท) รายจาย (บาท) หมายเหต

รวมทงหมด

(ครวเรอนตองมการจดบนทกบญชรบ-จายของครวเรอนทกวน)

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๑๔

สมดบนทกรายรบ – รายจาย ในแตละวนของครวเรอนยากจน เดอน ........................... พ.ศ. ....................

วนท รายการ รายรบ(บาท) รายจาย (บาท) หมายเหต

รวมทงหมด

(ครวเรอนตองมการจดบนทกบญชรบ-จายของครวเรอนทกวน)

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๑๕

สมดบนทกรายรบ – รายจาย ในแตละวนของครวเรอนยากจน เดอน ........................... พ.ศ. ....................

วนท รายการ รายรบ(บาท) รายจาย (บาท) หมายเหต

รวมทงหมด

(ครวเรอนตองมการจดบนทกบญชรบ-จายของครวเรอนทกวน)

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๑๖

สมดบนทกรายรบ – รายจาย ในแตละวนของครวเรอนยากจน เดอน ........................... พ.ศ. ....................

วนท รายการ รายรบ(บาท) รายจาย (บาท) หมายเหต

รวมทงหมด

(ครวเรอนตองมการจดบนทกบญชรบ-จายของครวเรอนทกวน)

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๑๗

สมดบนทกรายรบ – รายจาย ในแตละวนของครวเรอนยากจน เดอน ........................... พ.ศ. ....................

วนท รายการ รายรบ(บาท) รายจาย (บาท) หมายเหต

รวมทงหมด

(ครวเรอนตองมการจดบนทกบญชรบ-จายของครวเรอนทกวน)

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๑๘

สมดบนทกรายรบ – รายจาย ในแตละวนของครวเรอนยากจน เดอน ........................... พ.ศ. ....................

วนท รายการ รายรบ(บาท) รายจาย (บาท) หมายเหต

รวมทงหมด

(ครวเรอนตองมการจดบนทกบญชรบ-จายของครวเรอนทกวน)

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๑๙

สมดบนทกรายรบ – รายจาย ในแตละวนของครวเรอนยากจน เดอน ........................... พ.ศ. ....................

วนท รายการ รายรบ(บาท) รายจาย (บาท) หมายเหต

รวมทงหมด

(ครวเรอนตองมการจดบนทกบญชรบ-จายของครวเรอนทกวน)

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๒๐

สมดบนทกรายรบ – รายจาย ในแตละวนของครวเรอนยากจน เดอน ........................... พ.ศ. ....................

วนท รายการ รายรบ(บาท) รายจาย (บาท) หมายเหต

รวมทงหมด

(ครวเรอนตองมการจดบนทกบญชรบ-จายของครวเรอนทกวน)

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๒๑

สมดบนทกรายรบ – รายจาย ในแตละวนของครวเรอนยากจน เดอน ........................... พ.ศ. ....................

วนท รายการ รายรบ(บาท) รายจาย (บาท) หมายเหต

รวมทงหมด

(ครวเรอนตองมการจดบนทกบญชรบ-จายของครวเรอนทกวน)

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๒๒

บนทกการปฏบตตามแผนของครวเรอนยากจน

วน/เดอน/ป กจกรรม ประโยชนทไดรบจากการปฏบต หมายเหต : หวหนาครวเรอน หรอผแทน เปนผบนทกขอมลวา “ไดปฏบตตามแผนการลดรายจาย, แผนการเพมรายได, แผนการเสรมสรางความรและการเรยนร และแผนการเพมพนคณธรรมและหลกธรรมทางศาสนาของครวเรอน อยางไร เมอด าเนนกจกรรมตามแผนฯแลว ครวเรอนมความเปนอยทดขนหรอไมอยางไร

