1

MBPJ-MPK(U/KP)-04.B 08 Pind. 2/Mac11 JABATAN KAWALAN BANGUNAN

MAJLIS BANDARAYA PETALING JAYA JALAN YONG SHOOK LIN 46675 PETALING JAYA

Tel.: 03-7956 3544 Faks : 03-7955 2578

homepage : www.mbpj.gov.my

BORANG PERMOHONAN KELULUSAN UNTUK MENDIRIKAN PERANCAH

(CATATAN : Pemohon sila lengkapkan Bahagian A, B & C sahaja. Pastikan susunan helaian borang dikekalkan)

A. MAKLUMAT PERMOHONAN

1. MAKLUMAT BANGUNAN:

a). Lokasi: No. Lot No. Bangunan

Jalan Petaling Jaya.

b). Jenis bangunan:

c). Bilangan Tingkat:

2. PEMILIK BANGUNAN:

a). Nama Pemilik:

b). No. Mykad:

c). Alamat Pos:

No. Tel:

3. Jenis Kerja Yang Akan Dijalankan:

4. Tarikh Mula Kerja: hingga

5. Lokasi Meletakan Perancah: Hadapan / Tepi / Belakang

6. Jumlah tiang perancang yang digunakan: Batang.

SYARAT – SYARAT DI TAPAK 1. Pelekat Kebenaran Ubahsuai hendaklah dipamer/ ditampal semasa kerja-kerja dijalankan.

2. Waktu bekerja yang dibenarkan ialah dari jam 8.00 pagi hingga 6.00 petang tidak termasuk hari Ahad dan Cuti Umum

3. Tempat yang dibenarkan hanyalah di bahu jalan hadapan/ tepi/ belakang.

4. Membuat permohonan penyewaan lot tempat letak kereta daripada Majlis, sekiranya hendak menggunakan petak tempat letak kereta.

5. Bahan-bahan binaan mestilah :-

5.1 Disusun kemas.

5.2 Tidak memasuki longkang awam.

5.3 Tidak menghalang lalulintas.

5.4 Tapak hendaklah dibersihkan apabila selesai kerja-kerja binaan.

2

B. BAYARAN YANG DIKENAKAN 1. BAYARAN PROSES

RM 5.00 bagi satu tiang sebulan dan tertakluk kepada bayaran minima RM 50.00. RM RM

2. PELEKAT KEBENARAN UBAHSUAI

RM 10.00 RM RM

3. BAYARAN WANG CAGARAN

RM 2 000.00 RM 5 000.00

RM RM

C. SENARAI SEMAK PERMOHONAN

SEMAKAN PEMOHON

SEMAKAN MAJLIS

1. Surat permohonan daripada pemilik bangunan.

2. Salinan surat kelulusan pelan bangunan, jika ada

3. Gambar tapak cadangan yang dilekat/ dicetak atas kertas A4 dan

dilengkapkan dengan lokasi cadangan.

4. Salinan dokumen bukti pemilikan tapak dan/ atau bangunan berkenaan

4.1 Salinan Surat Hakmilik Sementara/Geran, atau

4.2 Salinan Perjanjian Jual Beli (untuk tempoh kurang setahun dari

tarikh perjanjian) beserta salinan Surat Hakmilik Sementara/

Geran sedia ada, atau

4.3 Salinan Perjanjian Jual Beli (untuk tempoh lebih setahun dari

tarikh perjanjian) beserta salinan Surat Hakmilik Sementara/

Geran sedia ada dan salinan dokumen bukti permohonan

pindahmilik (Borang 14A)/ salinan Surat Kelulusan Pindahmilik

dan sebagainya), atau

4.4 Lain-lain surat berkaitan, sila nyatakan

5. Salinan resit Cukai Taksiran terkini.

6. Salinan resit Cukai Tanah terkini.

7. 2 salinan pelan lakar yang menunjukkan kedudukan perancah dan

dilengkapkan dengan pelan lokasi tapak yang diwarnakan dengan cat air.

8. Salinan insuran pelindungan awam (Public Liabilities) perlu dikemukakan.

3

7. PERAKUAN PEMOHON ( PEMILIK/ KONTRAKTOR) Saya mengakui bahawa segala butir-butir dokumen yang diberi oleh saya dalam borang ini adalah benar.

Tandatangan: Nama: Alamat: Tarikh:

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Perakuan Semakan Permohonan

Telah semak permohonan didapati :

1. Permohonan tidak lengkap dan dikembalikan untuk dilengkapkan.

2. Permohonan lengkap dan diterima untuk diluluskan.

Disemak oleh:

Juruteknik (Kaunter)

Nama :

Tarikh:

PENGESYORAN DAN PENGESAHAN KELULUSAN

1. SYOR KELULUSAN Saya mengakui bahawa saya telah menyemak pelan-pelan dan mendapati ianya telah mematuhi kehendak-kehendak Majlis. Dengan ini saya mengesyorkan pelan-pelan tersebut diluluskan secara Permit Sementara untuk tempoh hingga

Disyorkan oleh,

Pemeriksa Bangunan (Kaunter) Nama : Tarikh :

4

2. SOKONGAN KELULUSAN Dengan ini saya menyokong cadangan ini diluluskan secara Permit Sementara dengan syarat- syarat seperti yang ditetapkan. Disokong oleh,

Pemeriksa Bangunan Kanan (Kaunter) Nama : Tarikh : 3. PENGESAHAN KELULUSAN Dengan ini saya mengesahkan bahawa cadangan ini diluluskan secara Permit Sementara dengan syarat-syarat seperti yang ditetapkan. Disahkan oleh,

Penolong Pengarah 3, Nama : Tarikh :