a neuropathia klinikai képe és diagnosztikája belgyógyászati betegségekben
DESCRIPTION
A neuropathia klinikai képe és diagnosztikája belgyógyászati betegségekben. Prof. Dr. Kempler Péter. egyetemi tanár. Semmelweis Egyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest. A neuropathia klinikai képe és diagnosztikája belgyógyászati betegségekben. Kempler Péter. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
A neuropathia klinikai képe ésA neuropathia klinikai képe ésdiagnosztikájadiagnosztikája belgyógyászatibelgyógyászati
betegségekbenbetegségekben
Semmelweis Egyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest
Prof. Dr. Kempler PéterProf. Dr. Kempler Péteregyetemi tanár
A neuropathia klinikai képe és diagnosztikája belgyógyászati
betegségekben
A neuropathia klinikai képe és diagnosztikája belgyógyászati
betegségekben
Kempler PéterKempler Péter
Semmelweis Egyetem ÁOK,
I. sz. Belgyógyászati Klinika
Semmelweis Egyetem ÁOK,
I. sz. Belgyógyászati Klinika
XVIII. Debreceni Nephrológiai Napok
Debrecen, 2013. május 30.
Neuropathiák aetiológiájaNeuropathiák aetiológiája
AlkoholosAlkoholos
EgyébEgyéb
DiabetesesDiabeteses
Neuropathiák aetiológiájaNeuropathiák aetiológiája
Krónikus májbetegségekKrónikus májbetegségek
Krónikus vesebetegségekKrónikus vesebetegségek
Haematológiai betegségekHaematológiai betegségek
Malignus betegségekMalignus betegségek
Autoimmun betegségekAutoimmun betegségek
VasculitisekVasculitisek
Klinikai tünetek
Neuropathiás károsodás klinikai következményei
Neuropathia diabetica – az életminőségre és a túlélésre gyakorolt hatás
Fájdalom / életminőség
Neuropathiás károsodásRokkantságÉletkilátások
normális
neuropathia
Neuropathia diabetica – az életminőségre és a túlélésre gyakorolt hatás
Fájdalom / életminőség
Neuropathiás károsodásRokkantságÉletkilátások
A neuropathia paradoxona I.
• a fiziológiás érzetek csökkenése vagy kiesése
• kóros érzetek (fájdalom, érzészavar) megjelenése
Hónapok óta fennálló Hónapok óta fennálló tünetmentes talpi fekélytünetmentes talpi fekély
Zick R., Brockhaus KE. Diabetes mellitus.Zick R., Brockhaus KE. Diabetes mellitus.FuFußfibelßfibel,, KKirchheim,irchheim, Mainz 2000.Mainz 2000.
Talpi fekélyekTalpi fekélyek
Éves incidenciaÉves incidencia
2 – 6%2 – 6%
PrevalenciaPrevalencia
3 – 8%3 – 8%
Ötéven belüli recidiva-arányÖtéven belüli recidiva-arány
50 – 70%50 – 70%
Átlagos gyógyulási időÁtlagos gyógyulási idő
11 – 14 hét11 – 14 hét
Egyéves amputációs arányEgyéves amputációs arány
15%15%
Boulton AJM, Vileikyte L, Ragnarson-Tennwall Boulton AJM, Vileikyte L, Ragnarson-Tennwall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005; 366: 1719-1724.disease. Lancet 2005; 366: 1719-1724.
Meggitt BF. Diabetes. In: Helal B et al. (eds). The Foot. 1988. pp 710-Meggitt BF. Diabetes. In: Helal B et al. (eds). The Foot. 1988. pp 710-738738
A diabeteses láb klinikai stádiumaiA diabeteses láb klinikai stádiumai
5
Gangraenaa láb hátsó
részén
Hámsérülés nem látható
0
Felületes fekély
1 2
Mélyfekély
3
Abscessus, osteomyelitis
4
Gangraenaa láb elülső
részén
LábLábaamputációk cukorbetegekbenmputációk cukorbetegekben
• Magyarországon naponta 7 nem traumás alsóvégtagi Magyarországon naponta 7 nem traumás alsóvégtagi
amputációra kerül sor cukorbetegekbenamputációra kerül sor cukorbetegekben
• Napjainkban a diabetesesekben történt alsó végtagi Napjainkban a diabetesesekben történt alsó végtagi
amputációk 85%-át tartják megelőzhetőnek.amputációk 85%-át tartják megelőzhetőnek.
