BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Dalam beberapa tahun terakhir, kita banyak dikejutkan oleh terjadinya

bencana massal yang menyebabkan kematian banyak orang. Selain itu kasus

kejahatan yang memakan banyak korban jiwa juga cenderung tidak berkurang dari

waktu ke waktu. Pada kasus-kasus seperti ini tidak jarang kita jumpai korban jiwa

yang tidak dikenal sehingga perlu diidentifikasi.1

Identifikasi forensik merupakan upaya yang dilakukan dengan tujuan

membantu penyidik untuk menentukan identitas seseorang. Identifikasi personal

sering merupakan suatu masalah dalam kasus pidana maupun perdata.Menentukan

identitas personal dengan tepat amat penting dalam penyidikan karena adanya

kekeliruan dapat berakibat fatal dalam proses peradilan.2

Peran ilmu kedokteran forensik dalam identifikasi terutama pada jenazah tidak

dikenal, jenazah yang rusak, membusuk, hangus terbakar dan kecelakaan masal,

bencana alam, huru hara yang mengakibatkan banyak korban meninggal, serta

potongan tubuh manusia atau kerangka.Selain itu identifikasi forensik juga berperan

dalam berbagai kasus lain seperti penculikan anak, bayi tertukar, atau diragukan

orangtua nya.Identitas seseorang yang dipastikan bila paling sedikit dua metode yang

digunakan memberikan hasil positif (tidak meragukan).2

Forensik odontologi sudah dikenal sejak tahun 1894. Pada tahun 1894, Oscar

Amudo yang lahir di Matanzas Cuba mulai menerapkan gigi geligi untuk penegakan

hukum. Di Norwegia (1894) ditetapkan bahwa tim odontologi forensik terdiri

maupun dari anggota kepolisian, seorang dokter yang biasanya ahli patologi dan

seorang dokter gigi.3

Ilmi forensik yang diperaktekkan di Indonesia dibilang sangat tertinggal jika

dibandingkan praktek forensik di Negara maju. Selain ahlinya belum banyak, sarana

pendukungya juga tidak difasilitasi dengan baik oleh pemerintah. Banyak dokter yang

1

memandang sebelah mata terhadap ilmu forensik. Sebagian karena bagian ini lebih

banyak berkecimpung dengan mayat dengan kondisi yang sudah dingin dan

membusuk, sebagian lagi karena menjadi dokter spesialis forensik tidak potensial

untuk mendatangkan keuntungan materi dibandingkan dengan menjadi spesialis lain.4

Pada prinsipnya identifikasi adalah prosedur penentuan identits individu, baik

hidup maupun mati, yang dilakukan melalui pembandingan berbagai data dari

individu yang diperiksa dengan data dari orang yang disangka sebagai individu

tersebut. 5

Kebutuhan tentang perlunya rekam medis diseluruh dunia sebagai data yang

sangat diperlukan dalam proses identifikasi pada awal abad 20 semakin berkembang

dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan yang mendorong didirikannya

asosiasi-asosiasi perekam medis di setiap Negara. Akreditasi pelayanan kesehatan

dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis proses pelayanan kesehatan dan

administrasi untuk dinilai.6,9

Pencatatn rekaman medik perlu disosialisasikan keseluruh masyarakat

Indonesia agar setiap individu mempunyai catatan rekaman medik gigi sehingga

memudahkan bila diperlukan sebagai salah satu sarana komunikasi antar dokter gigi

dalam proses identifikasi.6

Memasuki era globalisasi dari pasar bebas dengan tingkat persaingan yang

tajam diperlukan standar-standar yang dapat digunakan secara nasional yang

berstandar internasinonal tetapi tetap memperhatikan kebutuhan-kebutuhan atau

keadaan di Indonesia. Perkembangan yang pesat dalam ilmu pengetahuan dan

teknologi terutama dibidang transportasi darat, laut, dan udara. Kini pidana atau

criminal yang dahulu tradisional berkembang menjadi kejahatan transnasional (antar-

negara), seperti narkoba, terorisme, cyber crime, dan lain-lain.6

Perkembangan teknologi informasi yang begitu pesat telah merambah ke

berbagai sektor termasuk kesehatan. Meskipun dunia kesehatan (medis) merupakan

bidang yang bersifat information-intensive, akan tetapi adopsi teknologi informasi

relatif tertinggal. Di sisi yang lain, masyarakat menyadari bahwa teknologi informasi

2

merupakan salah satu hal penting dalam peradaban manusia untuk mengatasi

(sebagian) masalah derasnya arus informasi. Teknologi informasi (dan komunikasi)

saat ini adalah bagian penting dalam manajemen informasi. . Di dunia medis, dengan

perkembangan pengetahuan yang begitu cepat (kurang lebih 750.000 artikel terbaru

di jurnal kedokteran dipublikasikan tiap tahun), dokter akan cepat tertinggal jika tidak

memanfaatkan berbagai hal untuk mengudapte perkembangan terbaru.7

Rekam medis berbasis komputer (Computer based patient record) Salah satu

tantangan besar dalam penerapan teknologi informasi dan komunikasi di rumah sakit

adalah penerapan rekam medis medis berbasis komputer. Pengertian rekam medis

berbasis komputer bervariasi, akan tetapi, secara prinsip adalah penggunaan database

untuk mencatat semua data medis, demografis serta setiap event dalam manajemen

pasien di rumah sakit maupun di klinik. Rekam medis berbasis komputer akan

menghimpun berbagai data klinis pasien baik yang berasal dari hasil pemeriksaan

dokter, digitasi dari alat diagnosisi (EKG, radiologi, dll), konversi hasil pemeriksaan

laboratorium maupun interpretasi klinis. Rekam medis berbasis komputer yang

lengkap biasanya disertai dengan fasilitas sistem pendukung keputusan (SPK) yang

memungkinkan pemberian alert, reminder, bantuan diagnosis maupun terapi agar

dokter maupun klinisi dapat mematuhi protokol klinik.7

Pada dasarnya rekam medis elektronik adalah penggunaan metode elektronik

untuk pengumpulan, penyimpanan, pengolahan serta pengaksesan rekam medis

pasien di rumah sakit yang telah tersimpan dalam suatu sistem manajemen basis data

multimedia yang menghimpun berbagai sumber data medis. Jenis data rekam medis

dapat berupa teks (baik yang terstruktur maupun naratif), gambar digital (jika sudah

menerapkan radiologi digital), suara (misalnya suara jantung), video maupun yang

berupa biosignal seperti rekaman EKG. Yang menjadi pertanyaan adalah, mengapa

proses adopsi inovasi RMD di Indonesia berjalan lambat? Selain itu, yang tidak kalah

pentingnya, bagaimana mempercepatnya?.8

Alasan klasik mengapa RMD/RME tidak berkembang dengan cepat adalah

tidak adanya payung hukum yang jelas. Seringkali muncul pertanyaan, bagaimana

3

perlindungan rumah sakit jika terjadi tuntutan kepada pasien. Bagaimana keabsahan

dokumen elektronik? Jika terjadi kesalahan dalam penulisan data medis pasien,

apakah perangkat elektronik memiliki fasilitas log untuk tetap dapat mencatat data

yang telah dimasukkan sebelumnya dan tidak menghapus(delete) sehingga tetap bisa

dikenali siapa yang memasukkan data tersebut serta jenis data yang akan diganti?.

Aspek regulasi dan legal memang tidak dapat menandingi kecepatan kemajuan

teknologi informasi. Pada penjelasan UU Praktek Kedokteran pasal 46 dimungkinkan

rekam medis tersimpan dalam bentuk elektronik. Tetapi petunjuk teknisnya hingga

saat ini belum dikeluarkan oleh KKI (Konsil Kedokteran Indonesia). KKI sudah

mengeluarkan Manual Rekam Medis, tetapi itupun belum menjelaskan secara rinci

tentang rekam medis elektronik. Baru-baru ini, Depkes mempublikasikan Permenkes

no 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis sebagai pengganti Permenkes

749a/Menkes/Per/XII/1989. Tetapi ini juga tidak memberikan penjabaran secara rinci

tentang rekam medis elektronik. Hanya disebutkan bahwa penyelenggaraan rekam

medis dengan menggunakan teknologi informasi diatur lebih lanjut dengan peraturan

tersendiri (Pasal 2 ayat 2). Di sisi lain, masyarakat banyak berharap dengan UU ITE

yang baru saja disahkan oleh DPR untuk memberikan jaminan hukum terhadap

transaksi elektronik. Tentu saja mengharapkan UU ITE sebagai dasar pelaksanaan

rekam medis elektronik tidak mencukupi.8

Persoalan lain adalah ketersediaan dana. Aspek finansial menjadi persoalan

penting karena harus menyiapkan infrastruktur (komputer, jaringan kabel maupun nir

kabel, listrik, sistem pengamanan, konsultan, pelatihan dan lain-lain). Rumah sakit

biasanya memiliki anggaran terbatas, apalagi untuk teknologi informasi.8

Namun semua alasan diatas dapat ditemukan solusinya, Diperlukan adanya

kerjasama dari semua pihak khususnya pemerintah dalam menciptakan peningkatan

kualitas pelayanan kesehatan.

