การออกก าลังกายส าหรับ ผู้ป่วย ... · 2017....
TRANSCRIPT
การออกก าลงกายส าหรบ
ผ ปวยทบ าบดทดแทนไต
ผศ. ณชานนทน ปญญาเอก
หนวยกายภาพบ าบด ภาควชาเวชศาสตรฟนฟ
คณะแพทยศาสตร ม.ขอนแกน
ESRD
Poor physical functioning
■ ไขกระดกสรางเมดเลอดแดงไดนอยลง
■ Oxidative stress■ Antioxidant
■ LDL, HDL.■ Protein catabolism
■ CRP.■ Muscle weakness
ESRD.
Peritoneal dialysis Hemodialysis
lung volume InactivityPleural effusion Pulmonary complicationHypoxemia Pericarditis
Renal transplantation
Pulmonary infectionจาก immunosuppression
Pulmonary edemaPulmonary thromboembolism Pulmonary calcification
Chronic renal failure(ESRD. ไปนาน ๆ)
risk of resp. tract infection(TB., Pneumonia)
Impair immune functionRespiratory m. weakness.
Hemodialysis
M. Strength Resistance training in hemodialysis pts.
for 12 weeks
increase quadriceps m. strength
improved 6 – min walk distances
maximal walking speed
decreased time in sit-to-stand
(Headley, et. al. Am. J. Kidney Dis. 2002; 40(2) : 355-364)
Changes in VO2peak (mL.kg-1) with exercise training in hemodialysis patients.
Exercise training
No exercise training
VO2 peak
Behavioral of dialysis patients and survival rate
อตราการอยรอดของ sedentary และ non-sedentary ในผปวยทท าการลางไต
(Johansen KL., 2007)
ไดอะแกรมของผลของการมพฤตกรรมแบบ sedentary
และการเกดโรคไตและผลประโยชนของการออกก าลงกาย
(Johansen KL., 2007)
Effect of aerobic exercise to VO2 peak in
hemodialysis patients
Meta-analysis
Intensity : low to moderate
30 minutes
>3 times/week, ≥8 weeks- 6 months
การเปลยนแปลงในอตราการใชออกซเจนสงสด (VO2
peak) ในการตอบสนองตอโปรแกรม
การฝกออกก าลงกายแบบใชออกซเจน ในแตละการศกษาทผานมา
(Johansen KL., 2007)
สาเหตการเสยชวตของ HD. Patients
Cardiovascular disease : MI
Infection
Others
แสดงอบตการณการเสยชวตสะสมจากโรคหวใจและหลอดเลอดในผ ปวย
HD. เทยบกบ PD.
(สมชาย เอยมออง และคณะ., 2553)
Exercise and solute removal
เปรยบเทยบปรมาณของเสยในกล มควบคมกบกล มทออกก าลงกาย
(Kong CH , et al,1999)
Exercise in HD. Patients
Solute removal Urea, creatinine removal
Fatigue, m. strength
Exercise and arterial stiffness
Ex. on treadmill or Bike
warm up 5-10 minutes
Ex. 40-50 minutes
And cool down 5-10 minutes
2 times/week, 3 months
การแขงตวของหลอดเลอดแดงท baseline หลงออกก าลงกาย 3 เดอนและหลงจากการหยดออกก าลงกายไป 1 เดอน * p < 0.05 เมอเทยบกบ baseline
(Mustata S, et al,2004)
Pulse pressure (PP.) ท baseline หลงจากออกก าลงกาย 3 เดอน
และหลงจากหยดออกก าลงกาย ไป 1 เดอน
(Mustata S, et al, 2004)
ความสมพนธระหวางการเปลยนแปลงของการแขงตวของหลอดเลอดแดงและ
Pulse pressure
หลงจากโปรแกรมการออกก าลงกาย 3 เดอน
(Mustata S,et al, 2004)
ความสมพนธระหวางการเปลยนแปลงของการแขงตวของหลอดเลอดแดงและ Pulse pressure ทวดหลงจากการสนสดการออกก าลงกายไปแลว 1 เดอน
(Mustata S, et al,2004)
Exercise in HD. Patients
because low physical capacity
low exercise tolerance
Sedentary lifestyle
Complication
M. weakness
Anxiety, Depression
CVD.
