a cura di: giovanni passalacqua (coordinatore), ilaria baiardini m.beatrice bilò, f.bonifazi,

63
A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore), Ilaria Baiardini M.Beatrice Bilò, F.Bonifazi, Sergio Bonini, Marina Braga, G.Walter Canonica, Antonio Caviglia, Nunzio Crimi, Alessandro Fiocchi, Claudia Gramiccioni, Giovanni Invernizzi, Massimo Landi, Carlo Lombardi, Roberto Marasso, Giorgio Marenco, Manlio Milanese, Gianna Moscato, Angelo Passaleva, Desiderio Passali, Giovanni Rolla, Giovanni A. Rossi, Gianenerico Senna, Marzia Simoni. AGGIORNAMENTO ITALIA 2007

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AGGIORNAMENTO ITALIA 2007. A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore), Ilaria Baiardini M.Beatrice Bilò, F.Bonifazi, Sergio Bonini, Marina Braga, G.Walter Canonica, Antonio Caviglia, Nunzio Crimi, Alessandro Fiocchi, Claudia Gramiccioni, Giovanni Invernizzi, Massimo Landi, - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore),  Ilaria Baiardini M.Beatrice Bilò, F.Bonifazi,

A cura di:Giovanni Passalacqua (coordinatore), Ilaria BaiardiniM.Beatrice Bilò,F.Bonifazi,Sergio Bonini, Marina Braga,G.Walter Canonica, Antonio Caviglia,Nunzio Crimi,Alessandro Fiocchi,Claudia Gramiccioni,Giovanni Invernizzi,Massimo Landi,Carlo Lombardi,Roberto Marasso, Giorgio Marenco,Manlio Milanese,Gianna Moscato,Angelo Passaleva,Desiderio Passali,Giovanni Rolla,Giovanni A. Rossi,Gianenerico Senna,Marzia Simoni.

AGGIORNAMENTO ITALIA 2007

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Le ragioni per creare linee guidaper la gestione della rinite allergica

La rinite allergica è un problema sanitario globaleche colpisce dal 5 al 50 % della popolazione

La sua prevalenza è in aumento.

Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce sulla vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative.

I costi socio sanitari sono rilevanti.

E’ stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei pazienti.

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L’iniziativa ARIA è stata sviluppata:

come uno stato dell’arte per gli specialisti, i medici di medicina generale e per tutti gli operatori sanitari,

per aggiornare le conoscenze sulla rinite allergica,

per sottolineare l’impatto che la rinite ha sull’asma,

per fornire una revisione evidence-based sulle procedure diagnostiche,

per fornire una revisione evidence-based sui trattamenti,

per proporre un approccio a gradini per la gestione della malattia,

per precisare l’impatto della malattia nei paesi in via di sviluppo e per adattare opportunamente le linee guida

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ARGOMENTO

- Farmacoterapia

- Controllo ambientale

- Medicine alternative

- Ruolo delle IgE

- ARIA in athletes

- Immunoterapia

ARIA: Gli aggiornamenti

RESPONSABILE

J.Bousquet

Custovic/van Wijck

G. Passalacqua

J. Bousquet

S. Bonini

Passalacqua/Durham

PUBBLICAZIONE

Allergy, 2006; 61: 1086

Allergy 2005; 60: 524

JACI 2006; 117: 1054

Allergy 2006; 61

Allergy 2006; 61: 681

JACI 2007; IN PRESS

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DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA

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RINITE ALLERGICA: Patologia della mucosa nasale indotta da unainfiammazione IgE mediata conseguente all’esposizione allergenica. E’ caratterizzata clinicamente da: rinorrea, starnuti, prurito e ostruzione, reversibili spontaneamente o in seguito a terapia

CLASSIFICAZIONE DELLA RINITE- Allergica(intermittente/persistente)- Infettiva(batterica/virale/altri)- Occupazionale(allergica e non allergica)- Da farmaci- Ormonale- Idiopatica- Altre(NARES, atrofica, da cibi, da irritanti)