Untuk mendorong minat dan adopsi RME/RMD, manfaat dan potensinya

harus terus menerus disosialisasikan. Sebagai contoh, RMD mampu menyimpan data

pasien dalam jumlah yang besar hanya menggunakan perangkat komputer yang bisa

4

dijinjing. Selain itu, rekam medis elektronik dapat memberikan peringatan jika dokter

salah memberikan obat atau ada reaksi antar obat. Dalam konteks ini, sosialisasi

RMD harus menjadi bagian penting dalam kampanye gerakan keselamatan pasien

(patient safety). Ada pula yang menunjukkan kelebihan rekam medis elektronik

dalam menyimpan data medis multimedia yang dapat diakses kapan saja dan dimana

saja. Meskipun belum ada rekam medis elektronik yang benar-benar sempurna,

secara teknologi sebenarnya sudah dalam fase mature.8

Kegiatan sosialisasi tidak dapat berdiri sendiri. Sosialisasi RMD harus

dilakukan secara terus menerus dan memerlukan inisiatif tingkat nasional. Jika

pemerintah serius menjadikan RMD sebagai kunci untuk meningkatkan mutu

pelayanan rumah sakit, maka harus ada tim yang secara serius merumuskan arah

pengembangan RMD. Lembaga ini harus berada di luar Ditjen Yanmed Depkes,

tetapi bertanggung jawab ke direktorat tersebut. Dengan demikian dia tidak akan

terbebani dengan kegiatan rutin (misalnya mengurusi pelaporan rutin rumah sakit).

Mengingat sebagian besar rumah sakit di Indonesia memiliki masalah klasik

keterbatasan dana, tim tersebut dapat merumuskan model standar perangkat lunak

RMD yang bersifat public domain. Perangkat lunak tersebut harus mengikuti kaidah-

kaidah standar informatika untuk RMD.8

Selain membuat perumusan di tingkat teknis, lembaga tersebut juga

semestinya merancang payung hukum yang memberi jaminan keabsahan informasi

rekam medis dalam bentuk elektronik. Hal lain yang harus dipertimbangkan tentu

saja menyangkut aspek keamanan, kerahasiaan dan privacy informasi medis. Model

RMD tersebut harus tertuang ke dalam buku putih yang akan menjadi pegangan bagi

setiap stakeholder yang terlibat dalam pengembangan RMD di Indonesia.8

Menjadikan RMD sebagai bagian dari kebutuhan dokter merupakan bagian

dari proses difusi inovasi. Di setiap generasi, akan selalu ada early adopters yang

akan menjadi pionir dalam mengadopsi perkembangan terkini. Dia pulalah yang akan

menjadi role model bagi sesama sejawat. Dalam berbagai literatur mengenai

keberhasilan adopsi RMD, aspek clinical leadership ini sering mengemuka.8

5

Mengingat betapa pentingnya rekaman medis,maka diperlukan adanya

kemajuan dalam hal itu. Pencatatan rekaman medik secara digital harus di ketahui

cara system pencatatnnya dan perlu dikembangkan demi untuk memajukan pelayanan

kesehatan yang lebih efektif dan efisien.

I.2 Rumusan Masalah

a. Mengetahui pengertian dari rakaman medik

b. Mengetahui fungsi dan peran dari rekaman medik

c. Mengetahui seberapa penting pencatatan rekaman medik secara digital

d. Mengetahui sitem pencatatan rekaman medik secara digital

1.3 Tujuan Penulisan

Maksud dari penulisan skripsi yang berjudul Sistem Pencatatan Rekaman

Medik Secara Digital adalah untuk lebih memahami mengenai rekaman medik dan

system pencatantannya secara digital sehingga dapat digunakan sebagai sarana

identifikasi dengan tujuan :

1. Kebutuhan etis dan kemanusiaan terhadap keluarganya.

2. Pemastian kematian seseorang secara resmi yang yuridis

3. Pencatatan identitas untuk keperluan administrasi dan pemakaman

4. Untuk pengurusan klaim dibidang hokum publik dan perdata

5. Untuk pembuktian klaim asuransi,pensiun dan lain-lain

6. Sebagai upaya awal dari suatu penyelidikan kriminal, bila ada

7. Untuk mengetahui tatacara pencatatan rekaman medik secara digital

8. Untuk mengetahui identifikasi forensik secara umum

I.4 Metode Penulisan

Metode yang digunakan dalam skripsi ini adalah metode studi kepustakaan

(library research), yaitu dengan cara mengumpulkan data-data dan literature-literatur

yang sesuai dengan judul skripsi, baik yang dilakukan di perpustakaan maupun di

6

tempat lain. Literatur yang digunakan berasal dari buku teks, jurnal ilmiah, website,

kamus, dan sumber lain yang mendukung kebutuhan penulisan.

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Sejarah Rakam Medis

Rekam medis sebagai catatan dan ingatan tentang praktek kedokteran telah

dikenal orang sejak zaman palaelolitikum 25.000 Sebelum Masehi yang ditemukan di

gua batu Spayol. Di Zaman Babylon, pengobatan di Mesir, Yunani dan Roma

menulis pengobatan dan pembedahan yang penting pada dinding-dinding gua, batang

kayu dan bagan tabel yang dibuat dari tanah liat yang dibakar. Selanjutnya dengan

berkembangnya Hieroglyph (tulisan mesir kuno) ditemukan catatan pengobatan pada

dinding makam dan candi Mesir serta diatas papyrus (semacam gulungan kertas yang

terbuat dari kulit). Salinan papyrus yang ditulis pada tahun 1600 SM yang ditemukan

oleh Edwin Smith pada abad ke 19 di mesir masih tersimpan di New York Academy

Of Medicine. Sedangkan di University Of Leipzig menyimpan papyrus ebers yang

ditulis pada 1550 SM yang ditemukan diantara kaki mumi didekat Thebes pada tahun

1872.9

Hippocrates yang lahir pada tahun 450 SM dikenal sebagai “ Bapak Ilmu

Kedokteran “ memerintahkan kepada murid-muridnya Thesalu, Dracon dan Dexippus

untuk mencatat dan memelihara semua penemuannya tentang penyakit pasien-

pasiennya secara rinci. Francis adams pada tahun 1849 menerjemahkan catatan yang

ditulis oleh Hippocrates, salah satunya adalah riwayat dan perjalanan penyakit istri

Philinus setelah melahirkan sampai meninggal. Di Roma, 600 tahun sesudah

Hippocrates, seorang dokter bernama Galen mencatat riwayat dan perjalanan

penyakit pasien yang ditulis dalam bahasa latin. Selanjutnya oleh Ibnu Sina (980-

1037), mengembangkan ilmu kedokteran tersebut berdasarkan catatan- catatan jaman

Hippocrates.9

Rumah sakit St Bartholomew London, Inggris, merupakan rumah sakit

pertama yang menyimpan rekam medis sejak dibuka pada tahun 1137. pada saat Raja

Henry ke 8 (1509-1547) berkuasa, rumah sakit tersebut membuat peraturan tentang

8

menjaga kerahasiaan dan kelengkapan isi rekam medis. Pada jaman ini

perkembangaan ilmu kedokteran semakin pesat seiring dengan itu diikuti pula

pencatatan kedalam rekam medis yang digunakan untuk pengelolaan pasien dan

perkembangan ilmu. Inilah rumah sakit pertama yang mempunyai perpustakaan

kedokteran yang kini catatan medis tersebut dapat disamakan dengan rekam medis.

Selanjutnya dengan mulai dikenalnya ilmu statistic pada abad 17-18 peranan data

rekam medis menjadi sangat penting untuk meghitung angka kesakitan dan kematian

di rumah sakit tertentu atau pada wilayah tertentu. Di Amerika, Rumah Sakit

Penzylvania yang didirikan pada tahun 1752 menyimpan indeks pasien yang

disimpan sampai sekarang. Sedangkan Rumah Sakit Massachusete, Boston, oleh

pustakawan Grace Whiiting Meyers (1859-1957) mulai membuat catalog catatan-

catatan rekam medis pasien dan menggunakan Terminology Medis (istilah-istilah

kedokteran).9

Kebutuhan tentang perlunya rekam medis diseluruh dunia pada awal abad 20

semakin berkembang dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan yang mendorong

didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis di setiap Negara. Akreditasi pelayanan

kesehatan dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis proses pelayanan kesehatan dan

administrasi untuk dinilai. Pencatatan data ke dalam rekam medis dan pengelolaannya

diperlukan ilmu dan keahlian. Oleh karena itu para perekam medis mendirikan

asosiasi-asosiasi (perhimpunan) perekam medis disetiap Negara di dunia ini.

Misalnya di Amerika didirikan AHIMA (American health information management

association) dan perhimpunan di dunia menyatu dalam IFHRO (international health

record organization), sedangkan di Indonesia bernama PORMIKI (perhimpunan

organisasi profesianal perekam medis dan informasi kesehatan indonesia).9

Di Indonesia penerapan Komputerisasi rekam medis sebenarnya bukan

sesuatu yang baru. Pada tahun 1994, MMR UGM pernah mengadakan seminar

bertajuk “Menuju komputerisasi rekam medis”. Saat ini, di klinik yang khusus

melayani para pegawai dan mahasiswa di UGM (GMC= Gadjah Mada Medical

Centre) dokternya tidak lagi menggunakan status rekam medis kertas. Mouse dan

9

keyboard sudah menggantikan pena untuk mencatat gejala, hasil observasi, diagnosis

sampai dengan pengobatan. Namun, hingga kini hanya klinik tersebut satu-satunya

fasilitas kesehatan yang menggunakan rekam medis elektronik (RME) di Jogja.

