ⅢⅢ 資料・様式資料・様式編...

ⅢⅢⅢⅢ 資料・様式資料・様式資料・様式資料・様式編編編編

アナフィラキシーありアナフィラキシーなし

□下記、アナフィラキシー等緊急対応関係書類を整備□下記、アナフィラキシー等緊急対応関係書類を整備□下記、アナフィラキシー等緊急対応関係書類を整備□下記、アナフィラキシー等緊急対応関係書類を整備する。する。する。する。（（（（20202020 頁参頁参頁参頁参照）照）照）照）

１「緊急連絡先リスト」（様式４－１）

２「食物アレルギー用緊急時経過記録表」（様式４－２）

３「生活管理指導表」

※１

（資料 10）

４「面談チェックリスト」（様式４－３）

□□□□ 緊急対応薬を預かる場合、下記の書類を保護者が提出する。緊急対応薬を預かる場合、下記の書類を保護者が提出する。緊急対応薬を預かる場合、下記の書類を保護者が提出する。緊急対応薬を預かる場合、下記の書類を保護者が提出する。

「アナフィラキシー時の緊急対応薬依頼票」（様式４－４）

□食物アレルギー対応の給食開始□食物アレルギー対応の給食開始□食物アレルギー対応の給食開始□食物アレルギー対応の給食開始

※（18 頁～参照）、（資料１－２）

年１～２回は受診をし、医師の指示を確認する。

食物食物食物食物アレルギーアレルギーアレルギーアレルギーを有するを有するを有するを有する児童への対応（例）児童への対応（例）児童への対応（例）児童への対応（例）

□入園時に面接□入園時に面接□入園時に面接□入園時に面接を行い、保育所での食物アレルギー対応食の必要性の有無を確認する。を行い、保育所での食物アレルギー対応食の必要性の有無を確認する。を行い、保育所での食物アレルギー対応食の必要性の有無を確認する。を行い、保育所での食物アレルギー対応食の必要性の有無を確認する。

（１７頁～参照）

□食物アレルギー対応食提供の必要がある場合、保護者は下記の書類を提出する。□食物アレルギー対応食提供の必要がある場合、保護者は下記の書類を提出する。□食物アレルギー対応食提供の必要がある場合、保護者は下記の書類を提出する。□食物アレルギー対応食提供の必要がある場合、保護者は下記の書類を提出する。

１「生活管理指導表」

※1

（資料 10）、または「診断書」※医師が記載。

２「食物アレルギー対応食申込書」（様式 1）※保護者が記載。

３「食物アレルギー対応食確認表①、②」（様式２－１、２－２）※保護者が医師に確認し、記載。

□□□□保護者と保護者と保護者と保護者と面談を行う。面談を行う。面談を行う。面談を行う。

上記、保護者から提出された関係書類に基づき保護者と面談を行い、対応内容等の確認を行う。

□保育所□保育所□保育所□保育所におけるにおけるにおけるにおける対応対応対応対応内容内容内容内容を保護者に説明を保護者に説明を保護者に説明を保護者に説明。。。。

「食物アレルギー対応食について（家庭用説明資料例）」（資料９）

資料資料資料資料１１１１----1111

保育所等の対応

□全職員に食物アレルギー対応食の対応内容や緊急時の対応について、周知を徹底する。□全職員に食物アレルギー対応食の対応内容や緊急時の対応について、周知を徹底する。□全職員に食物アレルギー対応食の対応内容や緊急時の対応について、周知を徹底する。□全職員に食物アレルギー対応食の対応内容や緊急時の対応について、周知を徹底する。

「食物アレルギー対応食一覧（例１、２）」（資料３－１、３－２）

□緊急時の対応□緊急時の対応□緊急時の対応□緊急時の対応

「食物によるアナフィラキシーの臨床的重症度」

（資料６）

「食物アレルギー症状の発症・緊急時（アナフィ

ラキシー発症時等）の対応（例）」（資料７－１）

「食物アレルギー症状を発症した児童への対応」

（資料７－２）

「食物アレルギー用緊急時経過記録表」

（様式４-２）

誤食発生時

除去食品の

解除時 □保護者が□保護者が□保護者が□保護者が保育所等に保育所等に保育所等に保育所等に下記の書類を下記の書類を下記の書類を下記の書類を

提出する。提出する。提出する。提出する。

「食物アレルギー対応食解除確認表」

（様式３）

※医師に確認し、保護者が記載。

※１は、「保育所におけるアレルギー

疾患生活管理指導表（食物アレルギ

ー・アナフィラキシー）」（資料 10）

食物アレルギー対応食の提供食物アレルギー対応食の提供食物アレルギー対応食の提供食物アレルギー対応食の提供

食物食物食物食物アレルギーアレルギーアレルギーアレルギー対応食の提供対応食の提供対応食の提供対応食の提供（献立確認から喫食まで）（献立確認から喫食まで）（献立確認から喫食まで）（献立確認から喫食まで）（例）（例）（例）（例）

児童に提供する前児童に提供する前児童に提供する前児童に提供する前

に必ず複数で確認に必ず複数で確認に必ず複数で確認に必ず複数で確認

をするをするをするをする

対象児童のアレルゲン（原因食品）と対応内容の把握

（資料３－１、３－２）

資料資料資料資料 1111----2222

保育士・看護師等

定期的に身長・体重等の

発達状況の確認

児童の喫食状況の見守

り、観察

(症状が出た場合の対応)