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๒๓

บนทกการปฏบตตามแผนของครวเรอนยากจน

วน/เดอน/ป กจกรรม ประโยชนทไดรบจากการปฏบต หมายเหต : หวหนาครวเรอน หรอผแทน เปนผบนทกขอมลวา “ไดปฏบตตามแผนการลดรายจาย, แผนการเพมรายได, แผนการเสรมสรางความรและการเรยนร และแผนการเพมพนคณธรรมและหลกธรรมทางศาสนาของครวเรอน อยางไร เมอด าเนนกจกรรมตามแผนฯแลว ครวเรอนมความเปนอยทดขนหรอไมอยางไร

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๒๔

บนทกผลการดาเนนงานตามกระบวนการท ๔ ดแลชวต (Life improvement) โดยการตดตาม สนบสนนการด าเนนงาน และการตรวจเยยมของเจาหนาท/คณะกรรมการฯ/คณะท างานฯ

ทเกยวของกบการแกไขปญหาความยากจน

วน/เดอน/ป

กจกรรม การตรวจเยยม

ผลการด าเนนกจกรรมและขอเสนอแนะ

ชอ-สกล ต าแหนง/สงกด ของผตรวจเยยม

ลายมอชอผตรวจเยยม

ลายมอชอ หวหนา

ครวเรอน/ผแทน

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๒๕

สรปผลการด าเนนงานการแกไขปญหาความยากจนของครวเรอนยากจน ในปงบประมาณ ....................

1. ผลการด าเนนการในเดอนตลาคม พ.ศ. ..................... 1. ครวเรอนมรายจายลดลง.........................บาท/เดอน 2. ครวเรอนมรายได.....................................บาทเดอน 3. ครวเรอนมเงนออม..................................บาท/เดอน

(ลงชอ)....................................................... (ลงชอ)...................................................คณะท างานฯ (..................................................) (.................................................) หวหนาครวเรอน/ผแทน ต าแหนง.............................................. วนท..........เดอน.............................พ.ศ. ................ วนท.............เดอน.............................พ.ศ. ................ 2. ผลการด าเนนการในเดอนพฤศจกายน พ.ศ. ..................... 1. ครวเรอนมรายจายลดลง.........................บาท/เดอน 2. ครวเรอนมรายได.....................................บาทเดอน 3. ครวเรอนมเงนออม..................................บาท/เดอน

(ลงชอ)....................................................... (ลงชอ)...................................................คณะท างานฯ (..................................................) (.................................................) หวหนาครวเรอน/ผแทน ต าแหนง.............................................. วนท..........เดอน.............................พ.ศ. ................ วนท.............เดอน.............................พ.ศ. ................ 3. ผลการด าเนนการในเดอนธนวาคม พ.ศ. ..................... 1. ครวเรอนมรายจายลดลง.........................บาท/เดอน 2. ครวเรอนมรายได.....................................บาทเดอน 3. ครวเรอนมเงนออม..................................บาท/เดอน

(ลงชอ)....................................................... (ลงชอ)...................................................คณะท างานฯ (..................................................) (.................................................) หวหนาครวเรอน/ผแทน ต าแหนง.............................................. วนท..........เดอน.............................พ.ศ. ................ วนท.............เดอน.............................พ.ศ. ................ 4. ผลการด าเนนการในเดอนมกราคม พ.ศ. ..................... 1. ครวเรอนมรายจายลดลง.........................บาท/เดอน 2. ครวเรอนมรายได.....................................บาทเดอน 3. ครวเรอนมเงนออม..................................บาท/เดอน

(ลงชอ)....................................................... (ลงชอ)...................................................คณะท างานฯ (..................................................) (.................................................) หวหนาครวเรอน/ผแทน ต าแหนง.............................................. วนท..........เดอน.............................พ.ศ. ................ วนท.............เดอน.............................พ.ศ. ................