Meski hanya untuk melayani pasien rawat jalan, itu sudah lumayan.8,16

Sejarah awal istilah yang digunakan untuk menyebut catatan data–data pasien

yang berkaitan dengan perawatan kesehatan adalah istilah patient record, kemudian

lebih umum digunakan istilah medical record dan kemudian dibuat klasifikasi untuk

berbagai jenis catatan atau rekaman data kesehatan seseorang.10

Istilah-istilah rekaman medik :14

Medical Dokumen = Dokumen Medis

Medical Notes = Catatan Medis

Medical Record = Rekam medis

Health record = Rekaman Kesehatan

Personel Health Record = Rekaman kesehatan pribadi

Familiy Health Record = Rekaman kesehatan keluarga

Medical report = Laporan medis

Di Indonesia sebelum Permenkes No. 749a Tahun 1989 digunakan istilah

catatan medis .setelah adanya Permenkes tersebut maka istilah atau sebutan secara

seragam menggunakan istilah Rekam Medis.sedangkan di negara Eropa Istilah yang

banyak digunakan adalah Medical record atau Health record.14

II.2 Pengertian, Jenis, dan Isi Rekaman Medik

II.2.1 Pengertian Rekaman Medik

Rekam medis dalam KUBI (kamus umum bahasa Indonesia ) berarti hasil

perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien; sedangkan

rekam kesehatan yaitu hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai kesehatan

pasien.9

Rekam Medis Kesehatan menurut Lampiran SK PB IDI No 315/PB/A.4/88

adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang

10

diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien.Isinya

adalah:11

a. Kumpulan bukti bukti dalam bentuk berkas catatan dokter, perawat dan

tenaga kesehatan lainnya, hasil pemeriksaan laboratorium, gejala gejala

yang timbul. Singkatnya mengenai segala sesuatu yang telah dilakukan di

RS selama pasien dirawat, termasuk Informed Consent yang sudah

dibubuhi tanda tangan yang dilekatkan pada berkas RekamMedis tersebut.

b. Kegunaan dari Rekam Medis merupakan 'flash back' tentang apa apa saja

yang dilakukan selama pasien dirawat di RS tersebut.10

Sedangkan menurut Huffman EK, 1992 rekam medis adalah rekaman atau

catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana pelayanan yang diberikan kepada

pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan

pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk

menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan

serta merekam hasilnya.9,11,14

Dalam UU no 29 tentang Praktik Kedokteran tahun 2004 pada bagian

penjelasan pasal 46 ayat (1), yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang

berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,

tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 12

Dalam Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam

medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien,

hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan

lain yang telah diberikan kepada pasien.13

Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi

mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan

kesehatan. Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga

kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan

pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan

(imaging). dan rekaman elektro diagnostik.13

11

Dalam Permenkes 749a tahun 1989 tentang rekam medis disebutkan bahwa

rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada

sarana pelayanan kesehatan. Dijelaskan lebih lanjut dalam surat keputusan derektorat

jenderal pelayanan medik No. 78 tahun 1991 tentang penyelenggaraan rekam medis

di rumah sakit, bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan,

tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di

rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk di unit gawat darurat

dan unit-unit rawat inap.9

Pengertian tersebut di atas dijelaskan lagi oleh Dirjen Pelayanan Medis (1997)

“ Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa,

penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang

diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat jalan,

maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat” 14

Kegiatan Rekam Medis Berdasarkan SK Dirjen Yanmed No.

YM.00.03.2.2.1296 tahun 1996 , yaitu :

1) Penerimaan pasien

2) Pencatatan

3) Pengelolaan data medis

4) Penyimpanan rekam medis

5) Pengambilan kembali (retrival)

Berdasarkan Pedoman Akreditasi RS tahun 2002, Yaitu :

1) Penerimaan pasien (Pencatatan data sosial pasien)

2)  Pencatatan data – data pelayanan

3)  Pengelolaan data (Coding, indexing)

4)  Pelaporan

Secara garis besar kegiatan rekam medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu

1)   Pencatatan,

12

2)  Pengelolaan berkas/dokumen atau pengarsipan,

3) Pengelolaan data,

Rekam medis juga diartikan secara lebih luas adalah Catatan dan data sebagai

akibat hubungan langsung maupun tidak langsung dengan segala aktifitas di rumah

sakit yang berkaitan dengan pengobatan pasien.14

Gambar 1 Gambaran pengertian rekaman medic secara luasSumber : Akasah,2002.PENGELOLAAN SISTEM REKAM MEDIS I

(PSRM).Defenisi, Tujuan Dan Kegunaan Rekam Medis. POLITEKNIK PIKSI GANESHA BANDUNG

Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan dalam bentuk

teknologi Informasi elektronik yang diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

13

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam

pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi

pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam

menentukan keputusan, baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya.

Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai peraturan yang

berlaku.13

II.2.2 Jenis-Jenis Rekaman Medik

Rekaman medik yang dikenal saat ini terdiri dari dua jenis, yaitu :15

• REKAM MEDIK KARTU(Manual)

• REKAM MEDIK ELEKTRONIK

1. Rekaman medik kartu

Rekam medik dalam bentuk kartu sudah jauh dari memadai. Lebih sering,

kartu rekam medik tersebut terlalu tebal, compang-camping, tidak terorganisasi

secara rapi, bahkan tidak terbaca; catatan kemajuan, laporan konsultan, hasil radiologi

dan catatan perawat bercampur-aduk. Kartu rekam medik tersebut justru lebih

membingungkan, bukan mempermudah pelayanan; merupakan tantangan yang berat

bagi siapa saja yang mencoba memahami apa yang dialami oleh pasien”. (Bleich,

H., MD, Computing, Vol 10 no 2, p70, 1993).15

Dalam penggunaan rekam medik kartu banyak mendapatkan kesulitan dalam

proses penggunaannya. Ada beberapa hal yang menyebabkan keterbatasan dari rekam

medik, yaitu :15

• Isi: Sulit menemukan data

• Fragmentasi: jika masing-masing unit atau instalasi menyimpan rekam medik

berbeda untuk orang yang sama

• Untuk mengirimkan informasi: data perlu disalin

• Tidak bisa mengintegrasikan sistem pendukung keputusan klinik dengan

informasi pasien yang telah dikumpulkan

14

Gambar 2.REKAM MEDIK DI RAK: tidak lengkap, sulit diaksesSumber : Weed, L.L. Perspectives over 40 years. Proceedings of the ACM

Conference on the History of Medical Informatics, p 105. New York: ACM 1987)

Gambar 3. KARTU REGISTER REKAM MEDIK: perlu waktu lama, sulit dikelola

Sumber : Weed, L.L. Perspectives over 40 years. Proceedings of the ACM Conference on the History of Medical Informatics, p 105. New York: ACM 1987)

2. Rekam medik elektronikPengertian secara jelas mengenai rekam medis elektronik atau bahkan seperti

perkembangan saat ini menjadi rekam kesehatan elektronik tidak ditemukan. Rujukan

yang lengkap mengenai hal tersebut terdapat dalam berbagai publikasi Institute of

Medicine (IOM). Meskipun dari segi aplikasi, rekam pasien berbasis komputer sudah

diterapkan sejak sekitar 40 tahun yang lalu, namun konsepnya pertama kali diungkap

secara mendalam dalam salah satu publikasi IOM pada tahun 1991. Laporan tersebut

15

berjudul The Computer-Based Patient Record: An Essential Technology for Health

Care. Saat itu istilah yang digunakan masih rekam medis/pasien berbasis komputer.

Semenjak itu, seiring dengan perkembangan teknologi serta penerapannya dalam

pelayanan kesehatan berbagai konsep bermunculan.Pada akhir 1990an istilah tersebut

berganti menjadi rekam medis elektronik dan rekam kesehatan elektronik. Pada tahun

2008, National Alliance for Health Information Technology mengusulkan definisi

standar mengenai hal tersebut (tabel 1). Perkembangan istilah tersebut menunjukkan

bahwa RMD tidak hanya sekedar berubahnya kertas menjadi komputer.12

Meyakini bahwa kita akan mampu mengingat dan memproses semua variabel

yang dibutuhkan di sisi tempat tidur pasien pada waktu melakukan tindakan medis

setelah seseorang menguasai kurikulum ilmu kedokteran. Sekarang dipercaya bahwa

dibutuhkan perpanjangan elektronik atas ingatan dan kapasitas analitik sebagaimana

X-ray yang membantu penglihatan mata manusia. Para dokter harus mengandalkan

sarana-sarana tersebut, sebagaimana pengembara yang mengandalkan peta dan tidak

sekadar mengingat jalan-jalan yang harus dilalui melalui kursus geografi. Di samping

itu, para dosen dan peneliti harus menjamin bahwa sarana pengetahuan itu selalu up

to date”. (Weed, L.L. Perspectives over 40 years. Proceedings of the ACM

Conference on the History of Medical Informatics, p 105. New York: ACM 1987).15

Tabel 1. Pengertian dasar rekam medis elektronik, rekam kesehatan elektronik dan

rekam kesehatan personal (Sumber: National Alliance for Health Information

Technology (2008, April 28). Report to the Office of the National Coordinator for

Health Information Technology on defining key health information technology terms.

Department of Health and Human Services.

Http://www.nahit.org/docs/hittermsfinalreport_051508.pdf )

Rekam medis elektronik Rekam kesehatan elektronikRekam kesehatan

personal

Rekaman/catatan elektronik tentang informasi terkait kesehatan (health-related

Rekaman/catatan elektronik informasi terkait kesehatan (health-related information)

Rekaman/catatan elektronik informasi terkait kesehatan (health-

16

information) seseorang yang yang dibuat, dikumpulkan, dikelola, digunakan dan dirujuk oleh dokter atau tenaga kesehatan yang berhak (authorized) di satu organisasi pelayanan kesehatan

seseorang yang mengikuti standar interoperabilitas nasional dan dapat dibuat, dikumpulkan, dikelola, digunakan dan dirujuk oleh dokter atau tenaga kesehatan yang berhak (authorized) pada lebih dari satu organisasi pelayanan kesehatan

related information) yang mengikuti standar interoperabilitas nasional dan dapat ditarik dari berbagai sumber namun dikelola, dibagi serta dikendalikan oleh individu.

