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U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Diagnose und Therapie von Mundschleimhauterkrankungen
A. M. Schmidt-WesthausenOralmedizin, zahnärztliche Röntgenologie und Chirurgie
Fortbildungsveranstaltung derZahnärztekammer Niedersachsen „ZKN“15. Mai 2019, Wolfenbüttel
Man sieht nur, was man weiß.J.W. von Goethe
- Lippe- Wange- Zunge- Mundboden- Gaumen- Alveolarfortsatz
Einteilung nach Lokalisation
• Infektionen• Mech./ physikal. Ursachen• Keratinisierungsstörungen• Benigne Tumoren• Maligne Tumoren• Syndrome
KURSPROGRAMM
„Leben retten in 90 Sekunden“
Die systematische Untersuchung der Mundhöhle
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Lippe
Diagnostik Cheilitis angularis
LippeMykotische Infektionen
• Cheilitis angularis- Syn.: Rhagaden, Perlèche- Fissuren, die vom Mundwinkel ausstrahlen- Ätiologie
• Candida albicans• Staphylococcus aureus• ständige Feuchtigkeit• Verlust der vertikalen Dimension• Avitaminosen, Immundefizienz
LippeMykotische Infektionen
Therapie der oralen Candidiasis
• topisch (Suspension, Gel, Tropfen) Anwendung 3 x tgl. über 3-4 Wochen!!
– Nystatin (z.B. Nystaderm® Mundgel, Moronal®, Biofanal®)
– Amphothericin B (Ampho-Moronal®
Lutschtabletten)
– (Miconazol (Daktar® Mundgel))
• systemisch– Fluconazol (Diflucan® 100mg Tabl.
über 1 Woche)
– Voriconazol (VFEND 200 mg Tabl.)
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3
Herpes labialis
LippeVirale Infektionen
• Herpes labialis- Vesikelbildung an Haut und Lippenrot- Initial: Bläschen, konfluieren, Erosionen,
Krustenbildung- Ätiologie
- Humanes Herpesvirus 1 (HSV-1)- selten auch HSV-2
- 17% der Bevölkerung in 2-Jahres-Anamnese (Axéll, 1976)
LippeVirale Infektionen
Primärinfektion
subklinische Infektionakute Infektion klinische Manifestation
Latente InfektionVirus persistiert in den Ganglien von 70-80% der Bevölkerung
Infektion von Epithelzellen
Herpes-simplex-Virus
ReaktivierungProvokation durch:• Fieber• Allergie• Traumata• Sonnenlicht• psychischen Stress• Immundefizienz• chemische Substanzen• hormonelle Veränderungen
rezidivierendeManifestation
Freisetzung desinfektiösen Virus
Herpes Zoster (VZV)
Lippe / perioraler BereichVirale Infektionen
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4
Therapie der oralen Herpes Infektion• Herpes simplex Infektion
– Topisch (Crème)• Aciclovir (z. B. Zovirax®)
• Penciclovir (Fenistil Pencivir®)
– Systemisch (Tabletten)• Aciclovir (3x400mg 5 Tage)
• Herpes Zoster Infektion
Version 2010, AWMF-Leitlinien in Überarbeitung
Valaciclovir oral 1000 mg 3x tgl. 7 TageAciclovir oral 800 mg 5x tgl. 7 TageAciclovir i.v. 5-7,5 mg/kg KG 3x tgl. 7 TageAciclovir i.v. * 8-10 mg/kg KG 3x tgl. 7-10 TageFamciclovir oral 250 mg 3x tgl. 7 TageBrivudin oral 125 mg 1x tgl. 7 Tage* Zoster bei immundefizienten Patienten
LippeVirale Infektionen
Condylomata accuminata Fokale epitheliale HyperplasieErreger: Humane Papillomaviren
• Humane Papillomaviren
- Verrucae- HPV-2, -4, -57