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๒๖

5. ผลการด าเนนการในเดอนกมภาพนธ พ.ศ. ..................... 1. ครวเรอนมรายจายลดลง.........................บาท/เดอน 2. ครวเรอนมรายได.....................................บาทเดอน 3. ครวเรอนมเงนออม..................................บาท/เดอน

(ลงชอ)....................................................... (ลงชอ)...................................................คณะท างานฯ (..................................................) (.................................................) หวหนาครวเรอน/ผแทน ต าแหนง.............................................. วนท..........เดอน.............................พ.ศ. ................ วนท.............เดอน.............................พ.ศ. ................ 6. ผลการด าเนนการในเดอนมนาคม พ.ศ. ..................... 1. ครวเรอนมรายจายลดลง.........................บาท/เดอน 2. ครวเรอนมรายได.....................................บาทเดอน 3. ครวเรอนมเงนออม..................................บาท/เดอน

(ลงชอ)....................................................... (ลงชอ)...................................................คณะท างานฯ (..................................................) (.................................................) หวหนาครวเรอน/ผแทน ต าแหนง.............................................. วนท..........เดอน.............................พ.ศ. ................ วนท.............เดอน.............................พ.ศ. ................ 7. ผลการด าเนนการในเดอนเมษายน พ.ศ. ..................... 1. ครวเรอนมรายจายลดลง.........................บาท/เดอน 2. ครวเรอนมรายได.....................................บาทเดอน 3. ครวเรอนมเงนออม..................................บาท/เดอน

(ลงชอ)....................................................... (ลงชอ)...................................................คณะท างานฯ (..................................................) (.................................................) หวหนาครวเรอน/ผแทน ต าแหนง.............................................. วนท..........เดอน.............................พ.ศ. ................ วนท.............เดอน.............................พ.ศ. ................ 8. ผลการด าเนนการในเดอนพฤษภาคม พ.ศ. ..................... 1. ครวเรอนมรายจายลดลง.........................บาท/เดอน 2. ครวเรอนมรายได.....................................บาทเดอน 3. ครวเรอนมเงนออม..................................บาท/เดอน

(ลงชอ)....................................................... (ลงชอ)...................................................คณะท างานฯ (..................................................) (.................................................) หวหนาครวเรอน/ผแทน ต าแหนง.............................................. วนท..........เดอน.............................พ.ศ. ................ วนท.............เดอน.............................พ.ศ. ................

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๒๗

9. ผลการด าเนนการในเดอนมถนายน พ.ศ. ..................... 1. ครวเรอนมรายจายลดลง.........................บาท/เดอน 2. ครวเรอนมรายได.....................................บาทเดอน 3. ครวเรอนมเงนออม..................................บาท/เดอน

(ลงชอ)....................................................... (ลงชอ)...................................................คณะท างานฯ (..................................................) (.................................................) หวหนาครวเรอน/ผแทน ต าแหนง.............................................. วนท..........เดอน.............................พ.ศ. ................ วนท.............เดอน.............................พ.ศ. ................ 10. ผลการด าเนนการในเดอนกรกฎาคม พ.ศ. ..................... 1. ครวเรอนมรายจายลดลง.........................บาท/เดอน 2. ครวเรอนมรายได.....................................บาทเดอน 3. ครวเรอนมเงนออม..................................บาท/เดอน

(ลงชอ)....................................................... (ลงชอ)...................................................คณะท างานฯ (..................................................) (.................................................) หวหนาครวเรอน/ผแทน ต าแหนง.............................................. วนท..........เดอน.............................พ.ศ. ................ วนท.............เดอน.............................พ.ศ. ................ 11. ผลการด าเนนการในเดอนสงหาคม พ.ศ. ..................... 1. ครวเรอนมรายจายลดลง.........................บาท/เดอน 2. ครวเรอนมรายได.....................................บาทเดอน 3. ครวเรอนมเงนออม..................................บาท/เดอน

(ลงชอ)....................................................... (ลงชอ)...................................................คณะท างานฯ (..................................................) (.................................................) หวหนาครวเรอน/ผแทน ต าแหนง.............................................. วนท..........เดอน.............................พ.ศ. ................ วนท.............เดอน.............................พ.ศ. ................ 12. ผลการด าเนนการในเดอนกนยายน พ.ศ. ..................... 1. ครวเรอนมรายจายลดลง.........................บาท/เดอน 2. ครวเรอนมรายได.....................................บาทเดอน 3. ครวเรอนมเงนออม..................................บาท/เดอน

(ลงชอ)....................................................... (ลงชอ)...................................................คณะท างานฯ (..................................................) (.................................................) หวหนาครวเรอน/ผแทน ต าแหนง.............................................. วนท..........เดอน.............................พ.ศ. ................ วนท.............เดอน.............................พ.ศ. ................