Mamfaat dari rekammedik elektronik/digital, yaitu :15

• Kemudahan penelusuran dan pengiriman informasi

• Bisa dikaitkan dengan informasi lain yang berasal dari luar rekam medik

• Penyimpanan lebih ringkas

• Data dapat ditampilkan dengan cepat sesuai kebutuhan

• Abstraksi, pelaporan lebih mudah bahkan otomatis

• Kualitas data dan standar dapat dikendalikan

• Dapat diintegrasikan dengan perangkat lunak pendukung keputusan

Selain lebih baik dalam proses penggunaannya jika dibandingkan dengan

rekam medik kartu, rekaman medik elektronik/digital tidaklah sempurna,juga terdapat

hambatan dalam proses penggunaannya, yaitu: 15

• Kepercayaan terhadap komputer: keterandalan, privasi, keamanan

• Pemanfaatan untuk keperluan klinik sehari-hari (perlu waktu untuk analisis)

• Technophobia: sikap negatif atau gagap teknologi terhadap komputer di

tempat kerja

Hal- hal Yang Dapat Disimpan Dalam Rekam Medik Elektronik:15

• Teks (kode, narasi, report)

• Gambar (komputer grafik, gambar yang di-scan, hasil foto rontgen digital)

17

• Suara (suara jantung, suara paru)

• Video (proses operasi)

Gambar 4. Contoh Register Rekam Medis Pasien secara ElektronikSumber : Asmaripa Ainy ,KM Unsri.Rekam Medik & Sistem Pelaporan

Rumah Sakit

18

Gambar 5. Contoh Data Rekam Medis pada Praktek Mandiri Dokter secara

Elektronik.

Sumber : Asmaripa Ainy ,KM Unsri.Rekam Medik & Sistem Pelaporan

Rumah Sakit

Gambar 6. Contoh Formulir untuk Memasukkan Data Rekam Medis PasienSecara Elektronik

Sumber : Asmaripa Ainy ,KM Unsri.Rekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah Sakit

19

Gambar 7. Contoh PHR yang Memuat Data Rekam Medis per Pasien

Sumber : Asmaripa Ainy ,KM Unsri.Rekam Medik & Sistem Pelaporan

Rumah Sakit

Untuk mendorong minat dan adopsi RME/RMD, manfaat dan potensinya

harus terus menerus disosialisasikan. Sebagai contoh, RMD mampu menyimpan data

pasien dalam jumlah yang besar hanya menggunakan perangkat komputer yang bisa

dijinjing. Selain itu, rekam medis elektronik dapat memberikan peringatan jika dokter

salah memberikan obat atau ada reaksi antar obat. Dalam konteks ini, sosialisasi

RMD harus menjadi bagian penting dalam kampanye gerakan keselamatan pasien

(patient safety). Ada pula yang menunjukkan kelebihan rekam medis elektronik

dalam menyimpan data medis multimedia yang dapat diakses kapan saja dan dimana

saja. Meskipun belum ada rekam medis elektronik yang benar-benar sempurna,

secara teknologi sebenarnya sudah dalam fase mature.8

20

II.2.3 Isi dari rekaman medik

Dari beberapa pengertian yang sudah dijelaskan di atas dapat dikatakan

rekam medis bila ;14

1)  Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara lengkap

meliputi identitas pribadi, sosial dan semua keterangan lainnya yang menjelaskan

tentang pasien tersebut.

2)  Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi ;

a)  Identitas siapa yang melayani dan siapa yang dilayani

b)  Pelayanan apa saja yang dilakukan atau diberikan kepada pasien

c) Alasan mengapa pelayanan tersebut diberikan atau serng disebut dengan

indikasi medis

d) Bilamana pelayanan tersebut diberikan yang menunjukan waktu

(tanggal, jam dan menit)

e)  Bagaimana proses pelayanan tersebut diberikan kepada pasien

3) Memuat informasi yang cukup untuk menemukan kembali (mengidentifikasi)

pasien, berarti informasi yang terkandung dalam rekam medis harus dapat

ditemukan kembali ketika pasien tersebut datang untuk berobat pada kunjungan-

kunjungan berikutnya.

4) Membenarkan diagnosa dan pengobatan, berarti data dan informasi dalm rekam

medis dapat digunakan untuk menilai proses dan hasil pelayanan klinis guna

memperoleh kebenaran ilmiah dan hukum

5) Merekam hasilnya, berarti rekam medis harus dapat didokumentasikan sedemikian

rupa sehingga hasil rekamannya dapat digunakan untuk berbagai keperluan

pelayanan dan pengelolaan pasien

Dari pengertian menurut permenkes dan dirjen yanmed tersebut dapat

diejalaskan yang dimaksud dengan :14

1) Catatan yaitu hasil tulisan tentang sesuatu untuk diingat yang dilakukan pada

media pencatatan yaitu formulir

21

2)  Rekaman yaitu segala sesuatu yang direkam (cetakan, gambar, foto, suara) untuk

dapat dibaca, dilihat, didengar kembali dalam suatu media rekaman

3)  Identitas pasien adalah data yang khas yang membedakan antara individu

diantaranya yaitu :

–  Nama

–  Tanggal Lahir/umur

–  Jenis kelamin

–  Alamat

–  Status perkawinan

4)  Data sosial, yaitu data yang menjelaskan tentang sosial, ekonomi dan budaya dari

pasien, seeperti :

-    Agama

-    Pendidikan

-    Pekerjaan

-    Identitas orang tua

-    Identitas penanggung jawab pembayaran

5)  Anamnesa adalah suatu kegiatan wawancara anatara pasien/keluarga pasien dan

dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk memperoleh

keterangan-keterangan tentang keluhan dan penyakit yang diderita pasien.

Anamnesa dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :

a)  Auto-anamnesa yaitu kegiatan wawancara langsung kepada pasien karena

pasen dianggap mampu tanya jawab

b)   Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara tidak langsung atau

dialakuakn wawancara/tanya jawab pada keluarga pasien atau yang

mengetahui tentang pasien.

Allo-anamnesa dilakukan karena ;

-   Pasien belum dewasa (anak-anak yang belum dapat mengemukakan

pendapat terhadap apa yang dirasakan)

-    Pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu

22

-    Pasien tidak dapat berkomunikasi

-    Pasien dalam keadaan gangguan jiwa

6. Pemeriksaan fisik, yaitu pengumpulan data dengan cara melakukan pemeriksaan

kondisi fisik dari pasien.

Pemeriksaan fisik meliputi :

- Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara

melihat/memperhatikan keseluruhan tubuh pasien secara rinci dan sistematis

-  Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada bagian tubuh

yang terlihat tidak normal

- Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah tertentu dari

bagian tubuh dengan jari atau alat, guna kemudian mendengar suara

resonansinya dan meneliti resistensinya.

- Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mendengarkan bunyi-bunyi

yang terjadi karena proses fisiologi atau patoligis di dalam tubuh, biasanya

menggunakan alat bantu stetoskop.

7. Pemeriksaan Penunjang, yaitu suatu pemeriksaan medis yang dilakuan atas

indikasi tertentu guna memperoleh ketarangan yang lebih lengkap. Tujuan

pemeriksaan ini dapat bertujuan :

a)   Terapeutik, yaitu untuk pengobatan tertentu

b) Diagnostik, yaitu untuk membantu menegakan diagnosis tertentu

Contoh: Pemeriksaan laboratorium, Rontagen, USG, dll

8. Diagnosis, yaitu penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasil

anamnesa dan pemeriksaan yang teliti. Penetapan ini penting sekali artinga untuk

menetukan pengobatan atau tindakan berikutnya. Diagnosis ditinjau dari segi

prosesnya, yaitu :

a)  Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu penetapan diagnosis awal yang

belum diikuti dengan pemeriksaan yang lebih mendalam.

b)   Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu sejumlah diagnosis (lebih

dari 1) yang ditetapkan karena adanya kemungkinan-kemungkinan

23

tertentu guna pertimbangan medis untuk ditetapkan diagnosisnya lebih

lanjut.

c)  Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi sebab mengapa pasien

dirawat dan didasarkan pada hasil-hasil pemeriksaan yang mendalam.

Diagnosis ditinjau dari segi keadaan penyakitnya, yaitu :

a) Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit utama yang diderita pasien setelah

dilakukan pemeriksaan yang lebih mendalam

b) Diagnosis komplikasi, yaitu penyakit komplikasi karena berasal dari

penyakit utamanya

c) Diagnosis kedua, ketiga dst atau Diagnosis Co-Morbid, yaitu penyakit

penyerta diagnosis utama yang bukan berasal dari penyakit utamanya atau

sudah ada sebelum diagnosis utama ditemukan

9) Prognosis, yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan diagnosis berdasarkan

teori-teori atau hasil penelitian pada penyakit yang bersangkutan.

Kemungkinannya yaitu :

a)     Cenderung baik (dubia ad bonam)

b)     Cenderung memburuk (dubia ad malam)

10) Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien atas dasar indikasi medis

atau diagnosis yang ditemukan dokter. Terapi dapat berupa :

a) Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk

obat/bahan kimia

b) Terap suportif, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk dukungan

moral utuk proses penyembuhan pasien

c) Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan tindakan yang

menyebabkan disintegrasi (tidak utuhnya) jaringan atau organ.

