Falk Gastro-KollegLeber und Gallenwege

Fragebeantwortung unter

www.falkfoundation.de

Falk Gastro-Kolleg

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Prof. Dr. A. Ochs Innere Medizin Loretto-Krankenhaus Mercystr. 6–14 79100 Freiburg

Sonografie der LeberZusammenfassung

Die Sonografie der Leber ist heute nach Anamnese und Untersuchung der nächste sinnvolle und zum größten Teil weiterführende Schritt bei Verdacht auf eine Lebererkran-kung. Mit modernen Geräten lassen sich unter Einsatz der Farb-Doppler-Sonografie (FDS) und des kontrastverstärkten Ultraschalls (CEUS) Ergebnisse erzielen, die sich mit der Computertomografie und der Magnetresonanztomografie messen lassen. Sichere Aussagen sind bei diffusen Lebererkrankungen zu erhalten bei der Frage der Verfettung, der chronischen Hepatitiden und der Zirrhose mit und ohne portale Hypertension. Eine Domäne stellt die Detektion und Charakterisierung fokaler Läsionen dar. Zusammen mit FDS und CEUS können in der Regel Zysten, der Echinococcus cysticus, Abszesse, das typische Hämangiom, eine fokal-noduläre Hyperplasie und Metastasen allein im Ultra-schall gesichert werden. Das hepatozelluläre Karzinom ist nicht immer von benignen Regeneratknoten zu unterscheiden, was aber auch für andere Methoden und die Histologie zutrifft. Ist ein Herd im Ultraschall sichtbar, nicht eindeutig zuzuordnen und die Diagnose von therapeutischer Relevanz, sollte die ultraschallgesteuerte Punktion an-gestrebt werden, die das Verfahren in der Regel abkürzt und Ressourcen spart. Auch in der Therapie hat die Sonografie ihren Platz. Ultraschallgesteuert werden diagnostisch und therapeutisch Raumforderungen der Leber angegangen. Hier kann die Einbringung von Alkohol oder von Hitze- oder Kryosonden erfolgen. Semi-invasive Verfahren wie der transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt werden ebenfalls sonografisch-gesteuert durchgeführt. Vaskuläre Erkrankungen wie das Budd-Chiari-Syndrom oder der Morbus Osler-Weber-Rendu können mit der FDS sicher diagnostiziert werden. Verlaufs-kontrollen nach chirurgischen Resektionen oder nach einer Lebertransplantation erfolgen heute ebenfalls sonografisch. Andere bildgebende Verfahren sind zum Teil komplemen-tär, zum Teil aber auch in der Dokumentation überlegen, wenn eine Volumetrie oder genaue Lokalisation vor Resektionen erforderlich ist. Mit einer computergestützten Bildfusion könnte diese Schwäche der Sonografie in der Zukunft umgehbar sein.

Schlüsselwörter

Diffuse Lebererkrankungen | fokale Läsionen | kontrastverstärkter Ultraschall | Farb-Doppler-Sonografie | Metastasen | hepatozelluläres Karzinom | fokal-noduläre Hyperplasie | Budd-Chiari-Syndrom | Zirrhose | portale Hypertension

Titelbild: a) Metastasen eines neuroendokrinen Karzinoms �8 sec nach Injektion eines Echokontrastver-stärkers (Sonovue®) in der CEUS. Die Metastasen sind hyperperfundiert. b) In der Parenchymphase „waschen“ die Läsionen aus (Malignitätskriterium). Links CEUS, rechts B-Bild, die Metastase ist mit einem Pfeil gekennzeichnet.

a)

b)

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Sonografie der Leber

Einleitung

Die Sonografie der Leber ist die Königsdisziplin der bildgebenden Diagnostik. Sie ist schmerzlos, ohne Strahlenbelastung, wiederholbar und breit verfügbar. Sie stellt des-halb die Untersuchungsmethode der ersten Wahl bei Verdacht auf Lebererkrankungen dar. Nachteil ist die Notwendigkeit der Herausarbeitung der Befunde während der Untersuchung, die hohe Abhängigkeit von der Erfahrung des Untersuchers und die nicht standardisierte Bilddokumentation. Tabelle � gibt die Fragestellungen an die Sonografie der Leber wieder. In Kombination mit der Farb-Doppler-Sonografie (FDS), dem kontrastverstärkten Ultraschall (CEUS) und den inzwischen zahlreichen ultra-schallgestützten diagnostischen und therapeutischen Interventionen hat sich das Spektrum der Indikationen erheblich erweitert. Die Methode ist inzwischen so weit fortgeschritten, dass sie sich mit anderen – meist erheblich aufwendigeren und teureren – radiologischen Methoden messen kann bzw. ihnen überlegen ist. Gerade bei sonografisch nachweisbaren fokalen Läsionen, deren Dignität bei gleichzeitiger therapeutischer Konsequenz nicht festzulegen ist, können durch eine Punktion die Diagnostik beschleunigt und Kosten eingespart werden. Auf Erkrankungen der Gal-lenblase und der Gallenwege wird hier nicht detailliert eingegangen.