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๒๘

แบบตดตามผลการยกระดบรายไดครวเรอนยากจน ป ................

ชอ – สกล หวหนาครวเรอน...................................................................สมาชกในครวเรอน................คน บานเลขท............บาน......................หมท..........ต าบล.........................อ าเภอ..........................จงหวดรอยเอด รายไดเฉลยตอคนตอป จากขอมล จปฐ. ป ................ จ านวน.......................บาท ผลการวเคราะหขอมลดานรายได ครงท 1 รายไดรวมทงหมด..................... บาท เฉลยตอคนตอป.......................บาท ผานเกณฑ ไมผานเกณฑ ครงท 2 รายไดรวมทงหมด..................... บาท เฉลยตอคนตอป.......................บาท ผานเกณฑ ไมผานเกณฑ ครงท 3 รายไดรวมทงหมด..................... บาท เฉลยตอคนตอป.......................บาท ผานเกณฑ ไมผานเกณฑ

ปจจยทสนบสนนการยกระดบรายไดของสมาชกในครวเรอน 1................................................................................................................................................................................. 2................................................................................................................................................................................. 3................................................................................................................................................................................. 4................................................................................................................................................................................. 5.................................................................................................................................................................................

ขอคดเหน ขอสงเกตจากการตดตาม 1................................................................................................................................................................................. 2................................................................................................................................................................................. 3................................................................................................................................................................................. 4................................................................................................................................................................................. 5.................................................................................................................................................................................

ครงท 1 ครงท 2 ครงท 2

ลงชอ........................................ (..........................................)

ลงชอ........................................ (..........................................)

ลงชอ........................................ (..........................................)

ต าแหนง........................................... ต าแหนง........................................... ต าแหนง........................................... คณะตดตามระดบ............................ คณะตดตามระดบ............................ คณะตดตามระดบ............................ วนท.........เดอน..............พ.ศ. ......... วนท.........เดอน..............พ.ศ. ......... วนท.........เดอน..............พ.ศ. .........

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๒๙

แบบจดเกบรายไดครวเรอนเปาหมาย โครงการการบรหารจดการครวเรอนยากจนแบบบรณาการ : ชเปาชวต จดท าเขมทศชวต บรหารจดการชวต และดแลชวต

**************************************** ชอ – สกล หวหนาครวเรอน...................................................................บานเลขท............บาน............................หมท.......... ต าบล.........................อ าเภอ..........................จงหวดรอยเอด สมาชกในครวเรอน................คน ใหระบกจกรรมสนบสนนการยกระดบรายไดครวเรอนยากจนเปาหมาย ในรอบปงบประมาณ ............ กจกรรมสนบสนน มลคา ก. รายไดดานการเกษตร ทงท าไวขาย ท าไวกนเอง และหาไดจากธรรมชาต โดยคดรวมเปนตวเงนตอป

1. ผลผลตดานพช 1.1 การท านา

- ปลกไวขาย (รวมทงเหลอขายเอาไวกนเอง) คดเปนเงน - ปลกไวกนเอง ใหคดเปนเงนทงหมด

.................บาท .................บาท

1.2 การท าสวน - ปลกไวขาย (รวมทงเหลอขายเอาไวกนเอง) คดเปนเงน - ปลกไวกนเองและหาไดจากธรรมชาต ใหคดเปนเงนทงหมด