（資料 6、7-1、7-2）

対応食予定献立表を保育

室等に掲示

【毎月】（資料 5-1）

名前を確認し配膳名前を確認し配膳名前を確認し配膳名前を確認し配膳

【日々】【日々】【日々】【日々】（資料 5-2）

調理員

対応食予定献立表（調理

指示書）に基づき調理

（資料 4－1、4－2、4－3）

対応食一覧及び対応食予定献立

表を給食室に掲示

【毎月】（資料 3-1、3-2、5-1）

対応食対応食対応食対応食の確認の確認の確認の確認


対象児童の名対象児童の名対象児童の名対象児童の名札をつけ札をつけ札をつけ札をつけてててて

提供提供提供提供

栄養士または主任保育士

調理打ち合わせ【日々】（資料 4－1、4－2、4－3）

対応食対応食対応食対応食の確認の確認の確認の確認


保護者

継続的受診

受診結果報告【随時】

対応食の内容に変化があ

った場合の連絡

（様式 3）

保護者と面談【随時】

対応食予定献立表等の内

容確認

【毎月】（資料 5-1）

開始

対応食予定献立表（調理指示書）を作成

【毎月】（資料 4－1、4－2、4－3）

対応食予定献立表（保護者・職員用）の作成・配付

【毎月】（資料 5-1）

以下、「食物アレルギー対応食」

を「対応食」という。

対応食の周知徹底対応食の周知徹底対応食の周知徹底対応食の周知徹底

食物アレルギーを有する児童の出欠の確認

資料資料資料資料 2222－－－－1111

食物アレルギー代替食品一覧表食物アレルギー代替食品一覧表食物アレルギー代替食品一覧表食物アレルギー代替食品一覧表

●●●● 卵卵卵卵

食品名及び料理名代替食品等（例）

卵料理卵料理卵料理卵料理及び卵を使用した料理、及び卵を使用した料理、及び卵を使用した料理、及び卵を使用した料理、手作り手作り手作り手作りおやつおやつおやつおやつ

卵焼き、オムレツ

親子煮

オムライス

炒り卵（彩り用）

かき玉汁、みそ汁（卵）

ご飯落とし焼き

ハンバーグ

揚げ物の衣

卵とじ、ちらし寿司

ホットケーキ、マフィン、クッキー等

肉、魚

卵を抜いて、鶏肉を増量する

卵を抜いて、鶏肉を増やしてチキンライスにする

卵を抜いて、彩りとしてコーンを入れる

卵を抜いて、麩を入れる

卵を抜いて、焼く

卵を抜く

卵を抜いて、衣を水溶き片栗粉にする

卵を抜いて、他の具を増やす

卵を抜いて、牛乳や水などで調節する

加工品加工品加工品加工品

ハム、ウインナー、ベーコン

はんぺん、さつま揚げ、つと、ちくわ

バターロール、メロンパン、豆パン

レーズンパン

中華めん

市販菓子

アイスクリーム

マヨネーズ：サラダ

：マヨネーズ焼き

卵不使用の製品、肉、ほたて、えび等

卵不使用の製品、肉、ほたて、えび等

食パン（卵不使用のもの）

卵不使用のめん、うどん

せんべい、クラッカー（卵不使用のもの）

アイスクリーム（卵不使用のもの）

ゼリー、シャーベット

マヨネーズタイプドレッシング（卵不使用のもの）

塩、醤油

マヨネーズソースを抜いて、ムニエルにする等

資料資料資料資料 2222－－－－2222


●●●● 牛乳牛乳牛乳牛乳・乳製品・乳製品・乳製品・乳製品


飲用飲用飲用飲用

粉ミルク

牛乳

アレルギー用ミルク

ニューＭＡ－１

ＭＡ－ｍｉ

ミルフィーＨＰ

エレメンタルフォーミュラ

ペプディエット

豆乳、アレルギー用ミルク

乳製品乳製品乳製品乳製品

ヨーグルト

チーズ

生クリーム

アイスクリーム

豆乳ヨーグルト、豆乳、ゼリー

豆乳

チーズを抜く、菓子類との盛り合わせのときは煮干しに変

更する

生クリームを抜く

豆乳ホイップ

デコレーションには、マッシュポテトで代用可能

（じゃがいも、砂糖、サラダ油）

ゼリー、シャーベット

牛乳牛乳牛乳牛乳・乳製品・乳製品・乳製品・乳製品を使用した料理を使用した料理を使用した料理を使用した料理、、、、手作りおやつ手作りおやつ手作りおやつ手作りおやつ

シチュー、ポタージュ、グラタン、

カレー等

オムレツ

チーズ焼き

豆腐のグラタン


牛乳を抜いて、豆乳やアレルギー用ミルクを使用する

牛乳を抜く

チーズを抜く

焼き豆腐、ツナ缶、玉ねぎの煮物にする

牛乳、ﾌｫﾛｰｱｯﾌﾟﾐﾙｸを抜いて、豆乳や水などで調節


食パン、パン類

バター

スキムミルク

市販菓子等

米

サラダ油

豆乳、アレルギー用ミルク

せんべい、クラッカー（牛乳不使用のもの）

資料資料資料資料 2222－－－－3333


●●●● 小麦小麦小麦小麦


小麦粉を使用した食品小麦粉を使用した食品小麦粉を使用した食品小麦粉を使用した食品

パン

中華めん、うどん、そうめん

スパゲッティ、マカロニ

麩

ワンタンの皮

米、米粉パン

（低アレルギー小麦粉を使用したパン ⇒症状によっ

て使えることがある）

米、春雨（原材料：緑豆、じゃがいも、さつまいも）、

米めん、あわめん、ひえめん

抜く

抜く

小麦粉を使用した料理小麦粉を使用した料理小麦粉を使用した料理小麦粉を使用した料理、手作りおやつ、手作りおやつ、手作りおやつ、手作りおやつ

シチュー、ポタージュ、カレー、

揚げ物の衣等


片栗粉、米粉、あわ粉、ひえ粉

おにぎり、ふかし芋など

米粉、あわ、ひえなどの粉を使用する

小麦粉を多く使用した市販菓子小麦粉を多く使用した市販菓子小麦粉を多く使用した市販菓子小麦粉を多く使用した市販菓子

クッキー、クラッカー、小麦せんべい

米せんべい

低アレルギー小麦粉、ひえ、あわなどのクッキー


ハム、ウィンナー、ベーコン

はんぺん、さつま揚げ、つと、ちくわ

（醤油）、（穀物酢）

※生成の発酵過程で小麦タンパクは完全に

分解されるため、基本的に摂取することが

できる（１１頁参照）

（麦茶）

※麦茶は大麦の種子を焙煎したものなの

で、基本的に摂取することができる

（１１頁参照）

（小麦粉不使用のもの）、卵、肉、ほたて、えび等

（小麦粉不使用のもの）、卵、肉、ほたて、えび等

小麦粉不使用の醤油、酢

塩

※麦茶除去の指示があった場合は、水にする

資料資料資料資料 2222－－－－4444


●●●● 大豆大豆大豆大豆・大豆製品・大豆製品・大豆製品・大豆製品


納豆、豆腐、大豆水煮、厚揚げ、

油揚げ、高野豆腐

枝豆

豆乳

きなこ

卵、肉、魚、ほたて、えび、麩等

野菜、チーズ

牛乳

すりごま

大豆・大豆製品を使用した料理大豆・大豆製品を使用した料理大豆・大豆製品を使用した料理大豆・大豆製品を使用した料理

シチュー、ポタージュ、グラタン、

カレー等

豆腐ハンバーグ

豆腐のグラタン、チーズ焼き、

マーボー豆腐

五目うどん、きつねうどん

みそ汁

豆腐のツナ焼き

卵とじ

豆乳を抜いて、牛乳を使用する

豆腐を抜いて、肉を増量する

豆腐を抜いて、じゃがいもを入れる

油揚げを抜いて、肉や卵を増量する

豆腐、油揚げを抜き、麩を入れる

白身魚のあんかけやひき肉で五目ハンバーグにする

豆腐や揚げを抜いて、他の具を増量する


（醤油）、（味噌）

※生成の発酵過程で大豆タンパクは完全

に分解されるため、基本的に摂取すること

ができる（１１頁参照）

（サラダ油）

※大豆油中のタンパク質は 0ｇ/100ｍｌ

であり、基本的に摂取することができる

（１１頁参照）

大豆不使用の醤油、味噌

塩

なたね油（キャノーラ油）、オリーブ油、綿実油、

コーン油等

資料資料資料資料 2222－－－－5555


●●●● 米米米米


米、もち米、〈玄米〉ゆきひかり、高度精白米、低アレルギー米、あわ、

ひえ等

（ゆきひかりは、症状によって使えることがある）

白玉粉片栗粉


市販菓子等

クッキー、クラッカー

高度精白米、ひえ、あわの菓子

資料資料資料資料 3333－－－－1111

食物アレルギー対応食一覧（食物アレルギー対応食一覧（食物アレルギー対応食一覧（食物アレルギー対応食一覧（例１例１例１例１））））

クラス名前内容

ひよこひよこひよこひよこ ○田○田○田○田 ○子○子○子○子

卵卵卵卵除去除去除去除去

えび除去えび除去えび除去えび除去

うさぎうさぎうさぎうさぎ △藤△藤△藤△藤 △美△美△美△美

卵卵卵卵除去除去除去除去（加工品可（加工品可（加工品可（加工品可））））

大豆除去大豆除去大豆除去大豆除去

うさぎうさぎうさぎうさぎ ×村×村×村×村 ×太×太×太×太

牛乳・乳製品牛乳・乳製品牛乳・乳製品牛乳・乳製品除去除去除去除去

飲用牛乳→豆乳飲用牛乳→豆乳飲用牛乳→豆乳飲用牛乳→豆乳

ぞうぞうぞうぞう ○山○山○山○山 ○雄○雄○雄○雄ピーナッツ・アーモンド・くるみピーナッツ・アーモンド・くるみピーナッツ・アーモンド・くるみピーナッツ・アーモンド・くるみ除去除去除去除去

らいおんらいおんらいおんらいおん △本△本△本△本 △恵△恵△恵△恵

小麦小麦小麦小麦除去除去除去除去

飲用牛乳・乳製品除去飲用牛乳・乳製品除去飲用牛乳・乳製品除去飲用牛乳・乳製品除去

（（（（牛乳を使用した牛乳を使用した牛乳を使用した牛乳を使用した料理可）料理可）料理可）料理可）

飲用牛乳→豆乳飲用牛乳→豆乳飲用牛乳→豆乳飲用牛乳→豆乳

資料資料資料資料 3333－－－－2222

食物アレルギー対応食一覧（例２）食物アレルギー対応食一覧（例２）食物アレルギー対応食一覧（例２）食物アレルギー対応食一覧（例２）

クラスひよこうさぎうさぎぞうらいおん

名前 ○田 △藤 ×村 ○山 △本

アレルゲン

卵

えび

卵（加工品可）

大豆

牛乳

乳製品

ピーナッツ

アーモンド

くるみ

小麦

牛乳（料理可）

卵

卵料理卵使用料理 × × ○ ○ ○

練り製品

はんぺん × ○ ○ ○ ○

ちくわ（卵なし） ○ ○ ○ ○ ○

さつま揚げ(卵なし) ○ ○ ○ ○ ○

つと ×※1 ○ ○ ○ ○

牛乳

乳製品

ヨーグルト

○ ○

×

豆乳代用

○

×

豆乳代用

チーズ

飲用牛乳

アイスクリーム ×※2 ○ × ○ ×

牛乳使用料理 ○ ○ × ○ ○

魚介えび × ○ ○ ○ ○

小麦

パン

△

食パンのみ可

（卵不使用のもの）（卵不使用のもの）（卵不使用のもの）（卵不使用のもの）

○ × ○ ×

ラーメン × ○ ○ ○ ×

うどん ○ ○ ○ ○ ×

菓子（卵入り） × ○ ○ ○ ×

菓子（牛乳入り） ○ ○ × ○ ×

大豆

大豆・大豆水煮

納豆・枝豆・豆腐

油揚げ・きなこ

○ × ○ ○ ○

種実

ピーナッツ ○ ○ ○ × ○

アーモンド ○ ○ ○ × ○

くるみ ○ ○ ○ × ○

備考

※1 卵不使用のつとは可

※2 卵不使用のアイスクリーム類は可

食物アレルギー対応食の献立（例１）食物アレルギー対応食の献立（例１）食物アレルギー対応食の献立（例１）食物アレルギー対応食の献立（例１）

日（　）日（　）

日（　）日（　）

　　人( ) 　　人( ) ゴ　　人(　) ゴ　　人(　)

　　人( ) 　　人( ) モ　　人(　) モ　　人(　)

　　人( ) 　　人( ) カ　　人(　) カ　　人(　)

可食量g 使用量g 総使用量総使用量

牛乳 72 72

果物（　　　　　　　　） 30 30

精白米 38 38

水菜 10 12

えのき 10 12

醤油 0.5 0.5

塩 0.35 0.35

かつお節（だし汁用） 3 3

水(かつおだし) 120 120

ほたて 12 12

えび 12 12

じゃがいも 30 34

玉葱 25 27

人参 15 17

サラダ油 1 1

バター 5 5

小麦粉 5 5

牛乳(調理用) 40 40

ケチャップ 1 1

ウスターソース 1 1

醤油 0.7 0.7

塩 0.3 0.3

カレー粉 0.3 0.3

水

枝豆（生・殻つき） 15 28

塩 0.1 0.1

トマト 20 21

果物（　　　　　　　　） 30 30

ヨーグルト 100 100

Ａ・Ｂ・Ｃ　ﾋﾞｽｹｯﾄ→米せんべい

ビスケット 15 15

かえり煮干し 2 2

Ａ・Ｂ　ヨーグルト→豆乳

実施日

予定人数　（実施人数）

Ａ・Ｂ　牛乳→豆乳

かえり煮干

ゆで枝豆

トマト

果物

ヨーグルト

作り方・中心温度等/備考

果物

シーフードカレー

献立名及び食品名（分量は一人分）

ごはん

牛乳

スープ(水菜･ｴﾉｷ)

