a quand l’angio-tdm pour le diagnostic étiologique des · infarctus coronaires saines . tako...
TRANSCRIPT
A quand l’angio-TDM pour le diagnostic étiologique des
précordialgies ?
URGENCES CARDIO-VASCULAIRES – 2016
SESSION SYNDROME CORONAIRE AIGU
Aurélie Dehaene1-2, Jean-Yves Gaubert1-2, Jérôme Soussan2, Claire Falque1, Kathia Chaumoître2, Jean-Michel Bartoli1, Alexis Jacquier1-2 1 Service de Radiologie Adultes – Hôpital La Timone, Marseille 2 Service de Radiologie – Hôpital Nord, Marseille
5,5 M patients / an aux USA Seuls environ 13% : ischémie myocardique
2 à 5% de SCA non diagnostiqués Angor instable non diagnostiqué 15% STEMI à 2 mois, risque mortalité x 2
Douleur thoracique aux urgences : Challenge diagnostique
Bhuiva et al. NCHS Data Brief 2010 Budge et al. Cardiol Research Practice 2011
Impact sur Prise en charge Pronostic
Mortalité Coût
Douleur thoracique aigue : Outils diagnostiques actuels
Khorff et al. Heart 2006
CLINIQUE BIOMARQUEURS ECG
SCORE DE RISQUE
ECG D’EFFORT ET... MODALITES D’IMAGERIE
Imagerie de perfusion myocardique ETT
Coronarographie Coroscanner et IRM
Douleur thoracique aigue : Outils diagnostiques actuels
Khorff et al. Heart 2006
CLINIQUE BIOMARQUEURS ECG
SCORE DE RISQUE
Douleur thoracique
Douleur thoracique atypique
Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire
SCA (douleur, troponine +)
Douleur thoracique aigue : Place de l’ANGIOSCANNER ?
Douleur thoracique
Douleur thoracique atypique
Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire
SCA (douleur, troponine +)
Douleur thoracique aigue : Place de l’ANGIOSCANNER ?
Coroscanner
Douleur thoracique
Douleur thoracique atypique Embolie pulmonaire
Dissection aortique
CAD Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire
SCA (douleur, troponine +)
Douleur thoracique aigue : Place de l’ANGIOSCANNER ?
Triple Rule out ?
Douleur thoracique
Douleur thoracique atypique
Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire
SCA (douleur, troponine +)
STEMI coro +
STEMI coronaires saines
Douleur thoracique aigue : Place de l’ANGIOSCANNER ?
Douleur thoracique
Douleur thoracique atypique
Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire
SCA (douleur, troponine +)
STEMI coro +
STEMI coronaires saines
Myocardite
Infarctus coronaires saines
Tako Tsubo
Douleur thoracique aigue : Place de l’ANGIOSCANNER ?
TDM
Douleur thoracique
Douleur thoracique atypique
Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire
SCA (douleur, troponine +)
Douleur thoracique aigue troponine - / ECG – risque faible ou intermédiaire
Coroscanner
Une condition requise : Probabilité clinique de SCA faible ou intermédiaire
Eagle et al. JAMA 2004
Score clinique GRACE
Comparer coroscanner / imagerie repos et effort Coût, efficacité, sécurité
CT-STAT Place du coroscanner dans la douleur thoracique
chez le patient à faible risque
Goldstein et al. JACC 2011
Patients faible risque : ECG et troponine – Comparer coroscanner / PEC classique Durée hospitalisation
ROMICAT II Place du coroscanner dans la douleur thoracique
chez le patient à faible risque
Hoffmann et al. NEJM 2012
Patients faible risque : 0 < TIMI score < 2 Comparer coroscanner / PEC classique MACE à J30
ACRIN-PA Place du coroscanner dans la douleur thoracique
chez le patient à faible risque
Litt et al. NEJM 2012
Nieman et al. Eur Heart Journal 2015
3 essais randomisés: place du coroscanner Suspicion de CAD chez le patient faible risque
Hulten et al. JACC 2013
Mais un peu plus de coronarographies et de revascularisations...
Méta-analyse études randomisées Comparer coroscanner / PEC classique 3266 patients : 1869 coroTDM / 1397 PEC classique
2% coronarographies 2% revascularisations
Roffi et al. Eur Heart J 2016
Niveau de preuve I
Niveau de preuve IIA
ECG - troponine - dans 24 à 48h
National Institute for Health and Clinical Excellence. Chest Pain of Recent Onset: Assessment and Diagnosis of Recent Onset Chest Pain or Discomfort of Suspected Cardiac Origin. London: NICE, 2010).
2 objectifs : - Ca score nul permet il vraiment d’exclure une CAD ? - Le seuil de 400 est-il bien choisi pour prédire une
moindre efficacité du coroscanner ?
Score calcique : Peut-il être vraiment utile ?
Yerramasu et al. Eur Heart J 2014
Yerramasu et al. Eur Heart J 2014
300 patients Doul. thoracique Stable Probabilité pré-test
Score calcique : Peut-il être vraiment utile ?
Calcium Score : Bonne précision diagnostique
Yerramasu et al. Eur Heart J 2014
Ca score nul et faible probabilité pré-test :
CAD = 0
Ca > 400 : forte prévalence de CAD (94%)
Ca score : excellentes Sen
et VPN ++
OUI mais…. son intérêt reste controversé !!
Pursnani et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015
Pas de valeur ajoutée du Ca score / coroscanner
Ca score = 0 n’élimine pas
une CAD
Coroscanner : COMMENT interpréter ?
Raff et al. J Cardiovasc Comput Tomogr 2014 Cheezum et al. Circulation 2014
L’analyse robotisée peut-elle être une option ?