Technik der Untersuchung und Segmentanatomie

Untersucht wird mit „curved array“-Schallköpfen und Frequenzen von 3,5–�0 MHz (z. B. zur Beurteilung der Leberoberfläche bei Zirrhose). Durch technische Verbesse-rungen, wie das „harmonic imaging“ oder die Kombination aus fundamentalem Schall und der „compound scan“-Methode konnte sowohl die Eindringtiefe als auch die Auf-lösung verbessert werden. Die Farb-Doppler-Sonografie (FDS) kommt zur Beurteilung der Gefäße zum Einsatz. Modifikationen des „contrast harmonic imaging“ erlauben es, bei niedriger Schallenergie („mechanical index“) Echokontrastverstärker einzusetzen (CEUS). Insbesondere fokale Läsionen sollten den Lebersegmenten nach Couinaud zugeordnet werden (Abb. �), die sich operativ gezielt entfernen lassen [�, 3, �5].

P Die Sonografie ist das wichtigste bildgebende Verfahren bei diffusen und fokalen Lebererkrankungen.

P Die Sonografie ist das wichtigste bildgebende Verfahren bei diffusen und fokalen Lebererkrankungen.

Tab. 1Tab. 1Indikationen zur sonografischen Untersuchung der Leber

• Diffuse Lebererkrankungen

• Fokale Lebererkrankungen

• Biliäre Erkrankungen

• Vaskuläre Erkrankungen

• Orientierend vor Eingriffen

• (Anatomie, Segmentzuordnung, Normvarianten)

• Verlaufskontrolle (nach Therapie von Malignomen, ablativen Verfahren, Transplantation, anderen Interventionen)

• Ultraschallgesteuerte Diagnostik und Therapie

Indikationen zur sonografischen Untersuchung der Leber

• Diffuse Lebererkrankungen

• Fokale Lebererkrankungen

• Biliäre Erkrankungen

• Vaskuläre Erkrankungen

• Orientierend vor Eingriffen

• (Anatomie, Segmentzuordnung, Normvarianten)

• Verlaufskontrolle (nach Therapie von Malignomen, ablativen Verfahren, Transplantation, anderen Interventionen)

• Ultraschallgesteuerte Diagnostik und Therapie

P Technische Verbesserungen: „harmonic imaging“, Farb-Doppler-Sonografie, kontrastverstärkter Ultraschall

P Technische Verbesserungen: „harmonic imaging“, Farb-Doppler-Sonografie, kontrastverstärkter Ultraschall

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Die Größenbestimmung der Leber ist nicht exakt, meist werden Vertikal- und Tiefen-durchmesser in der rechten Medioklavikularlinie (MCL) bestimmt. Vor Resektionen ist die viel genauere Volumetrie der Computertomografie (CT) sinnvoll. Die Form der Leber ist ebenfalls variabel, ist aber als Einzelparameter gering aussagekräftig [�], es sei denn, es finden sich typische Veränderungen der Oberfläche wie bei der Zirrhose.

Abb. 1Abb. 1

Lebersegmente nach Couinaud. Die Segmente ergeben sich durch die Schnittstellen von Lebervenen und Pfortaderästen. Segment I entspricht dem Lobus caudatus, Segment IV dem Lobus quadratus. Letzterer wird rechts durch die hier nicht dargestellte Gallenblase begrenzt und links durch den Pfortader-hauptstamm.

Lebersegmente nach Couinaud. Die Segmente ergeben sich durch die Schnittstellen von Lebervenen und Pfortaderästen. Segment I entspricht dem Lobus caudatus, Segment IV dem Lobus quadratus. Letzterer wird rechts durch die hier nicht dargestellte Gallenblase begrenzt und links durch den Pfortader-hauptstamm.

P Fettleber, chronische Hepatitis, Leberfibrose und Leberzirrhose sind wichtige diffuse Lebererkrankungen mit typischen sonografischen Charakteristika.

P Fettleber, chronische Hepatitis, Leberfibrose und Leberzirrhose sind wichtige diffuse Lebererkrankungen mit typischen sonografischen Charakteristika.

Tab. 2Tab. 2„Diffuse“ parenchymatöse Lebererkrankungen

Diffuse Erkrankung Kommentar

Fettleber

Charakteristisch echogene, helle („bright“) Leber ab ca. 30% Verfettung der Hepatozyten, posteriore Schallabschwächung bei starker Verfettung. Zonale Minderverfettungen in einer hellen Leber sprechen für eine ausgeprägte Verfettung.

Akute und chronische Hepatitis

Kein sicheres sonomorphologisches Korrelat, akut eher echoarm, bei fulminanter Hepatitis sind Zeichen der portalen Hypertension möglich. Lymphknoten im Ligamentum hepatoduodenale und eine Verfettung sind gehäuft bei Hepatitis C nachweisbar.

Akute und chronische Stauungsleber

Aszites und erweiterte Lebervenen sind charakteristisch, bei längerem Verlauf entsteht eine Fibrose oder Zirrhose.

Vaskuläre Erkrankungen

Inhomogene, eher echogene Areale und Vergrößerung des Lobus caudatus bei Budd-Chiari-Syndrom, ektatische Gefäße beim Morbus Osler.

Fibrose

Uncharakteristisch grobe und ungleichmäßige Binnen-echos sind möglich. Abgrenzung zur Verfettung und Zirrhose schwierig. (Transiente Elastografie?)

