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A cura di I Farinelli, R ZoppellariU.O. Anestesia e Rianimazione Ospedaliera
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Le intossicazioni nella storia…
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SUMMARY
Alterazioni equilibrio acido-base nel paziente intossicato
Quadri peculiari di acidosi e alcalosi respiratoria da tossici
Quadri peculiari di acidosi e alcalosi metabolica da tossici
Conclusioni
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Alterazioni equilibrio
acido - base nel paziente intossicato
Somministrazione di ioni esogeni
Produzione di acidi organici
Alterazioni della funzione mitocondriale
Danno renale
Ipoventilazione
Alterazione VO2 e DO2
Le alterazioni acido-base nelle gravi intossicazioni derivano da:
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Tossici e variazioni emogasanalitichesu base respiratoria
• tidal volume
• RR
• scambi gassosi a livello alveolare
Origine centrale Origine periferica
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Tossici e variazioni emogasanalitichesu base respiratoria
Pervietà vie aeree superiori
Perdita riflessi protettivi delle vie aeree (oppiacei, bdz)
Caduta lingua negli stati di coma (oppiacei, bdz)
Ostruzione da vomito, carbone attivato aspirato, corpi estranei, aumento secrezioni
Edema lingua e/o laringe da caustico o noxa termica
Laringospasmo da anafilassi
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Tossici e variazioni emogasanalitichesu base respiratoria
Pervietà bronchiale
Danno irritativo diretto (aspirazione idrocarburi e caustici, inalazione fumi d’incendio e gas irritanti)
Azione farmacologica (esteri fosforici, β-bloccanti)
Reazione anafilattica
Incendio/Fumo Produzione CO e CN
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Tossici e variazioni emogasanalitichesu base respiratoria
Riduzione O2 aria inspirata
Insufficiente [O2] nell’aria in spazi chiusi da gas con tossicità intrinseca nulla o debole:
Lago Nyos (1986) - nuvola di CO2 (1.5 volte più pesante aria)
emessa da vulcano in vallata: 1700 morti per asfissia
CO2
argon azoto, elio etano idrogeno
metano, propano
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Efficacia muscoli respiratori
Ipoventilazione da deficit muscoli respiratori: tossina botulinica, ipokaliemia, crisi colinergica acuta e sindrome intermedia esteri fosforici, somministrazione curari
Ipoventilazione da rigidità parete toracica: stricnina, tetano, fentanile
Tossici e variazioni emogasanalitichesu base respiratoria
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Rapporto V/P
Effetto spazio morto (riduzione perfusione): iniezione di droghe da strada contenenti talco; vasocostrizione polmonare da cocaina
Effetto shunt (compromissione ventilazione): aspirazione di contenuto gastrico, polmonite da idrocarburi
Tossici e variazioni emogasanalitichesu base respiratoria
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Tossici e variazioni emogasanalitichesu base respiratoria
Diffusione membrana alveolo-capillare
Polmonite da aspirazione di materiale gastrico
Polmonite chimica (gas irritanti e idrocarburi)
Edema polmonare neurogeno (simpaticomimetici)
Edema polmonare cardiogeno (inotropi negativi, cocaina)
Edema polmonare non cardiogeno o Adult RespiratoryDistress Syndrome (ARDS)
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Tossici e variazioni emogasanalitichesu base respiratoria
Drive respiratorio centrale
IPOVENTILAZIONE
IPERVENTILAZIONE
Ipnotici e sedativi, barbiturici, alcool tossici, esteri fosforici, triciclici, colchicina, etanolo, stricnina
Cocaina, amfetamine, caffeina, nicotina, simpaticomimetici ad azione centrale, salicilati
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Intossicazione da Organofosforici
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Uso domestico
Uso agricolo
Gas nervini
Intossicazione da Organofosforici
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Intossicazione da Organofosforici
Sdr. colinergica acuta
Polineuropatia ritardata
Sindrome intermedia
PRINCIPALE CAUSA DI MORTE:
Insufficienza respiratoria
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Intossicazione da Salicilati
• Deriva da ingestione acuta o cronica di acido acetilsalicilico
• Tossicità lieve se ingestione < 150 mg/Kg, moderata se
compresa tra 150 e 300 mg/kg, grave se > 300 mg/Kg
• Tossicità cronica deriva dall’ingestione > 100 mg/Kg/die per
numerosi giorni
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Intossicazione da Salicilati
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Intossicazione da Salicilati
ALCALOSI RESPIRATORIA
ACIDOSI METABOLICA
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Intossicazione da Salicilati
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Intossicazione da Salicilati
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Tossici e variazioni emogasanalitichesu base metabolica
EGA E LATTATI….
