À quoi sert la promotion de la santé ?

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1 Participation et pratiques de santé communautaire : tentative pour repenser leurs relations, processus et finalités Ridde Valéry, Ph.D.

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Cette communication sur l’essence de la promotion de la santé émane d’une réflexion présentée en 2006 dans une conférence traitant de la relation entre la participation et la santé communautaire. Cette réflexion a été publiée dans un livre qui vient de paraître : 3. Ridde V. À quoi sert la promotion de la santé ? Essai introductif sur la réduction des inégalités sociales de santé. L’Harmattan Burkina Faso, 2012, 133 pages.

TRANSCRIPT

1

Participation et pratiques de santé communautaire :

tentative pour repenser leurs relations, processus et finalités

Ridde Valéry, Ph.D.

2

Plan de la présentation

1) Introduction

2) Les finalités de la santé communautaire

3) La participation au sein des pratiques de SAC

4) Le processus des pratiques de SAC

5) Conclusion

3

1

INTRODUCTION

4

Institut Renaudot

« Promotion de la santé et santé communautaire appellent à la participation de tous les acteurs de la cité, comme condition de l’efficacité et de l’efficience en santé »

Lettre n°55, sept 2005

5

Institut Renaudot

« Les 4èmes rencontres……les difficultés, illusions, limites de la participation…mesurer le niveau, les formes de participation… à la mise en œuvre de la loi de santé publique»

Lettre n°55, sept 2005

6

Introduction

• Idéalisation de la participation en santé communautaire– Nécessaire pour l’efficacité– Processus rationnel et cycle de projet– Amélioration de la santé des populations

• Tentative de réflexion

7

2

LES FINALITES

DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE

8

Définir la santé communautaire

• Comment faire de la santé publique avec des mots. Une rhétorique à l'œuvre.

• => l’objectif est « de s’énoncer, de se caractériser, de se délimiter » (Fassin, 2000)

9

La santé publique

« L’art et la science de promouvoir la santé, de prévenir les maladies, de prolonger l’espérance de vie et d’améliorer la qualité de la vie par les efforts soutenus de la société. »

10

Au Québec

• Politique de santé en 1992 : – « réduire les problèmes de santé… »

• Priorités nationales de santé publique en 1997 – « faire des gains substantiels en matière de santé »

• Programme de santé publique 2003-2012 – « le quatrième et dernier défi réside dans la réduction

des inégalités en ce qui concerne la santé  »– MAIS aucun des 87 objectifs du programme n’est

exprimé en fonction d’écarts à réduire entre des sous-groupes de la population

Ridde, 2004

11

En France, 1998

Charte de promotion des pratiques de santé communautaire :

• Valeurs : « une conception démocratique des pratiques qui vise à associer toute personne au maintien, à la préservation ou à l’amélioration de la santé »

• Environnement social :   « inégalités d’accès aux soins », « paupérisation, marginalisation… »

Institut Renaudot, 1998

12

En France, 2004

• La politique de santé publique est le principal instrument dont se dote la Nation afin d'orienter et d'organiser son effort pour protéger, promouvoir et restaurer l'état de santé de l'ensemble de la population, ou de groupes ayant des traits communs, en s'attachant à corriger les inégalités.

13

Badéyan, 2006

14

Loi de santé publique 2004Précarité et inégalités• N°33 : Réduire les obstacles financiers à l’accès aux soins

pour les personnes dont le niveau de revenu est un peu supérieur au seuil ouvrant droit à la CMU.

• N°34 : Réduire les inégalités devant la maladie et la mort par une augmentation de l’espérance de vie des groupes confrontés aux situations précaires : l’écart d’espérance de vie à 35 ans est actuellement de 9 ans.– Indicateurs transversaux, MAIS aucune cible à atteindre car

« Objectifs dont la quantification a pour préalable la production d’autres connaissances scientifiques. »

– Objectifs quantifiables : « Réduire l’incidence des cas de sida à 2,4 pour 100000 en 2008 » 

15

Europe

• Europe 1998 : réduire d’au moins un quart, d’ici 2020, l’écart de santé entre les groupes socio-économiques (Santé 21)

• Angleterre : réduire de 10%, d’ici 2010, les inégalités de santé mesurées par la mortalité infantile et l’espérance de vie à la naissance

• Pays-Bas : réduire les inégalités de santé de 25% d’ici 2020

16

17

Comment réduire les inégalités ?