.................บาท .................บาท

1.3 การท าไร - ปลกไวขาย (รวมทงเหลอขายเอาไวกนเอง) คดเปนเงน - ปลกไวกนเองและหาไดจากธรรมชาต ใหคดเปนเงนทงหมด

.................บาท .................บาท

1.4 การท าไมดอกไมประดบ - ปลกไวขาย (รวมทงเหลอขายเอาไวกนเอง) คดเปนเงน - ปลกไวกนเองและหาไดจากธรรมชาต ใหคดเปนเงนทงหมด

.................บาท .................บาท

2. ผลผลตดานสตว ( เชน เปด ไก หม วว ควาย แพะ ไหมและอนๆ) - เลยงไวขาย (รวมทงเหลอขายเอาไวกนเอง) ใหคดเปนเงนทงหมด - เลยงไวกนเอง และการไปหาจากแหลงธรรมชาต ใหคดเปนเงนทงหมด

.................บาท .................บาท

3. ผลผลตดานประมง ( เชน สตวน าและสตวครงบกครงน าทกชนด) - เลยงไวขาย (รวมทงเหลอขายเอาไวกนเอง) ใหคดเปนเงนทงหมด - เลยงไวกนเอง และการไปหาจากแหลงธรรมชาต ใหคดเปนเงนทงหมด

.................บาท .................บาท

4. ผลผลตจากการแปรรปผลผลตทางการเกษตร ( เชน เปด ไก หม วว ควาย แพะ ไหมและอนๆ) - ท าไวขาย (รวมทงเหลอขายเอาไวกนเอง) ใหคดเปนเงนทงหมด - ท าไวกนเอง และการไปหาจากแหลงธรรมชาต ใหคดเปนเงนทงหมด

.................บาท .................บาท

ข. รายไดอนทเปนตวเงนตอป 1. รายไดจากเงนเดอน คาจาง คาตอบแทน .................บาท

2. รายไดจากการคาขาย .................บาท

3. รายไดจากการประกอบธรกจ อตสาหกรรมและบรการ .................บาท

4. รายไดอนๆ (เชน คาเชา ลกหลานสงมาให ดอกเบยเงนฝาก เปนตน) .................บาท

ค. การไดรบการสนบสนน/สงเคราะหจากชมชน/สวนราชการ/ภาคเอกชน ใหคดเปนเงน 1. เบยยงชพ/เงนทนสวสดการ/ทนการศกษา/เงนทนประกอบอาชพฯ .................บาท

2. ถงยงชพ/เครองนงหม/เครองนอน .................บาท

3. ปจจยการผลต/การประกอบอาชพ เชน พนธพช พนธสตว และเครองมอตางๆ .................บาท

4. สนบสนนวสดซอมแซมบานเรอน .................บาท

5. การสนบสนนอนๆ .................บาท

รวมรายไดทงหมด .................บาท

รายไดเฉลย/คน/ป .................บาท

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๓๐

ผลการประเมนผล ความส าเรจการแกไขปญหาความยากจนของครวเรอนยากจนตามโครงการฯ

ครวเรอนสามารถยกระดบรายไดผานเกณฑความจ าเปนพนฐาน ๓๐,000 บาท/คน/ตอป ครวเรอนไมสามารถยกระดบรายไดผานเกณฑความจ าเปนพนฐาน ๓๐,000 บาท/คน/ตอป สาเหต ระบ................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ชมชนมการจดสวสดการสนบสนนครวเรอนยากจน จ านวน ................. ครง ดวยการ ................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................

(ลงชอ)....................................................... (..................................................) นายอ าเภอ................................ วนท..........เดอน..............................พ.ศ. ................

