A 47-year-old woman with DOE

• Prev.healthy• 7 개월 전부터 alopecia 발생 , DOE 발생 (GrII), • 6 개월 전 skin lesion (both elbow area 에 rash) 발생 . local 의원 내원하여 topical stroid a

pply • 5 개월 전 skin rash & arthralgia (both wrist) 증상으로 동대 한방 병원 내원하여 한약

복용하였으나 , 증상 호전 없음 .• 4 개월 전 DOE 악화 (GrIII), 손마디에도 갈색 반점 발생 . 밤마다 febrile sense 동반 , both

arm weakness, 1st MTP jt pain 심해짐• 3 개월 전 OS 병원 경유하여 , local 류마치스 내과 내원하여 , medication.( 소론도 , MTX,

조피린 , 나벤탁 , 알소벤 , 라벤 , 액사티딘 , 폴린 , 다이보넥스 ) 약 3-4 일 복용 후 erythematous skin rash, skin itching 발생함

• 2 개월 전 SMC IM9 내원하여 r/o Psoriasis, Psoriatic artropathy 로 PD 5mg qd start, 이후 skin rash 호전보임* RA(-), FANA(-), Anti-CCP Ab(-)* Skin Bx: . Hydropic degeneration of basal layer . Myxoid degeneration of deep dermal collagens

• 15 일 전 밤마다 febrile sense 동반되고 , DOE 증상 악화• 1 주일 전 dyspnea 심해져 ER 내원 .(11pm)

V/S 137/91-141-42-38.6'C(SPO2 83%) -> O2 5L nasal prong 으로 94~5% 정도 유지cefepime + cipro start, Pd 1Tqd 지속 , 주로 밤에 38'5 정도의 fever 발생 및 낮에 호전

• 2 일 전 MICU adm 후 bronchoscopy & BAL 시행 -> 8pm 경 39.8'C check • 1 일 전 NIV 시행 중 saturation 저하로 intubation -> mida, morphine iv 시행 후 BP 저하로

Dopa iv start• VATs bx 시행

Chest PA and left lateral

Subpleural and peribronchial multifocal patchy consolidation and reticulation on the lower lung zone

Subpleural and peribronchial multifocal patchy consolidation and reticulation on the lower lung zone

VAT’s biopsy: diffuse interstitial and intraalveolar process

Diffuse interstitial and intraalveolar process Orgrnizing penumonia-like process

Intravascular fibrin thrombi Intraalveolar fibrin

Diffuse interstitial fibroblastic proliferation and hyaline membrane (arrow)

Diffuse alveolar damage (DAD)