• Ni par le système de santé

• Ni par l’éducation à la santé

• Mais par la promotion de la santé

18

Réduire les inégalités

• Art. 2 : La politique de santé publique concerne… la réduction des inégalités de santé, par la promotion de la santé, par le développement de l'accès aux soins et aux diagnostics sur l'ensemble du territoire

• 97% du budget de la santé est consacré au système de soins (Abenhaim, 2003)

• « convaincu que [le] devoir de santé publique, […] n’est autre, en définitive, que celui d’organiser de façon moderne le fonctionnement des services de santé » (Mattei, 2002)

19

GROUPE TECHNIQUE NATIONAL DE DEFINITION DES OBJECTIFS

DE SANTE PUBLIQUE

• Objectif général– Réduire les inégalités sociales devant la

maladie et la mort, en particulier améliorer l’espérance de vie des groupes confrontés aux situations précaires.

– Réduire les inégalités d’accès et de qualité face aux soins curatifs et préventifs, notamment en favorisant ces soins pour les catégories précaires.

(Abenhaim, Le Galles, 2003)

20Système de soins

11%

Styles de vie43%

Environnement19%

Biologie humaine27%

Dever G., 1976

21

McKinlay et McKinlay, 1987

22

Manitoba

UTILISATION DES SERVICES

Q1/Q5

Q1/Q5

ETATS DE SANTE

# jours d’hospitalisation 86 1,40 1,21 86 Taux de mortalité (tt causes)

96 1,38 1,42 96

Taux d’admission hosp. 86 1,31 1,39 86 Taux de mortalité prématurée

96 1,32 1,85 96

Utilisation favorable aux plus pauvres Situation défavorable aux plus pauvres

Adapté de Roos, et al., 2006

23

Loi de finances initiale pour 2006Mission : santé

136 Drogue et toxicomanie

171 Offre de soins et qualité du système de soins

204 Santé publique et prévention

MEFI, 2006

24

Finalités du programme 204

• concevoir et piloter la politique de santé publique• promouvoir l’éducation pour la santé ;• diminuer la mortalité prématurée évitable par des

actions de prévention ;• diminuer la morbidité évitable par la prévention ;• améliorer la qualité de vie des personnes malades

et lutter contre les incapacités ;• réduire les inégalités de santé en réduisant les

inégalités d’accès à la prévention.

MEFI, 2006

25

L’éducation à la santé

• L’aporie de l’intervention en éducation à la santé– Effets populationnels :

• Population : cibler la population dans son ensemble plutôt que les groupes à risques élevés (Rose, 1985).

• Inégalités : viser l’ensemble de la population favorise les plus nantis au détriment des autres (Whitehead, 1995; MacIntyre, 2001).

– Effets individuels : stigmatisation, etc.

26

Les inégalités de santé

• « la permanence de son invisibilité dans l’espace politique en constitue un trait essentiel » Drulhe, 2000

•1988 : « la santé publique a perdu son lien originel avec la justice sociale, le changement social et les réformes sociales » DG de l’OMS

27

(Mackenbach, 2003).