Zirrhose

Gebuckelte Oberfläche und Zeichen der portalen Hypertension sind sehr sensitiv und spezifisch, die Lebergröße korreliert mit der Prognose. Zusatz-informationen über FDS und Hilfsparameter wie Aszites, Kollateralen, Milzvergrößerung.

„Diffuse“ parenchymatöse Lebererkrankungen

Diffuse Erkrankung Kommentar

Fettleber

Charakteristisch echogene, helle („bright“) Leber ab ca. 30% Verfettung der Hepatozyten, posteriore Schallabschwächung bei starker Verfettung. Zonale Minderverfettungen in einer hellen Leber sprechen für eine ausgeprägte Verfettung.

Akute und chronische Hepatitis

Kein sicheres sonomorphologisches Korrelat, akut eher echoarm, bei fulminanter Hepatitis sind Zeichen der portalen Hypertension möglich. Lymphknoten im Ligamentum hepatoduodenale und eine Verfettung sind gehäuft bei Hepatitis C nachweisbar.

Akute und chronische Stauungsleber

Aszites und erweiterte Lebervenen sind charakteristisch, bei längerem Verlauf entsteht eine Fibrose oder Zirrhose.

Vaskuläre Erkrankungen

Inhomogene, eher echogene Areale und Vergrößerung des Lobus caudatus bei Budd-Chiari-Syndrom, ektatische Gefäße beim Morbus Osler.

Fibrose

Uncharakteristisch grobe und ungleichmäßige Binnen-echos sind möglich. Abgrenzung zur Verfettung und Zirrhose schwierig. (Transiente Elastografie?)

Zirrhose

Gebuckelte Oberfläche und Zeichen der portalen Hypertension sind sehr sensitiv und spezifisch, die Lebergröße korreliert mit der Prognose. Zusatz-informationen über FDS und Hilfsparameter wie Aszites, Kollateralen, Milzvergrößerung.

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Diffuse Lebererkrankungen

Tabelle � zeigt die in der Sonografie fassbaren Befunde bei diffusen Erkrankungen. Die Leberverfettung lässt sich ab etwa 30% Verfettung der Hepatozyten nachweisen und zeigt dann eine zunehmende Echogenität mit potenzieller posteriorer Schallabschwä-chung. Der Verfettungsgrad korreliert auch mit dem Ausmaß zonaler Minderver-fettung. Die Lebervenen sind schlechter erkennbar als in der normalen Leber. Bei schwerer Fettleberhepatitis kann eine portale Hypertension auftreten. Die Sonografie ist auch ein wichtiger Baustein bei der Etablierung der Diagnose einer nicht-alkoho-lischen Steatohepatitis (NASH). Die mikrovesikuläre Verfettung (teilweise auch bei NASH, typisch für die Schwangerschaftsfettleber) ist meist nicht darzustellen. Eine zonale Minderverfettung kann tumorartig imponieren und löst eine weitere Diagnos-tik aus (Abb. �).

Bei der akuten Hepatitis ist das sonografische Erscheinungsbild uncharakteristisch. Die Bedeutung der Sonografie liegt hier im Ausschluss einer mechanischen Cholesta-se oder eines chronischen Leberleidens (Tumor, Zirrhose). Die Echogenität ist normal oder etwas vermindert. Als Begleitphänomene können eine mäßige Splenomegalie und eine wandverdickte und leere Gallenblase beobachtet werden. Bei sehr schweren Verläufen kann Aszites als Ausdruck einer beginnenden portalen Hypertension auftre-ten. Lymphknoten im Bereich des Ligamentum hepatoduodenale [�] korrelieren mit der Aktivität einer chronischen Hepatitis C, werden aber auch bei der EBV-Infektion oder bei primär biliärer Zirrhose gefunden. Im weiteren Verlauf können Inhomogeni-täten bis hin zu nodulären Veränderungen auftreten, z. B. beim Morbus Wilson.

Die akute und chronische Stauungsleber lässt sich sonografisch gut charakterisieren. Nach längerer Laufzeit kann eine Fibrose oder Zirrhose entstehen (cirrhose cardi- aque). Aszites ist fast immer vorhanden.

Das sonografische Erscheinungsbild ist bei Fibrose und Zirrhose variabel. Eine frühe Zirrhose kann sonografisch entgehen. Mit einer neuen Methode zur Bestimmung der Lebersteife, der sogenannten transienten Elastografie, lässt sich der Schweregrad der Fibrose oder Zirrhose relativ gut bestimmen. Besonders gut ist die Korrelation von FibroScan® und Leberhistologie bei homogenen Krankheitsbildern wie bei der Hepatitis C. Hier kann sogar auf das Ausmaß der portalen Hypertension geschlossen werden [7, �6]. Nachteil ist, dass das Gerät allein für diese Messung geeignet ist. Bei fortgeschrittener Zirrhose ist die Diagnose kein Problem (Abb. 3).

P Fettleber: weiße Leber, eventuell fokale MinderverfettungP Fettleber: weiße Leber, eventuell fokale Minderverfettung

Abb. 2Abb. 2

Fettleber mit regional minder- oder mehrver-fetteten Arealen bei Adipositas und Diabetes mellitus.

Fettleber mit regional minder- oder mehrver-fetteten Arealen bei Adipositas und Diabetes mellitus.