IDF, 2005 , Changing diabetes 2009IDF, 2005 , Changing diabetes 2009
• 32 éves diabeteses férfi32 éves diabeteses férfi
• Diabetes tartam: 20 évDiabetes tartam: 20 év
• HbA1C: 6,7%HbA1C: 6,7%
• Súlyos sensoros neuropathia, orvosa tanácsa Súlyos sensoros neuropathia, orvosa tanácsa ellenére 20km-t futottellenére 20km-t futott
EsetismertetEsetismertetésés
Zick R., Brockhaus KE. Diabetes mellitus. FuZick R., Brockhaus KE. Diabetes mellitus. Fußfibelßfibel,, KKirchheim,irchheim, MainzMainz 2000.2000.
Zick R., Brockhaus KE. Diabetes mellitus. FuZick R., Brockhaus KE. Diabetes mellitus. Fußfibelßfibel, K, Kirchheim,irchheim, Mainz Mainz 2000.2000.
Lábsérülések 20km futást követően súlyos Lábsérülések 20km futást követően súlyos sensoros neuropathia fennállása eseténsensoros neuropathia fennállása esetén
Lerágta gazdasszonya lábujját egy tacskó
az Egyesült Államokban, miközben a nő aludt. A kutya az 56 éves hölgy jobb lábának nagyujját majszolta
el. Az asszony azért nem érzett semmit, mert cukorbetegsége okán
sérültek lábában az idegek.
MTI
A neuropathia paradoxona I.
• a fiziológiás érzetek csökkenése vagy kiesése
• kóros érzetek (fájdalom, érzészavar) megjelenése
Itt fáj?
Fájdalmas neuropathiaFájdalmas neuropathia
Legjellemzőbb:Legjellemzőbb: égő fájdalomégő fájdalom
Előfordulhat:Előfordulhat: szúrószúró
nyilallónyilalló
hasogatóhasogató
lancinálólancináló
stb. fájdalomstb. fájdalom
Típusosan nyugalmi fájdalom, Típusosan nyugalmi fájdalom,
mely éjjel fokozódikmely éjjel fokozódik
A neuropátiás fájdalom tüneteiA neuropátiás fájdalom tüneteiTünet Leírás (példa)
Spontán tünetek
– Spontán fájdalom1 Folyamatos égő, intermittáló sokk-szerű vagy lancináló fájdalom
– Dysaesthesia2 Abnormális, kellemetlen színezetű érzések pl. lancináló, égő, hasogató
– Paraesthesia2 Abnormális, de nem kellemetlen színezetű érzések, pl. bizsergés
Stimulus-kiváltotta tünetek
– Allodynia2
Normálisan fájdalmatlan ingerre adott fájdalmas válasz pl. meleg, nyomás, szorítás
– Hyperalgesia2 Fokozottan fájdalmas válasz normálisan is fájdalmas ingerre pl. tűszúrás, hideg, hő
– Hyperpathia2 Késleltetett, kirobbanó válasz bármely fájdalmas ingerre
1.Baron. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20. 2. Merskey H et al. (Eds) In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.
IzomatrophiaIzomatrophia
Mozgáskorlátozottság, Mozgáskorlátozottság,
mozgásképtelenségmozgásképtelenség
Motoros neuropathiaMotoros neuropathia
Autonom neuropathiaAutonom neuropathia
Ziegler D. Diabetes Metab Rev 1994; 10: 339-383.Ziegler D. Diabetes Metab Rev 1994; 10: 339-383.
29%
6%
0
20
40
60
80
100
Hal
áloz
ás (%
) –– ++
Az autonom neuropathia prognózisa diabetes mellitusban
Az autonom neuropathia prognózisa diabetes mellitusban
Követési idő: 5,8 év (metaanalízis)Követési idő: 5,8 év (metaanalízis)
Az autonom neuropathia prognózisa krónikus májbetegségekben
Az autonom neuropathia prognózisa krónikus májbetegségekben
Autonom neuropathiaAutonom neuropathia
Hendrtickse et al. Lancet 1992; 339: 1462-1464.Hendrtickse et al. Lancet 1992; 339: 1462-1464.