３～５歳児

職員

※誤食事故のリスクを減らすため、対応食品の種類が多岐にわたる場合は、対応献立を1～２種類にするよ※誤食事故のリスクを減らすため、対応食品の種類が多岐にわたる場合は、対応献立を1～２種類にするよ※誤食事故のリスクを減らすため、対応食品の種類が多岐にわたる場合は、対応献立を1～２種類にするよ※誤食事故のリスクを減らすため、対応食品の種類が多岐にわたる場合は、対応献立を1～２種類にするよ

う工夫する。う工夫する。う工夫する。う工夫する。

資料4 資料4 資料4 資料4－－－－１１１１

ビスケット

離乳食予定人数（実施人数）

１～２歳児

予定・実施献立表

(週２回手作りおやつ献立)

１

～

２

歳

児

午

前

お

や

つ

１

～

２

歳

児

主

食

共

通

献

立

　

（

１

～

２

歳

児

　

8

0

％

）

午

後

お

や

つ

食物アレルギー対応児童および対応内容

Ａちゃん・・・卵除去、飲用牛乳・乳製品除去（料理可）

Ｂちゃん・・・牛乳・乳製品除去

Ｃちゃん・・・小麦除去

Ｄちゃん・・・えび除去

Ｂ･Ｃ・Ｄちゃん用カレーＢ･Ｃ・Ｄちゃん用カレーＢ･Ｃ・Ｄちゃん用カレーＢ･Ｃ・Ｄちゃん用カレー

＜材料一人分(可食量)※1

＞

ほたて 24ｇ

じゃが芋 30ｇ

玉葱 25ｇ

人参 15ｇ

サラダ油 2ｇ

豆乳 50ｇ

片栗粉、ケチャップ、ソース

醤油、塩、カレー粉、水

●えび、バター、小麦粉、牛乳を除

去したカレーとする。

●Ａちゃんは対応なしで、そのまま

提供。

((((可食量可食量可食量可食量)※1)※1)※1)※1

材料は、皮などを取り

除いて、カレー用に

切ったものから取り分

ける。

食物アレルギー対応食の献立（例２）食物アレルギー対応食の献立（例２）食物アレルギー対応食の献立（例２）食物アレルギー対応食の献立（例２）

日（　）日（　）

日（　）日（　）

　　人( ) 　　人( ) ゴ　　人(　) ゴ　　人(　)

　　人( ) 　　人( ) モ　　人(　) モ　　人(　)

　　人( ) 　　人( ) カ　　人(　) カ　　人(　)


牛乳 72 72

果物（　　　　　　　　） 30 30

精白米 38 38

玉葱 20 22

ふのり 0.5 0.5

鉄強化味噌 5 5

煮干（だし汁用） 2.5 2.5

水(煮干しだし) 120 120

鶏もも肉(皮なし) 40 40

塩 0.15 0.15

小麦粉 3 3

卵 4 5

パン粉 5 5

揚げ油 4 4

ケチャップ 1.3 1.3

ウスターソース 1.3 1.3

キャベツ 25 30

人参 5 6

削りかつお 0.3 0.3

醤油 1 1

果物（　　　　　　　　） 30 30

牛乳(1～2歳児50%) 186 186

食パン　 20 20

バター 2.5 2.5

粉チーズ 0.8 0.8

資料4 資料4 資料4 資料4－2－2－2－2

キャベツと人参のおかか和え

果物

作り方・中心温度等/備考

牛乳


３～５歳児

職員


※誤食事故のリスクを減らすため、対応食品の種類が多岐にわたる場合は、対応献立を1～２種類にするよ※誤食事故のリスクを減らすため、対応食品の種類が多岐にわたる場合は、対応献立を1～２種類にするよ※誤食事故のリスクを減らすため、対応食品の種類が多岐にわたる場合は、対応献立を1～２種類にするよ※誤食事故のリスクを減らすため、対応食品の種類が多岐にわたる場合は、対応献立を1～２種類にするよ

う工夫する。う工夫する。う工夫する。う工夫する。


１～２歳児

予定・実施献立表

実施日

予定人数　（実施人数）

チーズトースト

果物

ごはん

味噌汁(玉葱・ﾌﾉﾘ)

チキンカツ

牛乳


１

～

２

歳

児

午

前

お

や

つ

１

～

２

歳

児

主

食

共

通

献

立

　

（

１

～

２

歳

児

　

8

0

％

）

午

後

お

や

つ



Ｂちゃん・・・牛乳・乳製品除去

Ｃちゃん・・・小麦除去

AAAA・Ｃちゃん用鶏のから揚げ・Ｃちゃん用鶏のから揚げ・Ｃちゃん用鶏のから揚げ・Ｃちゃん用鶏のから揚げ


＞

鶏もも肉 40ｇ

塩 0.15ｇ

片栗粉 3ｇ

揚げ油

ケチャップ 1.3ｇ

ソース 1.3ｇ

●小麦粉、卵、パン粉を除去

し、片栗粉を使用した鶏の

から揚げとする。

BBBB・・・・Ｃちゃん用焼きおにぎりＣちゃん用焼きおにぎりＣちゃん用焼きおにぎりＣちゃん用焼きおにぎり


＞

ご飯 100ｇ

味噌 1ｇ

みりん 0.8ｇ

水 0.8ｇ

●チーズトーストを別献立の

焼きおにぎりとする。

((((可食量可食量可食量可食量))))※1※1※1※1

材料は、皮などを

取り除いて、各料

理用に切ったもの

から取り分ける。

食物アレルギー対応食の献立（例３）

日（　）日（　）日（　）日（　）

　　人( ) 　　人( ) ゴ　　人(　) ゴ　　人(　)　　人( ) 　　人( ) モ　　人(　) モ　　人(　)　　人( ) 　　人( ) カ　　人(　) カ　　人(　)


牛乳 72 72

果物（　　　　　　　　） 30 30

精白米 38 38

ふりかけ 0.5 0.5

大根 20 24

塩わかめ 3 3

鉄強化味噌 5 5

煮干（だし汁用） 2.5 2.5

水(煮干しだし) 120 120

卵 40 47

牛乳(調理用) 8 8

サラダ油 1 1

ウインナー 10 10

玉葱 12 13

ピーマン 3 3.6

サラダ油 0.5 0.5

ケチャップ 5 5

きゅうり 30 31

醤油 1 1

トマト 20 21

果物（　　　　　　　　） 30 30

牛乳(1～2歳児50%) 186 186

小麦粉 17 17

ベーキングパウダー 0.4 0.4

卵 10 12

プレーンヨーグルト 15 15

砂糖 3 3

バター 1 1

ふりかけごはん

味噌汁(大根・ﾜｶﾒ)

ｳｲﾝﾅｰ入りｵﾑﾚﾂ

作り方・中心温度等/備考牛乳

資料4－3

ヨーグルトパンケーキ

胡瓜の醤油あえ

トマト

果物

牛乳

果物


１～２歳児予定・実施献立表

実施日予定人数　（実施人数）

３～５歳児職員


※誤食事故のリスクを減らすため、対応食品の種類が多岐にわたる場合は、対応献立を1～２種類にするよう工夫する。



１～

２歳児

午前おやつ

１～

２

歳児

主食

共通献立　（

１～

２歳児　80％）

午後おやつ



Ｂちゃん・・・牛乳・乳製品除去Ｃちゃん・・・小麦除去

Ａ・Bちゃん用ウインナーと野菜ソテー

＜材料一人分(可食量)※1＞ウインナー 30ｇ玉葱 12ｇピーマン 3ｇサラダ油 0.5ｇケチャップ 5ｇ

●卵、牛乳を除去し、卵不使用のウインナーを使い、ウインナーと野菜ソテーとする。

●卵不使用のウインナーが入手できない場合は、鶏肉ソテー、魚ソテー等で対応する。

Ａ・Ｂ・Ｃちゃん用米粉パンケーキ

＜材料一人分(可食量)※1＞

米粉 17ｇベーキングパウダー 0.7ｇ豆乳 17ｇ

砂糖 3ｇサラダ油 1ｇ

●小麦粉、卵、ヨーグルト、バターを除去し、米粉、豆乳を使用した米粉ケーキとする

●米粉が入手できない場合は、Ａ・Ｂちゃんは小

麦粉を使用し、Ｃちゃんはご飯使用の焼きおにぎりで対応する。（全員焼きおにぎりも可）

(可食量)※1材料は、皮などを取り除いて、各料理用に切ったものから取り分ける。

朝おやつ主食

1・15 火

牛乳

果物

バターロール

人参ポタージュ

かれいのムニエル・スティック胡瓜・トマト果物

牛乳

焼きそば

2・16 水

牛乳

果物

ごはん

味噌汁（小松菜・しめじ）・じゃが芋のバター煮

厚焼き卵→鶏肉ソテー厚焼き卵→鶏肉ソテー厚焼き卵→鶏肉ソテー厚焼き卵→鶏肉ソテー果物

牛乳

メロンパン

3 木

牛乳

果物

エビピラフ

スープ（キャベツ・わかめ）

ハンバーグハンバーグハンバーグハンバーグ・人参甘煮果物

牛乳

鬼の子ケーキ鬼の子ケーキ鬼の子ケーキ鬼の子ケーキ

17 木

牛乳

果物

エビピラフ

スープ（キャベツ・わかめ）

ハンバーグハンバーグハンバーグハンバーグ・人参甘煮果物

牛乳

大豆のソフトドーナツ大豆のソフトドーナツ大豆のソフトドーナツ大豆のソフトドーナツ

4・18 金

牛乳

果物

ごはん

さつま汁

ほっけの味噌焼き・もやしのごまサラダ果物

牛乳・昆布

アップルゼリー

せんべい

5・19 土

牛乳

果物

わかめうどんわかめうどん・大根豚肉煮

果物

牛乳

ビスケット

7・21 月

牛乳

果物

ごはんポークカレー・麦茶・小松菜コーンあえ

果物

ヨーグルト

クラッカー

8 火

牛乳

果物

ジャムサンド

スープ（大根・しめじ）

鮭ざんぎ・ひじきサラダ果物

牛乳

中華おこわ

22 火

牛乳

果物

スパゲッティ

ミートソース

スパゲティミートソース・麦茶

トマト・スティック胡瓜果物

牛乳

中華おこわ

9・23 水

牛乳

果物


みそ汁（水菜・舞茸）・トマト

納豆かき揚げ・胡瓜とわかめの酢の物果物

牛乳

かえり煮干

チーズトースト

10・24 木

牛乳

果物

ごはん

スープ（チンゲン菜・えのき）

ドライカレー・ブロッコリーマヨネーズ添え果物

牛乳

人参ケーキ人参ケーキ人参ケーキ人参ケーキ

25 金

牛乳

果物

ごはん

味噌汁（玉葱・じゃが芋）

さばの竜田揚げ・ほうれん草ごまあえ果物

牛乳

きなこマカロニ

12・26 土

牛乳

果物

醤油ラーメン醤油ラーメン・キャベツとコーンソテー

果物

牛乳

クラッカー

14・28 月

牛乳

果物


みそ汁（ほうれん草・えのき）

生揚げの卵とじ→生揚げと野菜の炒め煮生揚げの卵とじ→生揚げと野菜の炒め煮生揚げの卵とじ→生揚げと野菜の炒め煮生揚げの卵とじ→生揚げと野菜の炒め煮果物

牛乳

フライドポテト

　　　　