P Uncharakteristisches Bild bei der akuten HepatitisP Uncharakteristisches Bild bei der akuten Hepatitis

P Fibrose und frühe Zirrhose sind manchmal schwer zu beurteilen. FibroScan® korreliert gut mit Leber-histologie bei der Leberfibrose.

P Fibrose und frühe Zirrhose sind manchmal schwer zu beurteilen. FibroScan® korreliert gut mit Leber-histologie bei der Leberfibrose.

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Durch FDS und Hilfsparameter wie Aszites, Splenomegalie und Kollateralennachweis erhöht sich die Treffsicherheit (Abb. �). Eine langsame Flussgeschwindigkeit des Pfort-aderbluts, ein monophasisches Lebervenenflussprofil und z. B. eine wiedereröffnete Umbilikalvene sind Zeichen der portalen Hypertension [8]. Eine portale Hypertension bei Zirrhose ist aber nicht obligat.

Vaskuläre Veränderungen der Leber

Unter dem Budd-Chiari-Syndrom (BCS) versteht man die postsinusoidale portale Hypertension, meist bedingt durch den thrombotischen Verschluss oder die Verle-gung der Lebervenen [�0]. Eine Häufung findet sich auch bei Frauen mit Nikotinabu-sus und Kontrazeptiva. Eine Abflussbehinderung durch Membranen („webs“) wird in Westeuropa eher selten gesehen. Andere Ursachen sind die Kompression durch primäre Tumoren oder Metastasen. Die Klinik ist fulminant in Form eines Leber- und Nierenversagens mit Aszites oder subakut oder chronisch. Im letzten Fall wird häufig eine Zirrhose fehldiagnostiziert. Durch die Sonografie und FDS werden immer häu-figer komplette und inkomplette Fälle eines BCS diagnostiziert.

Abb. 3Abb. 3

P Aszites, Splenomegalie, Kollateralen, monophasischer Fluss in den Lebervenen und langsamer Fluss in der Pfortader als Kriterien für eine Leberzirrhose.

P Aszites, Splenomegalie, Kollateralen, monophasischer Fluss in den Lebervenen und langsamer Fluss in der Pfortader als Kriterien für eine Leberzirrhose.

Dekompensierte Zirrhose. Gebuckelte Oberfläche, Aszites, inhomogene Binnenstruktur.

Dekompensierte Zirrhose. Gebuckelte Oberfläche, Aszites, inhomogene Binnenstruktur.

Abb. 4Abb. 4

Befunde bei Zirrhose und portaler Hypertension.Befunde bei Zirrhose und portaler Hypertension.

P Budd-Chiari-Syndrom: Verschluss größerer Lebervenen. Fast immer verbunden mit Aszites.

P Budd-Chiari-Syndrom: Verschluss größerer Lebervenen. Fast immer verbunden mit Aszites.

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Auch in der konventionellen Sonografie kann ein BCS erkannt werden [�, 3]. Abbil-dungen 5 und 6 zeigen ein BCS. Der Lobus caudatus kann echoarm wie ein Tumor wirken und die Vena cava inferior komprimieren.

Gut darstellbar ist auch eine frische oder chronische Thrombose der Pfortader. Akut imponiert die Thrombose durch ein weites Gefäß mit echogenem „Inhalt“. Nach kurzer Zeit geht die Thrombose in die kavernöse Transformation über.

Beim Morbus Osler-Weber-Rendu handelt es sich um eine seltene hereditäre Er-krankung mit Ausbildung von multiplen Angiodysplasien, die sich gewöhnlich im Gastrointestinaltrakt manifestieren. In der Leber können korkenzieherartige Gefäß-malformationen nachweisbar sein (Abb. 7). Es können sich große arteriovenöse Shunts ausbilden, die zu einer Herzinsuffizienz führen. Der hepatische Befall kann diagnosti-ziert werden, wenn der Durchmesser der Arteria hepatica communis mehr als � cm beträgt [5].

Abb. 5Abb. 5

Subakutes BCS mit Aszites, verschmälerten, echo- genen Lebervenen (LV) und verdickter Gallen-blasenwand (GB).

Subakutes BCS mit Aszites, verschmälerten, echo- genen Lebervenen (LV) und verdickter Gallen-blasenwand (GB).

Abb. 6Abb. 6

Akutes BCS.Längsschnitt über der Vena cava inferior (VCI), die durch den akut vergrößerten Lobus caudatus (LC) hoch-gradig komprimiert wird. Dies führte zu einer unteren Einfluss-Stauung. Kom-plette Beseitigung der Problematik durch einen transjugulären intrahepa-tischen portosystemischen Stent-Shunt (TIPS).

Akutes BCS.Längsschnitt über der Vena cava inferior (VCI), die durch den akut vergrößerten Lobus caudatus (LC) hoch-gradig komprimiert wird. Dies führte zu einer unteren Einfluss-Stauung. Kom-plette Beseitigung der Problematik durch einen transjugulären intrahepa-tischen portosystemischen Stent-Shunt (TIPS).

