A krónikus fájdalom- szindróma differenciáldiagnosztikája és terápiája a

neurológus szemszögéből

Dr. Komoly Sámuel Egyetemi tanár

PTE, Neurológiai Klinika

Fájdalomtípusok („anatómiai”) eredet szerint

• Nociceptiv fájdalom (szomatikus, viszcerális, gyulladásos) • Neuropathiás fájdalom (az érzőrendszer betegsége, vagy

károsodása – dg.: DN4 kérdőív – Google… ) • perifériás (gyakori): (poly)neuropathiák, compressiós

neuropathies (carpal tunnel sy) postherpetic neuralgia, complex regional pain syndrome - CRPS)

• centralis (ritka): post stroke pain, postraumas spinalis fájdalom • Akut - krónikus • Kevert (nociceptiv+neuropathiás) + depresszió, szomatizáció

Akut és krónikus fájdalom International Association for the Study of Pain (IASP)

• Akut fájdalom: kevesebb mint 3 hónap alatt (spontán) megszűnik („Acute pain is self-limiting by definition”)

• Rekurráló fájdalom: lehet akut, vagy krónikus

• Krónikus fájdalom: fennállása több mint 3 hónap (Merskey et al 1994).

Krónikus derékfájásban metabolikus változások mutathatók ki MR-sprectroscopiával az agyban

• a glutamát tartalom szignifikánsan csökken az elülső cingulumban, az insulában és a thalamusban

• Az N-acetil-aszpartát-tartalom az insulában és elülső cingulumban csökken és ez a neuron- és gliasejtvesztésre utal

„chronic pain hurst the brain” Gussew A et al 2011

a krónikus fájdalom károsítja az agyat (‘chronic pain hurts the brain’)

• A korral járó „normális” agyállomány-csökkenés mértéke ~0,5% évente,

• krónikus fájdalom esetén mért agyállomány-csökkenés (fájdalommal kapcsolatos agyterületeken) 5-11% volt.

• Ez 10-20 évnyi normális sebességű „öregedésnek” felel meg.

Idült fájdalom: neuroimaging (MR voxel based morphometria)

Apkarian AV, et al. J Neurosci. 2004;24:10410–10415. .

Körülírt „atrophia” főleg a dorsolateralis prefrontalis kéregben és a

thalamusban Apkarian AV, 2012

„A fájdalom ingerületbe hozza az agy spinalis és supraspinalis fájdalomcsilapító rendszerét, ami periaqueductalis szürkeállományból gerincvelőbe leszálló pályarendszer, mely gátolja a gerincvelő érző idegsejtjeit” (Palkovits Miklós után)

Centrális fájdalom gátlás: periaqueductalis szürkeállomány (PAG)

Ábra forrása:

Centrális fájdalom gátló rendszer (periaqueductalis szürkeállomány – egyik

supranuclearis „aktivátora” a dorsolateralis prefrontalis kéreg.

Azaz, károsodása a centrális fájdalomgátlás tartós csökkenéséhez vezet („centralis sensitisatio”)

Képeket mutattak cipekedésről: krónikus derékfájós betegekben a kép látványa aktiválta a „pain matrix’-ot (fMRI, pain matrix aktiválódása) PLoS ONE 2011;6:11 e26681

Derékfájós betegek (11) Kontroll ok(11)

Krónikus fájdalom-szindóma

• A krónikus fájdalom olyan állandó, negatív hatásokkal és stresszel szorosan asszociált percepció, amely a a szürkeállomány „túlterhelését” idézheti elő, excitotoxicitás és gyulladásos ágensek révén, prediszponáló tényezők közreműködésével

Krónikus fájdalom: genetikai predispozíció • catechol-O-methyltransferase (COMT) gén polimorfizmusa

(val-val, met-met) • voltage-gated sodium-channel feszültségfüggő nátrium-

csatorna „IX α subunit (SCN9A)” mutációja, • Egypetéjű ikrekben szignifikánsan gyakoribbak a krónikus

fájdalom-szindrómák mint a kétpetéjűekben (Vehof J et al 2014)

A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő faktorok

• Női nem (p=0.003) • 35 évnél magasabb kor (p< 0.001) • szociális helyzet (elégedett-e munkájával?) • „council rented house” (p < 0.001) • nyugdíjas (p < 0.001) • betegség-rokkantság miatt munkaképtelen

(p < 0.001) (Lancet 1999:354:1248)

Katasztrofizálás (Kökönyei Gyögyi után)

•Felnagyítás •Rumináció vagy őrlődés (a pszichológia ruminációnak nevezi az átélt negatív eseményeken való folyamatos és terméketlen rágódást (depresszió ‚rizikófaktora’)

•Tehetetlenség érzése

Coping with rheumatoid arthritis pain: catastrophizing as a maladaptive strategy Pain 37:1

• The Catastrophizing scale is designed to measure negative self-statements, castastrophizing thoughts and ideation (sample items = ‘I worry all the time about whether it will end,’ ‘It is awful and I feel that it overwhelms me’)

• Taken together, these findings suggest that catastrophizing is a maladaptive coping strategy in RA patient