Min et al. AJR 2014
128 patients consécutifs Douleur thoracique aigue Coroscanner (128 barrettes bi-tube) + coronarographie
Coroscanner : 2 radiologues et CAD
L’analyse robotisée peut-elle être une option ?
Min et al. AJR 2014
Bonne VPN du CAD pour sténose > 50%
Peut être utile en « 2nd » lecteur
Coroscanner : quelles perspectives ?
Explorations complémentaires : sténose 50% - 69%
Recherche ischémie : perfusion myocardique
Raff et al. J Cardiovasc Comput Tomogr 2014 National Institute for Health and Clinical Excellence. Chest Pain of Recent Onset: Assessment and Diagnosis
of Recent Onset Chest Pain or Discomfort of Suspected Cardiac Origin. London: NICE, 2010)
Imagerie de perfusion myocardique au repos
Patients ROMICAT I + CAD Diagnostic de SCA : 13 / 81
Pursnani et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015
Imagerie de perfusion myocardique au repos
Patients ROMICAT I + CAD Diagnostic de SCA : 13 / 81
Pursnani et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015
Imagerie de perfusion myocardique au repos
Coroscanner et… perfusion repos / SPECT stress Même précision diagnostique
Pursnani et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015
Imagerie de perfusion myocardique au repos
Coroscanner et… perfusion repos / SPECT stress Même précision diagnostique ET… 1 seule exploration pas de sur irradiation imagerie de repos
Pursnani et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015
Et la FFRCT ?
Min et al. JAMA 2012
252 patients, octobre 2010 – octobre 2011 CAD suspectée ou connue ICA, FFR et FFRCT
Comparaison précision diagnostique Coroscanner + FFRCT / FFR
Et la FFRCT ?
Min et al. JAMA 2012
252 patients, octobre 2010 – octobre 2011 CAD suspectée ou connue ICA, FFR et FFRCT
Comparaison précision diagnostique Coroscanner + FFRCT / FFR
Ischémie définie par FFR ou FFRCT ≤ 0.80 Sténose ≥ 50%
Et la FFRCT ?
Min et al. JAMA 2012
Amélioration précision diagnostique de coroscanner En 1 seul examen là aussi Peut permettre éviter épreuve stress
Imagerie de la plaque athéromateuse
Montoyama et al. JACC 2009
Remodelage positif Caractère hypodense = plaque à risque de rupture
Douleur thoracique
Douleur thoracique atypique Embolie pulmonaire
Dissection aortique
CAD Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire
SCA (douleur, troponine +)
Douleur thoracique aigue atypique : Place du scanner Triple Rule Out ?
Triple Rule out ?
Douleur thoracique aigue non spécifique faible probabilité CAD : recommandations
Hoffmann et al. J Am Coll Radiol 2015
« Population sélectionnée » Douleur thoracique atypique Probabilités pré test EP / CAD identiques Protocole cardiologues / urgentistes / radiologues
Bien choisir le patient !
Scanner Triple Rule Out : QUI ?
Ropp et al. J Thoracic Imaging 2015
Coronaropathie ?
Dissection aortique ?
Embolie pulmonaire ?
Pathologies pulmonaires ?
Exploration de tout le thorax
de la crosse aortique au diaphragme
temps apnée plus long
Injection triphasique contraste
300 UH aorte et 200 UH AP
Synchronisation au rythme cardiaque Reconstructions en petit champ pour le cœur en grand champ pour le thorax et l’aorte
Scanner Triple Rule Out : COMMENT ?
Halpern et al. Radiology 2009
Scanner Triple Rule Out : POURQUOI ?
Exploration de tout le thorax
Opacification réseau artériel
pulmonaire et systémique
Juillet 2007 – septembre 2013 12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences 53 hôpitaux Michigan Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279
Triple Rule Out : Rentabilité diagnostique ?
Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015
Juillet 2007 – septembre 2013 12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences 53 hôpitaux Michigan Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279 Rentabilité diagnostique TRO / CCTA Irradiation, contraste et qualité image
Triple Rule Out : Rentabilité diagnostique ?
Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015
12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279 Rentabilité diagnostique identique TRO / CCTA CAD : 15.5% / 17.2% EP : 1.1% / 0.4% Dao : 1.7% / 1.1%
Triple Rule Out : Rentabilité diagnostique ?
Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015
12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279 Irradiation TRO > irradiation CCTA Contraste TRO > contraste CCTA Artéfacts TRO > artéfacts CCTA
Triple Rule Out : Mais ….
Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015
12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279
TRIPLE RULE OUT : place encore mal définie !
Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015
12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279
TRIPLE RULE OUT : place encore mal définie !
Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015 Hoffmann et al. J Am Coll Radiol 2015
Douleur thoracique
Douleur thoracique atypique
Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire
SCA (douleur, troponine +)
STEMI coro +
STEMI coronaires saines
Myocardite
Infarctus coronaires saines
Tako Tsubo
Douleur thoracique aigue : Place de l’ANGIOSCANNER ?
TDM
Scanner cardiaque et myocardite
Dambrin et al. Eur Radiol 2007
12 patients, 24 mois Suspicion myocardite : clinique, bio, ECG Comparaison TDM / IRM pour diagnostic myocardite
TDM cardiaque synchronisé Phase précoce artérielle coronaires Phase tardive 5min myocarde
Scanner cardiaque et myocardite
Dambrin et al. Eur Radiol 2007
TDM cardiaque synchronisé Phase précoce artérielle coronaires Phase tardive 5min myocarde
Scanner cardiaque et myocardite
Dambrin et al. Eur Radiol 2007
TDM cardiaque synchronisé Phase précoce artérielle coronaires Phase tardive 5min myocarde
Bonne corrélation TDM / IRM
Scanner cardiaque et myocardite
Dambrin et al. Eur Radiol 2007