2005 => Groupe B: actions limitées pour réduire les inégalités de santé (Judge et al., 2005)

28

Tentative de définitions

PROCESSUS FINALITE

Santé publique

Santé communautaire

technocratique

participatif

Améliorer la santé des populations

Promotion

de la santéempowerment

Réduire les inégalités sociales de santé

PRATIQUES

29

Politiques publiques

saines

30

Charte d’Ottawa

« la promotion de la santé vise l’égalité en matière de santé. Ses interventions ont pour but de réduire les écarts actuels caractérisant l’état de santé. »

31

3

LA PARTICIPATION AU SEIN DES PRATIQUES DE SANTE

COMMUNAUTAIRE

32

Arnstein, 1969

33

La participation comme

Un moyen = utilitariste = implementation gap

ou

Une fin = empowerment = changement social

34

Processus

BAS

HAUT

35

Des SSP au PHM

36

Analyser la participation

• Propositions lors des interventions

• Propositions lors des évaluations

37

Arnstein, 1969

Intensité

38

Caractéristiques

Adapté de Rifkin, 1988

39

Adapté de Cousins, 2001

Évaluations participatives

40

La participation dans les écrits

– Normatif et pessimiste– Naïve et idéaliste– Obligatoire et positive

– La participation communautaire et communauté?

Contandriopoulos, 2004

41

Et si la participation…

• Était un avatar de la démocratie ?

• Cachait des pratiques de manipulation ?

• Favorisait l’accaparement des ressources par certains et le statu quo ?

42

Avatar de démocratie ?

• La participation n’est qu’une des voies à l’idéal démocratique

• La représentation est consubstantielle à la part.• La participation n’est pas intrinsèquement positive;

On participe quand cela ne vas pas !• Hypothèse : plus un système de représentation

démocratique fonctionne bien moins la participation est nécessaire

• Mais attention, certains types de démocraties semblent meilleurs que d’autres

Contandriopoulos, 2004

43% dépenses publiques en protection sociale p/r au PNB

Navarro et al. 2003

44

Loi de finances initiale pour 2006Mission : santé

204 Santé publique et prévention

• 2 Accroître l’implication des citoyens dans la définition, la mise en oeuvre et le suivi de la politique de santé publique– Taux de participation des associations aux

instances où elles doivent participer.– Proportion des associations subventionnées dont

les activités ont fait l’objet d’une évaluation.

MEFI, 2006

45

« Cet objectif porte sur l’implication des usagers et le partenariat avec les associations où la loi prévoit leur participation. Il conditionne la représentativité des usagers dans les structures de pilotage de la

politique de santé publique, leur adhésion aux objectifs de la politique de santé publique et les

actions engagées ».

Objectif n° 2 (du point de vue du citoyen) : Accroître l’implication des citoyens dans la définition, la mise en oeuvre et le suivi

de la politique de santé publique.

MEFI, 2006

46

Pratique de manipulation ?• Ceux qui ont le pouvoir « font » participer les

autres, ceux qui n’en n’ont pas• Le public et « les autres »• Les priorités demeurent définies par les

professionnels, spécialement médicaux• « la rhétorique de l’empowerment sert à

masquer l’investissement et les interventions des professionnels de santé publique pour persuader certains groupes de développer leur compétences et l’exercice du contrôle sur leur vie ». Lupton, 1995

47

La charte de Bangkok

48

Accaparement de ressources ?

49

« on risque d’avoir sur nous toute la société, qui va se retourner maintenant pour nous absorber », « nous risquons de disparaître »

50

Empowerment

• Charte d’Ottawa : processus qui confère aux populations les moyens d'assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d'améliorer celle-ci

• La participation n’est qu’un des éléments de l’empowerment

51

Empowerment

• Multiples tentatives de définitions et de traductions

• Habilitation, appropriation, pouvoir d’influence…

• « pouvoir d’agir »– Développement = processus– Pouvoir d’agir = résultats

Le Bossé, Y., 2003

52

Wallerstein, 2006

53

Individuel Organisationnel Communautaire

Participation Participation Participation

Compétences Compétences Compétences

Estime de soi Reconnaissance Communication

Conscience critique

Conscience critique

Capital communautaire

Ninacs, 2001

54

Bernier et al, 2006

55

www.ccisd.org

56

4

LE PROCESSUS

DES PRATIQUES DE SANTE COMMUNAUTAIRE

57

Cycle de projet

UE, 2004

58

Tdh, 2003

59

Processus de pérennisation

Processus de mise en oeuvre

Processus de planification

Processus d’évaluation

TEMPS

Événements spécifiques à la mise en oeuvre

Événements spécifiques à la pérennisation

Événements conjoints

Pluye et al. 2004

60

Évaluer l’efficacité

Efficacité (Succès, réussite)

• Mesure selon laquelle les objectifs de l’action ont été atteints, ou sont en train de l’être, compte tenu de leur importance relative.