P Arteriovenöse Shunts beim Morbus Osler-Weber-RenduP Arteriovenöse Shunts beim Morbus Osler-Weber-Rendu

Abb. 7Abb. 7

Typische intrahepatische Gefäßmalformationen bei Morbus Osler. In der FDS zahlreiche arteriovenöse Shunts (Abb. rechts). Typische intrahepatische Gefäßmalformationen bei Morbus Osler. In der FDS zahlreiche arteriovenöse Shunts (Abb. rechts).

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Fokale Läsionen

Die Detektion und Charakterisierung von Leberherden ist eine Domäne der Sonogra-fie. Die Diagnosen Zyste, Hämangiom, fokal noduläre Hyperplasie, Abszess oder Echi-nococcus cysticus sind heute sehr sicher rein sonografisch zu stellen, sofern kein Ver-dacht auf eine maligne Erkrankung besteht. Bei bekannten malignen Erkrankungen oder dem Verdacht darauf, sollte die Abklärung eines Leberherds bei Unklarheiten bioptisch erfolgen, wenn davon therapeutische Entscheidungen abhängig gemacht werden.

Leberzysten (kongenital, dysontogenetisch) werden in �–3% der Fälle gefunden. Erst ab einer Größe von mehr als �0 cm treten gewöhnlich Beschwerden auf. Da sie mit einer klaren Flüssigkeit gefüllt sind, erscheint ihr Inhalt echofrei.

Während bei vereinzelten typischen Zysten keine weitere Diagnostik nötig ist, sind je nach Fragestellung komplexe Zysten anders zu werten.

Solide Läsionen können heute mit Kontrastverstärkern und entsprechenden Geräten untersucht werden (CEUS „contrast-enhanced ultrasonography). Bei den Kontrastver-stärkern handelt es sich um ca. 7 µm große gasgefüllte Fett-Tröpfchen, die mit gerin-ger phaseninvertierter Schallenergie zum Schwingen angeregt werden. Somit kann man über Minuten das Perfusionsverhalten der Leber und ihrer Läsionen studieren. Es wurden ähnlich wie beim Dreiphasen-CT typische Perfusionsmuster erarbeitet, die nun auch die Beurteilung der arteriellen, portalvenösen und Parenchym- oder Spät-phase im Ultraschall erlauben. Abbildung 8 zeigt schematisch das typische Verhalten der Läsionen.

P Fokale Leberläsionen sind eine Domäne der Sonografie.P Fokale Leberläsionen sind eine Domäne der Sonografie.

P Leberzysten sind echofrei, Beschwer-den erst ab etwa 10 cm Durchmesser.P Leberzysten sind echofrei, Beschwer-den erst ab etwa 10 cm Durchmesser.

P Solide Läsionen: Untersuchung durch Kontrastverstärkung (CEUS)P Solide Läsionen: Untersuchung durch Kontrastverstärkung (CEUS)

Abb. 8Abb. 8

Typische Perfusionsmuster von Läsionen in der CEUS.

Früharteriell Portal-venös

Adenom

Hämangiom

Fokal-noduläre Hyperplasie

Metastase

Abszess

SpätphaseNativ

Typische Perfusionsmuster von Läsionen in der CEUS.

Früharteriell Portal-venös

Adenom

Hämangiom

Fokal-noduläre Hyperplasie

Metastase

Abszess

SpätphaseNativ

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Das kapilläre und kavernöse Hämangiom stellt einen häufigen sonografischen Befund dar. Es handelt sich um ektatische Gefäßstrukturen mit geringem Blutfluss. Bis zu einer Größe von ca. 3 cm haben Hämangiome ein sonografisch typisches Erschei-nungsbild (Abb. 9).

Wie in der kontrastmittelgestützten CT zeigt das typische Hämangiom in der arteriel-len Phase auch in der CEUS meist ein peripheres globuläres Enhancement und läuft dann von außen nach innen zu (Irisblendenphänomen) [��, �7]. In der Spätphase kann es gegenüber der Umgebung hyperreflexiv bleiben. Fibrose- oder Thrombose-areale bleiben ausgespart, was die Diagnose erschweren kann.

Das Leberadenom ist ein seltener und gutartiger Befund und schwierig zu diagnos-tizieren, da er keine eindeutige Sonomorphologie zeigt und auch in anderer Bildge-bung keine beweisenden Befunde liefert [�7]. Da Übergänge in ein hepatozelluläres Karzinom beschrieben wurden, sollte eine histologische Sicherung und gegebenen-falls die Resektion angestrebt werden. Da Hormone das Wachstum auslösen können, sollte die Anamnese nach Kontrazeptiva und Anabolika fragen. In der CEUS ist beson-ders auf die manchmal sehr kurze früharterielle Phase zu achten. Oft ist das Adenom nur für wenige Sekunden zu sehen, ehe es sich der Umgebung angleicht. Gegenüber der fokal nodulären Hyperplasie fehlen der Narbenstern und die prominenten Gefäße sowie arterioportale Fisteln.

Die fokal noduläre Hyperplasie (FNH) ist ein gutartiger und relativ häufiger Be-fund. Sie tritt unilokulär oder multilokulär auf. Es sind alle Leberzelltypen vorhanden, aber in zum Teil veränderter Form. Diese trifft vor allem auf die Gallengänge zu, sodass der Galleabfluss behindert ist. In der FDS und CEUS (s. Abb. 8) zeigt sich eine ausge-prägte arterielle Phase, auch in der Spätphase verbleibt die Läsion meist hyperreflexiv (Abb. �0).