30%
6%
0
20
40
60
80
100
Hal
áloz
ás (%
) –– ++
Követési idő: 4 évKövetési idő: 4 év
Silent myocardialis infarctusSilent myocardialis infarctus
Balkamra-elégtelenség, tüdőoedemaBalkamra-elégtelenség, tüdőoedema
KetoacidozisKetoacidozis
HányásHányás
CollapsusCollapsus
hátterében cukorbetegekben mindig gondolni hátterében cukorbetegekben mindig gondolni kell infarctus lehetőségére is.kell infarctus lehetőségére is.
Istenes I, Keresztes K, Hermányi Z, Putz Z, Vargha P, Gandhi R, Tesfaye S, Kempler P. Relationship between autonomic neuropathy
and hypertension – are we underestimating the problem? Diabet Med 2008; 25: 863-866.
Parasympathicus neuropathia
Relatív sympathicotonia
Hypertonia
Istenes I, Keresztes K, Hermányi Z, Putz Z, Vargha P, Gandhi R, Tesfaye S, Kempler P.
Relationship between autonomic neuropathy and hypertension – are we underestimating the problem? Diabet Med 2008; 25: 863-866.
• A cardiovasculáris autonom neuropathia rossz prognózisához a hypertonia is hozzájárulhat.
• Hypertoniás cukorbetegekben indokolt az autonom funkció vizsgálata.
• Autonom neuropathia fennállása esetén javasolt az ABPM vizsgálat elvégzése
Nyugalmi tachycardiaNyugalmi tachycardia
0
20
40
60
80
100
120
sziv
frek
venc
ia/p
erc
104/perc104/perc
85/perc85/perc
6868
Parasympathicus Parasympathicus (PS) neuropathia(PS) neuropathia
PS + PS + sympathicus sympathicus neuropathianeuropathia
ATROPINATROPIN ATROPIN +ATROPIN +PROPANOLOLPROPANOLOL
Hillis, GS et al. Resting heart rate and the risk of death and cardiovascular complications in
patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2012; 55: 1283-1290.
Mean heart rate
Death from any cause Cardiovascular death
Mean heart rate
Data from the ADVANCE Study, n=11,140.
Ha egy betegben a tachycardia hátterében
• anaemia• infekció• hyperthyreosis
kóroki szerepe kizárható, a tachycardia nagy valószínűséggel autonom neuropathia következménye.
Nincs egyszerűbb és olcsóbb vizsgálati Nincs egyszerűbb és olcsóbb vizsgálati módszer, mint megfogni a beteg pulzusát.módszer, mint megfogni a beteg pulzusát.
Az autonom neuropathia Az autonom neuropathia
részjelenségeként jelentkező részjelenségeként jelentkező
orthostaticus hypotonia tünetei orthostaticus hypotonia tünetei
(szédülés, izzadás, gyengeség) (szédülés, izzadás, gyengeség)
hypoglycaemia tüneteivel hypoglycaemia tüneteivel
téveszthetők össze.téveszthetők össze.
Zick R., Brockhaus KE. Diabetes mellitus.Fußfibel, Kirchheim, Mainz 2000.
Zick R., Brockhaus KE. Diabetes mellitus.Fußfibel, Kirchheim, Mainz 2000.
Sudomotor dysfunctio
Száraz bőr autonom neuropathia részjelenségeként
Sudomotor dysfunctio
Száraz bőr autonom neuropathia részjelenségeként
Pupilla: pupillaszűkület, Argyll-Robertson pupilla
Szív- és érrendszer: nyugalmi tachycardia, a fizikai terhelhetőség
csökkenése, orthostaticus hypotonia, néma myocardialis ischaemia,
Tápcsatorna: oesophagus dysmotilitás, gastroparesis, obstipatio, diarrhoea, széklet-inkontinencia
Húgy- és ivarszervek: erectilis dysfunctio, retrograd
ejaculatio
Húgy- és ivarszervek: Neurogen hólyag, hüvelyszárazság
Metabolikus: Hypo érzet felismerésének hiánya, autonom
válasz ↓
Sudomotor: anhidrosis, száraz bőr, a hőtűrés csökkenése, gustatoricus
hyperhydrosis
Vinik et al, Diab Care 26; 1553
Vinik AI, Maser RE, Ziegler D. Neuropathy: the crystal ball for
cardiovascular disease? Diabetes Care 2010; 33: 1688-1690.