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๓๑

แบบฟอรมการรายงานขอมลครวเรอนยากจนในระบบ ON Line Realtime ระบบศนยขอมลกลางเพอการจดเกบและใชประโยชน

ขอ 1 การวเคราะหครวเรอน (analystep 1) 1.เปนครวเรอนยากจนตามเปาหมาย 2.ยายทอย 3.เสยชวต 4.ไมขอรบความชวยเหลอ 5.อน ๆ ระบบ ………………………………… ขอ 2. วเคราะหปญหาหรอสาเหตของความยากจน 1.ไมมอาชพ 2.หนสน 3.ปญหาสขภาพ ผพการ ผสงอาย เดก 4.ขาดเงนทน 5.รบจางทวไป รายไดไมแนนอน 6.ภาระเลยงดสมาชกในครวเรอนจ านวนมาก (สดสวนคนวยแรงงานทมรายไดนอย) 7.ขาดแคลนปจจยการผลต เชน ทดนท ากน เครองมอ อปกรณ วตถดบในการประกอบอาชพ 8.หวหนาครวเรอนหรอสมาชกในครวเรอนตดสราเรอรง, ตดการพนน 9.อน ๆ ระบ …………………………………………….. ขอ 3 จ าแนกการพฒนา/สงเคราะห ครวเรอนยากจน พฒนาตนเองได สงเคราะห ไมขอรบความชวยเหลอ กรณทไดรบการสงเคราะห กรณาระบเรองทไดรบการสงเคราะห 1. ซอมแซมทอยอาศย 2. เบยยงชพ 3. ทนการศกษา 4. เครองอปโภค-บรโภค 5. สวสดการผผการ(ทไมใชเบยยงชพ) อนๆ โปรดระบ …………………………………………….. กรณทสามารถพฒนาตนเองได กรณาระบเรองทสนบสนนการพฒนาตนเอง 1. สนบสนนเงนทน แหลงเงนทนเพอการประกอบอาชพ 2. สนบสนนวตถดบเพอการประกอบอาชพ (เชน พนธพช พนธสตวเลยง หรอวตถดนอน ๆ เพอการประกอบอาชพ) 3. สนบสนนอปกรณ เครองมอเพอการประกอบอาชพ 4. หาอาชพใหท าตามศกยภาพของครวเรอน 5. พฒนาฝมอแรงงาน อบรม ใหความร การประกอบอาชพ อนๆ โปรดระบ ……………………………………………..

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๓๒

เลอกหนวยงาน/ภาค สนบสนนการด าเนนงาน (สามารถเลอกไดมากกวาหนงหนวยงาน) หนวยงานท 1 หนวยงานท 2 กระทรวง: …………………………………………….. กระทรวง: …………………………………………….. ชอหนวยงาน: …………………………………………….. ชอหนวยงาน: …………………………………………….. ขอ 4. มการก าหนดแนวทางการด าเนนงานหรอไม มการก าหนดแนวทางการด าเนนงาน ไมมการก าหนดแนวทางการด าเนนงาน ขอ 5. สถานะของการชวยเหลอ ชวยเหลอแลว อยระหวางด าเนนการ ยงไมด าเนนการ ขอ 6. สถานะการจดท า Family folder มการจดท า Family folder ยงไมม Family folder ขอ 7. สถานะการตดตามดแล ครวเรอนยากจน มการตดตามครวเรอน ยงไมมการตดตามตวครวเรอน ขอ 8. รายได/ป (เปนรายไดทเกดขนหลงจากใหความชวยเหลอ หรอ เปนรายไดทส ารวจเมอสนสดโครงการ) รายได.....................................บาท/ป (เปนรายไดรวมทงหมดของครวเรอน ไมตองหารจ านวนคน)

พรอมแนบรปภาพ ประกอบ โดยขนาดภาพไมควรเกน ๑ Mb

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๓๓

ภาพกจกรรมของครวเรอน

ภาพกจกรรมของครวเรอน

บนทก/ภาพกจกรรม

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๓๔

ภาพกจกรรมของครวเรอน

ภาพกจกรรมของครวเรอน

บนทก/ภาพกจกรรม

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๓๕

บนทก/ภาพกจกรรม

Family Folder สมดบนทกการแกไขปญหาความยากจนรายครวเรอน

๓๖

บนทก/ภาพกจกรรม