DIAGNOSI DIFFERENZIALECondizioni che possono dare sintomi di rinite- Poliposi- Alterazioni meccaniche(deviazione setto, ipertrofia turbinati,atresia coanale, corpi estranei)- Tumori(Benigni/maligni)- Granulomatosi(Wegener, sarcoidosi, infezione)-Discinesie ciliari- Rinoliquorrea

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APC

ALLERGENE

Th1

Th2

Eos

IL-5

BIL-4

Y

Y Y Y

Y YIgE

MAST

IL-13

ECPEDXMBP

CD4

FASE IMMEDIATA

Istamina, PG, PAFLTs

MOLECOLEDI ADESIONE

ALLERGENE

iNOSTNFaNK

Neu

RECLUTAMENTOCELLULARE

Y

FASE TARDIVA

INFIAMMAZIONE

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Mucosa nasale normale

Rinite allergica conInfiltrazione eosinofila

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DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA

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Prevalenza della rinite tra i 13 e i 14 anni Studio ISAAC Strachan et al, Pediatr Allergy Immunology 1997

20%10-20%<10%

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Variazione della prevalenza della rinitestagionale in Italia

Galassi C. Changes in prevalence of asthma and allergies among

children and adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006; 117:34-42

35.1%

18.9%

2001-02*

31.6%

13.8%

1994-95*

+4.1 (1.9-6.3)Adolescenti di 13-14 anni

+5.2 (4.0-6.4)Bambini di 6-7 anni

Variazione %*Sintomi di rinite negli ultimi 12 mesi

17.2%

9.0%

2001-02*

14.4%

6.3%

1994-95*

+2.8 (1.5-4.1)Adolescenti di 13-14 anni

+2.7 (1.9-3.6)Bambini di 6-7 anni

Variazione %*Pollinosi nella vita

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1.413.840739.800Pollinosi nella vita

1.430.280558.960Sintomi di rinocongiuntivite negli ultimi 12 mesi

1.553.5801.549.800Sintomi di rinite negli ultimi 12 mesi

13-14 anni6-7 anni

Galassi C. .Changes in prevalence of asthma and allergies among children and adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006; 117:34-42Migliore et al, EpidemiolPrev 2005; 29 (suppl 2)Eurostat, First demographic estimates 2006. ww.europa.eu.int/comm/eurostat/

Quanti bambini hanno rinite stagionale in Italia popolazione totale: 57.888.000; popolazione 0-14: 8.220.000

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5.878NO ANTI-H127% dei pz conrinite allergica

73.002 senza rinite allergica82% dei pazienti conprescrizione di antiH1

15.873 con prescrizionedi anti-H173% dei pazienti conrinite allergica

Prevalenza di rinite allergica e prescrizione di antistaminici

nel database HealthSearch dei MMG: 479.217 pazienti.

Probabile sottodiagnosi

Diagnosi diRinite Allergica25.5714.54%

Prescrizione diAnti-H1 orale88.87518.5%

Mantovani, Bettoncelli; Cricelli, Sessa, Canonica, Passalacqua, Allergy 2007

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DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA

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ARIALa classificazione della rinite

allergica in “stagionale” e “perenne”

è stata modificata in:

rinite allergica “intermittente”e “persistente”

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Nel caso di allergeni pollinici, lasovrapposizione delle stagioni puòcausare sintomi protratti

Nel caso di allergeni “perenni”(es.Acari) il livello ambientale fluttua

e può scendere tanto da non provocare sintomi anche per periodi lunghi

4030201000

1000

2000

3000

4000

5000

6000 grasscypress

weeks

po

llen

s/m

air

Mesi

theshold levelfor symptoms

1

10

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Livello sogliadei sintomi

Page 17: A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore),  Ilaria Baiardini M.Beatrice Bilò, F.Bonifazi,

.