Sind diese Befunde vorhanden, kann auf eine Biopsie verzichtet werden. Im Gegen-satz zur früheren Ansicht muss heute nicht unbedingt bei Diagnosestellung einer FNH auf orale Antikonzeptiva verzichtet werden [9].

P Irisblendenphänomen beim HämangiomP Irisblendenphänomen beim Hämangiom

Abb. 9Abb. 9

Typische Hämangiome.Echogene, relativ scharf begrenzte Herde im rechten Leberlappen. Im oberen Anteil des größeren Hämangioms sieht man ein Gefäß.

Typische Hämangiome.Echogene, relativ scharf begrenzte Herde im rechten Leberlappen. Im oberen Anteil des größeren Hämangioms sieht man ein Gefäß.

P Ein Leberadenom wächst meist Hormon-abhängig.P Ein Leberadenom wächst meist Hormon-abhängig.

P FNH: prominente Gefäße, NarbensternP FNH: prominente Gefäße, Narbenstern

Abb. 10Abb. 10

FNH ca. 30 sec nach Injek-tion eines Echokontrast-verstärkers in der CEUS. Die Läsion ist bereits hyper-reflexiv, während das Parenchym der Umgebung noch echoarm erscheint.

FNH ca. 30 sec nach Injek-tion eines Echokontrast-verstärkers in der CEUS. Die Läsion ist bereits hyper-reflexiv, während das Parenchym der Umgebung noch echoarm erscheint.

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Maligne Tumoren

Metastasen stellen die häufigsten bösartigen Herdbefunde der Leber dar. Sie haben keine Pfortaderdurchblutung und keine Sinusoide. Deshalb sind sie in der Parenchym-phase oft als ausgestanzte Löcher zu sehen (s. Abb. 8), da das Kontrastmittel bereits abgeflossen ist [��, �3, �7]. Hier sind manchmal Herde mit einem Durchmesser von unter 5 mm darstellbar, was das therapeutische Vorgehen bei Tumoren entscheidend beeinflusst. In der arteriellen Phase zeigen Metastasen ein peripheres oder zentrales Enhancement. Unter Chemotherapie oder nach ablativen Verfahren kann das Fehlen dieser Durchblutung als Therapieerfolg gewertet werden. In der DEGUM-Multicenter-studie und in der französischen Multicenterstudie [��, �3] erwies sich CEUS als den anderen Verfahren wie der CT und der Magnetresonanztomografie (MRT) zumindest ebenbürtig. Die besondere Qualität der DEGUM-Studie besteht in der histologischen Sicherung von �006 der �3�9 untersuchten Läsionen [��]. Es konnte eine Sensitivität von 95,8% und eine Spezifität von 83,�% für alle Läsionen erreicht werden. Die Werte für Läsionen eines Durchmessers von über � cm lagen bei 96,5% bzw. 86%, für Läsi-onen unter � cm bei 93,3% bzw. 75,9% [��]. Frühere Studien haben gezeigt, dass sich bei zugrunde liegender maligner Erkrankung die CEUS auch zur Detektion von in der Nativsonografie okkulten Metastasen eignet. Zeigen Metastasen früharteriell ein star-kes Enhancement, sollte an einen neuroendokrinen Tumor gedacht werden (s. Titel-bild a und b). Hilfreich ist hier auch die Bestimmung des Tumormarkers „Chromo- granin A“.

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) entsteht in unseren Breiten in 80% der Fälle auf dem Boden einer Zirrhose. Grundsätzlich stellte jede Form einer Zirrhose einen Risikofaktor für ein HCC dar. Bei einem Herd in einer Zirrhose und einem Alpha-�-Fe-toprotein von mehr als �00 ng/ml ist die Diagnose „HCC“ gesichert. Eine Biopsie ist nur bei therapeutischen Konsequenzen gerechtfertigt [��]. Bei wenigen und kleinen Herden kann die perkutane Ethanolinjektion (PEI) oder Thermo- oder Kryoablation mit verschiedenen Techniken sinnvoll sein, die meist sonografiegesteuert erfolgen. Typisch sind echokomplexe Herde in einer Zirrhose, auch als Mosaikmuster bezeich-net (Abb. ��).

Bei fortgeschrittenen und schlecht differenzierten Karzinomen zeigt sich in der CEUS eine Aussparung in der Parenchymphase. Bei kleineren HCC in einer Zirrhose ist das Kontrastmittelverhalten aber nicht immer zuverlässig. Die Abgrenzung zu einem Re-generatknoten ist dann nur über die Biopsie möglich, aber auch hier histologisch schwierig. Bei einer Autopsie wird in 70–90% der Fälle ein Tumorthrombus in die Pfortader gefunden. Wegen der verschiedenen Therapieoptionen, jetzt auch medika-mentös, ist ein differenzierter Diagnosealgorithmus erforderlich (Abb. ��).

P Lebermetastasen: keine Perfusion in der ParenchymphaseP Lebermetastasen: keine Perfusion in der Parenchymphase

P HCC: meist bei Zirrhose, das „Mosaikzeichen“ kann weiterhelfen.P HCC: meist bei Zirrhose, das „Mosaikzeichen“ kann weiterhelfen.

