repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789... · bab 2 tinjauan pustaka 2.1....

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kelenjar Getah Bening Normal

2.1.1. Anatomi dan Fisiologi

Pembesaran KGB dapat dibedakan menjadi pembesaran KGB lokal

(limfadenopati lokalisata) dan pembesaran KGB umum (limfadenopati

generalisata). Limfadenopati lokalisata didefinisikan sebagai pembesaran KGB

hanya pada satu daerah saja, sedangkan limfadenopati generalisata apabila

pembesaran KGB pada dua atau lebih daerah yang berjauhan dan simetris. Ada

sekitar 300 KGB di daerah kepala dan leher, gambaran lokasi terdapatnya KGB

pada daerah kepala dan leher adalah sebagai berikut: 1,2,6

Gambar 1. Lokasi kelenjar getah bening

(KGB) di daerah kepala dan leher. 6

Universitas Sumatera Utara

Secara anatomi aliran getah bening aferen masuk ke dalam KGB melalui

simpai (kapsul) dan membawa cairan getah bening dari jaringan sekitarnya dan

aliran getah bening eferen keluar dari KGB melalui hilus. Cairan getah bening

masuk kedalam kelenjar melalui lobang-lobang di simpai. Di dalam kelenjar,

cairan getah bening mengalir dibawah simpai di dalam ruangan yang disebut sinus

perifer yang dilapisi oleh sel endotel. 4,6-12

Jaringan ikat trabekula terentang melalui sinus-sinus yang menghubung-

kan simpai dengan kerangka retikuler dari bagian dalam kelenjar dan merupakan

alur untuk pembuluh darah dan syaraf. 4,6-12

Dari bagian pinggir cairan getah bening menyusup kedalam sinus

penetrating yang juga dilapisi sel endotel. Pada waktu cairan getah bening di

dalam sinus penetrating melalui hilus, sinus ini menempati ruangan yang lebih

luas dan disebut sinus meduleri. Dari hilus cairan ini selanjutnya menuju aliran

getah bening eferen. 4,6-12

Gambar 2. Skema kelenjar getah bening (KGB). 13


Pada dasarnya limfosit mempunyai dua bentuk, yang berasal dari sel T

(thymus) dan sel B (bursa) atau sumsum tulang. Fungsi dari limfosit B dan sel-sel

turunanya seperti sel plasma, imunoglobulin, yang berhubungan dengan humoral

immunity, sedangkan T limfosit berperan terutama pada cell-mediated immunity.

4,6-12,14

Terdapat tiga daerah pada KGB yang berbeda: korteks, medula,

parakorteks, ketiganya berlokasinya antara kapsul dan hilus. Korteks dan medula

merupakan daerah yang mengandung sel B, sedangkan daerah parakorteks

mengandung sel T. 4,6-12

Dalam korteks banyak mengandung nodul limfatik (folikel), pada masa

postnatal, biasanya berisi germinal center. Akibatnya terjadi stimulasi antigen, sel

B didalam germinal centers berubah menjadi sel yang besar, inti bulat dan anak

inti menonjol. Yang sebelumnya dikenal sebagai sel retikulum, sel-selnya besar

yang ditunjukan oleh Lukes dan Collins (1974) sebagai sel noncleaved besar, dan

sel noncleaved kecil. Sel noncleaved yang besar berperan pada limphopoiesis atau

berubah menjadi immunoblas, diluar germinal center, dan berkembang didalam

sel plasma. 4,6

2.1.2. Fungsi Kelenjar Getah Bening

Fungsi utama KGB adalah sebagai penyaring (filtrasi) dari berbagai

mikroorganisme asing dan partikel-partikel akibat hasil dari degradasi sel-sel atau

metabolisme. 7-11


2.2. Epidemiologi

Insiden limfadenopati belum diketahui dengan pasti. Sekitar 38% sampai

45% pada anak normal memiliki KGB daerah servikal yang teraba. Limfadenopati

adalah salah satu masalah klinis pada anak-anak. Pada umumnya limfadenopati

pada anak dapat hilang dengan sendirinya apabila disebabkan infeksi virus. 1,15

Studi yang dilakukan di Amerika Serikat, pada umumnya infeksi virus

ataupun bakteri merupakan penyebab utama limfadenopati. Infeksi mononukeosis

dan cytomegalovirus (CMV) merupakan etiologi yang penting, tetapi kebanyakan

disebabkan infeksi saluran pernafasan bagian atas. Limfadenitis lokalisata lebih

banyak disebabkan infeksi Staphilococcus dan Streptococcus beta-hemoliticus. 16

Dari studi yang dilakukan di Belanda, ditemukan 2.556 kasus

limadenopati yang tidak diketahui penyebabnya. Sekitar 10% kasus diantaranya

dirujuk ke subspesialis, 3,2% kasus membutuhkan biopsi dan 1.1% merupakan

suatu keganasan. Penderita limfadenopati usia >40 tahun memiliki risiko

keganasan sekitar 4% dibandingkan dengan penderita limfadenopati usia <40

tahun yang memiliki risiko keganasan hanya sekitar 0,4%. 1-3,15,16

2.3. Etiologi

Penyebab yang paling sering limfadenopati adalah:

• Infeksi

- Infeksi virus


Infeksi yang disebabkan oleh virus pada saluran pernapasan bagian

atas seperti Rinovirus, Parainfluenza Virus, influenza Virus,

Respiratory Syncytial Virus (RSV), Coronavirus, Adenovirus ataupun

Retrovirus.

Virus lainnya Ebstein Barr Virus (EBV), Cytomegalo Virus (CMV),

Rubela, Rubeola, Varicella-Zooster Virus, Herpes Simpleks Virus,

Coxsackievirus, dan Human Immunodeficiency Virus (HIV). 1,2,16,17

Infeksi HIV sering menyebabkan limfadenopati serivikalis yang

merupakan salah satu gejala umum infeksi primer HIV. Infeksi primer

atau akut adalah penyakit yang dialami oleh sebagian orang pada

beberapa hari atau minggu setelah tertular HIV. Gejala lain termasuk

demam dan sakit kepala, dan sering kali penyakit ini dianggap

penyakit flu (influenza like illness). 3

Segera setelah seseorang terinfeksi HIV, kebanyakan virus keluar dari

darah. Sebagian melarikan diri ke sistem limfatik untuk bersembunyi

dan menggandakan diri dalam sel di KGB, diperkirakan hanya sekitar

2% virus HIV ada dalam darah. Sisanya ada pada sistem limfatik,

termasuk limpa, lapisan usus dan otak. 3

Pada penderita HIV positif, aspirat KGB dapat mengandung

immunoblas yang sangat banyak. Pada beberapa kasus juga tampak


sel-sel imatur yang banyak. Pada fase deplesi, pada aspirat sedikit

dijumpai sel folikel, immunoblas dan tingible body macrophage,

tetapi banyak dijumpai sel-sel plasma. 4

Limfadenopati generalisata yang persisten (persistent generalized

lymphadenopathy/PGL) adalah limfadenopati pada lebih dari dua

tempat KGB yang berjauhan, simetris dan bertahan lama. PGL adalah

gejala khusus infeksi HIV yang timbul pada lebih dari 50% Orang

Dengan HIV/AIDS (ODHA) dan PGL ini sering disebabkan oleh

infeksi HIV-nya itu sendiri. 3

PGL biasanya dialami waktu tahap infeksi HIV tanpa gejala, dengan

jumlah CD4 di atas 500, dan sering hilang bila kadar CD4 menurun

hingga kadar CD4 200. Kurang lebih 30% orang dengan PGL juga

mengalami splenomegali. 3

Batasan limfadenopati pada infeksi HIV adalah sebagai berikut:

• Melibatkan sedikitnya dua kelompok kelenjar getah bening

• Sedikitnya dua kelenjar yang simetris berdiameter lebih dari 1 cm

dalam setiap kelompok

• Berlangsung lebih dari satu bulan

• Tidak ada infeksi lain yang menyebabkannya


Pembengkakan kelenjar getah bening bersifat tidak sakit, simetris dan

kebanyakan terdapat di leher bagian belakang dan depan, di bawah

rahang bawah, di ketiak serta di tempat lain, tidak termasuk di

inguinal. Biasanya kulit pada kelenjar yang bengkak karena PGL

akibat HIV tidak berwarna merah. Kelenjar yang bengkak kadang kala

sulit dilihat, dan lebih mudah ditemukan dengan cara menyentuhnya.

Biasanya kelenjar ini berukuran sebesar kacang polong sampai

sebesar buah anggur. 3

- Infeksi bakteri

Peradangan KGB (limfadenitis) dapat disebabkan Streptokokus

beta hemolitikus Grup A atau stafilokokus aureus. Bakteri

anaerob bila berhubungan dengan caries dentis dan penyakit gusi,

radang apendiks atau abses tubo-ovarian. 3,4,6


Tabel 1. Penyebab Infeksi pada Limfadenopati Servikalis

Bacteria Gram-positive cocci —Staphylococcus aureus —Streptococcus pyogenes (group A) —Streptococcus agalactiae (group B) —Anaerobic organisms Peptococcus sp Peptostreptococcus sp Gram-positive rods —Bacillus anthracis —Corynebacterium diphtheriae Gram-negative rods —Bartonella henselae —Calymmatobacterium granulomatis —Haemophilus influenzae —Serratia marcescens —Associated with the enteric tract Acinetobacter sp Escherichia coli Proteus sp Pseudomonas aeruginosa Salmonella typhi Shigella sp —Associated with zoonoses Brucella sp Francisella tularensis Yersinia pestis Yersinia enterocolitica Yersinia pseudotuberculosis —Anaerobic Bacteroides sp Mycobacteria and Actinomycetes Actinomyces israelii Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium-intracellulare Mycobacterium scrofulaceum Nocardia asteroides

Pada awal infeksi, aspirat mengandung campuran neutrofil dan

limfosit. Kemudian mengandung bahan pirulen dari neutrofil dan massa

debris. Limfadenitis bakterial akut biasanya menyebabkan KGB

Viruses DNA enveloped viruses —Cytomegalovirus —Epstein-Barr virus —Herpes simplex virus types 1 and 2 —Human herpesvirus 6 —Varicella-zoster virus DNA nonenveloped viruses —Adenovirus RNA enveloped viruses —Human immunodeficiency virus —Influenza virus —Measles virus —Mumps virus —Parainfluenza virus —Respiratory syncytial virus —Rubella virus RNA nonenveloped viruses —Coxsackieviruses —Rhinoviruses Fungi

Aspergillus fumigatus Candida sp Cryptococcus neoformans Dermatophytes Histoplasma capsulatum Paracoccidioides brasiliensis Sporothrix schenckii Protozoa Leishmania sp Toxoplasma gondii Trypanosoma brucei gambiense Trypanosoma brucei rhodesiense Spirochetes Leptospira interrogans Treponema pallidum Rickettsiae Rickettsia tsutsugamushi


berwarna merah, panas dan nyeri tekan. Biasanya penderita demam dan

terjadi leukositosis neutrofil pada pemeriksaan darah tepi. 3-,6,18-22

Pada infeksi oleh Mikobakterium tuberkulosis, aspirat tampak

karakteristik sel epiteloid dengan latar belakang limfosit dan sel plasma.

Sel epiteloid berupa sel bentuk poligonal yang lonjong dengan

sitoplasma yang pucat, batas sel yang tidak jelas, kadang seperti koma

atau inti yang berbentuk seperti bumerang yang pucat, berlekuk dengan

kromatin halus. 3-,6,18-22

• Keganasan seperti leukemia, neuroblastoma, rhabdomyo-sarkoma dan

limfoma juga dapat menyebabkan limfadenopati. Diagnosis defenitif

suatu limfoma membutuhkan tindakan biopsi eksisi, oleh karena itu

diagnosis subtipe limfoma dengan menggunakan biopsi aspirasi jarum

halus masih merupakan kontroversi. Aspirat Limfoma non-Hodgkin

Gambar 3. Limfadenitis granulomatosa. Tampak sel epiteloid pada aspirat penderita limfadenitis tuberkulosis. 4


berupa populasi sel yang monoton dengan ukuran sel yang hampir

sama. Biasanya tersebar dan tidak berkelompok. 1,2,4

Diagnostik sitologi Limfoma Hodgkin umumnya dibuat dengan

ditemukannya tanda klasik yaitu sel Reed Sternberg dengan latar

belakang limfosit, sel plasma, eosinofil dan histiosit. Sel Reed

Sternberg adalah sel yang besar dengan dua inti atau multinucleated

dengan sitoplasma yang banyak dan pucat. 4

Metastasis karsinoma merupakan penyebab yang lebih umum

dari limfadenopati dibandingkan dengan limfoma, khususnya pada

penderita usia lebih dari 50 tahun. Dengan teknik biopsi aspirasi

jarum halus lebih mudah mendiagnosis suatu metastasis karsinoma

daripada limfoma. 2,4

Gambar 4. Limfoma Hodgkin. Tampak sel Reed Sternberg klasik dengan atar belakang limfosit dan eosinofil. 4


• Penyakit lainnya yang salah satu gejalanya adalah limfadenopati

adalah penyakit Kawasaki, penyakit Kimura, penyakit Kikuchi,

penyakit Kolagen, penyakit Cat-scratch, penyakit Castleman,

Sarcoidosis, Rhematoid arthritis dan Sisestemic lupus erithematosus

(SLE). 1-3,15-17

• Obat-obatan dapat menyebabkan limfadenopati generalisata.

Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti

fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol,

atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine,

penicilin, pirimetamine, quinidine, sulfonamida, sulindac). 1-3,15-17

• Imunisasi dilaporkan juga dapat menyebabkan limfadenopati di

daerah leher, seperti setelah imunisasi DPT, polio atau tifoid. 1-3,15-17

Gambar 5. Metastasis keratinizing squomous cell carcinoma. Tampak sel-sel yang mengalami keratinisasi pada aspirat dari penderita karsinoma laring. 4


Meskipun demikian, masing-masing penyebab tidak dapat ditentukan

hanya dari pembesaran KGB saja, melainkan dari gejala-gejala lainnya yang

menyertai pembesaran KGB tersebut. 1

2.4. Diagnosis

Diagnosis limfadenopati memerlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang apabila diperlukan. 1,2

2.4.1. Anamnesis

Dari anamnesis dapat diperoleh keterangan lokasi, gejala-gejala penyerta,

riwayat penyakit, riwayat pemakaian obat dan riwayat pekerjaan. 1,2,15,16

Lokasi

Lokasi pembesaran KGB pada dua sisi leher secara mendadak biasanya

disebabkan oleh infeksi virus saluran pernapasan bagian atas. Pada infeksi oleh

penyakit kawasaki umumnya pembesaran KGB hanya satu sisi saja. Apabila

berlangsung lama (kronik) dapat disebabkan infeksi oleh Mikobakterium,

Toksoplasma, Ebstein Barr Virus atau Citomegalovirus. 1,2,15,16

Gejala penyerta

Demam, nyeri tenggorok dan batuk mengarahkan kepada penyebab infeksi

saluran pernapasan bagian atas. Demam, keringat malam dan penurunan berat

badan mengarahkan kepada infeksi tuberkulosis atau keganasan. Demam yang


tidak jelas penyebabnya, rasa lelah dan nyeri sendi meningkatkan kemungkinan

oleh penyakit kolagen atau penyakit serum (serum sickness), ditambah adanya

riwayat pemakaian obat-obatan atau produk darah. 1,2,15,16

Riwayat penyakit

Riwayat penyakit sekarang dan dahulu seperti adanya peradangan tonsil

sebelumnya, mengarahkan kepada infeksi oleh Streptococcus; luka lecet pada

wajah atau leher atau tanda-tanda infeksi mengarahkan penyebab infeksi

Staphilococcus; dan adanya infeksi gigi dan gusi juga dapat mengarahkan kepada

infeksi bakteri anaerob. Transfusi darah sebelumnya dapat mengarahkan kepada

Citomegalovirus, Epstein Barr Virus atau HIV. 1,2,15,16

Riwayat pemakaian obat

Penggunaan obat-obatan Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian

obat-obatan seperti fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol,

atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine, penicilin,

pirimetamine, quinidine, sulfonamida, sulindac. Pembesaran karena obat

umumnya seluruh tubuh (limfadenopati generalisata). 1,2,15,16

Riwayat pekerjaan

Paparan terhadap infeksi paparan/kontak sebelumnya kepada orang

dengan infeksi saluran napas atas, faringitis oleh Streptococcus, atau tuberkulosis


turut membantu mengarahkan penyebab limfadenopati. Riwayat perjalanan atau

pekerjaan, misalnya perjalanan ke daerah-daerah di Afrika dapat mengakibatkan

penyakit Tripanosomiasis, orang yang bekerja dalam hutan dapat terkena

Tularemia. 1,2,15,16

2.4.2. Pemeriksaan fisik

Secara umum malnutrisi atau pertumbuhan yang terhambat mengarahkan

kepada penyakit kronik seperti tuberkulosis, keganasan atau gangguan sistem

kekebalan tubuh. 1,2,15,16

Karakteristik dari KGB dan daerah sekitarnya harus diperhatikan. KGB

harus diukur untuk perbandingan berikutnya. Harus dicatat ada tidaknya nyeri

tekan, kemerahan, hangat pada perabaan, dapat bebas digerakkan atau tidak dapat

digerakkan, apakah ada fluktuasi, konsistensi apakah keras atau kenyal. 1,2,15,16

• Ukuran: normal bila diameter 0,5 cm dan lipat paha >1,5 cm dikatakan

abnormal.

• Nyeri tekan: umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan.

• Konsistensi: keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti

karet mengarahkan kepada limfoma; lunak mengarahkan kepada proses

infeksi; fluktuatif mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan.


• Penempelan/bergerombol: beberapa KGB yang menempel dan bergerak

bersamaan bila digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis, sarkoidosis atau

keganasan.

Pembesaran KGB leher bagian posterior biasanya terdapat pada infeksi

rubela dan mononukleosis. Supraklavikula atau KGB leher bagian belakang

memiliki risiko keganasan lebih besar daripada pembesaran KGB bagian anterior.

1,2,15,16

Pembesaran KGB leher yang disertai daerah lainnya juga sering

disebabkan oleh infeksi virus. Keganasan, obat-obatan, penyakit kolagen

umumnya dikaitkan degnan pembesaran KGB generalisata. 1,2,15,16

Pada pembesaran KGB oleh infeksi virus, umumnya bilateral lunak dan

dapat digerakkan. Bila ada infeksi oleh bakteri, kelenjar biasanya nyeri pada

penekanan, baik satu sisi atau dua sisi dan dapat fluktuatif dan dapat digerakkan.

Adanya kemerahan dan suhu lebih panas dari sekitarnya mengarahkan infeksi

bakteri dan adanya fluktuatif menandakan terjadinya abses. Bila limfadenopati

disebabkan keganasan tanda-tanda peradangan tidak ada, KGB keras dan tidak

dapat digerakkan oleh karena terikat dengan jaringan di bawahnya. 1,2,15,16

Pada infeksi oleh mikobakterium, pembesaran kelenjar berjalan

berminggu-minggu sampai berbulan-bulan, walaupun dapat mendadak, KGB

menjadi fluktuatif dan kulit diatasnya menjadi tipis, dan dapat pecah dan

terbentuk jembatan-jembatan kulit di atasnya. 1,2,15,16


Adanya tenggorokan yang merah, bercak-bercak putih pada tonsil, bintik-

bintik merah pada langit-langit mengarahkan infeksi oleh bakteri streptokokus.