　　　　

　　　　　　　　　　　　※太字の献立は卵を除去します。

卵除去対応食用　　　　　※→の後の献立名は代替献立です。　　　　　　　　　　　○○○保育園

1～2歳児

午後おやつ日曜日昼　　食

1日　野菜の日　　　19日　食育の日

3日　節分　　　　　　22日　誕生会

食物アレルギー対応食予定献立表(例）食物アレルギー対応食予定献立表(例）食物アレルギー対応食予定献立表(例）食物アレルギー対応食予定献立表(例）

しっかり食べて

寒さに負けない元気なからだで

そとで思いっきり遊ぼう!

資料資料資料資料5555----1111

資料資料資料資料 5555－－－－2222

食物アレルギー対応食受渡しチェック表（例）食物アレルギー対応食受渡しチェック表（例）食物アレルギー対応食受渡しチェック表（例）食物アレルギー対応食受渡しチェック表（例）

年月日（）

クラス名前アレルゲン調理員栄養士園長

保育士

（受渡し時）

保育士

（配膳時）

ひよこ〇田〇子卵除去午前おやつ

えび除去昼食

午後おやつ

延長

うさぎ △藤 △美卵除去（加工品可）午前おやつ

大豆除去昼食

午後おやつ

延長

うさぎ ×村 ×太牛乳・乳製品除去午前おやつ

飲用牛乳→豆乳昼食

午後おやつ

延長

ぞう〇山〇雄ﾋﾟｰﾅｯﾂ・ｱｰﾓﾝﾄﾞ昼食

くるみ除去午後おやつ

延長

らいおん △本 △恵小麦除去昼食

飲用牛乳・乳製品

除去

（牛乳を使用した

料理可）

午後おやつ

飲用牛乳→豆乳延長

【食物アレルギー対応食確認時の注意点】【食物アレルギー対応食確認時の注意点】【食物アレルギー対応食確認時の注意点】【食物アレルギー対応食確認時の注意点】

※ 食物アレルギー対応食献立表食物アレルギー対応食献立表食物アレルギー対応食献立表食物アレルギー対応食献立表（対応内容を確認可能なもの）（対応内容を確認可能なもの）（対応内容を確認可能なもの）（対応内容を確認可能なもの）と、提供する食物アレルギー対応食を照らし合わせ

て行うこと。

※ 食物アレルギーを有する児童の氏名と、アレルゲン（原因食品）を間違えることのないように注意する。

※ 必ず複数人で確認する体制とし、受渡し時は対応内容の詳細について声に出し、指さし確認を行う。

※ 対応食の内容の確認事項に曖昧な点がある場合や疑問がある場合は、不確かなまま提供することは絶対にしな

いこととし、必ず声に出して担当者に確認をすること。

※ おやつの菓子等に含まれるアレルゲン（原因食品）にも注意する。

資料資料資料資料６６６６

食物によるアナフィラキシーの臨床的重症度食物によるアナフィラキシーの臨床的重症度食物によるアナフィラキシーの臨床的重症度食物によるアナフィラキシーの臨床的重症度

グレード１２３

皮膚症状

赤み・じんま疹部分的、散在性全身性

かゆみ軽度のかゆみ強いかゆみ

粘膜症状

口唇・目

顔の腫れ

口唇、瞼

まぶた

の腫れ顔全体の腫れ

口、喉の違和感口、喉のかゆみ、違和感飲み込みづらい

喉や胸が強く

締めつけられる、声枯れ

消化器

症状

腹痛

弱い腹痛

（がまんできる）

明らかな腹痛

強い腹痛

（がまんできない）

嘔吐・下痢嘔気、単回の嘔吐、下痢複数回の嘔吐、下痢繰り返す嘔吐、下痢

呼吸器

症状

鼻水、鼻づまり

くしゃみ

あり

咳

せき

弱く連続しない咳

せき

時々連続する咳

せき

、咳

せき

込み

強い咳

せき

込み、

犬の遠吠え様の咳

せき

喘鳴

ぜいめい

、呼吸困難聴診器で聞こえる弱い喘鳴

ぜいめい

明らかな喘鳴

ぜいめい

、呼吸困難、

チアノーゼ

全身症状

血圧低下あり

意識状態やや元気がない

明らかに元気がない

横になりたがる

ぐったり、意識低下

～消失、失禁

対

応

抗ヒスタミン薬 ○ ○ ○

ステロイド △ △ △

気管支拡張薬吸入 △ △ △

エピペン × △ ○

医療機関受診 △ ○（応じて救急車） ◎（救急車）

※上記対応は基本原則で最小限の方法である。状況に併せて現場で臨機応変に対応することが求められる。

※症状は一例であり、その他の症状で判断に迷う場合は中等症以上の対応をおこなう。

（H.Sampson:Pediatrics.2003;111;1601-8.を独立行政法人国立病院機構相模原病院改変）

―保育所におけるアレルギー対応ガイドライン（厚生労働省）平成 23 年３月より―

資料資料資料資料 7777----1111

食物アレルギー症状の発症・食物アレルギー症状の発症・食物アレルギー症状の発症・食物アレルギー症状の発症・

緊急時緊急時緊急時緊急時（アナフィラキシー発症時等）（アナフィラキシー発症時等）（アナフィラキシー発症時等）（アナフィラキシー発症時等）の対応（例）の対応（例）の対応（例）の対応（例）

誤食等により、食物アレルギー症状の発症時や、アナフィラキシープレショック等の緊

急時の対応の備えとして大事なことは、職員の当事者意識と危機管理に係る意識です。

日頃から、下記の関係書類等を整備し、食物アレルギーを有する児童の対応内容や症状

について把握しておくことや、対応の手順等については、適正かつ迅速な対応が行えるよ

う、シミュレーションや実地訓練を行い、対応内容を十分に身に付けておく必要がありま

す。

また、役割分担や関係書類の保管場所、緊急時の連絡先、救急対応方法等を周知してお

くことが必要です。

アナフィラキシー等の重篤な反応が起きた場合は、すみやかに医療機関に救急搬送する

ことが基本です。

【アナフィラキシー等緊急対応関係書類の整備】（20 頁参照）

個別ファイルとして以下の順で綴り、整備する。

①「緊急連絡先リスト」（様式４－１）

②「食物アレルギー用緊急時経過記録表」（様式４－２）

③「保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表（食物アレルギー・アナフィラキシー）

（資料 10）

④「面談チェックリスト」（様式４－３）

※ 緊急時対応薬（服薬、「エピペン

®0.15mg」等）を預かっている場合は、当該薬と併せ

て「緊急時対応薬依頼票」（様式４－４）及び「緊急対応薬確認表」（様式４－５）を整

備する。

資料資料資料資料 7777----2222

食物アレルギー症状を発症した児童への対応食物アレルギー症状を発症した児童への対応食物アレルギー症状を発症した児童への対応食物アレルギー症状を発症した児童への対応（（（（例）例）例）例）

誤食の発生・症状の出現誤食の発生・症状の出現誤食の発生・症状の出現誤食の発生・症状の出現

応援を依頼（複数対応）

保護者への（緊急）連絡

緊急対応・救急車要請

児童から目を離さない

一人にしない

経過観察

●●●●必要に応じてエピペン注射必要に応じてエピペン注射必要に応じてエピペン注射必要に応じてエピペン注射

所属長へ報告所属長へ報告所属長へ報告所属長へ報告

【経過観察】

「食物アレルギー用緊急時経過記録表」（様式４－２）に記載

a) 安静

b) アナフィラキシー等緊急対応関係書類用意

c) 保温（体が冷えないように）

d) 症状の観察（経過観察項目＜軽症・中等度・重症＞）

e) 緊急対応薬（医師に指示に応じて内服）

f) 脳血流の確保（体を水平にし、足を少し高くする）

g) 気道の確保（窒息予防、身体と顔を横に向ける）

a) 医療機関へ搬送、または、救急車要請

b)「食物アレルギー用緊急時経過記録表」（様式４－２）に沿って児童の様子を

伝える

c) エピペンを注射エピペンを注射エピペンを注射エピペンを注射

d) 心肺蘇生法を準備する（ＡＥＤの使用も考慮する）

同時進行同時進行同時進行同時進行

症状の進行あり症状の進行なし

※軽微な症状のみで進行がなくても、

かかりつけ医療機関等への受診の

必要の有無を検討する

【初期対応】

＜皮膚についた場合＞

洗い流す

＜原因食品を口に入れた時＞

口から出させる、催吐し（可能なら吐かせる）、口をすすぐ

職

員

職

員

職

員

職

員

へ

の

へ

の

へ

の

へ

の

対

応

指

示

対

応

指

示

対

応

指

示

対

応

指

示

保

護

者

保

護

者

保

護

者

保

護

者

にににに

連

絡

連

絡

連

絡

連

絡

資料資料資料資料８８８８

食物アレルギー対応食の食物アレルギー対応食の食物アレルギー対応食の食物アレルギー対応食の提供について提供について提供について提供について（（（（職員職員職員職員用用用用資料資料資料資料例）例）例）例）