- Condyloma accuminatum- HPV-6, -11
- Fokale epitheliale Hyperplasie- HPV-13, -32
LippeVirale Infektionen
Primäraffekt (Lues I)
Lippe Bakterielle Infektionen
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Lues: (syn. Syphilis)Epidemiologie
Neuinfektionen in 2017 n=7476
RKI: Epidemiologisches Bulletin 46/2018
Lues: (syn. Syphilis)Epidemiologie
RKI: Epidemiologisches Bulletin 46/2018
Lues I
Primäraffekt (nur 5% orale Manifestationen)
Klinisches Bild- Auftreten 3-4 Wochen nach Infektion- Initialsklerose und Erosion, Ausbildung eines
schmerzlosen Ulcus mit indurierter Basis- zu diesem Zeitpunkt keine Serumantikörper,
Nachweis nur durch direkten Nachweis von T. pallidum im Dunkelfeldmikroskop
- Lymphknoten verhärtet, bedeckende Haut frei verschieblich
LippeMechanische und physikalische Ursachen
Mucocele Lichen retikularis+Cheilitis actinica
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LippeMechanische und physikalische Ursachen
Cheilitis actinica
LippeMechanische und physikalische Ursachen
Morsicatio labiorum Habituelles Lippensaugen
LippeBenigne Tumoren
Vaskuläre Malformation
LippeMaligne Tumoren
Plattenepithel-Ca Lippe Pat. : ♂, 57 Jahre
Basalzellkarzinom Pat. : ♂, 92 Jahre
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Lippenkarzinom- Def.: auf Lippenrot begrenzt- 95% an der Unterlippe (Pindborg, 1982)- Häufiger bei Hellhäutigen- Männer: Frauen 10-20:1- Erkrankung des Älteren- Große geographische Unterschiede
- Deutschland 0,7%, Neufundland 27%- Induration des peritumoralen Bereichs- Ätiologie: UV-Licht, Hautfarbe, Tabak (Pfeife)
LippeMaligne Tumoren
Pat. ♀, 15 Jahre
LippeEisenmangelanämie
Pat.,♀,47 Jahre
LippePlummer-Vinson-Syndrom
1 Monat nach Eisensubstitution
Eisenmangelanämie• Häufigste Form der Anämie• auch bedingt durch erhöhten Eisenbedarf
während des WachstumsBlutbild
• erniedrigter Hämoglobinwert (Mann: Hb < 13,5 g/dl, Frau: < 12,0 g/dl)
Therapie• Therapie: Eisen (II)-Sulfat, 3 - 6 mg/kg/d in 2
Gaben über 3 Monate, weiter auch nach Normalisierung des Blutbildes, um Depoteisenbestände wiederherzustellen
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Wange / Sulcus
Diagnostik
Wange / SulcusMykotische Infektionen
Pseudomembranöse Candidose
Pat. ♂ , HIV-positiv, Fluconazol-Resistenz
Wange / SulcusMykotische Infektionen
Erythematöse Candidose
MikrobiologieAbstrichmethode
z. B. bei V. a. Candida-assoziierte Prothesenstomatitis
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Wange / SulcusVirale Infektionen
Condylomata accuminata(HPV-assoziiert)
UlcusErr.: Cytomegalie-Virus (CMV)
Plaques muqueuses (Lues II)
Wange / SulcusBakterielle Infektionen
Pat. : ♂, 42 Jahre, HIV-positiv
Plaques muqueuses (Lues II)
Wange / SulcusBakterielle Infektionen
Lues II
Sekundäre Form (Sekundäraffekt)
Klinisches Bild• Tonsillenschwellung• Generalisierte Adenopathie• Mundwinkel: feuchte, flache Papeln
(Condylomata lata)• Plaques muqueuses• Lippenschleimhaut: „Schleimspur einer Schnecke“
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Exanthem / Stamm