Peritoneal dialysis
Dialysis delivery system
Semipermeable membrane
Blood compartment
Dialysate compartment
Blood – membrane – dialysate interface
permits
Diffusion of solutes according to their concentration gradient
CAPD.
Continuous ambulatory peritoneal dialysis
carried out by instilling 1-3 L of a sterile dialysate
solution into the peritoneal space through Tenchkoff
catheter.
fluid remains in the peritoneal cavity for up to 6 hours.
(solutes are removed from blood via the principle of
diffusion)
Net ultrafiltration is accomplished by varying the
concentration of glucose (จาก 1.5 % to 4.25 %) in the dialysate
Glucose
osmotic pressure on the perfusing blood vessels
promotes fluid movement
Completion peritoneal fluid is drained into a plastic bag and discarded
is repeated 4-5 times daily
APD. offers the advantage of being delivered while the patient sleeps
Peritoneal dialysis
Convenient
Cost effective
Excellent option in patients desiring an
independent lifestyle
Long – term outcome
between PD. กบ HD. : Similar in the first
2 years of dialysis
After 2 years : HD. ดกวา ใน impact outcome
อยางมนยส าคญทางสถต
Problem among P.D.
Infection of the peritoneal space,
catheter tunnel or skin surface (exit site)
•Infections ATB. therapy
Exercise for people on dialysis
promotes a healthy lifestyle
body weight control
imp. m. strength and functioning
improve cardiovascular function decrease risk for heart disease
improve blood pressure control
reduce depression
improve digestion
increase energy level
โรคไตเรอรง ในระยะ 5
Peritoneal dialysis
- Large m. group exercise
- Continue ex.ขณะทน ายาไหลเขา และน ายาไหลออก
- เรมจาก 15 นาทขนไป จนท าใหถง 30 นาท
- ท าทกครงทมการท า dialysis
- ถาเปนเครอง Automated : Ex. อยางตอเนองของกลามเนอมดใหญ (prox. m.) ในขณะใชเครอง
- low intensity (40 – 50 % HR.max)
- ทกวน หรออยางนอย 3 – 5 วน/สปดาห
Hemodialysis
- ex.ใน1– 2 ชม.แรก ของการท า Hemodialysis
- ชวโมงแรก 30 นาท
- ชวโมงท 2 30 นาท
- พก
- ชวงทไมไดท า Hemoฯ เดน , ปนจกรยาน , ไทเกก , ช
กง , เตนลลาศ , Fitness center , วายน า (30 นาท)
-ออกก าลงกาย 3 – 5 วน / สปดาห
Intensity of exercise
ESRD : Low intensity (40-50% HR max)
RPE 12 – 13 (3-4)
การวายน า
ออกก าลงกายดวย
theraband
โยคะ
เตนแอโรบค ร ามวยจน
ออกก าลงกายดวยไมกระบองปาบญม
Fitness center
Dancingปนจกรยาน
43
Duration of exercise
●ESRD. (Dialysis)
20 – 30 นาท
Interval exercise (Ex. 2 min, Rest 1 min and repeat)
คอย ๆ เพมเวลาของแตละชวง จนท าได 30 นาท แบบ Ex.อยาง
ตอเนอง
44
Frequency of exercises
• ESRD
อยางนอย 4 – 5 วนตอสปดาห
•Try to wait one hour after a large meal