61

La LOLF et l’évaluation de l’efficacité

Trois types d’objectifs pour apprécier l’efficacité de l’action publique

– Des objectifs d'efficacité socio-économique

– Des objectifs de qualité de service

– Des objectifs d'efficience de la gestion

MEFI, 2006

62

La LOLF et l’évaluation de l’efficacité

◗ Un objectif mesurable par des indicateurs chiffrés.

MEFI, 2006

63

Évaluer l’efficacité

• « L’action échappe à nos intentions »• « Dès qu’un individu entreprend une

action, quelle qu’elle soit, celle-ci commence à échapper à ses intentions » (Morin, 1990)

64

Pour être efficace, il faut …

…Modéliser• Construction d’une forme

modèle, idéal• Faire un plan, poser un but• Moyen-Fin• Héroïsme de l’action

Jullien, 2005

Pensée classique européenne

…Surfer• S’appuyer sur les facteurs

porteurs• Tirer parti des circonstances• Potentiel de situation• Transformer

Pensée classique chinoise

65

5

CONCLUSION

66

Triple proposition résumée

• Réduire les inégalités sociales de santé

• Par l’intermédiaire de la Promotion de la Santé selon un processus d’empowerment

• En considérant des sous-processus concomitants et interdépendants dont l’efficacité est évaluée au regard de leur capacité à tirer profit des circonstances

67

PÉRENNISATION

MISE EN OEUVRE

PLANIFICATION

ÉVALUATION

PARTICIPATION

COMPÉTENCES

ESTIME DE SOI

CONSCIENCE CRITIQUE

RÉDUIRE LES INEGALITES SOCIALES DE SANTE

Noble chemin octuple menant au Nirvana ?Le chemin menant à la cessation de la souffrance

68

Merci

69

Combien la pensée du processus (de maturation) qu’a développé la Chine se sépare de la théâtralisation de l’effet : d’un effet apparent mais forcé – apparaissant parce que forcé (c’est en forçant qu’il apparaît) – et qui n’est donc qu’un effet factice : pseudo-effet” (Jullien, 2005, p.44)

70

71

Budget 204

72

73

Wallerstein, 2006

74

DéfinitionsMise en oeuvre = mobilisation des ressources pour mettre

en oeuvre les activités

Évaluation =

Pérennisation = processus qui permet la continuation des activités et des effets relative aux programmes.

Pérennité = résultat du processus, c’est un « arrêt sur image » du « long fleuve tranquille » de la pérennisation.

75

Navarro et al. 2003

76

77

78

Les principes de la Loi

• Principe de réduction des inégalités : la définition des objectifs et l'élaboration des plans stratégiques doivent systématiquement prendre en compte les groupes les plus vulnérables en raison de leur exposition à des déterminants spécifiques de la fréquence et/ou de la gravité du problème visé, y compris les déterminants liés à des spécificités géographiques.

79

80

Epp Report, 1986Achieving Health for All

81

Patton, 2003

82

Individual, Community& Systems

Change

Revised Framework for Assessing the Effectiveness of Community Initiatives That Promote Health

Contexts: -Social -Economic -Political-Physical -Environmental-Gender-Cultural

Improvements inPopulation

Health Outcomes While Reducing

Health Inequity

Determinants of Health

IndividualChange

CommunityChange

SystemsChange

CommunityOrganization& Action

Collaborative Planning

TransformationalChange

Hills et al, 2005