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Intossicazione da Monossido di Carbonio (CO)
Gas tossico, incolore, insapore ed inodore che si forma attraverso lacombustione incompleta di composti contenenti carbonio
“Killer silenzioso” e “grande imitatore”: cefalea, vertigini, manifestazioniGI, tachicardia, difficoltà di concentrazione, irritabilità, astenia, sincope,convulsioni, coma
Nel periodo invernale la prevalenza dell’intossicazione “occulta” da COtra i pazienti che si presentano in PS con cefalea e vertigini è del 3-5%
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Intossicazione da Monossido di Carbonio (CO)
Legame con Hb con affinità > 240 volte rispetto all’ossigeno, con formazione di COHb
Legame con Mioglobina con formazione di COMb, principale meccanismo di danno muscolo cardiaco e scheletrico
Legame con citocromi: blocco fosforilazione ossidativa, produzione ATP e conseguente ACIDOSI METABOLICA
IPOSSIA TISSUTALE + DANNO DIRETTO
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Intossicazione da Cianuro (CN)
Contenuto in insetticidi, detergenti per argenteria, semi di mandorla, albicocca, pesca
Segni aspecifici di sofferenza neuronale con cefalea, alterazione stato di coscienza, convulsioni, tachipnea senza cianosi fino all’arresto respiratorio
CN reagisce con ione ferrico della citocromo ossidasi
Inibizione respirazione cellulare con utilizzo O2 e SVO2
IPOSSIA ISTOTOSSICA con ACIDOSI METABOLICA
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Intossicazione da CO-CN
LATTATI
OSSIGENAZIONE SANGUE VENOSO
CONFERMA ANALITICO-TOSSICOLOGICA
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Intossicazione da Idrogeno Solfuro (H2S)
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Alterazioni del trasporto di O2: emoglobine non funzionali
Attendibilità pulsossimetria (SpO2)
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Intossicazione da Metformina
ACIDOSI LATTICA ASSOCIATA A METFORMINAAccumulo di farmaco in presenza di fattori comorbidi (disidratazione, IRA, epatopatia,
cardiopatia)
ACIDOSI LATTICA INDOTTA DA METFORMINAAssunzione eccessiva del farmaco con conseguente incremento della produzione dei lattati e
acidosi lattica
Biguanide, utilizzata nella terapia del DM tipo 2
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Intossicazione da Metformina
MALA (Metformin Associated Lactic Acidosis)
PH < 7.35
Anion gap aumentato
Lac > 5 mmol/L
Concentrazioni Metformina pl. > 5 μg/ml
INCIDENZA 47 CASI SU 100.000 PAZIENTI
MORTALITÀ 30-50%
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Zoppellari et al (Clin Toxicol 2013)
•
Intossicazione da Metformina
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Intossicazione da Metformina
Conversione da glucosio a lattato nella circolazione splancnica e nel piccolo intestino
Inibizione della gluconeogenesiattraverso un ridotto uptake epatico di lattato
lnibizione della fosforilazione mitocondriale con conseguente shiftverso il metabolismo anaerobio del glucosio
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Intossicazione da Metanolo
USI INDUSTRIALI: utilizzato nella produzione di resine sintetiche, cellulosa, formaldeide, acido acetico e carburanti
USI EXTRAINDUSTRIALI: usato come solvente nei prodotti domestici
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METANOLO formaldeide
formiatiinibizione della respirazione mitocondriale
ipossia tissutale
danno multiorgano tossicità oculare
produzione di lattati
insuff. circolatoria
+ +
+ +
Intossicazione da Metanolo
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Intossicazione da Glicole etilenico
alcol bivalente, incolore, inodore, sapore dolciastro
principale componente del liquido antigelo (10-95%)
Dose letale orale glicole etilenico al 95%: 1,5 ml/kg
solubilizzante per pigmenti e coloranti per vernici e resine, fluidi idraulici e solventi per l’industria tessile
solventi per lacca, industria cosmetica (succedaneo della glicerina)
industria farmaceutica
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Intossicazione da Glicole etilenico
Fomepizolo
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Intossicazione da Glicole etilenico
ENTRO 3-4 ORE:
comparsa di ebbrezza (incostante)
gap osmolare aumentato
ENTRO 4-12 ORE:
acidosi metabolica CON GAP ANIONICO e OSMOLARE ELEVATO
compromissione ingravescente del SNC
disturbi della conduzione cardiaca e aritmie
sindrome tetanica da ipocalcemia
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Intossicazione da Glicole etilenico
ENTRO 24-72 ORE:
cardiopatia con deficit di pompa
comparsa di insufficienza renale
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE