a cooperação do hospital moinhos de vento na elaboração de diretrizes clínicas para o sus
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Experiência, avanços e desafios na elaboração de diretrizes clínicas
A cooperação do Hospital Moinhos de Vento na elaboração de diretrizes clínicas
para o SUS
Maicon [email protected]
06 de dezembro de 2016
Potenciais Conflitos de Interesse
Financeiros:• Funcionário: Hospital Moinhos de Vento / PROADI-SUS• Sócio: HTANALYZE Economia e Gestão em Saúde (sem
envolvimento direto em atividades com instituições com fins lucrativos)
Não Financeiros:• Pesquisador IATS• Membro GRADE Working Group• Publicações relevantes na área de Diretrizes Clínico-
Assistenciais
Legislação específica – Parceria com hospitais filantrópicosPermite o uso de isenções em projetos de interesse do Ministério
Estudos de Avaliação e Incorporação de Tecnologia
Capacitação de Recursos Humanos
Pesquisas de Interesse Público em Saúde
Desenvolvimento de Técnicas e Operação de Gestão em Serviços de Saúde
Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS (PROADI-SUS)
• Afiliado à Johns Hopkins Medicine• Núcleo de Avaliação de Tecnologias
em Saúde (2014)• Mais de 100 protocolos clínicos• 18 cursos de pós-graduação• 10 programas de residência médica• 2017: Curso de Graduação em
Enfermagerm
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOPORTO ALEGRE - RS
• 100% SUS• Viabilizado pelo PROADI-SUS• Região vulnerável de Porto
Alegre• 87 leitos (projeção 121)• Escola Técnica – 950
profissionais formados• Modelo de Gestão• Núcleo de Epidemiologia• > 30 Protocolos Clínicos• Modelo de adaptação de
protocolos
HOSPITAL RESTINGA E EXTREMO SULPORTO ALEGRE - RS
PROTOCOLOS CL ÍN ICOS
RE OMENDAÇÕES
D IRETR IZES TERAPÊUT ICAS
DIRETRIZES
GU IAS CL ÍN ICASPCD S
D IRETR IZES ASS ISTENC IA IS
PRO OCOLOS
Documentos com recomendações de condutas clínico-assistenciais
GU DELINES
Documentos com recomendações de condutas clínico-assistenciais
Diretriz: guiar a prática
Recomendação – Informativa:
NÍVEL DE EVIDÊNCIA FORÇA DA RECOMENDAÇÃO
O quão certos estamos dos
benefícios e riscos
Com que ênfase indicamos ou contraindicamos uma
conduta
Documentos com recomendações de condutas clínico-assistenciais
RECOMENDAÇÃO
Lado da balança:
Direção da recomendação(a favor ou contra)
Equilíbrio entre vantagens e desvantagens
Documentos com recomendações de condutas clínico-assistenciais
RECOMENDAÇÃO
Inclinação:
Forçada recomendação
(forte ou fraca)
Equilíbrio entre vantagens e desvantagens
Documentos com recomendações de condutas clínico-assistenciais
Cenário:
UM HOSPITAL
UM E
STAD
O
UM PAÍS
Padronização da práticaEficiência: desfechos em saúde e utilização de recursos
MAIOR RESPONSABILIDADE
MELHOR RECOMENDAÇÃO
POSSÍVEL
Rigor metodológicoIndependência editorialTransparência
Onze componentes-chave para diretrizes com alta qualidade e credibilidade:
Envolvimento de Stakeholders
1 - Inclusão de diferentes stakeholders, como profissionais em saúde, metodologistas, especialistas nos tópicos e pacientes
2 - Definição a priori e descrição do processo utilizado para consenso.
Envolvimento de Stakeholders
Processo de tomada
de decisão
3 - Declaração e manejo de conflitos de interesse (financeiros e não-financeiros)
Envolvimento de Stakeholders
Processo de tomada
de decisãoConflitos de
interesse
4 - Escopo e objetivos específicos
Envolvimento de Stakeholders
Processo de tomada
de decisãoConflitos de
interesseEscopo
5 - Descrição detalhada e clara dos métodos de desenvolvimento da diretriz
Envolvimento de Stakeholders
Processo de tomada
de decisãoConflitos de
interesseEscopo
Descrição de
Métodos
6 – Uso de Revisões Sistemáticas
Envolvimento de Stakeholders
Processo de tomada
de decisãoConflitos de
interesseEscopo
Descrição de
Métodos
Revisões Sistemáticas
7 - Recomendações claras e baseadas em evidências para benefícios, riscos e custos.
Envolvimento de Stakeholders
Processo de tomada
de decisãoConflitos de
interesseEscopo
Descrição de
Métodos
Revisões Sistemáticas
Desenvolvimentode
recomendações
8 - Utilização de sistema de graduação para informar a qualidade e confiança da evidência e a força da recomendação
Envolvimento de Stakeholders
Processo de tomada
de decisãoConflitos de
interesseEscopo
Descrição de
Métodos
Revisões Sistemáticas
Desenvolvimentode
recomendações
Sistema para graduação
9 - Revisão por stakeholders externos pré-publicação
Envolvimento de Stakeholders
Processo de tomada
de decisãoConflitos de
interesseEscopo
Descrição de
Métodos
Revisões Sistemáticas
Desenvolvimentode
recomendações
Sistema para graduação
Peer Review
10 – Estabelecimento de prazo de validade ou descrição dos processos para atualização das recomendações
Envolvimento de Stakeholders
Processo de tomada
de decisãoConflitos de
interesseEscopo
Descrição de
Métodos
Revisões Sistemáticas
Desenvolvimentode
recomendações
Sistema para graduação
Peer ReviewValidade
e Atualização
11 - Declaração das fontes de financiamento para o desenvolvimento da diretriz
Envolvimento de Stakeholders
Processo de tomada
de decisãoConflitos de
interesseEscopo
Descrição de
Métodos
Revisões Sistemáticas
Desenvolvimentode
recomendações
Sistema para graduação
FinanciamentoPeer ReviewValidade
e Atualização
PCDTs – Experiência bem sucedida: grande escala
Envolvimento de Stakeholders
Processo de tomada
de decisãoConflitos de
interesseEscopo
Descrição de
Métodos
Revisões Sistemáticas
Desenvolvimentode
recomendações
Sistema para graduação
FinanciamentoPeer ReviewValidade
e Atualização
Diversos pontos de melhorias nas diretrizes no Brasil: Rigor metodológico TransparênciaAlguns assuntos mais sensíveis necessitam métodos robustos
Complexo Novas revisões sistemática Julgamento / subjetividade Conciliamento de diferentes interesses
Demorado OMS: 9 a 36 meses SIGN: média 28 meses NICE: 18 – 24 meses
Caro / Recursos Diretrizes OMS: US$ 100.000 – 150.000 Diretrizes ARIA: US$ 300.000 (86 recomendações) Revisões sistemáticas: US$ 10.000 – 50.000 ATS: US$ 25.000 – 80.000 Demanda de profissionais capacitados / metodologistas
Qualidade
Tempo
RecursosEscopo
Cooperação Hospital Moinhos de Vento e CONITEC
Objetivo:
Promover melhorias no processo de desenvolvimento de diretrizes clínico-assistenciais
Projeto: Desenvolvimento de Diretrizes Clínico-Assistenciais para o SUS
Piloto: pequena escala
MATERIAISDE MÉTODOS
ELABORAÇÃODE DIRETRIZES
RECURSOSHUMANOS
Planejamento de continuidade para 2018-2020
Guias: Declaração e manejo de conflitos
de interesses (em revisão final) Adaptação de diretrizes
Tradução: “WHO Handbook” (OMS) (em revisão final)
MATERIAISDE MÉTODOS
Fechar alguns GAPs
Workshops 1º Edição: 15 a 17-fev-17 (30
participantes) 2ª Edição: Planejamento 2017/2
Participação ativa de profissionais diversos no processo de desenvolvimento das diretrizes
RECURSOSHUMANOS
Desenvolver força de trabalho
especializada
Atendendo G-I-N Standards: Duas diretrizes originais.
Metodologia de acordo com Manual da OMS: Doença de Chagas (com SVS) Insuficiência Cardíaca (com SAS)
Duas diretrizes adaptadas: Artrite Reumatoide Diabetes tipo 2
ELABORAÇÃODE DIRETRIZES
Visualizar produtos finais
Definição do tópico
Formação do grupo de trabalho
Composição diversa
Definição do escopo / questões da diretriz
Busca e síntese de evidências
Julgamentos:• Evidência• Benefícios / Riscos• Custos / recuros• Valores e preferências• Aceitação, equidade, etc.
RECOMENDAÇÕESDIRETRIZ
Peer review interno, externo, consulta pública
VERSÃO FINAL
Processo de Desenvolvimento
Definição do tópico
Formação do grupo de trabalho
Composição diversa
Definição do escopo / questões da diretriz
Busca e síntese de evidências
Julgamentos:• Evidência• Benefícios / Riscos• Custos / recuros• Valores e preferências• Aceitação, equidade, etc.
RECOMENDAÇÕESDIRETRIZ
Peer review interno, externo, consulta pública
VERSÃO FINAL
Adaptação
Seleção de Diretriz clínica de boa qualidade
Verificação das questões e adaptação do escopo
Atualização da busca e síntese da evidência
Journal of Clinical Epidemiology, 2016
Exemplo:Adaptado a partir da diretriz do ACCP
Forte FracaGestor Adotar como política
de saúde na maioria das circunstâncias
Necessidade de maior discussão com as partes
interessadasProfissional Oferecer a conduta a
seus pacientesOrientar os pacientes; decisão compartilhada
Paciente Aplicável a grande maioria dos pacientes
Aplicável a maioria, mas alguns irão preferir as
alternativas
Confiança na evidência: ++++ Alta+++o Moderada++oo Baixa+ooo Muito Baixa
Recomendação:
Diretrizes = Pessoas
Colaboração, colaboração, colaboração...
Gestores(MS, ANVISA)
Profissionais de saúde
Representantes de pacientes
Sociedades médicas
Envolvimento:
• Facilita disseminação/implementação• Perpetuação dos objetivos do projeto
Metodologistas/Academia
SAS SVSANVISA
MédicosEnfermeirosNutricionistasFarmacêuticos...
AMBSBC
SBMT AMIBSBMFC
Desafios para qualificar o processo de diretrizes no Brasil
• Metodologias emergentes e complexas;• Maior custo;• Poucos recursos humanos capacitados;• Necessidade de envolvimento de diversos stakeholders
(alinhamento com sociedades médicas);• Manejo de conflitos de interesses;• Demanda de mais de 100 diretrizes;• Necessidade de atualização periódica dos documentos.
PRÓXIMOS PASSOS
Finalização 2016-2017 e planejamento 2018-2020
Aumento de escala: Desenvolvimento Atualização
Implementação efetiva
Outras iniciativas envolvendo Diretrizes e ATSAprovados PROADI-SUS ATS hospitalar, microcusteio e apoio às atividades da
CONITEC (DGITS/SCTIE) Diretriz para manejo de potencial doador de órgãos e
ECR em cluster para avaliação das intervenções (CGSNT/DAET/SAS)
Microcusteio e avaliação econômica: Transplante de medula óssea, dispositivos de assistência circulatória mecânica (CGSNT/DAET/SAS)
Elaboração de Pareceres Científicos (GGCIP/ANVISA)
Em avaliação PROADI-SUS Estudo de Custo-efetividade aninhado a ECR: fluidos para
reposição volêmica em UTI (DECIT/SCTIE)
Experiência, avanços e desafios na elaboração de diretrizes clínicas
A cooperação do Hospital Moinhos de Vento na elaboração de diretrizes clínicas
para o SUS
Maicon [email protected]
06 de dezembro de 2016