„The lesson to be learned from the
ACCORD study is that somatic and
autonomic dysfunction are significant
risk factors for CVD”
ACCORD – a kórelőzményben szereplő neuropathia a magas halálozás független
prediktora volt az intenzív kezelési csoportban
Calles-Escandon J et al, Diabetes Care 2010; 33: 721-727.
Jeffcoate WJ, Rasmussen LM, Hofbauer LC, Game FL. Medial arterial calcification in
diabetes and its relationship to neuropathy. Diabetologia 2009; 52: 2478-2488.
Distal symmetrical neuropathy is a particular factor linked to the development of arterial calcification
Diabetic Polyneuropathy is Commonly Underdiagnosed
EndocrinologistsEndocrinologistsNon-EndocrinologistsNon-Endocrinologists
No Neuropathy(n=4628)
Cor
rect
Dia
gnos
is (
%)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
35.630.7
64.2
74.3
Mild / moderate Neuropathy(n=2209)
Severe Neuropathy(n=541)
85.3
93.4
Herman & Kennedy, Diabetes Care 2005; 28: 1480-1.
Dyck, Muscle Nerve 1988; 11: 21-32.Dyck, Muscle Nerve 1988; 11: 21-32.
1. motoros/sensoros rostok vezetési sebessége
2. neurológiai vizsgálat
3. kvantitatív motoros/sensoros/autonom funkciós
tesztek
4. neuropathia tünetei
1. motoros/sensoros rostok vezetési sebessége
2. neurológiai vizsgálat
3. kvantitatív motoros/sensoros/autonom funkciós
tesztek
4. neuropathia tünetei
Neuropathia diagnosztikájaNeuropathia diagnosztikája
2
4
6
8
2
4
6
8
2
4
6
8
2
4
6
8
2
4
6
8
2
4
6
8
2
4
6
8
a,
c,
b,
d,
Semmes – Weinstein monofilamentSemmes – Weinstein monofilament
Vékonyrost neuropathia
• Fennállása neuropathiára utaló típusos panaszok és érdemben negatív vizsgálati eredmények esetén valószínűsíthető
• Motoros károsodás nincs, mélyreflexek megtartottak, vibráció- és helyzetérzés megtartott
Felismerése és kezelése a jellegzetes klinikumon alapul!
Vékonyrost neuropathia
Kardiovaszkuláris autonóm neuropathia vizsgálata – légzési arrythmia
Kardiovaszkuláris autonóm neuropathia vizsgálata – légzési arrythmia
Pambianco G, Orchard T. Can simple function tests for cardiovascular autonomic neuropathy (CAN) predict coronary artery
disease (CAD) in type 1 diabetes (T1D)? ADA 72nd scientific sessions, Diabetes, 2012;
61 (Suppl. 1): A19-20.
A légzési arrythmia a coronaria betegség független előrejelzőjének bizonyult (HR:
1.9, 95% CI: 1,1-3,5).
„Az ember időnként belebotlik az igazságba, de legtöbbször
feltápászkodik és továbbmegy.”
Sir Winston Churchill
Jeffcoate WJ, Rasmussen LM, Hofbauer LC, Game FL. Medial arterial calcification in diabetes and its relationship
to neuropathy. Diabetologia 2009; 52: 2478-2488.
• Calcification of the arterial wall and osteopenia often co-exist.
• The link with neuropathy might result from the loss of inherently protective neuropeptides, such as calcitonin gene-related peptide.
• The association between distal symmetrical neuropathy and calcification of the arterial wall highlights the fact that neuropathy may be an independent risk factor for cardiovascular mortality.