１１１１提供時の留意点提供時の留意点提供時の留意点提供時の留意点

（１）園長および保育士は、事前に食物アレルギーを有する児童の出欠を確認し、食物アレルギー対

応食の対応内容を献立表などで確認する。

（２）食物アレルギーのある児童の食事は、その日の献立に関わらず（対応がない場合においても）

必ず個別の専用トレーを使用して配膳する。

（３）複数の職員で給食室内、食堂及び保育室で確認を行う。

※「食物アレルギー対応食受渡しチェック表」で確認を行う。（18～頁参照）

２２２２調理から配膳までの流れ調理から配膳までの流れ調理から配膳までの流れ調理から配膳までの流れ

（１）栄養士および調理員は調理作業に入る前に打ち合わせを行い、その日の食物アレルギー対応食

の内容と作業工程を確認する。食物アレルギー対応食に必要な食材などは、忘れずに取り分けて

おく。

（２）食物アレルギー対応食を指示通りに調理し、普通食の配膳をする前に、食物アレルギー対応食

を提供する児童の名前と対応内容を十分確認し、個別の専用トレーに配膳する。

（３）食物アレルギー対応食の配膳終了後、対応内容を確認する場合は、間違い防止を目的とし、声

を出して「○○ちゃん、△△ちゃんに●●抜きの▲▲をつけました」と他の調理員、栄養士にも

分るように行い、点呼し、指さし確認を行う。

※「食物アレルギー対応食受渡しチェック表」（資料５-２）記録。

（４）全ての食物アレルギー対応食が、提供する児童の個々の専用トレーに配膳されたら、栄養士ま

たは調理員は、再度、同様に点呼、指さし確認を行い、間違いがなく配膳されていることを確認

する。（複数確認）

※「食物アレルギー対応食受渡しチェック表」記録。

（５） (４)の確認終了後、担当保育士等の職員が最終確認を行い、配膳する。


３３３３保育室または保育室または保育室または保育室または食堂に食事を運び、児童食堂に食事を運び、児童食堂に食事を運び、児童食堂に食事を運び、児童が食べるまでの流れが食べるまでの流れが食べるまでの流れが食べるまでの流れ

（１）保育士は、食物アレルギー対応食の献立表で対応内容を確認してから、給食室に取りに行く。

保育士は受け取り時に、栄養士または調理員に声をかけ、「○○君、○○抜きですね。」「○○の代

わりに○○ですね。」と対応内容を点呼、指さし確認を行い、各トレーの食物アレルギー対応食の

対応内容に間違いがないことを確認してから受け取る。


（２）担当保育士は、トレーに提供されている食物アレルギー対応食の対応内容を最終確認し、当該

児童にトレーごと提供する。

予定と違う場合や疑問に思う点があった場合には、そのまま食べさせることはせず、必ず栄養

士または調理員に確認を行い、間違いがないことを確認してから食べさせる。

（３）食物アレルギー対応食を提供している児童のそばには、見守りを行うことを目的として必ず担

当保育士が付き、他の児童のものを触ったり、食べたりしないように注意する。

（４）食物アレルギー対応食を食べている児童のおかわりおかわりおかわりおかわりは、誤食の原因となりやすいので、職員間

において連携を図り、その対応には十分留意する。誤食防止の観点から、食物アレルギーの対応

がない献立の時であっても、普通食のおかわりおかわりおかわりおかわり分からは提供しないこととし、必ず別途、給食室

に受け取りに行くようにする。食物アレルギー対応食のおかわり分であることの確認を行い、提

供する。

４４４４延長延長延長延長保育用保育用保育用保育用おやつを用意する場合おやつを用意する場合おやつを用意する場合おやつを用意する場合

（１）栄養士、調理員は、提供する市販菓子の原材料表示を確認し、アレルゲンとなる食品が含まれ

ていないかを十分確認する。


（２）食物アレルギー対応食のおやつは、専用トレーに名札をつけ配膳する、または提供するお皿に

ラップをかけて対象児童の名前を記入して配食する等、視覚的に誰でも明確に判別できるように

する。

（３）提供時には、再度、担当保育士が、アレルゲンとなる食品が含まれていないことを確認する。


（４）急な対応が必要とされた場合の工夫として、当該児童の名前と食べられるお菓子の品名を明記

し、専用のお菓子ケースに保管し、そのケースから提供する等の方法がある。

資料資料資料資料９９９９

食物アレルギー対応食について（家庭用説明資料例）食物アレルギー対応食について（家庭用説明資料例）食物アレルギー対応食について（家庭用説明資料例）食物アレルギー対応食について（家庭用説明資料例）

食物アレルギーの食事療法について食物アレルギーの食事療法について食物アレルギーの食事療法について食物アレルギーの食事療法について

食事療法は、成長期の子どもの発育・発達を妨げることがないよう、また、安全・安心な

食事提供を行うために、医師の診断に基づいてすすめていきます。

特に、アナフィラキシーショックの既往のあるお子さんは、細心の注意が必要となります

ので、必ずご相談ください。

１医師の「保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表（食物アレルギー・アナフィラキ

シー）」または「診断書」を保育所に提出していただき、その指示内容にそった対応をいたし

ます。

２食物アレルギー対応食の献立表を事前にお渡ししますので、対応内容をご確認ください。

保育所では、専用のトレイに名前をつけるなどして、食物アレルギー対応食に間違いのな

いように配慮します。

３症状が悪化したり、新たな症状がみられた場合は、主治医に受診をお願いします。

※ 変化が見られない場合でも、年に１～２回の受診が望ましいでしょう。食物アレルギー

が改善したり、除去食品が解除されるなどの場合があります。

４給食では、同じ献立をみんなと一緒に食べる楽しさも大切です。

医師の指示により対応食品が解除された場合は、「食物アレルギー対応食解除確認表」を保

育所に提出してください。

５お休みの場合は、早めにご連絡をくださるようお願いします。

資料資料資料資料１０１０１０１０

保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表（食物アレルギー・アナフィラキシー）保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表（食物アレルギー・アナフィラキシー）保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表（食物アレルギー・アナフィラキシー）保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表（食物アレルギー・アナフィラキシー）

児童氏名男・女平成年月日生（歳か月）

＊この「生活管理指導表」は保育所の生活において特別な配慮や管理が必要となった場合に限って作成するものです。

＊この「生活管理指導表」に基づき、保育所職員が給食や保育所生活における対応を行います。

緊急時の対応にも使用しますので、できるだけ具体的で詳細な記載をお願いします。

記載日：平成年月日

医療機関名および医師名医療機関名および医師名医療機関名および医師名医療機関名および医師名

ＡＡＡＡ食物アレルギー食物アレルギー食物アレルギー食物アレルギー（食物アレルギー有（食物アレルギー有（食物アレルギー有（食物アレルギー有の場合のみ記載）の場合のみ記載）の場合のみ記載）の場合のみ記載）

１食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎

２即時型

３その他（乳児消化管症状・口腔アレルギー症候群・

食物依存性運動誘発アナフィラキシー・

その他：）

ＢＢＢＢアナフィラキシー病型アナフィラキシー病型アナフィラキシー病型アナフィラキシー病型（アナフィラキシー既往有の場合のみ記載）（アナフィラキシー既往有の場合のみ記載）（アナフィラキシー既往有の場合のみ記載）（アナフィラキシー既往有の場合のみ記載）

１食物（原因：）

２その他（医療品・

食物依存性運動誘発アナフィラキシー・

ラテックスアレルギー・

昆虫・動物のフケや毛）

Ｃ．原因食物Ｃ．原因食物Ｃ．原因食物Ｃ．原因食物除去根拠除去根拠除去根拠除去根拠除去程度除去程度除去程度除去程度

該当する食品に○をつける該当する食品に○をつける該当する食品に○をつける該当する食品に○をつける

該当するもの全ての番号を記載該当するもの全ての番号を記載該当するもの全ての番号を記載該当するもの全ての番号を記載

① 明らかな症状の既往

② 食物負荷試験陽性

③ ＩｇＥ抗体等検査結果陽性

④ 未摂取

除去程度を記載除去程度を記載除去程度を記載除去程度を記載

（1）食物及びその加工食品について

も厳格に除去している

（2）食物は厳格に除去するが、その

加工品は食べている

１１１１鶏卵鶏卵鶏卵鶏卵

２２２２牛乳牛乳牛乳牛乳

３３３３小麦小麦小麦小麦

４４４４ソバソバソバソバ

５５５５ピーナッツピーナッツピーナッツピーナッツ

６６６６大豆大豆大豆大豆

７７７７ゴマゴマゴマゴマ

８８８８

ナッツ類ナッツ類ナッツ類ナッツ類

（すべて・クルミ・アーモンド・（すべて・クルミ・アーモンド・（すべて・クルミ・アーモンド・（すべて・クルミ・アーモンド・））））

９９９９

甲殻類甲殻類甲殻類甲殻類

（すべて・エビ・カニ・（すべて・エビ・カニ・（すべて・エビ・カニ・（すべて・エビ・カニ・））））

10101010

軟体類・貝類軟体類・貝類軟体類・貝類軟体類・貝類

（すべて・イカ・タコ・ホタテ・アサリ・）（すべて・イカ・タコ・ホタテ・アサリ・）（すべて・イカ・タコ・ホタテ・アサリ・）（すべて・イカ・タコ・ホタテ・アサリ・）

11111111

魚卵魚卵魚卵魚卵

（すべて・イクラ・タラコ・（すべて・イクラ・タラコ・（すべて・イクラ・タラコ・（すべて・イクラ・タラコ・））））

1111２２２２

魚類魚類魚類魚類

（すべて・サバ・サケ・（すべて・サバ・サケ・（すべて・サバ・サケ・（すべて・サバ・サケ・））））

13131313

肉類肉類肉類肉類

（鶏肉・牛肉・豚肉・（鶏肉・牛肉・豚肉・（鶏肉・牛肉・豚肉・（鶏肉・牛肉・豚肉・））））

14141414

果物類果物類果物類果物類

（キウイ・バナナ・（キウイ・バナナ・（キウイ・バナナ・（キウイ・バナナ・））））

15151515 米米米米

16161616

その他その他その他その他

裏面にも、記載欄があります。記載漏れのないようお願いします。

札幌市乳幼児園医協議会

ＤＤＤＤ日常の治療（予防）内容日常の治療（予防）内容日常の治療（予防）内容日常の治療（予防）内容

１定期受診のみ

２定期内服薬（種類・服用方法等：）

３その他：

ＥＥＥＥ緊急時に備えた処方薬（番号に○をしてください）緊急時に備えた処方薬（番号に○をしてください）緊急時に備えた処方薬（番号に○をしてください）緊急時に備えた処方薬（番号に○をしてください）