11) Tindakan medis, yaitu suatu intervensi medis yang dilakukan pada seseorang

berdasar atas indikasi medis tertentu yang dapat mengakibatkan integritas

jaringan atau organ terganggu. Tindakan tersebut dapat berupa :

a) Tindakan terapetik yang bertujuan untuk pengobatan

24

b) Tindakan diagnostik yang bertujuan untuk menegakan atau menetapkan

diagnosis. Tindakan medis hanya dapat dilakukan apabila telah dilakukan

informed consent, yaitu persetujuan atau penolakan pasien yang

bersangkutan terhadap tindakan medis yang akan diterimanya setelah

memperoleh informasi lengkap tentang tindakan tersebut.

Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk

pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap

pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat

rekam medis dengan data-data sebagai berikut:13

1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-

kurangnya antara lain:

1. Identitas Pasien

2. Tanggal dan waktu.

3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

4. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

5. Diagnosis

6. Rencana penatalaksanaan

7. Pengobatan dan atau tindakan

8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan

10. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-

kurangnya antara lain:

1. Identitas Pasien

2. Tanggal dan waktu.

25

3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

5. Diagnosis

6. Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)

7. Pengobatan dan atau tindakan

8. Persetujuan tindakan bila perlu

9. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan

10. Ringkasan pulang (discharge summary)

11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

12. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan

13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical

record sekurang-kurangnya antara lain:

1. Identitas Pasien

2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

3. Identitas pengantar pasien

4. Tanggal dan waktu.

5. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

6. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

7. Diagnosis

8. Pengobatan dan/atau tindakan

9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat

darurat dan rencana tindak lanjut.

10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan

26

12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Khusus isi rekam medis pasien akibat bencana maka ditambahkan

o jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;

o kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan

o identitas orang yang menemukan pasien;

Rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis dapat

dikembangkan sesuai kebutuhan.Rekam medis yang dibuat dalam pelayanan di

ambulance atau pengobatan masal sama seperti rekam medis gawat darurat dan rekam

medis disimpan di sarana kesehatan.Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi

oleh dokter dan dokter gigi setelah memberikan pelayanan.13

Ringkasan Pulang (discharge summary) atau resume medis.Harus dibuat oleh

dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang

sekurang-kurangnya memuat:13

1. identitas pasien;

2. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;

3. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan

dan tindak lanjut; dan

4. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan

kesehatan.

Contoh Data Identitas Pasien antara lain:

-         Nama :

-         Jenis Kelamin :

-         Tempat Tanggal lahir :

-         Umur :

-         Alamat :

-         Pekerjaan :

-         Pendidikan :

-         Golongan Darah :

27

-         Status pernikahan :

-         Nama orang tua :

-         Pekerjaan Orang tua :

-         Nama suami/istri :

Rekam Medis yang lengkap memuat 4 macam data data seperti:11

1. Data Pribadi

Nama, nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status

perkawinan, alamat sekarang, keluarga terdekat, pekerjaan, nama dokter dan

keterangan yang diperlukan untuk identifikasilainnya.

2. Data Finansia

Nama / alamat majikan / perusahaan, perusahaan asuransi yang menanggung,

tipe asuransi,nomor polis,dsb.

3. Data Sosial

Kewarganegaraan / kebangsaan, hubungan keluarga, agama, penghidupan,

kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien.

4. Data Medis

Merupakan rekam klinis dari pasien, rekaman pengobatan yang

berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS.

Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik, riwayat penyakit,

pengobatan yang diberikan, laporan kemajuan pengobatan, instruksi dokter,

laporan lab klinik, laporan laporan konsultasi, anestesi, operasi, formulir

Informed Consent, catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan

dibuat selama pasien dirawat.

Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan

pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang

telah diberikan kepada pasien.Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus

dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.Bila terjadi

28

kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan

pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan

dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang

bersangkutan.13

Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan bertanggungjawab atas pencatatan

atau pendokumentasian pada rekam medis.

II.3 Fungsi dan Peran Rekam Medik di Sarana Pelayanan Kesehatan

II.3.1 Fungsi rekam medik

Rekam medis berisi rekaman riwayat penyakit pasien beserta tindakan apa

yang telah dilakukan. Salah satu fungsinya adalah dokter bisa tahu perkembangan

penyakit pasien lewat rekaman medis tersebut. "Jadi kalau si pasien datang lagi,

dokter tinggal membaca catatan itu tanpa banyak bertanya lagi."17

Selain itu ada beberapa fungsi yang lebih penting dari rekaman medik, yaitu :

1. Dokumentasi

Rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan berbagai dokumen

yang berkaitan dengan kesehatan pasien.

2. Alat bukti

Untuk kasus malapraktik, rekam medis bisa menjadi alat bukti di

pengadilan. Dari rekaman medis itu akan terbuka, tindakan salah apa yang telah

dilakukan dokter atau perawat bersangkutan. Dokter tidak boleh menghapus

tulisan apapun pada rekaman medis. "Kalau ada kesalahan tulisan, dokter tidak

boleh menghapus, tapi hanya boleh mencoret sekali sehingga tulisan semula

masih bisa dibaca, serta diparaf," jelas dokter yang hobi memasak ini.17

Dari catatan yang tertera di rekam medis, pasien juga bisa mengajukan

protes jika pasien tidak puas, misalnya, karena biayanya terlalu tinggi. "Dari

catatan medis itu akan terlihat jumlah infus yang digunakan, obat-obatan apa saja

yang diminum serta berapa lama dirawat inap." 17

29

Dokter juga sering terbantu dengan data dalam rekam medis dalam keadaan

darurat misalnya kecelakaan. Si pasien yang dibawa ke rumah sakit dalam

keadaan pingsan, misalnya, nama dalam tanda pengenal bisa dipakai untuk

mencari catatan kesehatan di pasien, seperti golongan darah.17

3. Identifikasi Jenazah

Fungsi yang tidak kalah penting dari rekam medis adalah untuk identifikasi

jenazah yang sulit dikenali. Dalam suatu kecelakaan hebat misalnya, rekam medis

sangat membantu dalam mengenali jenazah.17

4. Acuan dalam memberikan pelayanan kesehatan

Dapat digunakan sebagai acuan dokter dan tenaga kesehatan dalam

memberikan pelayanan kesehatan baik dalam menentukan diagnosis, memberikan

pengobatan, tindakan medis dan pelayanan selanjutnya bagi pasien. Rekam medis

yang baik, benar, lengkap dan jelas dapat meningkatkan pelayanan kesehatan bagi

pasien.18

5. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan

Rekam medis dapat menjadi informasi tentang perkembangan penyakit,

pengobatan, tindakan medis terutama untuk perkembangan ilmu pengetahuan

dalam pengajaran dan penelitian. Dengan rekam medis juga dapat ditentukan

angka statistik kasus penyakit, angka kematian, angka kelahiran dan hal-hal yang

berkaitan dengan kesehatan. 18

6. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan

Rekam medis juga dapat digunakan untuk menentukan jumlah biaya yang

harus dibayar oleh pasien dalam pelayanan kesehatan.11

II.3.2 Peran rekam medik

Perkembangan teknologi informasi yang begitu pesat telah merambah ke

berbagai sektor termasuk kesehatan. Meskipun dunia kesehatan (dan medis)

merupakan bidang yang bersifat information-intensive, akan tetapi adopsi teknologi

informasi relatif tertinggal. Sebagai contoh, ketika transaksi finansial secara

elektronik sudah menjadi salah satu prosedur standar dalam dunia perbankan,

30

sebagian besar rumah sakit di Indonesia baru dalam tahap perencanaan

pengembangan billing system. Meskipun rumah sakit dikenal sebagai organisasi yang

padat modal-padat karya, tetapi investasi teknologi informasi masih merupakan

bagian kecil. Di AS, negara yang relatif maju baik dari sisi anggaran kesehatan

maupun teknologi informasinya, rumah sakit rerata hanya menginvestasinya 2%

untuk teknologi informasi.18

Di sisi yang lain, masyarakat menyadari bahwa teknologi informasi

merupakan salah satu tool penting dalam peradaban manusia untuk mengatasi

(sebagian) masalah derasnya arus informasi. Teknologi informasi (dan komunikasi)

saat ini adalah bagian penting dalam manajemen informasi. Selain memiliki potensi

dalam memfilter data dan mengolah menjadi informasi, TI mampu menyimpannya

dengan jumlah kapasitas jauh lebih banyak dari cara-cara manual. Konvergensi

dengan teknologi komunikasi juga memungkinkan data kesehatan di-share secara

mudah dan cepat. Disamping itu, teknologi memiliki karakteristik perkembangan

yang sangat cepat. Setiap dua tahun, akan muncul produk baru dengan kemampuan

pengolahan yang dua kali lebih cepat dan kapasitas penyimpanan dua kali lebih besar

serta berbagai aplikasi inovatif terbaru. Dengan berbagai potensinya ini, adalah naif

apabila manajemen informasi kesehatan di rumah sakit tidak memberikan perhatian

istimewa.18

II.4 Tantangan dan Peluang dalam Penggunaan Sistem Pencatatan Rekaman

Medik Secara Digital

II.4.1 Tantangan Penggunaan system pencatatan rekaman medik secara digital

Dalam berbagai kesempatan, seringkali disebutkan bahwa tantangan utama

pengembangan sistem informasi di rumah sakit adalah aspek finansial. Hal ini

dibuktikan bahwa di berbagai negara, investasi teknologi informasi di rumah sakit

rata-rata adalah 2,5% dari total anggaran mereka. Padahal, di sektor lain, dapat

mencapai tiga kali lipat.6

31

Faktor kedua adalah aspek legal dan security. Masih banyak pihak yang

mencurigai bahwa rekam medis elektronik tidak memiliki payung legalitas yang jelas.