„Roseola syphilitica“
Palmarerythem
Desquamation
Lues II
Morsicatio buccarum
Wange / SulcusMechanische, physikalische, chemische Ursachen
„Aspirin burn“
Wange / SulcusMechanische, physikalische, chemische Ursachen
Myrrhe-Tinktur Lichenoide Reaktion
Wange / SulcusMechanische, physikalische, chemische Ursachen
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Homogene Leukoplakie
Wange / SulcusKeratinisierungsstörungen
WHO, 2005
WHO Classification of Head and Neck Tumours2017
LeukoplakieDEFINITION: Weißer Fleck mit fraglichem Risiko
wobei alle anderen Erkrankungen ausgeschlossen werden, die kein erhöhtes Karzinom-Risiko aufweisen
Zählt zu den oralen potenziell malignen Erkrankungen
OPML sind klinische Veränderungen, die ein erhöhtes Karzinom-Risiko aufweisen
Neville et al. 2009: Oral and Maxillofacial Pathology
LeukoplakieKlinische und histopathologische Veränderungen
Inhomogene Leukoplakie
Wange / SulcusKeratinisierungsstörungen
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Prävalenz der oralen Leukoplakie
Indien 0.2 - 4.9%Schweden 3.6%Deutschland (Berlin) 1.6%m 0.2%w
USA 2.2%ehem.UdSSR (1986) 8.0%
van der Waal IOral precancerous lesion – present knowledge
Dtsch Zahnärztl Z 1992; 47: 860-4
In bis zu 20% der Fälle von oraler Leukoplakie trat eine maligne Transformation innerhalb von
1-20 Jahren auf
LeukoplakieDifferenzialdiagnosen
- Friktionskeratose- Wangenbeißen- Leuködem- Verätzung- weißer Schwammnävus- Lichen planus- Haarleukoplakie- pseudomembranöse Candidiasis- Linea alba- Rauchergaumen- Kautabak-assoziierte Läsion
Therapie der oralen Leukoplakie(vorläufige klinische Diagnose)
Ausschluss mögl. Ursachen(2-4 Wochen Beobachtung)
Keine erkennbaren Ursachen (Definitive klinische Diagnose)
Guter „Response“ BiopsieKein „Response“(Definitive klinische Diagnose)
Definierbare VeränderungManagement entsprechend
Keine definierbare VeränderungDysplasie/ keine Dysplasie
Definierbare VeränderungManagement entsprechend
TherapieBeobachtung/ Follow up
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Bürstenzytologie
Zellen der normalenoralen Mucosa
Zellen bei V. a.Plattenepthelkarzinom
H&E staining
Mit freundlicher Genehmigung von Prof. H. Kosmehl, Erfurt
Bürstenzytologie
• Computerunterstützte Bildanalyse des Bürstenbioptates (OralCDx®)
• DNA-Bild-zytometrisch unterstützte Bürstenbiopsie
• Immunzytochemisch erweiterte Bürstenbiopsie
Bürstenzytologie mit methodischer Erweiterung
Hullmann M et al.: Orale Zytologie: Entwicklung, aktueller Stand und Ausblick. Mund Kiefer GesichtsChir 2007; 11: 1-9
Es handelt sich um eine zytologische Untersuchung
• Minimal-invasives, einfach zu handhabendes, den Patienten kaum belastendes und preiswertes Verfahren zur Dignitätsabklärung von Veränderungen der Mundschleimhaut.
• Im Rahmen von Kontrolluntersuchungen bei klinisch nicht malignitätsverdächtigen Läsionen (z. B. Raucher).
• Nicht geeignet zur Anwendung bei eindeutig malignitätsverdächtigen Läsionen!!
• Kein Ersatz für „Goldstandard“ Histologie.