Abb. 11Abb. 11

Großes HCC bei einer Zirrhose durch Hepatitis B. Die Läsion zeigt sich echo-komplex (Mosaikmuster).

Großes HCC bei einer Zirrhose durch Hepatitis B. Die Läsion zeigt sich echo-komplex (Mosaikmuster).

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Das cholangiozelluläre Karzinom (CCC) kann als Klatskintyp mit luminaler Okklusi-on der Gallengänge oder als peripherer Typ in Form einer uncharakteristischen foka-len Läsion imponieren.

Abszesse

Leberabszesse sind Eiteransammlungen, die hämatogen über die Pfortader oder Ar-terie, biliär, perkutan iatrogen oder traumatisch oder infiltrierend entstanden sein können. Frische Abszesse sind echoarm, wenn das nekrotische Gewebe sich noch nicht verflüssigt hat. Nach kurzer Zeit bildet sich ein peripherer Reaktionssaum, der Kontrastmittel aufnimmt. Das Zentrum des Abzesses kann feine Schwebeteilchen zei-gen (Amöbenabszess) oder aber auch grobe Reflexe durch Lufteinschlüsse, Verkal-kungen oder Septen. In der CEUS bleibt das nekrotische Zentrum stets ausgespart.

Der Echinococcus cysticus oder granulosus kann – abhängig von den Stadien – mit hoher Sicherheit sonografisch diagnostiziert werden. Bestätigt wird die Diagnose durch die Serologie. Auch die kurative Therapie kann in erfahrenen Händen sonogra-fisch gesteuert durch eine Aspiration und Alkoholinstillation (PAIR) erfolgen. Die WHO hat eine sonografische Klassifikation vorgestellt [6].

Sonografisch gesteuerte Diagnostik und Therapie

Auch bei diffusen Erkrankungen sollte die Punktion sonografiegesteuert erfolgen. Le-berherde können in der Regel ab einer Größe von � cm punktiert werden. Ernstere Komplikationen nach ultraschallgezielter Punktion von Leberherden sind selten. Die Letalität beträgt 0,08%. Komplikationen wie Blutung, eine gallige Peritonitis, eine Ver-schleppung von Tumorzellen, Hämatome oder eine Peritonitis anderer Ursache wur-den bei 0,5% aller Punktionen beschrieben. Die Gesamtrate aller, auch der leichten Komplikationen, beträgt 5%. Eine Verschleppung von Tumorzellen in den Stichkanal kommt nur selten vor (0,05%) und führt nicht zu einer Verkürzung der Lebensdauer des Patienten. Tabelle 3 zeigt therapeutische Verfahren, die heute sonografiegesteu-ert durchgeführt werden.

Abb. 12Abb. 12

Vorgehen bei auf HCC-verdächtigten Herden der Leber.

FokaleLäsion

Sonografie und AFPalle 6 MonateChild-Pugh A

ja

nein

AFP normal US, AFP alle 6 Monate

AFP hoch Spiral-CT US, AFP alle 6 Monate

Herd < 1 cm US alle 3 Monate

Kein HCC US, AFP alle 6 Monate

HCC

Herd > 1 cm

HCCHerd > 2 cm AFP > 400 ng/ml, CT, MRT

Herd 2 cm Biopsie HCC

Vorgehen bei auf HCC-verdächtigten Herden der Leber.

FokaleLäsion

Sonografie und AFPalle 6 MonateChild-Pugh A

ja

nein

AFP normal US, AFP alle 6 Monate

AFP hoch Spiral-CT US, AFP alle 6 Monate

Herd < 1 cm US alle 3 Monate

Kein HCC US, AFP alle 6 Monate

HCC

Herd > 1 cm

HCCHerd > 2 cm AFP > 400 ng/ml, CT, MRT

Herd 2 cm Biopsie HCC

P Echinococcus: sichere Diagnose durch Ultraschall und Serologie, Aspiration und Alkoholinstillation zur Therapie.

P Echinococcus: sichere Diagnose durch Ultraschall und Serologie, Aspiration und Alkoholinstillation zur Therapie.

Tab. 3Tab. 3Sonografiegesteuerte therapeutische Verfahren

• Radiofrequenzthermoablation (HCC, Metastasen)

• Kryoablation

• Abzessdrainage, Verödung

• Perkutane Gallengangsdrainage

• Endosonografisch gesteuerte Gallengangsdrainage

• Steuerung und Verlaufskontrolle bei TIPS

Sonografiegesteuerte therapeutische Verfahren

• Radiofrequenzthermoablation (HCC, Metastasen)

• Kryoablation

• Abzessdrainage, Verödung

• Perkutane Gallengangsdrainage

• Endosonografisch gesteuerte Gallengangsdrainage

• Steuerung und Verlaufskontrolle bei TIPS

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Zu empfehlende Literatur

1 Ochs A, Rottler RM, Schölmerich J. Clinical relevance of abnormal liver findings with ultrasound. Hepatogastroenterology �99�; ��: 9–�5.

2 Ochs A. Leberherdbefunde und Lebergefäßveränderungen. In: Sonographie – Schritt für Schritt zur Diagnose. M. Gross (Hrsg.). Elsevier, München; Urban & Fischer. �. Auflage �007, �06–�33.