• Try to get an “ exercise companion”
• Try to avoid the very hot times of the day
• Morning or evening the best for exercise
When to exercise
When to stop your exercise
• excessively fatigued•short of breath
•Chest pains
•irregular or rapid heart beats
•nausea
•get leg cramps
•get dizzy or lightheaded
• Easy tired
• Volume overload
• Involve respiratory system
• Muscle weakness
• Muscle tightness
Complication in ESRD
• Breathing exercise : Sustained maximal inspiration
• Active chest mobilization
หายใจออก
Renal Transplantation
ท าใหม QOL. ทดขน , Mortality ไดนานกวาผ ปวยทไดรบการท า dialysis
ปญหาของการปลกถายไต คอ ความไมพอเพยงของผ
บรจาคอวยวะ (Donor)
เปนการรกษาทดทสดส าหรบผ ปวย ESRD
ใชไตจาก Living Donor(พอ แม ลก และพนองทองเดยวกน)
Complication after renal transplantation
• Respiratory system problems-พบบอยและเปนสาเหตส าคญของการเสยชวต
-ผ ปวยทไดรบการปลกถายไต เสยงตอการมหวใจ LV. โต-การตดเชอทแผลผาตด มกเกดภายใน 1 สปดาห หลงผาตด
atelectasis หลงผาตด เนองจากการดมยาสลบของการผาตด
- มไข
• Delayed graft function (DGF.)ไตใหมไมสามารถท างานไดทนท หลงผาตดตองท า
dialysis ในสปดาหแรกหลงผาตด เนองจาก acute tubular necrosis
• Urologic complicationเจบและบวมบรเวณไต มไข
creatinine ขนปสสาวะออกนอยลง
• **Vascular complication**เปนภาวะแทรกซอนทรนแรงทสด
เกดเลอดรวซมออกจากรอยตอของหลอดเลอดทง artery และvein เกดจาก perianastomosis infection หรอ เนองจากหลอดเลอดทตอไวตงมากเกนไป
มกอนเกดขนทตวผนงไต ตงและเจบ และมระดบ Hct. ลดลง เกดซดเนองจากเสยเลอด
ผาตดทนท เพอควบคมการเสยเลอด
Renal artery stenosisท าใหเกด graft dysfunction ไดพบในชวงหลงผาตด 3 เดอน – 2 ป
Renal vein thrombosisพบนอยมาก ๆ
ความผดพลาดในการผาตด
tissue injury ม anastomosis leakage หรอม hematoma
ภาวะขาดสารอาหาร
โรคเบาหวาน
Vascular insufficiency
ปจจยการตดเชอทแผลผาตด
รปท 1 เพมความยาว renal v.ในการปลกถายไต
• ในการผาตดตอหลอดเลอดแดงไตเขากบ external iliaca. และอกเสนตอท internal iliac a. สวนหลอดเลอดด าของไตตอเขากบ external iliac V. และ internal iliac V.
รปท 2 แผลผาตด
ส าหรบการปลกถายไต
รปท 3 การเลาะตดจนถงหลอด
เลอดแดง external iliac artery และหลอดเลอดด า external iliac vein
รปท 4 การตอหลอดเลอดแดง
ไตเขา external iliac artery แบบ end to side technique
รปท 5 การตอหลอดเลอดแดง
ไตเขา external iliac artery และ หลอดเลอดด าไตเขา
external iliac vein แบบ end to side technique
รปท 6 การตอหลอดเลอดแดงไต
เขา internal iliac artery แบบ end to end technique
Rejection of transplant organs
- เกดไดเสมอ, เสยงมากสดใน 3 เดอนแรกหลงผาตด
- ตอบสนองของมนษย (B-lymphocyte) และ cellular immune system( T-lymphocyte )
• Hyperacute rejection- เกด primary graft failure- เกดภายใน 12 ชวโมง แรกหลงผาตด
