แนวคด หลกการ: การพฒนาบนทก

ทางการพยาบาลทมคณภาพ

พยาบาล ดร. ยวด เกตสมพนธ

หวหนางานพฒนาคณภาพการพยาบาล

ผชวยคณบด ดานพฒนาคณภาพ

หวขอ

ประเดนส าคญเกยวการบนทก

การพฒนาระบบบนทก

ปจจยสงเสรมคณภาพการบนทก

การบนทกกบพยาบาล

การพยาบาลทด

จ าเปนอยางยงตองอาศยคณภาพของขอมลจากบนทก

หนาทหลกพยาบาล

ใหการพยาบาล

การแลกเปลยนขอมลกบทมดแลผปวย เกยวกบภาวะ สขภาพของผปวยและแผนการดแล

5

วตถประสงคของเวชระเบยน

เครองมอสอสารระหวางทมสหสาขา

เปนทบนทกขอวนจฉยและการรกษาทให

แผนการดแล

ทบทวนคณภาพการดแล

วจย

การตดสนใจ

การศกษา

เอกสารทางกฎหมาย

การเบกจายคน

6

คณลกษณะของบนทกทมประสทธผล

เปนไปตามมาตรฐานของวชาชพและองคกรทสงกดมความสมบรณมความถกตองกะทดรดเปนขอเทจจรงเปนระบบระเบยบและเรยงตามเวลามความรอบครอบตามกฎหมายเปนความลบ

ความหมายบนทกทางการพยาบาล

เปนขอมลทพยาบาลบนทก เมอใหการดแลผปวยเฉพาะราย(อาจรวมถงครอบครว) บนทกของ

พยาบาลแสดงใหเหนภาพทชดเจนของสภาวะสขภาพผปวย กจกรรมหรอการปฏบตของของพยาบาลทไดด าเนนการและผลลพธทเกดกบผปวย

เมอใหการดแลเปนกลม(เชนการใหความรเปนกลม โครงการสรางเสรมสขภาพ) บนทกแสดงการบรการทไดจดใหและการสงเกตภาพรวม คลายกบบนทกผปวยเฉพาะราย ซงสะทอนขอมลการประเมนความตองการ การวางแผน กจกรรมหรอการปฏบตทให และผลลพธทเกดกบกลมทใหบรการ

8

ปญหาการวางระบบบนทกทางการพยาบาล

การก าหนดวตถประสงค ไมไดก าหนด

ท าตามกน การก าหนดผรบผดชอบ

ยกเปนหนาทของคณะกรรมการ ผบรหารไมน า ไมใชประโยชน

การออกแบบระบบบนทกไมสอดคลองกบบรบทท าตามคนอนโดยตนเองไมเขาใจเนนแบบฟอรมพยาบาลในองคกรไม Buy In

ไมใชการเรยนรจากประสบการณ

เรยนรจากบนทกทางการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

ระยะเรมตน

เรมใชตงแต พ.ศ. 2523

เปาหมายการพฒนาระยะตอมา

สะทอนความเชอและปรชญาของฝายการพยาบาล

องครวม ตอเนอง

สอดคลองมาตรฐาน

มาตรฐานสภาการพยาบาล

มาตรฐาน JCIA (Joint Commission

International Accreditation)

14

ชนดแบบบนทกทางการพยาบาล

แบบประเมนแรกรบPlan of nursing careCritical collaborative pathwaysProgress notes Flow sheetsDischarge and transfer

summaryHome healthcare

documentation

15

ชนดแบบบนทกตอเนอง ( flow sheets)

Graphic record

24-hour fluid balance record

Medication record

24-hour patient care records and acuity charting forms

แบบประเมนแรกรบ

Personal Data Spiritual/Cultural Needs/

Emotional Support Nutritional / Metabolism Skin Cardiopulmonary Neuromuscular Mobility Elimination /

Reproductive Pain Management Information / Teaching /

Learning Needs Discharge Planning

Supportive Care

การจดการกบความปวดPain Management

Graphic record

เพมการประเมน pain เปน 5th vital sign

Nursing Care Plan

ขอวนจฉยทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis)

เปาหมายการพยาบาล (Goals)

เกณฑประเมนผล (Outcome Criteria)

แผนการพยาบาล (Nursing Care Plan)

การบนทกลงแบบฟอรมแรกรบ

การบนทกแบบฟอรม Care Plan

การบนทก Progress Note

Nursing Progress Note

บนทกการเปลยนแปลงภาวะสขภาพ หรอการตอบสนองของผปวย

บนทกขอมลทเกยวของกบการดแลรกษา และการประสานบรการในทมสขภาพ

Date Nursing Diagnosis

Assessment Intervention Evaluation

ฟอรมเดม

A:

I:

E:

ปรบชองออก ใชเขยน

รวบรวมกจกรรมทท าเปนประจ าลดความซ าซอน

Medication record

เพอปองกนความคลาดเคลอนของการใหยาผดชองทาง ม 6 รปแบบ

Oral MedicationInjections Medication Intravenous Infusion include bloodMiscellaneous MedicationChemotherapyStat Dose Medication

ภาพของการบนทก

ความซ าซอน

ใชเวลามาก

ไมชดเจน

ยากทจะดงมาใชได

เหนเปนสวนๆ ไมตอเนอง

ปจจบน

ปรบแบบฟอรมตามแนวคด Focus Charting

ยงคงเปาหมายเดม

สะทอนความเชอและปรชญาของฝายการพยาบาล

สอดคลองมาตรฐาน

มาตรฐานสภาการพยาบาล

มาตรฐาน JCIA

ปจจยสงเสรมคณภาพการบนทก

ระบบบรการพยาบาล

สงแวดลอมทการปฏบตงาน

เวลาทพยาบาลไดอยดแลผปวย

ระบบการนเทศ ทเสรมสมรรถนะพยาบาลดานคลนก

ความสามารถของพยาบาลในการใชกระบวนการพยาบาล

ปฏสมพนธระหวางพยาบาลและผปวยหรอผรบบรการ

โดยผานกระบวนการพยาบาล

การประเมน การก าหนดปญหา/ขอวนจฉยทางการพยาบาล การวางแผนการพยาบาล

การใหการพยาบาลตามแผน การประเมนผลการปฏบตการพยาบาล31

ระบบบรการพยาบาล หนวยงาน (Nursing Care Delivery Systems)

รปแบบระบบการพยาบาล ทนยม

ระบบการท างานเปนหนาท (Functional Nursing)

ระบบการดแลเปนรายบคคล (Case Method / Total Patient Care)

ระบบการท างานเปนทม (Team Nursing )

ระบบการพยาบาลแบบเจาของไข( Primary Nurse)

การจดการรายกรณ (Case Management)

ปจจบนมนวตกรรมการจดระบบการพยาบาลอกหลายระบบ สวนใหญพฒนาจาก USA เชน Model RN Line ใช The Nursing “Cell” รปแบบUnit-Based Care Managerระบบบรการพยาบาลมผลตอคณภาพการพยาบาลและบนทก

ฝายการพยาบาลโรงพยาบาลศรราช

และ

ชมรมพยาบาลออสโตมและแผล