Adanya selaput pada dinding tenggorok, tonsil, langit-langit yang sulit dilepas dan

bila dilepas berdarah, pembengkakan pada jaringan lunak leher (bull neck)

mengarahkan kepada infeksi oleh bakteri difteri. Faringitis, ruam-ruam dan

pembesaran limpa mengarahkan kepada infeksi Epstein Barr Virus (EBV). 1,2,15,16

Adanya radang pada selaput mata dan bercak koplik mengarahkan kepada

campak. Adanya pucat, bintik-bintik perdarahan (bintik merah yang tidak hilang

dengan penekanan), memar yang tidak jelas penyebabnya, dan pembesaran hati

dan limpa mengarahkan kepada leukemia. Demam panjang yang tidak berespon

dengan obat demam, kemerahan pada mata, peradangan pada tenggorok,

strawberry tongue, perubahan pada tangan dan kaki (bengkak, kemerahan pada

telapak tangan dan kaki) dan limfadenopati satu sisi (unilateral) mengarahkan

kepada penyakit Kawasaki. 1,2,15,16

2.4.2. Pemeriksaan Penunjang

Ultrasonografi (USG)

USG merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk mendiagnosis

limfadenopati servikalis. Penggunaan USG untuk mengetahui ukuran, bentuk,

echogenicity, gambaran mikronodular, nekrosis intranodal dan ada tidaknya

kalsifikasi. 15,23


USG dapat dikombinasi dengan biopsi aspirasi jarum halus untuk

mendiagnosis limfadenopati dengan hasil yang lebih memuaskan, dengan nilai

sensitivitas 98% dan spesivisitas 95%. 15,23

CT Scan

CT scan dapat mendeteksi pembesaran KGB servikalis dengan diameter 5

mm atau lebih. Satu studi yang dilakukan untuk mendeteksi limfadenopati

supraklavikula pada penderita nonsmall cell lung cancer menunjukkan tidak ada

perbedaan sensitivitas yang signifikan dengan pemeriksaan menggunakan USG

atau CT scan. 15,23

Gambar 6. Gray-scale sonogram metastasis pada KGB. Tampak adanya hypoechoic, round, tanpa echogenic hilus (tanda panah). Adanya nekrosis koagulasi (tanda kepala panah). 23


2.4. Pengobatan

Pengobatan limfadenopati KGB leher didasarkan kepada penyebabnya.

Banyak kasus dari pembesaran KGB leher sembuh dengan sendirinya dan tidak

membutuhkan pengobatan apapun selain observasi. 1

Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi

untuk dilaksanakan biopsi KGB. Biopsi dilakukan terutama bila terdapat tanda

dan gejala yang mengarahkan kepada keganasan. KGB yang menetap atau

bertambah besar walau dengan pengobatan yang adekuat mengindikasikan

diagnosis yang belum tepat. 1

Antibiotik perlu diberikan apabila terjadi limfadenitis supuratif yang biasa

disebabkan oleh Staphyilococcus. aureus dan Streptococcus pyogenes (group A).

Pemberian antibiotik dalam 10-14 hari dan organisme ini akan memberikan

respon positif dalam 72 jam. Kegagalan terapi menuntut untuk dipertimbangkan

kembali diagnosis dan penanganannya. 17

Pembedahan mungkin diperlukan bila dijumpai adanya abses dan evaluasi

dengan menggunakan USG diperlukan untuk menangani pasien ini. 17


repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789... · bab 2 tinjauan pustaka 2.1....

Documents