0.1

1

10

100

0 2 4 6 8 10 12

minimalpersistent

inflammation

Der p I (high)Der p I (low)

mite

alle

rge

n (オ

g/g

of

du

st)

Il concetto di “infiammazione minima persistente”Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996

Meccanismi della rinite indotta da acari

Mesi

Sintomi

Infiammazione

Livello sogliadei sintomi

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SAR PAR MAR

10

30

50

70

19.425 recluteSAR: sensibilizz. polliniPAR: sensibilizz. perenniMAR: entrambi

72%

11%

17%

2

4

8

6

10

SAR PAR MAR

Marzo-sett Ott-febbraio

Score sintomatologico di rinite nei periodimar-sett e ott-febb a secondadella sensibilizzazione

NSNS

0.001

Ciprandi et al, Allergy 2005

Seasonal and perennial allergic rhinitis: is this classification adherent to real life?

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Moderata-graveuno o più dei seguenti

. Alterazioni del sonno

. Limitazioni delle attività quotidiane

. Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche

. Sintomi gravi

Persistente . > 4 giorni/settimana . e > 4 settimane

Lieve sonno conservato & nessuna limitazione

nelle attività quotidiane& normale attività

lavorativa o scolastica& non sintomi fastidiosi

Intermittente

. < 4 giorni/settimana

. o < 4 settimane

Classificazione ARIA

Nei pazienti non trattati

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intermittentepersistente

Rinitestagionale

Riniteperenne

Le definizioni di persistente e intermittente NON sono sovrapponibili né intercambiabili con quelle di stagionale e perenne

Demoly et al, Allergy 2003

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Durham & Bauchau, Allergy 2005, ERJ 2005

SAR/PAR

N=406 N=406

Intermittent71%

Persistent29%

ARIA

PAR32%

Both20%

SAR48%

Le definizioni di persistente e intermittente NON sono sovrapponibili né intercambiabili con quelle di stagionale e perenne

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DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA

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SINTOMI TIPICI DI RINITE ALLERGICA- rinorrea acquosa- starnuti a salve- ostruzione nasale- prurito nasale- (congiuntivite)

SINTOMI NON TIPICI - sintomi unilaterali- ostruzione nasale isolata- rinorrea purulenta- rinorrea posteriore isolata- Dolore , anosmia- epistassi ricorrenti

SUGGESTIVI PERCONGIUNTIVITE ALLERGICA- sintomi di rinite concomitante- sintomi oculari bilaterali- lacrimazione- prurito oculare- arrossamento oculare

NON TIPICI DI CONGIUNTIVITE ALLERGICA- completa assenza di rinite- sintomi unilaterali- fotofobia- bruciore oculare- secchezza della congiuntiva

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INDAGINI ESSENZIALI- Anamnesi- Rinoscopia anteriore- Skin prick test (prima scelta)- Dosaggio IgE specifiche

INDAGINI AGGIUNTIVE- Citologia nasale striscio da scraping o brushing o lavaggio

- Endoscopia (flessibile o rigida)- Test di provocazione nasale- Spirometria

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Principali comorbilità

RINITE

ASMA

RINOSINUSITE

CONGIUNTIVITE

OTITE

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I pazienti con rinite persistente devono sempre essere indagati per l’eventuale presenza di asma

AnamnesiEsame obiettivo

Spirometria

Se positivi o suggestivi

ostruzione normale

TEST DIREVERSIBILITA’

TEST DIPROVOCAZIONE

ASPECIFICA

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RINOSINUSITE (E POLIPOSI): Patologia infiammatoria del naso e seni paranasali.

ALMENO DUE DI:Ostruzione nasaleRinorrea ant. o post.Ipo-anosmiaDolore faciale

EVIDENZA ENDOSCOPICA DI:PoliposiScolo purulento dal meato medioEdema mucosale nel meato medioE/O EVIDENZA TC di poliposi, Interessamento sinusale od ostio-meatale

Fokkens et al, Allergy 2005; 60: 583

E

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Prurito/rinorrea/starnuti

SI NOPuò trattarsi di rinite allergica

Allergia pocoprobabile

+

Congiuntivite/Ostruzione

Stagionalità

+

Rinite allergicaverosimile

Rinite allergicamolto probabile

+

Rinorreaposteriore

+

Dolore/ostruzione

Considerarinosinusite

Conferma diagnosi conPrick test o IgE specifiche

Conferma diagnosi conEndoscopia o TC

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DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA

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La rinite allergica:

• Aumenta il rischio di sviluppare asma• E’ causa di sensibili costi sociosanitari diretti ed indiretti• Altera significativamente la qualità della vita (QoL) dei soggetti che ne soffrono.• Riduce la performance scolastica e lavorativa• Condiziona l’apprendimento• Peggiora la qualità/quantità del sonno

La valutazione della Qualità della Vita è un importante parametro complementare alla clinica e alle misure funzionali per la valutazionedella gravità e dell’eventuale effetto delle terapie

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QoL: Questionari per la rinite

Adulti30BaiardiniAllergy, 2003

Rhinasthma

Adulti16JuniperJACI, 2003

Nocturnal Rhinoconjunctivitis QoL questionnaire (NRQLQ)

Adulti10RevickiQual Life Res, 1998

Multiattribute rhinitis utility index

Adolescenti (12-17)

25JuniperJACI, 1994

Adolescent Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire

Bambini (6-12)

23JuniperJACI, 1998

Pediatric Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (PRQLQ)

Adulti14JuniperClin Exp Allergy 2000

Mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (Mini-RQLQ)

Adulti28JuniperJACI, 1999

Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ)

EtàN di items

RefQuestionario

Page 32: A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore),  Ilaria Baiardini M.Beatrice Bilò, F.Bonifazi,

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

QoL nella rinite: Juniper RQLQ global score

Grave persist.

Lieve persist.

Grave interm.

Lieve interm.

Bousquet, JACI 2006

La gravità più che la durata dei sintomi influisce sulla qualità di vita.

Page 33: A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore),  Ilaria Baiardini M.Beatrice Bilò, F.Bonifazi,

Bousquet, JACI 2006

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Sonno Attività quotidiane Lavoro

La gravità più che la durata dei sintomiinfluisce sulla qualità di vita.

Lieve interm.

Grave interm.

Lieve persist.

Grave persist

Page 34: A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore),  Ilaria Baiardini M.Beatrice Bilò, F.Bonifazi,

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

% s

ubje

cts

Insonniagrave

Sleep apneaInsonniasyndrome

• 591 pazienti con rinite allergica

• 83% trattati

• 502 controlli

• Insonnia secondo Leger et al (2000)

Grave persist.

Lieve persist.

Grave interm.

Lieve interm.

Controlli

Disturbi del sonno: studio DREAMS

Leger et al, JACI 2003

Page 35: A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore),  Ilaria Baiardini M.Beatrice Bilò, F.Bonifazi,

DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA

Page 36: A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore),  Ilaria Baiardini M.Beatrice Bilò, F.Bonifazi,

Farmacoterapia• sicurezza• efficacia• facilità di somministrazione

Immunoterapia• efficacia• prescrizione specialistica• può modificare la storia naturale

Allontanamentodell’allergene

indicatoquando possibile

Educazionedel paziente

Sempre indicata

costi

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Categorie di prova sperimentale Shekelle et al, BMJ 1999

Ia. Risultati da meta-analisi o da più studi randomizzati e controllati

Ib. Risultati da almeno uno studio controllato e randomizzato

II. Risultati da almeno uno studio controllato ma non randomizzato

III. Risultati da studi descrittivi, studi di confronto e studi caso-controllo

IV. Pareri ed opinioni di gruppi di esperti, o esperienze cliniche o case reports

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Grado di forza della prova sperimentaleShekelle et al, BMJ 1999

A Basata su dati di categoria I

B Basata direttamente su dati di categoria II o estrapolata da dati di categoria I

C Basata direttamente su dati di categoria III o estrapolata da dati di categoria II

D Basata direttamente su dati di categoria IV

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• Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali attualmente disponibili rimangano controverse (C).

• Infatti, sebbene molte delle misure igieniche siano in grado di ridurre la concentrazione ambientale di allergeni, poche di esse da sole hanno un effetto clinico sui sintomi.

• Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è l’utilizzo di fodere impermeabili (A). I filtri HEPA possono ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor (B)

• L’utilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio rispetto ai materiali tradizionali.

Custovic & Gerth van Wijck, Allergy 2005

Prevenzione ambientale

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EPITELI ANIMALIIVIIbAllontanamento animale da casaIVIIbAllontanamento dalla stanza da lettoIbIbFiltri aria HEPAIVIIbLavaggio dell’animale

IVIVRimozione tappeti

IVIVPulizia con aspirapolvere a filtri HEPA

IVIIbPulizia con aspirapolvere a filtri HEPA

IVIIIAcaricidiIVIbRimozione tappetiIVIIbLavaggio lenzuola a caldo (55-60oC)IbIaCoprimaterassi/cuscini

ACARI

Effetto clinico Effetto sui livelli Di allergene

Misura

Custovic, Allergy 2005

Livelli di evidenza dell’efficacia di alcunemisure di prevenzione

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Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito. Tuttavia, è stato osservato che alcuni di loro migliorano anche l’ostruzione.

Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003Hore, Clin Exp Allergy 2005

I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ostruzione.Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa.

Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000Denkewicz, JACI 2003

Trattamenti farmacologici

Page 42: A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore),  Ilaria Baiardini M.Beatrice Bilò, F.Bonifazi,

Meta analisi dell’efficacia degli antistaminici orali sull’ostruzione nasaledella rinite perenne valutata dal paziente e dal medico. Hore, CEA 2005

Page 43: A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore),  Ilaria Baiardini M.Beatrice Bilò, F.Bonifazi,

Meta-analisi degli Antileucotrienici nella riniteWilson, AJM 2003

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• Nella rinite gli antileucotrienici non sono superiori agli antistaminici in termini di efficacia e sono inferiori agli steroidi topici (A).

• Possono essere utilizzati nel trattamento della rinite quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (A).

• Possono incrementare il beneficio ottenuto con la terapia tradizionale (B).

• Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale. Il rapporto costo/beneficio deve essere considerato caso per caso.

Antileucotrienici

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Anticorpo anti-IgE

• L’AB anti-IgE (Omalizumab) è clinicamente efficace nella rinite e nell’asma allergica (anche concomitanti).

• INDICAZIONE AIFA: Fascia H, sopra 12 anni per asma allergica grave, da allergeni perenni, che non è controllata nonostante la massima terapia farmacologica.

• E’ stato proposto (studi sperimentali) il possibile utilizzo dell’anti-IgE in associazione all’immunoterapia, nell’allergia alimentare e nell’allergia a latice.Bousquet, Chest 2004; Vignola, Allergy 2005Holgate, CEA 2005; Casale, JACI 2006;Leung, NEJM 2004

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Medicine complementari/alternative:

• Dal punto di vista scientifico non vi è alcuna prova definitiva o convincente di efficacia per questi trattamenti in rinite e asma.• Non vi sono prove di efficacia dell’agopuntura.• Alcuni risultati positivi nella rinite sono stati riportati con l’omeopatia, ma esiste numero equivalente di studi negativi e pertanto nessuna raccomandazione può essere fatta.• Alcuni studi riportano l’efficacia di certi rimedi fitoterapici, ma i dati sono pochi ed esistono problemi di sicurezza, interazioni farmacologiche e standardizzazione• Le tecniche di rilassamento e gli esercizi respiratori possono essere di beneficio nell’asma, ma non raccomandabili come trattamento standard.