Bürsten“biopsie“
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Skalpell-BiopsienFixierte Gewebeproben für Paraffineinbettung / Gefrierschnitte
ExzisionsbiopsieExcisionsbiopsie
Skalpell-Biopsien
Inzisionsbiopsie
Skalpell-BiopsienFixierte Gewebeproben für Paraffineinbettung / Gefrierschnitte
Inzisionsbiopsie
Skalpell-Biopsien
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Stanzbiopsie
57/124
Flechte (botan.: Lichen)
Wange / SulcusDermatologische Manifestationen
Lichen planus retikularis
Pat. ♀, 51 Jahre
Lichen planus- Prävalenz -
• 0,1 - 4% der Bevölkerung• Patienten von 40-70 Jahren• 60% Frauen• Haut, Schleimhaut (oral, genital)• 25% ausschließlich orale Symptome
- Lokalisation- Wangenschleimhaut- Zunge- Gingiva- selten am harten Gaumen
- Bei Älteren erosive und ulzerierende Variante häufiger
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Lichen planus- Ätiologie und Pathogenese -
• Typ IV Antwort auf Keratinozytenantigen : aktivierte CD8+-T-Zellen triggern Apoptose oraler Epithelzellen
• Unspezifische Reize können Immunantwort provozieren
Quelle: Dr. Harald Ebhardt,Oralpathologie Potsdam
Lichen planus (Haut)- Klinik -
• Polygonale juckende Papeln / Maculae
• Bräunlich oder rötlich• Stamm, Beugeseiten der Arme
und Beine• Können durch unspezifische
Reize provoziert werden (Köbner Phänomen)
Lichen planus (Haut)- Klinik -
Orale Manifestationen- Retikulärer Typ- Papulärer Typ- Plaque-like Typ- Erythematöser Typ- Ulzerativ-erosiver Typ- Bullöser Typ („Interimstyp“)
Diagnose- Biopsie (Ausschluss einer Epitheldysplasie)
Probleme bei der Vergleichbarkeit von Studien durch intra- und interindividuelle Variabilität der Diagnosestellung
Oraler Lichen planus (OLP)
Hyperkeratotische Form
Erosive Form
Bornstein MM et al. Der orale Lichen planus. Quintessenz 2010; 61: 15-20 und 149-155
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Wange / SulcusDermatologische Manifestationen
Papulärer Lichen planus
Wange / SulcusDermatologische Manifestationen
Erosiver Lichen planus
Lichen planus erosivus- Patientenaufklärung -
• Aufklärung über die Erkrankung (Merkblatt)
• Entfernen intraoraler Reize• Plaquekontrolle• Kontrollen im Rahmen der
regelmäßigen zä. Untersuchung• Ernährungsberatung
Medikamente
- Glucocorticoide (lokal / systemisch) 3 x tgl. 5-7 Tage- Volon A® Haftsalbe (+ Nystatin)
- Clobetasol Lsg. 0,05%
- Ciclosporin A- Tacrolimus
Protopic® Salbe 0,1%
Nur zur symptomatischen TherapieKausale Therapie nicht möglich !
Lichen planus erosivus- Therapie -
off-labeluse
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• Ätiologie unbekannt• ♂:♀ 1:2, Alter 40-50 Jahre• Klinik
- Blasenbildung an oraler Mukosa, Konjunktiven und Haut (Genitalbereich)
- typisch: Heilung durch Narbenbildung (Auge!)- Orale Manifestationen: dickwandige Blasen, die bis
zu 48 Std. an Gingiva persistieren
Vernarbendes Schleimhautpemphigoid(Sonderform des Bullösen Pemphigoids)
• Ätiologie unbekannt• ♂:♀ 1:2, Alter 40-50 Jahre• Klinik
Vernarbendes Schleimhautpemphigoid(Sonderform des Bullösen Pemphigoids)
• Histologie- Unspezifisch; subepidermale Blasenbildung- Autoantikörper gegen hemidesmosomale
Adhäsionsmoleküle der Basalmembran
• Direkte Immunfluoreszenz
Vernarbendes Schleimhautpemphigoid(Sonderform des Bullösen Pemphigoids)
Quelle: Dr. Harald Ebhardt,Oralpathologie Potsdam
• Differenzialdiagnose- Pemphigus vulgaris- Pemphigoid- Lichen planus erosivus- Erythema exsudativum multiforme
• Therapie- Glucocorticoide (systemisch, lokal)
- ggf. in Verbindung mit Azathioprin und Cyclophosphamid)
- Dapson (Sulfonamid-Chemotherapeutikum)
Vernarbendes Schleimhautpemphigoid(Sonderform des Bullösen Pemphigoids)
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Wange / SulcusBenigne Tumoren
Bindegewebshyperplasie Adenom
Wange / SulcusAndere Läsionen
Epitheliolyse durch Natriumlaurylsulfat
Pigmentierungen
RauchermelanoseAmalgam-Tattoo
Ethnische P.