１処方薬なし

２内服薬のみ処方あり

３アドレナリン自己注射薬（エピペン®）

４内服薬とアドレナリン自己注射薬（エピペン®）の両方

（処方薬がある場合は、以下の項目にできるだけわかりやすい言葉で具体的に指示をしてください。）

① 内服薬（抗ヒスタミン薬・ステロイド薬）：（薬剤名・服薬方法等）

＊どのような症状が出たらどの薬を服用させるか。

② アドレナリン自己注射薬（エピペン®）

＊どのような状態（症状）で使用するか。

ＦＦＦＦ救急搬送の判断救急搬送の判断救急搬送の判断救急搬送の判断基準基準基準基準

保

育

所

保

育

所

保

育

所

保

育

所

で

の

で

の

で

の

で

の

生

活

上

生

活

上

生

活

上

生

活

上

のののの

留

意

点

留

意

点

留

意

点

留

意

点

ⅠⅠⅠⅠ 給食・離乳食給食・離乳食給食・離乳食給食・離乳食

１管理不要

２保護者と相談し決定

ⅡⅡⅡⅡ アレルギー用調剤粉乳アレルギー用調剤粉乳アレルギー用調剤粉乳アレルギー用調剤粉乳

１不要

２必要：下記に該当ミルク名を記入下記に該当ミルク名を記入下記に該当ミルク名を記入下記に該当ミルク名を記入

（）

ⅢⅢⅢⅢ 食物・食材を扱う活動食物・食材を扱う活動食物・食材を扱う活動食物・食材を扱う活動

１管理不要

２保護者と相談し決定

ⅣⅣⅣⅣ 園外活動園外活動園外活動園外活動

１管理不要

２動・植物への配慮が必要

３保護者と相談して決定

ⅤⅤⅤⅤ その他の配慮・管理事項その他の配慮・管理事項その他の配慮・管理事項その他の配慮・管理事項

様式様式様式様式１１１１

保護者名保護者名保護者名保護者名

児童名

ふりがな

備考欄

添付書類

　１　「保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表（食物アレルギー・アナフィラキシー）」

　２　「食物アレルギー対応食確認表①、②」 ※保護者が記載。

食物アレルギー対応食申込書食物アレルギー対応食申込書食物アレルギー対応食申込書食物アレルギー対応食申込書

　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

　　（　　　　　　　　　　　　　　）　園長　様　　（　　　　　　　　　　　　　　）　園長　様　　（　　　　　　　　　　　　　　）　園長　様　　（　　　　　　　　　　　　　　）　園長　様

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　）（　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　）（　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　）（　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　）

　　食物アレルギー対応食の提供を、医師の「保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表（食

物アレルギー・アナフィラキシー）」または「診断書」を添えて、下記のとおり依頼します。

　　また、医師の指示の詳細（食物アレルギーの原因となる食品や料理等）について確認した内容を

記載した「食物アレルギー対応食確認表①、②」を添付します。

食物アレルギー対応食確認表①食物アレルギー対応食確認表①食物アレルギー対応食確認表①食物アレルギー対応食確認表①

保育所で食物アレルギー対応食を提供するにあたり、医師に除去すべき具体的な食品等の確認をお願いします。

食べてはいけない食品食べてはいけない食品食べてはいけない食品食べてはいけない食品等等等等について、下記の確認欄に×をつけて下さい。

（代替食品の指示がある場合は、代替食品等の欄に記入して下さい。）

児童氏名記入日年月日保護者名

●卵卵卵卵

分類確認料理名及び食品名代替食品等

卵料理、卵を使用した料理、おやつ

卵焼き、親子煮、炒り卵、かき玉汁

ご飯落とし焼きホットケーキ、マフィン、クッキー等

ハンバーグ、揚げ物の衣

加工品ハム、ベーコン、ウインナー類

魚肉ねり製品＜さつま揚げ、つと、ちくわ＞

パン類＜バターロール、メロンパン、豆パン、レーズンパン＞

中華めん、卵使用市販菓子

マヨネーズ

その他

●牛乳牛乳牛乳牛乳


飲用牛乳・乳製品粉ミルク、牛乳 ※

ヨーグルト、チーズ、アイスクリーム、生クリーム

牛乳・乳製品を使用した料理、おやつシチュー、ポタージュ、グラタン、カレー


加工品

食パン

食パン以外のパン類＜バターロール、メロンパン、豆パン、レー

ズンパン＞

バター、マーガリン、スキムミルク、牛乳使用市販菓子

その他

●小麦小麦小麦小麦


小麦粉を使用した食品、料理、おやつパン、中華めん、うどん、そうめん、スパゲッティ、マカロニ、

麩、ワンタンの皮

シチュー、ポタージュ、グラタン、カレー、揚げ物の衣

ホットケーキ、マフィン、クッキー等、小麦使用市販菓子



調味料（醤油）、（酢）

その他

●大豆大豆大豆大豆


大豆及び加工品納豆、豆腐、大豆水煮、厚揚げ、油揚げ、枝豆、豆乳、きなこ、

高野豆腐

調味料等（醤油）、（味噌）、（サラダ油）

その他

※印のついた代替食品希望等欄は、必ず御記入ください。

様式様式様式様式2222――――1111

様式様式様式様式2222――――1111 記入例記入例記入例記入例

食物アレルギー対応食確認表①食物アレルギー対応食確認表①食物アレルギー対応食確認表①食物アレルギー対応食確認表①（様式（様式（様式（様式 2222－－－－1111））））の記入例の記入例の記入例の記入例

保育所で適切な食物アレルギー対応食を提供するために、保護者を通じて医師の具体的な原因食品等の指示を確

認する表である。

卵、牛乳、小麦、大豆がアレルギー原因食品の時は「食物アレルギー対応食確認表①」（様式 2－1）、その他

にアレルギー原因食品がある場合は、「食物アレルギー対応食確認表②」（様式 2－2）を使用する。

食物アレルギー対応食確認表①食物アレルギー対応食確認表①食物アレルギー対応食確認表①食物アレルギー対応食確認表①

保育所で食物アレルギー対応食を提供するにあたり、医師に除去すべき具体的な食品等の確認をお願いします。

食べてはいけない食品食べてはいけない食品食べてはいけない食品食べてはいけない食品等等等等について、下記の確認欄に×をつけて下さい。


児童氏名新生花子記入日平成２５年１０月８日保護者名新生久美子

●卵卵卵卵



××××





肉・魚肉・魚肉・魚肉・魚

加工品

××××

ハム、ベーコン、ウインナー類




マヨネーズ

その他



飲用牛乳・乳製品 ××××

粉ミルク、牛乳 ※豆乳豆乳豆乳豆乳




加工品

食パン

食パン以外のパン類＜バターロール、メロンパン、豆パン、レー

ズンパン＞


その他



小麦粉を使用した食品、料理、おやつパン、中華めん、うどん、そうめん、スパゲッティ、マカロニ、

麩、ワンタンの皮





調味料 (醤油)、（酢）

その他



大豆及び加工品納豆、豆腐、大豆水煮、厚揚げ、油揚げ、枝豆、豆乳、きなこ、

高野豆腐

調味料等 (醤油)、(味噌)、（サラダ油）

その他

※印のついた代替食品希望等欄は、必ず御記入ください。

保護者から食物アレルギー対応食の保護者から食物アレルギー対応食の保護者から食物アレルギー対応食の保護者から食物アレルギー対応食の申し出があ申し出があ申し出があ申し出があった場合にった場合にった場合にった場合に、、、、対応対応対応対応食品食品食品食品等等等等をををを確認する確認する確認する確認する

ことを目的としてことを目的としてことを目的としてことを目的として渡す。保護者渡す。保護者渡す。保護者渡す。保護者がががが医師に確認し医師に確認し医師に確認し医師に確認し記入する。記入する。記入する。記入する。

卵除去、飲用牛乳卵除去、飲用牛乳卵除去、飲用牛乳卵除去、飲用牛乳・乳製品・乳製品・乳製品・乳製品除去、えび除去の対応の場合の記入例除去、えび除去の対応の場合の記入例除去、えび除去の対応の場合の記入例除去、えび除去の対応の場合の記入例。（様式。（様式。（様式。（様式 2222----1111、、、、2222----2222））））