A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő „pszichogén” faktorok

• Alexithymia: belső érzéseiket, élményeiket nem tudják

verbalizálni „testük beszél a szavak helyett”

• „Betegségelőny”:Lelki probléma testi dimenzióba helyezése lehetővé teszi a legitimációt, törődést vált ki „a család egyensúlya a betegségen nyugszik” – Halász Péter

Az orvos (negatív) szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában - iatrogéniák

• Use positive language in managing pain” (BMJ 2003:326:301)

• „Az orvos ne a saját szorongását kezelje, hanem a beteget” (Komoly S)

• Indokolatlan vizsgálatok, kezelések, műtétek elkerülése (Kovács és mtsi, Clin Neurosci/Idegyógy Szle 2000:53:148-157)

„nem-specifikus derékfájás”

„Túlinterpertálás” veszélye..

Derékfájás neuropátiás komponensének

diagnózisához

magyar verzió letölthető http://www.cnsc.hu

„unselected low back pain cohort” (n= 7772) Freynhagen et al (2006)

• A betegek 37%-ban igazoltak neuropátiás fájdalom komponenseket

• depresszió, alvászavar is szignifikánsan gyakoribb volt a derékfájósok között mint a kontroll populációban

Depresszió csökkenti a fájdalomküszöböt

•Azonos fájdalom-érzet kiváltásához szükséges nyomás (hüvelykujjra):

kontroll személyek: 6.9 kg fibromyalgiások (FM): 5.2 kg FM+depresszió 4.7 kg (p< 0.001)

Neuropátiás fájdalom kezelésében bizonyítottan hatékony gyógyszerek (30-50%-os fájdalom csökkenés)

• Tricyclicus antidepresszánsok (NNT: 3-4) • Kettős támadáspontú antidepresszánsok (NNT: 5-7) • Pregabalin, gabapentin (NNT: 5-7) • Tramadol, opiátok (?)

• Qutenza (8% capsaicint tartalmazó tapasz)

Tricyclicus antidepresszánsok használata a (krónikus) fájdalom kezelésében

• Tricyclicus antidepresszánsok (adrenerg+serotoninerg hatás, Na csatorna blokkoló hatás) – (Teperin [este 75 mg] Melipramin, Anafranil) – alacsony kezdő dózis, fokozatos emelést, kellő ideig adandók

(3-6 hónap)

• Elhagyásuk lassan, vannak krónikus fájdalom-betegek akiknél az antidepresszáns nem hagyható el – „diabeteses” hasonlat

Tricyclicus intolarencia (kontarindikáció) estén

• Kettős hatású szerek (noradrenerg+szerotininerg) – Duloxetin – Venlafaxin

• Antiepilepileptikumok – gabapentin – pregabalin – carbamazepine (csak neuralgiás fájdalomban!)

Összefoglalás krónikus fájdalom kialakulásában szerepet

játszhat • Centrális szenzitizácó: pl. a dorsolateralis prefrontalis cortex

diszfunkciója (károsodása) • Genetikai predispozíció (egypetéjű ikrek) • Személyiség-vonások (alexithymia, katasztrofizálás) • Depresszió • Nem (nők), társadalmi helyzet • Iatrogénia

circulus vitiosus életminőség

krónikus fájdalom

Szorongás alvászavar

Depresszió

Centrális szenzitizáció: csökkent fájdalomtolerancia)

Összefoglalás: krónikus fájdalom komplexitása

A krónikus fájdalom- szindróma differenciáldiagnosztikája és terápiája a neurológus szemszögéből�Fájdalomtípusok („anatómiai”) eredet szerintAkut és krónikus fájdalom�International Association for the Study of Pain (IASP) Krónikus derékfájásban metabolikus változások mutathatók ki MR-sprectroscopiával az agybana krónikus fájdalom károsítja az agyat� (‘chronic pain hurts the brain’)Idült fájdalom: neuroimaging �(MR voxel based morphometria)7. dia8. dia9. diaKépeket mutattak cipekedésről: krónikus derékfájós betegekben a kép látványa aktiválta a „pain matrix’-ot � (fMRI, pain matrix aktiválódása)Krónikus fájdalom-szindóma Krónikus fájdalom: genetikai predispozíció�A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő faktorok�Katasztrofizálás (Kökönyei Gyögyi után)Coping with rheumatoid arthritis pain: catastrophizing as a maladaptive strategy Pain 37:1A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő „pszichogén” faktorok�Az orvos (negatív) szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában - iatrogéniák„nem-specifikus derékfájás”19. dia20. dia„unselected low back pain cohort” �(n= 7772) Freynhagen et al (2006)Depresszió csökkenti a fájdalomküszöböt Neuropátiás fájdalom kezelésében bizonyítottan hatékony gyógyszerek (30-50%-os fájdalom csökkenés)Tricyclicus antidepresszánsok használata a (krónikus) fájdalom kezelésébenTricyclicus intolarencia (kontarindikáció) esténÖsszefoglalás �krónikus fájdalom kialakulásában szerepet játszhat27. dia