Wange / SulcusAndere Läsionen
Zunge
1. Zungenrücken 2. Zunge ventrale Fläche3. Zungenränder
Diagnostik
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ZungeMykotische Infektionen
Erythematöse Candidose
ZungeVirale Infektionen
Herpes simplex Virus-1
Herpes simplex Virus-1&2
ZungeVirale Infektionen
Haarleukoplakie
• Ätiologie: Epstein-Barr-Virus (HHV)• Bei Immunkompromittierten• Am lateralen Zungenrand• Charakteristisches klinisches Bild• Prävalenz bei HIV-Infektion 20-30%• Superinfektion mit Candida spp. möglich• Markererkrankung• Histologie nicht charakteristisch• EBV-Nachweis (EM, Immunhistologie, in situ
Hybridisierung• Keine Präkanzerose!
ZungeHaarleukoplakie
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Traumatisches Ulcus
ZungeMechanische, sonstige Ursachen
Friktionskeratose
Methotrexat-Ulcus
ZungeMechanische, sonstige Ursachen
Zungenimpressionen
Leukoplakie
Erythroleukoplakie
ZungeKeratinisierungsstörungen
Bindegewebshyperplasie “Fibrom“
Venöse Malformation
ZungeBenigne Tumoren
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22
Plattenepithel-Carcinom
ZungeMaligne Tumoren
Pat. ♂, 32 Jahre Pat. ♂, 49 Jahre
Lichen planus
ZungeDermatologische Manifestationen
Lichen retikularis Lichen erosivus
ZungeDermatologische Manifestationen
Mundboden
Diagnostik
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MundbodenKeratinisierungsstörungen
Homogene Leukoplakie Inhomogene
MundbodenBenigne Tumoren
Papillom (HPV-assoziiert)
MundbodenMaligne Tumoren
Plattenepithel-Carcinom
MundbodenAndere Läsionen
EpitheliolyseZustand nach Wasserpfeifen-Rauchen
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24
Gaumen
Diagnostik
GaumenMykotische Infektionen
Pseudomembranöse Candidose
GaumenMykotische Infektionen
Erythematöse Candidose durch SteroidaerosolgabeHerpes Zoster Infektion
Pat, ♂ 58 Jahre, 2 Tage starke Schmerzen OK links Trep. 16!!
GaumenVirale Infektionen
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GaumenChemische, mechanische und thermische Ursachen
Rauchergaumen „smoker´s palate“
Rauchergaumen
• Syn: Stomatitis nicotina palatiunzutreffende Bezeichnung: Nikotin ist nicht Ursache für die Veränderung und es ist keine Entzündung
• Prävalenz: 1-2%• Reversibel, wenn Rauchen aufgegeben wird• Keine präkanzeröse Läsion
Verbrennung durch heiße Pizza
GaumenChemische, mechanische und thermische Ursachen
Gaumennekrose nach Injektion von Lokalanästhetikum
GaumenBenigne Tumoren
Papillom Bindegewebshyperplasie „Fibrom“
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26
GaumenMaligne Tumoren
Adenoidzystisches Carcinom Kaposi Sarkom (initial)
Kaposi Sarkom
GaumenMaligne Tumoren
GaumenMaligne Tumoren
Plattenepithel-Ca
GaumenMaligne Tumoren
Plattenepithel-Ca Non-Hodgkin-Lymphom
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27
Aphthen (Major-Typ)
GaumenAndere Läsionen
Aphthen (Minor-Typ)
Medikamente (topische Anwendung)
- Amlexanox (5% Paste 2x/d) - Sucralfat (5ml Lsg., 4x/d)- 5% Tetracyclin-Mundspülung
(250mg Pulver in 5ml Trinkwasser)
- Triamcinolon-Acetonid (0,1% Haftsalbe, 3x/d)
Nur unspezifische/symptomatische Therapie
AWMF Leitlinien, 2017 (Jackowski et al.)