食物アレルギー食物アレルギー食物アレルギー食物アレルギー対応対応対応対応食確認表食確認表食確認表食確認表②②②②

卵、牛乳、小麦、大豆の他に、アレルギーの原因となる食品がある場合は、アレルギー原因食品を記入し、

その下の欄に食品名及び料理名を記入して下さい。


児童氏名記入日年月日保護者名

●アレルギー原因食品アレルギー原因食品アレルギー原因食品アレルギー原因食品

食品名及び料理名代替食品等

● アレルギー原因食品アレルギー原因食品アレルギー原因食品アレルギー原因食品


● アレルギー原因食品アレルギー原因食品アレルギー原因食品アレルギー原因食品


●アレルギー原因食品アレルギー原因食品アレルギー原因食品アレルギー原因食品


様式様式様式様式2222――――2222

様式様式様式様式2222----2222 記入例記入例記入例記入例

食物アレルギー対応食確認表②食物アレルギー対応食確認表②食物アレルギー対応食確認表②食物アレルギー対応食確認表②（様式（様式（様式（様式 2222－－－－2222））））の記入例の記入例の記入例の記入例

食物アレルギー対応食確認表②食物アレルギー対応食確認表②食物アレルギー対応食確認表②食物アレルギー対応食確認表②

卵、牛乳、小麦、大豆の他に、アレルギーの原因となる食品がある場合は、アレルギー原因食品を記入し、

その下の欄に食品名及び料理名を記入してください。


児童氏名新生花子記入日平成２５年１０月８日保護者名新生久美子

●アレルギー原因食品アレルギー原因食品アレルギー原因食品アレルギー原因食品えびえびえびえび


えび、干しえび

●アレルギー原因食品●アレルギー原因食品●アレルギー原因食品●アレルギー原因食品


●●●●アレルギー原因食品アレルギー原因食品アレルギー原因食品アレルギー原因食品


●アレルギー原アレルギー原アレルギー原アレルギー原因食品因食品因食品因食品


食物アレルギー食物アレルギー食物アレルギー食物アレルギー対応対応対応対応食食食食解除解除解除解除確認確認確認確認表表表表

保育所で対応している食物アレルギーの除去食品が医師の指示により解除になった場合、下記の確認欄に

○をつけて下さい。対応対応対応対応をををを継続継続継続継続するするするする食品等食品等食品等食品等にはにはにはには×をつけてください。×をつけてください。×をつけてください。×をつけてください。

下記の○印については、医師の指示により、食物アレルギー対応が解除になりました。

年月日児童名

保護者名印

●卵卵卵卵

分類確認料理名及び食品名










マヨネーズ

その他



飲用牛乳・乳製品粉ミルク、牛乳




加工品

食パン

食パン以外のパン類＜バターロール、メロンパン、豆パン、レーズン

パン＞


その他



小麦粉を使用した食品、料理、おやつパン、中華めん、うどん、そうめん、スパゲッティ、マカロニ、麩、

ワンタンの皮






その他



大豆及び加工品納豆、豆腐、大豆水煮、厚揚げ、油揚げ、枝豆、豆乳、きなこ、高野

豆腐


その他

●その他その他その他その他のアレルギー原因食品のアレルギー原因食品のアレルギー原因食品のアレルギー原因食品


様式様式様式様式３３３３

様式様式様式様式３３３３記入例記入例記入例記入例

食物アレルギー対応食解除確認表食物アレルギー対応食解除確認表食物アレルギー対応食解除確認表食物アレルギー対応食解除確認表（様式（様式（様式（様式 3333））））の記入例の記入例の記入例の記入例

食物アレルギ食物アレルギ食物アレルギ食物アレルギー対応食解除確認表ー対応食解除確認表ー対応食解除確認表ー対応食解除確認表

保育所で対応している食物アレルギーの除去食品が医師の指示により解除になった場合、下記の確認欄に

○をつけてください。対応を対応を対応を対応を継続継続継続継続するするするする食品等食品等食品等食品等には×をつけてくださいには×をつけてくださいには×をつけてくださいには×をつけてください

上記の○については、食物アレルギー対応が解除になりました。

平成２５年１２月１６日児童名新生花子

保護者名新生太郎

●卵卵卵卵



○○○○





加工品

○○○○

ハム、ベーコン、ウインナー類

魚肉ねり製品＜はんぺん、さつま揚げ、つと、ちくわ＞



マヨネーズ

その他



飲用牛乳・乳製品 ××××

粉ミルク、牛乳




加工品

食パン

食パン以外のパン類＜バターロール、メロンパン、豆パン、レーズン

パン＞


その他



小麦粉を使用した食品、料理、おやつパン、中華めん、うどん、そうめん、スパゲッティ、マカロニ、麩、

ワンタンの皮






その他



大豆及び加工品納豆、豆腐、大豆水煮、厚揚げ、油揚げ、枝豆、豆乳、きなこ、高野

豆腐


その他

●その他その他その他その他のアレのアレのアレのアレルギー原因食品ルギー原因食品ルギー原因食品ルギー原因食品


えび ××××

卵卵卵卵除去、飲用牛乳除去除去、飲用牛乳除去除去、飲用牛乳除去除去、飲用牛乳除去、えび除去、えび除去、えび除去、えび除去の対応を行っていたが、医師の指示によりの対応を行っていたが、医師の指示によりの対応を行っていたが、医師の指示によりの対応を行っていたが、医師の指示により

卵除去が卵除去が卵除去が卵除去が解除になったため、解除になったため、解除になったため、解除になったため、「「「「食食食食物アレルギー対応食解除確認表物アレルギー対応食解除確認表物アレルギー対応食解除確認表物アレルギー対応食解除確認表」」」」（様式３）（様式３）（様式３）（様式３）をををを

保護者に提出してもらい、卵を提供する保護者に提出してもらい、卵を提供する保護者に提出してもらい、卵を提供する保護者に提出してもらい、卵を提供する場合の場合の場合の場合の事例。事例。事例。事例。

新

生

様式様式様式様式 4444----1111

緊急緊急緊急緊急連絡先リスト連絡先リスト連絡先リスト連絡先リスト

児童氏名男・女平成年月日生

緊

急

連

絡

先

順位氏名勤務先電話番号

1

2

3

4

5

主治医

病院名

診療時間・休診日

医師名

電話番号

診察券・カルテ番号

搬

送

医

療

機

関

①

搬送可能時間帯・曜日

病院名

医師名

電話番号


②


病院名

医師名

電話番号


③


病院名

医師名

電話番号


＊搬送医療機関が主治医の場合は再度、主治医を記入する。記入は「同上」でよい。

＊診察券・カルテ番号は、診察券を見せてもらい確認する。

＊搬送医療機関は、保育中に搬送できない時間帯、曜日がないように網羅されること。

＊この用紙は、誤食をしたとき誤食をしたとき誤食をしたとき誤食をしたとき

．．．．．．．

、または、アナフィラキシー症状が出現したときアナフィラキシー症状が出現したときアナフィラキシー症状が出現したときアナフィラキシー症状が出現したとき

．．．．．．．．．．．．．．．．．

、必ず使用すること。

Ａ）児童氏名：

Ｂ）生年月日：平成年月日生（歳か月）

※※※※ 事故発生時は、保護者への連絡と救急車要請等を同時進行できるよう、複数の職員で対応すること。事故発生時は、保護者への連絡と救急車要請等を同時進行できるよう、複数の職員で対応すること。事故発生時は、保護者への連絡と救急車要請等を同時進行できるよう、複数の職員で対応すること。事故発生時は、保護者への連絡と救急車要請等を同時進行できるよう、複数の職員で対応すること。

経過観察項目（軽症）経過観察項目（軽症）経過観察項目（軽症）経過観察項目（軽症）経過観察項目（中等症・重症）経過観察項目（中等症・重症）経過観察項目（中等症・重症）経過観察項目（中等症・重症）

□ 部分的なかゆみ・赤み・じんましん・腫れ時分 □ 全身性のかゆみ・赤み・じんましん・むくみ時分

□ 口腔内のかゆみ・違和感・軽い唇の腫れ時分 □ 腹痛・繰り返す嘔吐・下痢時分

□ 吐き気・嘔吐時分 □ 鼻汁・明らかな鼻閉時分

□ 鼻閉・くしゃみ時分 □ のどのかゆみ・締めつけられる感じ時分

□ 何となく元気がない時分 □ 声がれ・咳き込み・飲み込みづらさ時分

□ 鼓動がドキドキする感じ時分 □ 喘鳴（ゼーゼー・ヒューヒュー）・呼吸困難・チアノーゼ

※

時分

□ 呼吸状態（息づかいが荒い）時分 □ 不安・頭痛・ぐったりする・意識の消失時分

エピペンの準備をして、経過観察をする。

次のの症状が出現したら、エピペンを注射する。

※ チアノーゼとは、顔面蒼白、唇や指先が紫色だったり蒼白な場合を指す。

【【【【児童の対応児童の対応児童の対応児童の対応】】】】

【【【【緊急時連絡・対応緊急時連絡・対応緊急時連絡・対応緊急時連絡・対応】】】】

□ 児童のそばに個別ファイル・緊急対応薬を届けてもらう

⇒

□ 保護者に救急車要請もしくは病院受診の連絡をする

ａ保護者とともに受診する

ｂ保護者に代わって園で受診する

ｃ保護者の依頼により、救急車を呼ぶ

□ 緊急対応薬の指示があれば、所属長（または、現場にいる責任者）と内

容を確認の上、服用させる

⇒

□ 医師の指示の状態を呈しているか、もしくは救急隊員の指示により、

エピペンを注射する。症状の進行が早く、経過観察項目のが

見られたらエピペンを注射する。

⇒

【【【【エピペンを注射するときの注意点エピペンを注射するときの注意点エピペンを注射するときの注意点エピペンを注射するときの注意点】】】】

□ 所属長（または、現場にいる責任者）と注射の確認をする

□ 太ももの前外側に垂直に強く押し付ける（二人以上の保育士等で児童を

押さえ、正しい位置にあてる）

□ ボタンを押して注射操作を行い、数を「１０」まで数え、針の出たエピ

ペンを抜き取り、注射部位を数秒間揉む（血液は素手で触らない）

□ Ｅ）当園の施設名：

□ Ｆ）当園の住所：

□ Ｇ）当園の電話番号：

【【【【救急車を呼ぶ救急車を呼ぶ救急車を呼ぶ救急車を呼ぶ】】】】【【【【搬送医療機関に電話する搬送医療機関に電話する搬送医療機関に電話する搬送医療機関に電話する】】】】