ARIA Update on Complementary Medicine. Passalacqua G et al. JACI 2006

Page 47: A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore),  Ilaria Baiardini M.Beatrice Bilò, F.Bonifazi,

AGOPUNTURAOMEOPATIACHIROPRATICAYOGATYLOPHORABUTTERBURSAIBOKU-TOMA-HUANGBOSWELLIAFOTOTERAPIA

BCCCBCBBB-

CB---B--BB

ASMA RINITE

Passalacqua et al, JACI 2006; 117: 1054

Forza delle raccomandazioni per alcune medicine alternative

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IbAnticolinergici topici

IaAntistaminici topici

IVIrrigazioni nasali (isotoniche, ipertoniche,gocce, aerosdols…)

Ib***Decongestionanti topici

IVMedicine complementari/alternative

Ia**Anti-IgE

IaSLIT

IaSCIT

Ia*Antileucotrienici

IaCorticosteroidi topici

IaAntistaminici orali di II generazione

Livelli di evidenza dell’efficacia di trattamenti farmacologici

* Indicati solo nell’asma associata a rinite

** Indicazione attualmente limitata all’asma allergica grave

*** Non indicati al di sotto dei 12 mesi di età

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Efficacia clinica (rinite)Efficacia clinica (asma)Efficacia clinica bambini (rinite)Efficacia clinica bambini (asma)Prevenzione sensibilizzazioniPrevenzione asmaEffetto a lungo termine

IaIaIbIbIbIb*Ib

IaIaIaIbIIaIb*IIa

SCIT SLIT

* Un solo studio randomizzato in aperto.

Passalacqua e Durham, JACI 2007, modificata

Grado di evidenza sperimentale per immunoterapia Sottocutanea (scit) e sublinguale (slit)

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SCIT CONTROLLI

60

15

38

29

Senza asma

Con asma

SottocutaneaNiggemann et al, Allergy 2006

SLIT CONTROLLI

37

8

26

18

SublingualeNovembre et al, JACI 2004

Prevenzione dello sviluppo di asma

Dopo 5 anni (sottocutanea) Dopo 3 anni (sublinguale)

Senza asma

Con asma

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Lieveintermittente

Lievepersistente

Moderata-grave

intermittente

Moderata-grave

persistente

Allontanamento di allergeni e irritanti

Decongestionante nasale (<10 giorni) (o decongestionante orale)

Steroide nasale

Antistaminico non sedativo orale o locale

Immunoterapia

Trattamento della rinite allergica ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma

Cromoni

Antileucotrienico (se coesiste asma)

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LIEVE MOD/GRAVE LIEVE MOD/GRAVE

Antistaminico oraleo nasalee/o decongest.nasale

Antistaminico oraleo nasalee/o decongest.nasaleo steroide nasale(cromone)

RIVEDERE DOPO2-4 SETTIMANE

Migliora: continua 1 meseNon migliora:

aumentare terapia

Steroide nasale

RIVEDERE DOPO2-4 SETTIMANE

Migliora: continua 1 mese

Non migliora: Rivedere diagnosi

Compliance?Altre cause?

AumentaSteroidetopico

Aggiungeantistaminico

Rinorreaaggiungeipratropio

Ostruzione.aggiunge

decongeststeroide orale.

Se congiuntivite aggiungere: antistaminico orale o topico o cromone topico

CONSIDERARE IMMUNOTERAPIA

Non migliora: CONSIDERARE CHIRURGIA

Trattamento della riniteINTERMITTENTE PERSISTENTE

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DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA

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• La rinite e l’asma sono aspetti clinici differenti di un unico disordine immuno-mediato dell’apparato respiratorio.

- Dati epidemiologici- Immunologia- Aspetti funzionali

• La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche indipendentemente dall’atopia. La forma allergica è quella associata al rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali.

• La rinite allergica si associa frequentemente ad iperreattività bronchiale aspecifica

Leynaert B et al, JACI 1999Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003Guerra S t al, JACI 2002Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004

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Crimi et al.J Appl Physiol 2001

ASMATICO

RINITICO

Biopsie bronchiali dopotest di provocazione specificoin soggetti allergici con asmao con sola rinite

Identica infiammazionebronchiale, indipendentedai sintomi

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Rinite perenne: fattore indipendente di rischio per l’asma

Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol 1999

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% P

azie

nti

co

n a

sma

atopici non-atopici

rinite

controlli

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• 591 pazienti con rinite• 502 controlli• Visti da specialisti (allergologi, ORL, pneumologi)• allergia a pollini, acari, epiteli

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contr lieve grave lieve grave

intermittente persistente

% p

azie

nti

Prevalenza di asma (diagnosticata dal medico) nella riniteBousquet, CEA 2005

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• Il corretto trattamento della rinite riduce le visite extra, ricoveri in pronto soccorso ed i costi di gestione dell’asma. Tale effetto è altamente significativo con gli steroidi nasali e, in misura minore, con gli antistaminici.