Aphthen: Therapie
AWMF Leitlinien, 2017 (Jackowski et al.)
Aphthen: Therapie Aphthen: Therapie• Unspezifische medikamentöse Behandlung
- URGO® Aphthen (Filmverband):• Cellulosederivat, Orangenaroma
- AFTAB® Hafttablette• Triamcinolon-acetonid
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Alveolarfortsatz
Diagnostik
AlveolarfortsatzVirale Infektionen
Verrucae Condylomata
Humane Papilloma Viren-assoziiert
AlveolarfortsatzVirale Infektionen
Hand-Fuß-Mundkrankheit (Err.: Coxsackieviren)
AlveolarfortsatzVirale Infektionen
Hand-Fuß-Mundkrankheit (Err.: Coxsackieviren)
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AlveolarfortsatzMechanische, chemische Ursachen
Friktionskeratose
AlveolarfortsatzMechanische, chemische Ursachen
Verätzungen
„Aspririn burn“ CHX Gel
AlveolarfortsatzDermatologische Manifestationen
Gingivitis desquamativa bei bullösem Pemphigoid
Lichen planus (plaqueförmig)
Medikamenteninduzierte Gingivahyperplasie
• Hydantoin (Antiepileptikum)• Ciclosporin A (Immunsuppressivum)• Nifedipin (Antihypertensivum)
Primär nicht entzündlich Sekundäre Entzündung durch
Pseudotaschen
AlveolarfortsatzNicht-neoplastische Läsionen
Ciclosporin A Hyperplasie Nifedipin-Hyperplasie
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„Epulis“• Peripheres (ossifizierendes) Fibrom
- meist im Bereich der Interdentalpapille, 80% im Frontzahnbereich- Ursache: Lokale Irritation
AlveolarfortsatzNicht-neoplastische Läsionen
„Epulis“• Granuloma pyogenicum
- Entzündliche Hyperplasie- Ursache: Lokales Trauma
AlveolarfortsatzNicht-neoplastische Läsionen
„Epulis“• Peripheres Riesenzellgranulom
- Gestielt oder breitbasig aufsitzend, Knochendestruktion, hohe Rezidivrate
- Histologie: Langerhanszellen, mononukleäre Phagozyten- Ursache: vermutlich lokales Trauma
AlveolarfortsatzNicht-neoplastische Läsionen
Metastase eines malignen Melanoms
AlveolarfortsatzMaligne Tumoren
Cancer of unknown primary (CUP)
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Non-Hodgkin-Lymphom
AlveolarfortsatzMaligne Tumoren
Plattenepithel-CarcinomPetechien Gingivaschwellung
AlveolarfortsatzMaligne Erkrankungen
Leukämie
Gingivaschwellung als Erstmanifestation einer Akuten Myeloischen Leukämie
AlveolarfortsatzMaligne Erkrankungen
Leukämie
Pat. ♀, 52 J.
Leukämie• Def.: Maligne Erkrankung der Leukozyten durch
klonale Proliferation unreifer hämatopoetischer Stammzellen
• Formen: Akut, chronisch, aleukämisch, leukämisch, myeloisch, lymphatisch
• Initial: Gingivasymptome- Gingivaschwellung- Petechien- Ekchymosen- Ulzerationen
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Ethnische PigmentierungPat.: ♀, 31 Jahre, aus Venezuela
AlveolarfortsatzAndere Läsionen
Ergänzende Literatur…