a méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei
TRANSCRIPT
![Page 1: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/1.jpg)
A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei. Köldökzsinór-
szövődmények. A magzatvíz mennyiségi eltérései: polyhydramnion,
olygohydramnion.
Dr. Szabó Gábor
![Page 2: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/2.jpg)
A lepény élettani szerkezete
![Page 3: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/3.jpg)
A lepény beágyazódási zavarai
• A szülészeti-nőgyógyászati nevezéktanban a lepénybolyhoknak azélettaninál mélyebb rétegbe való benövesét jelenti.
• A magzat megszületése után a lepény leválása zavart szenved amagzat megszületése után (Retentio placentae), ami jelentősvérzéshez vezethet.
• Körülbelül 2500 szülésenként alakul ki. Azonban előfordulásaemelkedő tendenciát mutat.
![Page 4: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/4.jpg)
Rizikótényezők
• A lepénybeágyazódási rendellenességekre hajlamosító tényezők:
- előzményben szereplő császármetszés
- multiparitás
- mélyen tapadó lepény, esetleg előlfekvő lepény (placenta praevia)
- szubmukózus myoma,
- előzményben szerepelő méhnyálkahártya gyulladás –endometritis, illetve méhkaparás (curettage)
- előzményben méhen végzett műtét (Myomenucleatio)
- 35 év feletti anyai életkor.
![Page 5: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/5.jpg)
Placenta accreta, increta, percreta
• A beágyazódási zavar az anyai hullóhártya (decidua) részleges, vagyteljes hiányát jelenti, aminek következtében a chorion frondosum és améh izomzata között közvetlen kapcsolat alakul ki.
• Ezáltal a trofoblaszt sejtek a méhizomzatig hatolhatnak (placentaaccreta) vagy akár abba (placenta increta), sőt azon túl keresztül ishatolhatnak (placenta percreta).
![Page 6: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/6.jpg)
• A beágyazódási eltéréseket súlyosságok szerint osztályozhatjuk:
- Placenta adhaerens: A trofoblaszt sejtek a deciduabasalist infiltrálják. „Szívósan tapadó lepény”.
- Placenta accreta: A chorion frondosum és a myometrium közvetlen kapcsolata.
- Placenta increta: A lepény a myometriumba benött
- Plazenta percreta: A placenta áthatol a teljes méhizomzaton a hashártyáig (serosa) sőt azontúlahasüregbe, vagy a környező szervekbe (pl. húgyhólyag, végbél)
![Page 7: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/9.jpg)
Diagnosztika
• A terhesség alatt ritkán okoz tüneteket, melyek gyakran nem jellemzőek (pl. alhasi fájdalom). A húgyhólyag érintettsége esetén vérvizelés, hematuria jelentkezhet.
• A gondos kórelőzményfelvétel és rizikóbesorolás mellett a célzott ultrahangvizsgálat jelent segítséget. Placenta praevia és előzetes császármetszés után a mellső falon mélyen tapadó lepényt keresünk.
• Doppler-ultrahangvizsgálattal az újonnan képződő erek ábrázolódnak a méh falában. Gyanú esetén MRI vizsgálat is végezhető. Egyes esetekben azonban egyik módszer sem mutatja ki az eltérést.
![Page 10: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/10.jpg)
Ultrahang jelek
• Lepényi lakúnák
• Rendellenes színkódolt Doppler mintűzat
• A retroplacentáris echomentesterület eltűnése
• Csökkent myometrium vastagság
• Placenta percreta esetén a húgyhólyag falának szabálytalan szerkezete
![Page 11: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/12.jpg)
Szövődmények
• Terhesség során és a szülés után jelentkező vérzés
• Koraszülés
![Page 13: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/13.jpg)
Lepényleválasztás
• Kézzel történő lepényleválasztás esetén súlyos vérzés alakulhat ki.
• A lepény kézzel történő, manuális teljes mértékűeltávolítása csak a lepénybeágyazódási rendellenességek legenyhébb fajtája, a szívósan tapadó lepény –placenta adhaerens esetén végezhető el.
![Page 14: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/14.jpg)
Konzervatív kezelési módok
• Lepényleválasztás után méhen belüli katéter felhelyezése után a felfújt ballon az ereket összenyomja, komprimálja.
• A méh ereinek embolizációja.
• Lepénybeágyazódási rendellenességek esetén vérkészítmények készenlétbe helyezése.
![Page 15: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/15.jpg)
Műtéti kezelési lehetőségek
• Placenta accreta esetén a beágyazódott lepényi részek curettage útján távolíthatók el.
• A fogamzókészség megőrzése céljából az inkrét lepény a körülötte elhelyezkedő szövetekkel kimetszésre kerühet
• Ez a szervmegtartó kezelési mód azonban nem minden esetben sikeres és emelkedett szövődményi kockázattal jár.
![Page 16: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/16.jpg)
Műtéti Kezelés
• Szülés előtt igazolt placenta accreta esetén tervezett császármetszés végzése javasolt szükség esetén a méh eltávolításával egyetemben.
• A császármetszés végén a lepény a méhben marad.
• A méh összevarása után a méheltávolítás elvégezhető.
![Page 17: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/17.jpg)
Előlfekvő lepény - Placenta previaA lepény rendellenes helyzetű tapadása az isthmus, belső méhszáj magasságában.
Előfordulási gyakorisága 200 szülésre jut egy eset.
A lepény kiterjedése és a belső méhszájhoz való viszonya alapján osztályozás:
-Placenta praevia totalis (20%): A lepény a belső méhszájat teljesen átfedi.
- Placenta praevia partialis (30%): A belső méhszájt a lepény részben fedi át.
A diagnózis legtöbbször a méhszáj tágulása közben állítható csak fel.
- Placenta praevia marginalis: A lepény a belső méhszáj széléig ér.
- Mélyen tapadó lepény: A lepény egyes részei a méh alsó szegmentumán tapad, de nem éri el a belső méhszájat. Ultrahang vizsgálat során a belső méhszájat 2 cm-nél jobban megközelítő lepényt hívjuk így.
Placenta praevia marginalis és a mélyen tapadó lepény az esetek 50%-át jelenti.
![Page 18: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/18.jpg)
Osztályozás
![Page 19: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/20.jpg)
Kialakulás és kórélettan
Előzményben szereplő méhkaparás, császármetszés, endometritishajlamosít. Multiparitás, ikerterhesség, magzati erythroblastosis, anyai dohányzás esetén gyakoribb,
A méh összehúzódások hatására az méh alsó szegmentum, passzív szakasz kitágul. A lepény beágyazódási felszínéről lap szerinti elválik és vérzés indul.
![Page 21: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/21.jpg)
Tünetek
• Jellegzetesen fájdalommentes fájdalom a harmadik trimeszterben.
• A terhesség második felében az antenatalis vérzések 70–80%-a a placenta praevia következménye.
![Page 22: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/22.jpg)
Diagnosztika
Előlfekvő lepény gyanúja eseténhüvelyi manuális vizsgálat ellenjavallt.
Tükör behelyezése esetén a méhnyakból friss vérzés mutatható ki.
Ultrahangvizsgálat. Hasi vizsgálat telt húgyhólyag mellett. Esetleg óvatos hüvelyi vizsgálat.
![Page 23: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/23.jpg)
Kezelés
• Előlfekvő lepény eredetű csekély vérzés, vagy a vérzés gyors megszűnése esetén a várandós osztályos felvétele javasolt.
• Vénabiztosítás, vérkép, koagulogramm
• Szigorú ágynyugalom, illetve tokolízis javasolt. A terhességi kortól függően a tüdőérlelés megkezdése indokolt.
• 37-38. terhességi héten elektív császármetszés.
• Erős, nem múló vérzés esetén anyai javallat alapján azonnali császármetszés végzése javasolt.
![Page 24: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/25.jpg)
Szülés módja
• Placenta praevia marginalis, vagy mélyen tapadó lepény esetén a hüvelyi szülés megkísérlehető.
• Placenta praevia totalis esetén elektív császármetszés végzése javasolt.
• Amennyiben az előlfekvő lepény döntően a hátsó falon tapad és nem okoz inkrét beágyazódási zavart, akkor egy rutin császármetszés végzés elvégezhető.
• Ha a placenta praevia a méhfal elülső részén tapad, döntően a mellső falba nőtt, inkrét lepény jeleivel, akkor császármetszés végzése javasolt. Vérzés veszélyére és a méh eltávolításának lehetőségéről a várandóst tájékoztatjuk.
![Page 26: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/28.jpg)
Placeta succenturiata
![Page 29: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/30.jpg)
Insertio velamentosa
![Page 31: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/32.jpg)
Insertio velamentosa
• Multiparitás
• A méh fejlődési rendellenességei
IUD mellett fogant terhesség
Hajlamosító tényezők
Szövődmény: Idő előtti burokrepedés esetén, vagy burokrepesztés esetleg, hasi trauma kapcsán
az ér megrepedhet A magzat elvérezhet
![Page 33: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/33.jpg)
Vasa previa
Magzati erek a burokban szabadon futnak.Spontán burokrepedés, vagy burokrepesztés esetén a megrepedő ér a magzat elvérzését okozhatja.
Ritkán fordul elő (kb. 1200-5000 szülésre jut 1 eset, de a mortalitás magas az ér megrepedése esetén 60% körüli.
![Page 34: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/34.jpg)
Formái
![Page 35: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/35.jpg)
Diagnosztika
• A rutin ultrahangszűrés nagy diagnosztikai pontossággal és alacsony téves pozitív aránnyal bír a vasa previa diagnózisában.
• A transazbdominális és a transzvaginális színes Doppler képalkotás kombinációja biztosítja a legjobb diagnosztikai pontosságot.
![Page 36: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/36.jpg)
Kezelés
• Ismert vasa previa esetén a 36-37. terhességi héten elektívcsászármetszés végzése javasolt.
• Vasa previa jelenlétében burokrepedés esetén azonnal császármetszést kell végezni.
• Rutin kortikoszteroid-profilaxis a 32 héttől mérlegelendő.
![Page 37: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/37.jpg)
A lepény korai leválása
A rendes helyen tapadó lepény korai leválása mind a magzat, mind az anya életét veszélyeztető egyik legsúlyosabb szövődmény a terhesség alatt!
• Gyakorisága: közel 1%.
• A lepény a méhfaltól elválik, vérzés indul és a kettő között keletkező teret retroplacentarishaematoma tölti ki.
• Az anyai és magzat egyaránt vérzik!
• A bő vérzés és a gyakran meginduló véralvadási zavar következtében az anya elvérezhet és/vagy méheltávolítás szükségessé tevő uterinalis apoplexia alakulhat ki.
• Megzavart lepényi funkció akut magzati hypoxiát, a vérvesztés akut ischaemiát(anaemiát) eredményez, majd magzati elhaláshoz vezet.
• Elsősorban trauma okozta estekben alakulhat ki fetomaternalis transfusio súlyos magzati anaemiával.
• A lepény korai leválása mind az anyai halálozás, mind a magzati veszteség leggyakoribb oka!
![Page 38: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/40.jpg)
Hajlamosító tényezők:
• Vaszkularis rendszert érintő megbetegedések (praeeclampsia, hypertonia, juvenilis diabetes, stb.)
• A hasat ért mechanikus trauma.
• Rövid köldökzsinór húzódása, vongálódása a szülés során.
• Méh volumenének hirtelen csökkenése (polyhydramnion –burokrepedés, ikerszülés).
• Kórelőzményben ismételt terhességmegszakítás, méhkaparás
![Page 41: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/41.jpg)
Tünetek:
• Vérzés (változó mértékű).
• Uterusizomzat tónus fokozódás.
• A méh adott területén fájdalomérzés.
• Magzatvíz burorepesztés kor véres lehet.
• Acut hypoxiára utaló magzati szívműködés.
• A vérveszteség mértékét az ürülő vérmennyiség nem tükrözi, állapot rosszabb lehet!
• Uteroplacentaris apoplexia (Couvelaire méh) – DIC – shock.
![Page 42: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/42.jpg)
Kezelés
• Az anyai és magzati állapot súlyossága, és a lepényleválás ultrahangvizsgálattal igazolható mértéke szabja meg.
• Kisfokú retroplacentaris vérzés, ultrahangvizsgálattal igazolható minimális leválás, terhesség fiatal kora – szigorú ágynyugalom és szoros ellenőrzés mellett konzervatív kezelés. 24-34. terhességi hét között tüdőérlelés megkezdése.
• Erős vérzés, illetve a 34. terhességi hét után a szülés azonnali befejezése
• Uteroplacentaris apoplexia – méheltávolítás
![Page 43: A méhlepény tapadási és beágyazódási rendellenességei](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176cf602166ac5dde2c840d/html5/thumbnails/43.jpg)