Crystal-Peters, JACI 2002Fuhlbrigge, Curr Opin Allergy Immunol 2003

• Se la rinite è trattata in maniera efficace, specialmente per quanto riguarda l’ostruzione nasale, si possono osservare effetti clinici positivi anche sull’asma concomitante.

Baena-Cagnani et al, Int Arch Allergy Immunol 2003Nelson HS, JACI 2003

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Rinite e asma professionale • La rinite è associata ad asma professionale (AP)

in una elevata percentuale di casi (76-92%). (Malo 1997)

• La presenza di sintomi come prurito e rinorrea è predittiva della presenza di AP da agenti ad alto peso molecolare (p.m.) (Vandenplas 2005)

• La rinite è un fattore di rischio per AP specialmente in certe settori come agricoltura, lavoratori a contatto con animali come veterinari ecc. (Kajarlainen 2003, Krakowiak 2007)

• I sintomi di rinite precedono di circa 6-24 mesi l’insorgenza dei sintomi di asma in circa la metà dei casi di AP indotta da agenti ad alto p.m. (Malo 1997, Cortona 2001, Storaas 2005)

• La rinite è considerata un marker precoce di AP utile durante la sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti ad asmogeni ad alto p.m. (Saia 2004)

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• Negli atleti di elìte la prevalenza di rinite e asma è elevata (fino ad oltre il 50%), superiore a quella della popolazione generale e in incremento costante

• La sintomatologia rinitica e asmatica è influenzata per prevalenza, caratteristiche e gravità dal tipo di sport praticato e dalle condizioni ambientali (maggiore nel nuoto e negli sport invernali)

• Gli atleti trattati, secondo le Linee Guida Internazionali, hanno mostrato un significativo miglioramento dei sintomi, della QoL e del livello di performance. Tuttavia, alcuni farmaci antiallergici e/o antiasmatici possono incidere sulla performance ed il loro uso è pertanto regolato da specifiche norme della World Anti-Doping Agency (WADA)

Rinite e asma negli atleti

Bonini S et al., Allergy 2006: 61: 681-92

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Non eseguire prima o dopo esercizio fisico PermessaImmunoterapia

Una concentrazione urinaria > 10μg/ml è considerata rilievo anomalo - Permessa la pseudoefedrina

Proibiti in competizione

Efedrina, metil-efedrina

Una concentrazione di salbutamolo >1000ng/ml è considerata rilievo analitico anomalo se non provato

l’uso terapeutico per via inalatoria

esenzione per uso terapeutico abbreviato

Salbutamolo, terbutalina, formoterolo, salmeterolo

per via inalatoria

Proibitiβ2 agonisti orali

Consentite formulazioni topiche per uso dermatologico, auricolare, nasale, buccale

Esenzione per uso terapeutico

Steroidi topici per via inalatoria

Proibiti in competizione;

esenzione per uso terapeutico

Steroidi orali, i.m. e e.v.

PermessiAntileucotrienici

Da preferire quelli di II generazione per i minori effetti sul sistema cardiovascolare e nervoso centrale

Permessi Antistaminici

NOTERegolamentoTrattamento

Lista WADA 2007, in vigore dal 1 gennaio 2007 – www.wada-ama.org

Farmaci consentiti e proibiti agli atleti

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Raccomandazioni

1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati per eventuale asma concomitante

2- Nei pazienti con asma dovrebbe essere sempre valutata la eventuale rinite concomitante

3- La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori cercando di ottimizzare efficacia, sicurezza e costi.

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PROGETTO MONDIALE ARIASponsor NazionaliLIBRA