Hal ini juga terkait dengan upaya untuk menjamin agar data yang tersimpan dapat

melindungi aspek privacy, confidentiality maupun keamanan informasi secara umum.

Sebenarnya, teknologi informasi memberikan harapan baru, yaitu teknologi enkripsi

maupun berbagai penanda biometrik (sidik jari maupun pemindai retina) yang justru

lebih protektif daripada tandatangan biasa.6

RME/RMD sebenarnya merupakan salah satu komponen dari sistem

manajemen kesehatan. Subsistem manajemen kesehatan merupakan salah satu

komponen dari sistem kesehatan. Sistem kesehatan juga merupakan salah satu

subsistem dari sistem pemerintahan. Ada berbagai perundangan yang sebenarnya

memberi warna atau bersentuhan dengan keberadaan RME atau RKE. Sampai saat ini

belum ada satu perundangan menyebut secara spesifik istilah rekam medis elektronik

atau rekam kesehatan elektronik. Namun demikian, di setiap perundangan terdapat

beberapa hal yang sebenarnya menjadi dasar mengapa RME/RKE dapat diterapkan.

Beberapa perundangan tersebut adalah:12

1.UU 29 2004: Praktek Kedokteran

2.UU 40 2004: Sistem Jaminan Sosial Nasional

3.UU 23 2006: Administrasi Kependudukan

4.UU 11 2008: Informasi dan Transaksi Elektronik

5.UU 14 2008: Keterbukaan Informasi Publik

6.UU 36 2009: Kesehatan

7.UU 44 2009: Rumah sakit

8.Permenkes 511 tahun 2002: Strategi pengembangan SIKNAS dan SIKDA

9.Kepmenkes 844/2006: Kodefikasi data

10.Kepmenkes 269/2008: Rekam medis

Namun, yang menjadi persoalan adalah hingga saat ini belum ada satu produk

hukumpun yang secara teknis mengatur mengenai RME/RMD. Hal ini sebenarnya

wajar karena hingga saat ini belum ada satu komite/organisasi yang khusus mengkaji

32

secara mendalam mengenai RME/RMD. Sebenarnya, ada perhimpunan rekam medis

(PORMIKI), ada pula pendidikan khusus mengenai rekam medis. Demikian juga

diskusi mengenai pentingnya RME/RMD sudah mulai muncul. Yang belum adalah

upaya bersama untuk membahas mengenai RME/RMD yang cukup mendalam dan

melibatkan berbagai ahli/profesi.12

Tantangan berikutnya adalah kesiapan pengguna, dalam hal ini adalah tenaga

medis. Pengalaman menunjukkan bahwa salah satu pionir pengembangan sistem

pakar (expert system) adalah dunia kedokteran. Akan tetapi, sejarah menunjukkan

bahwa aplikasi MYCIN (ditemukan pada awal 1970-an oleh Prof. Shortliffe, seorang

ahli penyakit dalam dari Stanford University) ternyata tidak banyak diterapkan di

dunia medis. Sistem tersebut, yang bertujuan membantu dokter dalam memberikan

antibiotik yang tepat sesuai dengan jenis bakterinya, ternyata dianggap lambat,

menghambat pekerjaan dokter, dan seakan membodohi dokter. Sistem pakar tersebut

dianggap lebih cocok bagi mahasiswa kedokteran atau orang awam yang sama sekali

belum pernah mendapatkan pengetahuan mengenai bagaimana memberikan terapi

kepada orang sakit.19

II.4.2 Peluang dalam Penggunaan Sistem Pencatatan Rekaman Medik Secara

Digital

Beratnya tantangan di atas tidak berarti tidak serta merta menutup peluang

yang ada. Dari sisi pengguna, sebenarnya dokter yang semakin computer literate

dengan teknologi informasi juga terus meningkat. Di Kanada, lima puluh persen

dokter yang berusia di bawah 35 tahun sudah menggunakan PDA. Mereka, sebagian

besar memanfaatkannya untuk membaca referensi obat. Hal ini ditunjang dengan

munculnya berbagai situs yang menyediakan e-book dan referensi obat yang dapat

diinstall ke PDA. Salah satunya adalah epocrates (htttp://www.epocrates.com) yang

menyediakan drug reference gratis untuk palmtop. Lainnya, memanfaatkan PDA

untuk penjadwalan. Akan tetapi, baru sebagian kecil yang menggunakannya untuk

manajemen pasien. Hal ini terkait dengan masih terbatasnya fasilitas yang user

friendly untuk entry data pasien melalui PDA.6

33

Selain itu, sistem informasi rumah sakit juga harus menyediakan fasilitas

untuk sinkronisasi data dari/ke PDA. Oleh karena itu, saat ini aplikasi yang

berkembang mengarah kepada teknologi web yang menjanjikan portabilitas data yang

lebih baik. Aplikasi ini juga didukung oleh teknologi wireless yang memungkinkan

dokter dapat melakukan entry data di samping tempat tidur pasien secara langsung

(computerized physician order entry).20

Saat ini, penyedia aplikasi sistem informasi klinik sudah semakin banyak

(khususnya di luar negeri). Para vendor tersebut juga berkompetisi untuk

menunjukkan keunggulannya masing-masing. Vendor sistem informasi rumah sakit

ada yang berangkat dari peranannya sebagai penyedia alat-alat medis (medical

devices), ada pula yang berbasis pengalaman sebagai pengembangan sistem.

Sehingga, ada yang memiliki keunggulan sebagai penyedia sistem informasi

laboratorium yang sekaligus menyediakan alat pemeriksaan laboratorium. Ada pula

vendor yang menawarkan perangkat keras radiologi digital sekaligus dengan software

PACS (picture archiving and communication systems) untuk mendukung sistem

radiologi tanpa film konvensional (filmless). Kecenderungan pemanfaatan teknologi

elektronik ini juga akan berimbas pada konsep paperless yang ditandai dengan

meluruhnya peran kertas (menjadi elektronik) sebagai media perekam medis. Upaya

pengembangan sistem informasi klinis ini diharapkan dapat mendongkrak mutu

pelayanan (pencegahan kesalahan peresepan obat), produktivitas klinisi (rekam medis

dapat diakses secara cepat dan bersama-sama), serta mendorong efisiensi

(menghindari permintaan pemeriksaan laboratorium berulang dikarenakan kertas

hasil pemeriksaan sebelumnya tercecer).6

Bagi rumah sakit yang berbudget terbatas, aplikasi yang bersifat open source

pun sebenarnya tersedia. Salah satu diantaranya adalah OpenVistA yang

dikembangkan oleh Departement of Veteran Affairs AS dan tersedia dengan harga

US$ 25(dua puluh lima dolar). Akan tetapi, dibalik peluang tersebut, sebenarnya

masih banyak tantangan lain yang harus diselesaikan. Isu standar pertukaran data,

interoperabilitas (antara alat medis dengan komputer maupun perangkat komunikasi)

34

masih menjadi topik yang belum tuntas. Indonesia pun baru mengadopsi standar

diagnosis (ICD 10), sedangkan standar yang berkaitan aspek teknologi informasi

tersebut masih belum diadopsi. Oleh karena itu, memang benar pendapat salah satu

pakar, teknologi informasi di rumah sakit merupakan journey, bukan destination.6

II.5 Konsep Penerapan (cara) dan Regulasi Rekaman Medik Digital

III.5.1 Konsep penerapan pencatatan rekaman medik secara digital

Mengingat pesatnya perkembangan teknologi informasi dan komunikasi yang

cukup pesat, komunitas rekam medis perlu memahami berbagai konsep serta aplikasi

medical informatics (informatika kedokteran). Informatika kedokteran (kadang

disebut juga informatika kesehatan) adalah disiplin yang terlibat erat dengan

komputer dan komunikasi serta pemanfaatannya di lingkungan kedokteran dikenal

sebagai informatika kedokteran (medical informatics).18

Secara terapan, aplikasi informatika kedokteran meliputi rekam medik

elektronik, sistem pendukung keputusan medik, sistem penarikan informasi

kedokteran, hingga pemanfaatan internet dan intranet untuk sektor kesehatan,

termasuk merangkaikan sistem informasi klinik dengan penelusuran bibliografi

berbasis internet (online). Dengan demikian, komunitas rekam medis akan memiliki

wawasan yang luas mengenai prospek teknologi informasi serta mampu

menjembatani klinisi (pengguna dan penyedia utama informasi kesehatan) dengan

para ahli komputer (informatika) yang bertujuan merancang desain aplikasi dan

sistem agar dapat menghasilkan produk aplikasi manajemen informasi kesehatan di

rumah sakit yang lebih efektif dan efisien.18

Pemeriksaan terhadap seluruh keadaan gigi dan mulut pasien dilakuakan dan

dicatatkan pada kunjungan pertama atau kesempatan pertama, sehingga memberikan

gambaran secara keseluruhan. Data ini dicatat dalam bentuk rekaman medic gigi

secara menyeluruh, juga sangat berharga sebagai data untuk keperluan identifikasi

jika diperlukan sewaktu-waktu.21

35

Pencatatan rekaman medik perlu disosialisasikan keseluruh masyarakat

Indonesia agar setiap individu mempunyai catatan rekaman medik gigi sehingga

memudahkan bila diperlukan sebagai salah satu sarana komunikasi antar dokter gigi

dalam proses identifikasi.21

36

BAB III

PEMBAHASAN

Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa,

bilamana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang

memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta

memuat informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien,

membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.

Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi

mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan

kesehatan. Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga

kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan

pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan

(imaging). dan rekaman elektro diagnostik.

Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan isi rekam medis milik

pasien,oleh karena itu rekam medis harus sangat dijaga kerahasiaannya. dan disimpan

oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana kesehatan.Pemaparan isi rekam

medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan izin tertulis

pasien.Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis

tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Pimpinan

sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilangnya, rusaknya, pemalsuan,

37

penggunaan oleh orang/badan yang tidak berhak. Berdasarkan alasan keamanan

diciptakan sistim keamanan pada sistim elektro medical record (EMR).10

Kebutuhan tentang perlunya rekam medis diseluruh dunia pada awal abad 20

semakin berkembang dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan yang mendorong

didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis di setiap Negara. Akreditasi pelayanan

kesehatan dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis proses pelayanan kesehatan dan

administrasi untuk dinilai. Pencatatan data ke dalam rekam medis dan pengelolaannya

diperlukan ilmu dan keahlian. Oleh karena itu para perekam medis mendirikan

asosiasi-asosiasi (perhimpunan) perekam medis disetiap Negara di dunia ini.

Misalnya di Amerika didirikan AHIMA (American health information management

association) dan perhimpunan di dunia menyatu dalam IFHRO (international health

record organization), sedangkan di Indonesia bernama PORMIKI (perhimpunan

organisasi profesianal perekam medis dan informasi kesehatan indonesia).

Memasuki era globalisasi dari pasar bebas dengan tingkat persaingan yang

tajam diperlukan standar-standar yang dapat digunakan secara nasional yang

berstandar internasinonal tetapi tetap memperhatikan kebutuhan-kebutuhan atau

keadaan di Indonesia. Perkembangan yang pesat dalam ilmu pengetahuan dan

teknologi terutama dibidang transportasi darat, laut, dan udara. Kini pidana atau

criminal yang dahulu tradisional berkembang menjadi kejahatan transnasional (antar-

negara), seperti narkoba, terorisme, cyber crime, dan lain-lain.6

Perkembangan teknologi informasi yang begitu pesat telah merambah ke

berbagai sektor termasuk kesehatan. Meskipun dunia kesehatan (medis) merupakan

38

bidang yang bersifat information-intensive, akan tetapi adopsi teknologi informasi

relatif tertinggal. Di sisi yang lain, masyarakat menyadari bahwa teknologi informasi

merupakan salah satu hal penting dalam peradaban manusia untuk mengatasi

(sebagian) masalah derasnya arus informasi. Teknologi informasi (dan komunikasi)

saat ini adalah bagian penting dalam manajemen informasi. . Di dunia medis, dengan

perkembangan pengetahuan yang begitu cepat (kurang lebih 750.000 artikel terbaru

di jurnal kedokteran dipublikasikan tiap tahun), dokter akan cepat tertinggal jika tidak

memanfaatkan berbagai hal untuk mengudapte perkembangan terbaru.7

Diperlukan adanya perkembangan dalam system pencatatan rekam medik

yang lebih baik, salah satu metode yang dilakukan adalah ”Sistem Pencatatan Rekam

Medik Secara Digital”. Dalam system ini, kita tidak mengunakan data rekaman

berupa kertas, namuan secara komputerisasi. Data-data pasien langsung disimpan

dalam perangkat lunak berupa tool/aplikasi, yang kemudian dilakukan proses

digitalisasi yang mana dibuat dalam suatu web/situs yang nantinya bisa

dipublikasikan secara online dan tetap dijaga kerahasiaannya.22

Rekam medis berbasis komputer (Computer based patient record) Salah satu

tantangan besar dalam penerapan teknologi informasi dan komunikasi di rumah sakit

adalah penerapan rekam medis medis berbasis komputer. Pengertian rekam medis

berbasis komputer bervariasi, akan tetapi, secara prinsip adalah penggunaan database

untuk mencatat semua data medis, demografis serta setiap event dalam manajemen

pasien di rumah sakit maupun di klinik. Rekam medis berbasis komputer akan

menghimpun berbagai data klinis pasien baik yang berasal dari hasil pemeriksaan

39

dokter, digitasi dari alat diagnosisi (EKG, radiologi, dll), konversi hasil pemeriksaan

laboratorium maupun interpretasi klinis. Rekam medis berbasis komputer yang

lengkap biasanya disertai dengan fasilitas sistem pendukung keputusan (SPK) yang

memungkinkan pemberian alert, reminder, bantuan diagnosis maupun terapi agar

dokter maupun klinisi dapat mematuhi protokol klinik.7

Pada dasarnya rekam medis elektronik adalah penggunaan metode elektronik

untuk pengumpulan, penyimpanan, pengolahan serta pengaksesan rekam medis

pasien di rumah sakit yang telah tersimpan dalam suatu sistem manajemen basis data

multimedia yang menghimpun berbagai sumber data medis. Jenis data rekam medis

dapat berupa teks (baik yang terstruktur maupun naratif), gambar digital (jika sudah

menerapkan radiologi digital), suara (misalnya suara jantung), video maupun yang

berupa biosignal seperti rekaman EKG.8

Dengan cara ini, para petugas forensik akan lebih mudah dalam melakukan

identifikasi, karena mereka dapat secara langsung mendapatkan data-data yang

mereka butuhkan di tempat mana saja melalui jaringan internet online.20

Kita mengetahui bahwa Rekam medis merupakan kumpulan data-data pasien.

Karena data-data yang disimpan tersebut sangat dibutuhkan bagi pasien, dokter dan

dokter gigi. Data rekam medis dapat berupa manual maupun elektronik. Data rekam

medis manual sangat membutuhkan keamanan dari gangguan baik binatang seperti

kutu buku, bahaya kebakaran, banjir dan lainnya. Data rekam medis elektronik juga

membutuhkan spase dalam menyimpannya dan membutuhkan keamanan baik dari

virus maupun ancaman. Kabar gembira sekarang Microsoft Corp telah meluncurkan

40

situs HealthVault yang bermanfaat untuk menyimpan data rekam medis pasien

walaupun sementara hanya digunakan Amerika Serikat. Hal ini akan memberikan

peluang karena setiap orang dapat menyimpan data rekam medis pribadi ke Health

Vault tetapi sekaligus ancaman karena dengan adanya tempat menyimpan dan

mengolah data pasien yang gratis apakah keamanan data-data tersebut dapat terjaga.

HealthVault juga menyediakan tempat untuk menyimpan artikel atau makalah

kesehatan. Agar dapat mengakses user dapat membuat ID Windows Live. Ada yang

menanggapi HealthVault dengan antusias maupun pesimistik, setuju atau tidak setuju

tidak setuju yang terpenting kita dapat mengambil nilai yang positif dan mampu

menerapkan perkembangan rekam medis.18

Catatan medis elektronik adalah sebuah program perangkat lunak yang

dengan mudah melakukan  penyimpanan catatan medis elektronik yang dikenal

sebagai EMR dalam bidang medis. Catatan medis yang disimpan dalam format

elektronik itu akan berisi info medis seorang pasien, software tersebu melacak

kondisi kesehatan medis dalam jangka waktu tertentu. Penggunaan utama catatan ini

adalah selain untuk catatan pasien biasa digunakan sebagai  dokumen hukum. di

pusat-pusat perawatan digunakan untuk memantau pengobatan atau perawatan

keperluan administrasi. Jadi perangkat lunak medis elektronik sangat membantu dan

mudah untuk rumah sakit untuk mengetahui apa yang terjadi dengan pasien pada

waktu tertentu.Untuk lebih spesifik EMR akan memiliki informasi seperti

karakteristik sosial, perkembangan pasien, obat-obatan yang diperlukan, baik atau

tidak mendukung kehidupan dibutuhkan, riwayat kesehatan, hasil tes laboratorium

41

dan sebagainya. Untuk staf medis baik itu dokter, perawat, dan administrator rumah

sakit lain ketika mereka memiliki catatan medis elektronik perangkat lunak yang

mereka miliki, mereka akan dapat mengorganisir, mengotomatisasi dan

menyederhanakan cara bekerja, ini adalah tabungan yang besar dalam beban kerja

dan belum lagi waktu yang berharga, yang menyediakan berkas yang lengkap dan

relevan di ujung jari Anda.18

Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan

pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang

telah diberikan kepada pasien.Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus

dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.Bila terjadi

kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan

pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan

dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang

bersangkutan.Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan bertanggungjawab atas

pencatatan atau pendokumentasian pada rekam medis.13

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan

dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,

tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan

kesehatan.Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:

1. Untuk kepentingan kesehatan pasien;

42

2. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka

penegakan hukum atas perintah pengadilan;

3. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;

4. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-

undangan; dan

5. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang

tidak menyebutkan identitas pasien.

Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut diatas harus dilakukan secara

tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Dalam laporan singkat rekam medic pasien merupakan uraian lengkap

mengenai riwayat, pemeriksaan fisik, diagnosa, tindakan pasien. Rekam medik dapat

meliputi beberapa elemen berbeda yang paling sering dimasukkan adalah catatan

tertulis, radiografi, study model, surat konsul, laporan konsultan, fotografi klinis,

hasil dari pemeriksaan khusus, serep obat, hasil laboratorium, informasi pemeriksaan

pasien, dan riwayat medis secara keseluruhan. Yang jelas hal ini merupakan

informasi yang sangat banyak dan sangat penting bagi praktisi untuk

mempertahankan hal ini dengan cara yang mudah dilakukan. Dalam catatan tertulis,

yang harus ada adalah:

Data pengenal – nama, tangal lahir, nomor telpon, dan keterangan

kontak gawat darurat.