□ １１９番「救急です」

□ 児童の様子を伝える

⇒

□ 児童の様子を伝える

⇒

【【【【心肺蘇生法を準備する心肺蘇生法を準備する心肺蘇生法を準備する心肺蘇生法を準備する】】】】

□ 気道を確保する

□ 仰向けに寝かせ、足を高くする

□ 嘔気・嘔吐時は顔を横向きにし、窒息を予防する

□ 呼吸が停止したら、心肺蘇生をする

□ ＡＥＤの使用を考慮する

☐ 発症日時平成年月日時分

☐ 誤食時刻平成年月日時分

☐ 食べたもの

☐ 食べた量

【初期処置】

☐ 口の中のものを取り除く

☐ うがいをする

☐ 手を洗う

☐ 食物が触れた部位を洗い流す

【【【【

最

終

対

応

最

終

対

応

最

終

対

応

最

終

対

応

】】】】

☐ 保護者へ状態変化と救急車を手配したことを伝え、搬送医療機関で待ち合わせをするよう調整をとる

☐ 救急車へは、状況を把握している保育士等が同乗する

☐ 救急車に乗り込む前に必ず「食物アレルギー用緊急時経過記録表」を持参し、救急隊員に状況説明時に提示する（使用後は返却してもらう）

☐ エピペンの使用済み容器を救急隊員に渡す

☐ 使用した「食物アレルギー用緊急時経過記録表」は個人ファイルに綴り、新たに必要事項を記載した用紙を追加する

食物アレルギー用緊急時食物アレルギー用緊急時食物アレルギー用緊急時食物アレルギー用緊急時経過記録表経過記録表経過記録表経過記録表

児童の観察と緊急時連絡・対応は、児童の観察と緊急時連絡・対応は、児童の観察と緊急時連絡・対応は、児童の観察と緊急時連絡・対応は、

一刻を争うので、複数人で同時に一刻を争うので、複数人で同時に一刻を争うので、複数人で同時に一刻を争うので、複数人で同時に

進行させる進行させる進行させる進行させる

□ 児童を安静にし、様子をみる

（注意：泣いて不安がっても立て抱

きにしない）

□ 所属長へ報告し、応援を依頼する

Ｃ）緊急対応薬の保管場所

・内服薬：

・エピペン：

Ｄ）薬剤名：

時間：（）時（）分与薬

与薬者サイン：

時間：（）時（）分注射

与薬者サイン：

こちらは札幌市の保育園です。

Ｈ）( )歳の(男・女)の児童

です。食物アレルギーによる、

アナフィラキシーショックの

既往があり、エピペンを預かっ

ています。救急搬送をお願いし

ます。

こちらは札幌市の保育園です。

Ｉ）( )歳の(男・女)の児童で

す。食物アレルギーによる、ア

ナフィラキシーショックの既

往があり、エピペンを預かって

います。保護者から搬送医療機

関として指定されているので、

救急搬送してよろしいですか。

様式様式様式様式 4444----2222

様式様式様式様式 4444－－－－3333

面談チェックリスト面談チェックリスト面談チェックリスト面談チェックリスト

児童氏名男・女平成年月日生

面談日年月日

保護者氏名面談者氏名

備考

必要書類の準備

□個別ファイル

□「緊急連絡先リスト」（様式 4-1）

□「食物アレルギー用緊急時経過記録表」（様式 4-2）

□「保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表（食物アレルギー・アナフィラキシー）」

（資料 10）（今年度の分）

□「面談チェックリスト」（様式 4-3）

□「アナフィラキシー時の緊急対応薬依頼票」（様式 4-4）

「保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表（食物アレルギー・アナフィラキシー）」の確認

□ 必要があれば、園から主治医に指示内容について確認する場合がある

「緊急連絡先リスト」（様式 4-1）の確認

□ 入園時のリスト記載内容の変更の有無について確認（随時）

□ 緊急時には、このリストの記載順位で連絡をとる

保護者指定の搬送医療機関の確認

□ 基本的に受け入れが可能な病院である（連絡がついている、カルテがある）

□ 救急隊の判断により、保護者が指定した搬送医療機関以外に、搬送される場合

があることを説明し、保護者に承諾を得る

「アナフィラキシー時の緊急対応薬依頼票」（様式 4-4）の確認

□ 1～６について説明

□ 園での保管・管理方法について説明

□ エピペンの取り扱いには十分注意を払うが、破損については責任がとれないこ

とを説明

「食物アレルギー用緊急時経過記録表」（様式 4-2）を保護者に見せて説明し、以下

の事項について承諾を得る。

□ 内服のみで症状が軽快しても必ず受診すること

（保護者が受診できない場合は、職員が付き添う）

□ 緊急時には、エピペンを救急隊や看護師以外の保育所職員が注射することが、

必要な場合がある

□ エピペンの注射においては、「保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表

（食物アレルギー・アナフィラキシー）」（資料 10）に基づき、園で使用を判断する場合

がある（注射の連絡が、使用の後になる場合がある）

□ 面談者が「食物アレルギー用緊急時経過記録表」に必要事項を転記

今後の面談について、保護者に説明する

□ 対応内容に変更があれば、その都度知らせてもらう

□ １～２回/年は、主治医に受診し指示を受けてもらう

□ １回/年は、変更がなくても面談を実施

□ その他、必要に応じ、個別に面談を実施

□ すべての書類の記載漏れがないか確認

□ 面談内容を職員に周知

＊不備な書類がある場合は、その旨を備考欄に記載する。

＊次回受診が決定している場合は、次回受診日を備考欄に記載する。

様式様式様式様式 4444－－－－4444

アナフィラキシー時の緊急対応薬依頼票アナフィラキシー時の緊急対応薬依頼票アナフィラキシー時の緊急対応薬依頼票アナフィラキシー時の緊急対応薬依頼票

１アナフィラキシー時の緊急時に備えて、主治医が処方した薬剤（内服薬・アドレナリン自己注射薬「エ

ピペン

®0.15mg」）に限り、保護者と園側で話し合いの上、お預かりします。必ず薬剤情報提供書を提出し

てください。

２緊急時に備えて処方された薬剤は、毎日職員に直接手渡していただき、降園時には職員に声をかけて返

却を申し出てください。

３持参する薬剤は、グループ（組）名とフルネーム、有効期限・使用期限を明記した透明なチャック付き

の袋にまとめて入れてください。

４内服薬の袋にも、グループ（組）名とフルネーム、使用期限を明記してください。

＊ただし、使用期限の明記がない場合は「使用期限なし」と記載してください。

５アドレナリン自己注射薬「エピペン

®0.15mg」は、保護者の責任のもと、性状（薬液の変色や沈殿物の

有無）を点検して、いつでも使用できる状態であるか確認したものを持参してください。

６新しく緊急時に備えての薬剤が処方された場合は、その都度、薬剤情報提供書の提出とアナフィラキシ

ー時の緊急対応薬依頼票の更新をお願いします。

（きりとり線）

アナフィラキシーアナフィラキシーアナフィラキシーアナフィラキシー時の緊急対応薬依頼票時の緊急対応薬依頼票時の緊急対応薬依頼票時の緊急対応薬依頼票

平成年月日

グループ（組）名

児童氏名

保護者氏名上記内容確認・承諾（した・しない）

処方病院名

電話番号

病名

薬の内容薬の有効期限・使用期限

・アドレナリン自己注射薬

「エピペン®0.15mg」

・内服薬：①

②

・平成年月日

① 平成年月日

② 平成年月日

様式様式様式様式 4444－－－－5555

アナフィラキシーアナフィラキシーアナフィラキシーアナフィラキシー時の緊急対応薬預かり・返却確認表時の緊急対応薬預かり・返却確認表時の緊急対応薬預かり・返却確認表時の緊急対応薬預かり・返却確認表

グループ組児童氏名

＊預かる職員は、すべての内容（氏名・有効期限もしくは使用期限・薬袋の破損）と「アナフィラキシー

時の緊急対応薬依頼票」（様式 4-4）に相違がないかを確認する。

＊薬が変更になった場合や有効期限もしくは使用期限が過ぎた場合は、新たに「アナフィラキシー時の緊

急対応薬依頼票」を記載してもらい、差し替える。

＊保管場所は、緊急時持ち出し可能な場所とし、通常の預かり薬と必ず区別する。

（）月分月分月分月分受領者サイン受領者サイン受領者サイン受領者サイン返却者サイン返却者サイン返却者サイン返却者サイン（）月分月分月分月分受領者サイン受領者サイン受領者サイン受領者サイン返却者サイン返却者サイン返却者サイン返却者サイン

１日（）１日（）

２日（）２日（）

３日（）３日（）

４日（）４日（）

５日（）５日（）

６日（）６日（）

７日（）７日（）

８日（）８日（）

９日（）９日（）

１０日（）１０日（）

１１日（）１１日（）

１２日（）１２日（）

１３日（）１３日（）

１４日（）１４日（）

１５日（）１５日（）

１６日（）１６日（）

１７日（）１７日（）

１８日（）１８日（）

１９日（）１９日（）

２０日（）２０日（）

２１日（）２１日（）

２２日（）２２日（）

２３日（）２３日（）

２４日（）２４日（）

２５日（）２５日（）

２６日（）２６日（）

２７日（）２７日（）

２８日（）２８日（）

２９日（）２９日（）

３０日（）３０日（）

３１日（）３１日（）

備考欄

ⅢⅢ 資料・様式資料・様式編...

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