- เกดจาก ischemia – reperfusion injury
• Acute rejection
• Renal Tx . : Graft inflammation
low fever
Chronic rejection
• Renal Tx: เกด rejection นอยกวา Tx. อน ๆ
สงทพจารณา การลางไตดวยการฟอก
เลอดจากไตเทยม
(Hemodialysis)
การลางไตทางชอง
ทอง
(Peritoneal dialysis)
การปลกถายไต
(Transplant)
เวลาของการออก
ก าลงกาย
●วนทไมไดลางไต
ระหวางการลางไต
●ระหวางการลางไต
●ระหวางการเปลยน
การลางไต (ชองทอง
นนไมมน ายาลางไต)
●ระหวางการลางไต
เรมหลงการเปลยนไต
ระยะแรกๆ (ภายใน 1
สปดาหหลงการเปลยน
ไต)
ชนดของการออก
ก าลงกาย
๏ การเดน
ไมมปญหา (No
problems)
ไมมปญหา (No
problems)
ไมมปญหา (No
problems)
การพจารณาเฉพาะส าหรบการเลอกการออกก าลงกาย ส าหรบแตละรปแบบการรกษาของโรค
ไตวายเรอรง (จาก Skinner JS. Exercise testing and exercise prescription for special cases,
2005:358)
สงทพจารณา
การลางไตดวยการ
ฟอกเลอดจากไต
เทยม
(Hemodialysis)
การลางไตทางชอง
ทอง
(Peritoneal dialysis)
การปลกถายไต
(Transplant)
๏ เดน/วงจอกกง เกยวของกบกระดก/
ขอตอ
Low exercise capacity
เกยวของกบกระดก/
ขอตอ
Low exercise capacity
เกยวของกบกระดก/
ขอตอ
Low exercise capacity
๏ ปนจกรยาน No problems No problems No problems
๏ วายน า Low exercise capacity
Special catheter careLow exercise capacity
No concern
สงทพจารณา
การลางไตดวยการ
ฟอกเลอดจากไตเทยม
(Hemodialysis)
การลางไตทางชอง
ทอง
(Peritoneal dialysis)
การปลกถายไต
(Transplant)
๏ เตนแอโรบก เกยวของกบกระดก/
ขอตอ
Low exercise capacity
เกยวของกบกระดก/
ขอตอ
Low exercise capacity
เกยวของกบกระดก/
ขอตอ
Low exercise capacity
๏ เดนขน-ลงบนได Low exercise capacity Low exercise capacity แนะน าใหท าหรอ
สนบสนน
ความถของการออก
ก าลงกาย
4 – 5 ครง / สปดาห 4 – 5 ครง / สปดาห 4 – 5 ครง /
สปดาห
สงทพจารณา
การลางไตดวยการ
ฟอกเลอดจากไตเทยม
(Hemodialysis)
การลางไตทางชอง
ทอง
(Peritoneal dialysis)
การเปลยนไต
(Transplant)
ระยะเวลาของ
การออกก าลง
กาย
๏ อบอ นรางกาย
(Warm-up)
๏ ชวงออกก าลง
กาย (Exercise)
เรมตน
เปาหมาย
๏ ผอนคลาย
(Cool-down)
3 – 5 นาท
2 – 3 นาท /ชวง
30 นาท / ตอเนอง
5 นาท
(นานกวาระหวาง
ลางไต)
3 – 5 นาท
4 – 5 นาท /ชวง
30 นาท / ตอเนอง
5 นาท
3 – 5 นาท
5 – 10 นาท /
ตอเนอง
> 30 นาท/ตอ
5 นาท
สงทพจารณา
การลางไตดวยการฟอก
เลอดจากไตเทยม
(Hemodialysis)
การลางไตทางชอง
ทอง
(Peritoneal
dialysis)
การปลกถายไต
(Transplant)
สงทพจารณา
อน ๆ
เพมความกาวหนา
อยางชาๆ
ตงเปาหมายทเปน
จรง
โปรแกรมฝกท
บาน
การควบคม
น าหนก
เพม
ความกาวหนา
ชาๆ
เปาหมายทเปน
จรง
การฝกเพมความ
แขงแรง
ควบคมน าหนก
กจกรรมการ
เคลอนไหวปกต
Take home message
●ชนดของการออกก าลงกาย : กายบรหาร และออกก าลงกายแบบเพมความแขงแรง
●ESRD : 40 – 50 % HR max.แลวคอยๆปรบเพมไป
จนถง75% HR max.
●ระยะเวลาในการออกก าลงกาย 20 – 30 นาท
●ความถ อยางนอย 3 – 5 วน/สปดาห
66
ขอบคณมากคะ