Riwayat medis – melalui pemeriksaan, meliputi:

43

o Nama dan nomor telpon dokter

o Pemeriksaan yang oleh dokter gigi yang bersangkutan mengenai

kesehatan umum dan penampilan pasien.

o Adanya perawatan yang sedang dilakukan.

o Adanya kelainan perdarahan, riwayat alergi obat, merokok dan

alkohol.

o Adanya kelainan jantung

o Riwayat medis keluarga yang behubungan.

o Kehamilan.

o Toleransi fisik dan emosional untuk perawatan.

Riwayat perawatan gigi

Poemeriksaan klinis termasuk grafik yang akurat.

Diagnosa.

Rencana perawatan

Dokumentasi informed consent.

Dental record juga merupakan alat bukti yang sah menurut hukum, menurut

yang tercantum dalam Menteri Kesehatan Siti Fadillah Supari yangmenertibkan

aturan baru yang lebih fleksibel, yakni Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008.

Beleid ini meruakan peraturan pelaksanaan dari pasal 47 ayat (3) Undang-undang

Praktek Kedokteran, sanksi hukum dental record dalam pasal 79 U praktik

Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang dengan

44

sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling

lama 1 tahun atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,-. Dokter dan dokter gigi

yang tidak membuat rekam medic selain mendapat sanksi hkum juga dapat dikenakan

sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UUPraktik Kedokteran Idonesia (KODEKI)

dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia(KODEGI).

Forensic kedokteran gigi merupakan profesi yang saling melengkapi baik

dalam kedokteran gigi dan bidang hukum. Elemen yang paling penting dalam

forensic kedokteran gigi adalah bahwa praktisi umum menyediakan rekam

antemortem (sebelum kematian) untuk membantu identifikasi korban. Dokter gigi

forensic bisa dipangil untuk mengidentifikasi korban yang tidak dapat diidentifikasi

secara visual. Hal ini meliputi kasus korban terbakar, korban yang sudah membusuk

atau korban mutilasi. Identifikasi korban biasanya dilakukan dengan cara

membandingkan rekam antemortem (sebelum kematian) dan rekam postmortem

(setelah kematian).

Pelayanan NHS mengemukakan bahwa dental record sebaiknya disimpan

hingga dua tahun. Perundang-undangan mengatakan bahwa rekam medic perawatan,

radiografi, fotogradi, dan model studi sebaiknya disimpan hinga perawatan dan

perawatan control selesai. Bagaimanapun pasien dapat menurut apabila terjadi

kesalahan berdasarkan tuduhan atau pelanggaran kontrak. Terdapat batasan waktu

yang dilakukan seperti:

Selama 3 tahun sejak perlakuan tindakan

Selama 3 tahu dari tanggal pasien tidak mendapatkan perawatan.

45

Jika ada tuntutan berdasarkan pelangaran kontrak, tindakan harus

dtingkatkan selama tahun di Skotlandia dan 6 tahun di Inggris dan

Wales.

Oleh sebab itu tuntutan akibat kelainan mungkin saja dapat terjadi dalam

beberapa tahun setelah perawatan dan penyimpanan rekam medic untuk waktu

minimum 2 tahun dianggap tidak adekuat. Organisasi kesehatan menyarankan bahwa

rekam medic sebaiknya disimpan selamanya. Hal ini dapat saja menyebabkan

keterbatasan dalam ruang, sehingga saran ini diberikan dengan beberapa tambahan

sebagai berikut.

Rekam medic perawatan, X-ray, model studi dan persuratan disimpan

selama 11 tahun sejak setelah perawatan.

Untuk anak-anak, penyimpanan rekam medic dilakukan hingga anak

tesebut berusia 25 tahun.

Model orthodontic – model sebelum dan setelah perawatan disimpan

selamanya dan model sementara dibuat setelah 5 tahun.

Daerah penyimpanan rekam medic ini harus aman dan jalan masuk harus

diawasi dengan ketat. Dengan mengikuti peraturan ini, dental record pasien akan

tersedia jika terjadi adanya tuntutan.

BAB IV

PENUTUP

46

IV. 1. Kesimpulan

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien

pada sarana pelayanan kesehatan. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap

dan jelas dan dalam bentuk teknologi Informasi elektronik yang diatur lebih lanjut

dengan peraturan tersendiri.

Rekaman medik yang dikenal saat ini terdiri dari dua jenis, yaitu :

• REKAM MEDIK KARTU(Manual)

• REKAM MEDIK ELEKTRONIK

REKAMAN MEDIK KARTU

Rekam medik dalam bentuk kartu sudah jauh dari memadai. Lebih sering,

kartu rekam medik tersebut terlalu tebal, compang-camping, tidak terorganisasi

secara rapi, bahkan tidak terbaca catatan kemajuan, laporan konsultan, hasil radiologi

dan catatan perawat bercampur-aduk. Kartu rekam medik tersebut justru lebih

membingungkan, bukan mempermudah pelayanan merupakan tantangan yang berat

bagi siapa saja yang mencoba memahami apa yang dialami oleh pasien.

REKAM MEDIC ELEKTRONIK

Pengertian secara jelas mengenai rekam medis elektronik atau bahkan seperti

perkembangan saat ini menjadi rekam kesehatan elektronik tidak ditemukan.

Meskipun dari segi aplikasi, rekam pasien berbasis komputer sudah diterapkan sejak

sekitar 40 tahun yang lalu, namun konsepnya pertama kali diungkap secara mendalam

47

dalam salah satu publikasi IOM pada tahun 1991. Saat itu istilah yang digunakan

masih rekam medis/pasien berbasis komputer. Semenjak itu, seiring dengan

perkembangan teknologi serta penerapannya dalam pelayanan kesehatan berbagai

konsep bermunculan. Pada akhir 1990an istilah tersebut berganti menjadi rekam

medis elektronik dan rekam kesehatan elektronik. Pada tahun 2008, National Alliance

for Health Information Technology mengusulkan definisi standar mengenai hal

tersebut. Perkembangan istilah tersebut menunjukkan bahwa RMD tidak hanya

sekedar berubahnya kertas menjadi computer. Meyakini bahwa kita akan mampu

mengingat dan memproses semua variabel yang dibutuhkan di sisi tempat tidur pasien

pada waktu melakukan tindakan medis setelah seseorang menguasai kurikulum ilmu

kedokteran. Sekarang dipercaya bahwa dibutuhkan perpanjangan elektronik atas

ingatan dan kapasitas analitik sebagaimana X-ray yang membantu penglihatan mata

manusia. Para dokter harus mengandalkan sarana-sarana tersebut, sebagaimana

pengembara yang mengandalkan peta dan tidak sekadar mengingat jalan-jalan yang

harus dilalui melalui kursus geografi. Di samping itu, para dosen dan peneliti harus

menjamin bahwa sarana pengetahuan itu selalu up to date.

Mamfaat dari rekam medik elektronik/digital, yaitu :

• Kemudahan penelusuran dan pengiriman informasi

• Bisa dikaitkan dengan informasi lain yang berasal dari luar rekam medik

• Penyimpanan lebih ringkas

• Data dapat ditampilkan dengan cepat sesuai kebutuhan

• Abstraksi, pelaporan lebih mudah bahkan otomatis

48

• Kualitas data dan standar dapat dikendalikan

• Dapat diintegrasikan dengan perangkat lunak pendukung keputusan

Selain lebih baik dalam proses penggunaannya jika dibandingkan dengan

rekam medik kartu, rekaman medik elektronik/digital tidaklah sempurna, juga

terdapat hambatan dalam proses penggunaannya, yaitu:

• Kepercayaan terhadap komputer: keterandalan, privasi, keamanan

• Pemanfaatan untuk keperluan klinik sehari-hari (perlu waktu untuk analisis)

• Technophobia: sikap negatif atau gagap teknologi terhadap komputer di

tempat kerja

Hal- hal Yang Dapat Disimpan Dalam Rekam Medik Elektronik:

• Teks (kode, narasi, report)

• Gambar (komputer grafik, gambar yang di-scan, hasil foto rontgen digital)

• Suara (suara jantung, suara paru)

• Video (proses operasi)

Untuk mendorong minat dan adopsi RME/RMD, manfaat dan potensinya

harus terus menerus disosialisasikan. Sebagai contoh, RMD mampu menyimpan data

pasien dalam jumlah yang besar hanya menggunakan perangkat komputer yang bisa

dijinjing. Selain itu, rekam medis elektronik dapat memberikan peringatan jika dokter

salah memberikan obat atau ada reaksi antar obat. Dalam konteks ini, sosialisasi

RMD harus menjadi bagian penting dalam kampanye gerakan keselamatan pasien

(patient safety). Ada pula yang menunjukkan kelebihan rekam medis elektronik

dalam menyimpan data medis multimedia yang dapat diakses kapan saja dan dimana

49

saja. Meskipun belum ada rekam medis elektronik yang benar-benar sempurna,

secara teknologi sebenarnya sudah dalam fase mature.

IV.2 Saran

Disarankan kepada semua dokter gigi agar membuat dental record atau rekam

medik digital dari setiap pasiennya, agar pendataan terhadap pasien yang telah ditulis

di rekam medik digital dapat tersusun dengan rapi dan tentunya dengan

dipergunakannya rekam medic digital ini lebih mempermudah dokter gigi untuk

mengontrol setiap data pasien dan dapat ditammpilkan secara cepat sesuai kebutuhan.

50