3 Ochs A. Sonografie der Leber. Falk Foundation e.V. (Hrsg.) �0. komplett aktualisierte Auflage �008.

4 Dietrich CF, Lee JH, Herrmann G, Teuber G, Roth WK, Caspary WF, Zeuzem S. Enlargement of perihepatic lymph nodes in relation to liver histology and viremia in patients with chronic hepatitis C. Hepatology �997; �6: �67–�7�.

5 Caselitz M, Bahr MJ, Bleck JS, Chavan A, Manns MP, Wagner S, Gebel M. Sonographic criteria for the diagnosis of hepatic involvement in hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT). Hepatology �003; 37: ��39–���6.

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17 Wermke W, Gaßmann B. Tumordiagnostik der Leber mit Echosignalverstärker – Farbatlas. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, New York, �998.

Literatur

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Bitte beachten Sie:Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich.

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Falk Gastro-Kolleg

Fragen zur Sonografie der LeberFrage 1:Das Hämangiom zeigt im kontrastverstärkten Ultraschall typischerweisew Ein globuläres Ringenhancement und das Irisblendenphänomenw Ein Auswaschen in der Parenchymphasew Eine fehlende Kontrastmittelaufnahmew Ausgeprägte arterielle Gefäße in der Läsionw Signale erst ab einem Durchmesser von über 5 cm

Frage 2:Die Farb-Doppler-Sonografie ist nützlichw In der Detektion des Budd-Chiari-Syndromsw Bei der Suche nach Kollateralenw Zur Verlaufskontrolle nach einer Lebertransplantationw Zur Nachkontrolle nach einer Leberpunktionw Bei allen oben genannten Punkten

Frage 3:Die Sonografie der Leber bei chronischer Hepatitis Cw Ist zur Bestimmung des Entzündungsausmaßes geeignetw Ersetzt die Bestimmung der Transaminasen und der Viruslastw Sollte zur Verlaufskontrolle Lymphknoten im Ligamentum hepatoduodenale

erfassenw Ist sinnlos beim Screening auf ein hepatozelluläres Karzinomw Ersetzt die Punktion bei Verdacht auf eine frühe Fibrose

Frage 4:Welche Aussage zur fokal nodulären Hyperplasie (FNH) ist richtig?w Eine Biopsie ist immer erforderlichw Beim Nachweis muss eine Resektion erfolgenw Die FNH kann durch Laborwerte ausgeschlossen werdenw Die FNH erfordert bei eindeutigen Befunden in der kontrastverstärkten Sonografie

keine weiteren Maßnahmenw Kontrazeptiva müssen beim Nachweis einer FNH auf jeden Fall abgesetzt werden

Frage 5:Welche Aussage zum Budd-Chiari-Syndrom (BCS) ist richtig?w Es handelt sich um einen Verschluss größerer Lebervenenw Die Bildung von Aszites ist eine Raritätw Die Diagnose kann nur durch eine Laparoskopie gestellt werdenw Ein BCS heilt in der Regel spontan und folgenlos ausw Das BCS ist eine typische Erkrankung des Kindesalters

Falk Gastro-KollegLeber und Gallenwege

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Frage 6:Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) zeigt in der Sonografiew Stets eine homogene Binnenstrukturw Eindeutige morphologische Kriterien, die eine Biopsie entbehrlich machenw Veränderungen, die auf die Höhe des Alpha-�-Fetoproteins schließen lassenw Pathognomonische Veränderungen, wenn das sogenannte Mosaikzeichen

und ein Einbruch in einen Pfortaderast sichtbar sindw Kontrastverstärkt keinerlei „Anfärbung“

Frage 7:Für die Fettleber ist korrekt:w Sie zeigt sich sonografisch als „weiße“ Leberw Zonale Minderverfettungen in einer Fettleber weisen auf einen hohen

Verfettungsgrad hinw Die mikrovesikuläre Verfettung ist sonografisch meist nicht zu erfassenw Die entzündliche Komponente bei NASH ist sonografisch nicht erfassbarw Alle oben genannten Antworten sind richtig

Frage 8:Welcher Parameter erlaubt nicht die Diagnose einer Zirrhose?w Nachweis von Aszitesw Splenomegaliew Lymphknotenvergrößerung im Ligamentum hepatoduodenalew Monophasischer Fluss in den Lebervenenw Wiedereröffnete Umbilikalvene

Frage 9:Was trifft für das Leberadenom zu?w Es zeigt eine eindeutige Sonomorphologiew Es sind bei Verdacht keine Biopsie und keine Therapie erforderlichw Das Leberadenom kann in der CEUS für Sekunden früharteriell sichtbar werdenw Hormone spielen keine Rollew Der zentrale „Narbenstern“ ist in der FDS perfundiert

Frage 10:Welche Aussage zum Echinococcus cysticus ist richtig?w Echinococcus cysticus kann in entsprechenden Stadien durch Alkoholinstillation

(PAIR) kurativ behandelt werdenw Eine Punktion führt regelhaft zu einem anaphylaktischen Schockw Die Diagnose erfolgt ausschließlich chirurgischw Die Serologie ist unzuverlässigw Nierenzysten sind bei Leberbefall obligat

Falk Gastro-KollegLeber und Gallenwege