Diabetul si sarcina

Definitii

Diabetul preexistent: in general DZ tip I se asociaza cu sarcina, dar in ultimii ani este in crestere incidenta DZ tip II - complicatiile diabetului in sarcina sunt mai frecvente daca acesta > 10 ani

Diabetul gestational: orice grad de intoleranta la glucoza cu debut si diagnostic in sarcina - cuprinde si DZ tip II necunoscut si care se diagnosticheaza la screeningul de 24 -28 sapt

- DZ tip I = deficitul absolut de insulin - DZ tip II = secreia deficitar sau rezistena la insulin

Sarcina confer un status de rezisten la insulin i hiperinsulinemie, ce poate predispune la diabet gestaional Rezistena la insulin n timpul sarcinii depinde de: tulburrile secreiei de hormon de cretere i cortizol (antagoniti insulinici), de cele ale secreiei de lactogen placentar uman (cu rol n metabolismul glucozei i acizilor grai) sau de tulburrile secreiei de insulinazEstrogenii i progestereronul pot contribui i ei la dezechilibrul balanei glucoz/insulin, ca i creterea aportului caloric, scderea efortului fizic i creterea ponderala

DZ asociat sarcinii = sarcina cu risc obstetrical crescut

Frecventa: 2,2 8% dintre sarcini

DZ gestational: ?! Screening selectiv (doar populatia cu risc) sau screening universal (toata populatia gravidelor) ?!

Factori de risc pentru diabetul gestational: - IMC >= 30 (obezitate) - fat macrosom in antecedente - DZ gestational in antecedente - DZ la rude gr I - grup etnic cu prevalen crescut de DZ tip 2 (hispanici, afro-americani, amerindieni, asiatici SE) - sd. ovarelor micropolichistice - avorturi spontane in antecedente

Ghidurile de practica actuale: testare universala ( >3%)

Screening universal pt DZ gestationalGlicemie a jeune (repaus digestiv 8 ore) in trimestrul I de sarcinaTTGO 75 gr in saptamana 24 28Glicemie a jeune la 32, 36 si 40 saptamani

Gravidele cu risc: TTGO 75 gr chiar din in trimestrul I

Management:Glicemie a jeune >= 92 mg/dl ---- TTGO TTGO modificat -------- consult diabetologie pt. tratament

Diagnostic de diabet gestational (criterii HAPO 2011):TTGO 75: Glicemie la 1h >= 180mg/dl sau la 2h >= 153mg/dl

Counceling preconceptional in DZ:Informare asupra riscurilor materno-fetaleControlul diabetului: scop HbA1c ~ 6 - hipoglicemiantele orale sunt admise in sarcinaAtentionare asupra crizelor hipoglicemiceControlul greutatii: in cazul obezelor scaderea BMI la 27, poate fi util MetforminulSe opresc tratamentele cu: inhibitori de enzima de conversie, antagonistii de receptori pentru angiotensina II, statineleExamen oftalmologic (FO)

Dz in sarcina riscuri materne:Criza hipoglicemica: apare la 51%, iar 20% necesita asistenta, in special in DZ tip I - cele mai severe intre 8 16 saptamani (se asociaza si cu diagravidia de trim. I)Cetoacidoza: apare la valori mai mici decat in populatia generala, in special in caz de DZ tip I - factori precipitanti : simpatomimeticele, corticosteroizii, infectiileProgresia retinopatiei: - evaluare retina in trim. I si daca este retinopatie se urmareste periodic: 16 -20 s, 28 s - se pot efectua tratamente (fotocoagulare)

Dz in sarcina riscuri materne:Aparitia nefropatiei, progresia ei (formele moderate si avansate) catre insuficienta renala - evaluare renela: urmarirea proteinuriei si a creatininemiei pentru depistarea IR - tratamentul cu inhibitori de enzima de conversie e CI - asociaza mai frecvent: IUGR, HTA, preeclampsie, nastere prematuraPreeclampsia (HTA & proteinurie): incidenta x 4 Deces matern (neobisnuit; cetoacidoza, pielonefrita, eclampsie, sd HELLP)Infectii: 80% DZ preexistent fac 1 infectie (urinara, vaginita, infectie cai respiratorii, infectii puerperale, ale plagii)

Dz in sarcina riscuri fetale si neonatale:Anomalii congenitale: origine blastogenica, agresiunea se produce < 7 s, factorul responsabil hiperglicemia materna, rata creste proportional cu HbA1c > 7, cu cat mai mare glicemia cu atat sunt afectate mai multe organe, 6 10 % (dublu fata de populatia generala), doar in DZ preexistent

Crestere fetala patologica: - IUGR: la DZ vechi cu boala macrovasculara - Macrosomia fetala: transferul excesului de glucoza si hiperinsulinemie fetala - cresterea tesuturilor sensibile la insulina (oase, ficat. muschi, tesut adipos) cu caractere antropometrice diferie de macrosomia constitutionala HC/AC

Dz in sarcina riscuri fetale si neonatale:Polihidramniosul (hiperglicemia fetala determina poliurie)Avort spontan: risc 25% !! daca glicemia preprandiala > 120mg/dl sau HbA1c > 8Nastere prematura: 10% ( hiperdistensia uterului datorita polihidramniosului, suferinta fetala acuta)Traumatism obstericalDeces intrauterin: - neexplicat, de obicei dupa 35 sapt., feti macrosomi, datorat hipoxiei fetale si acidozei secundare unei disfunctii placentare (degenerare hidropica) si/sau unor aritmii cardiace prin hipopotasemie; apare chiar daca controlul glicemiei este bun - din cetoacidoza

Dz in sarcina riscuri fetale si neonatale:Hipoglicemie (hiperplazia celulelor datorita hiperglicemiei materne)Sd. de detresa respiratorieTahipneea tranzitorie a nou nascutuluiHipocalcemieHiperbilirubinemie si policitemieCardiomiopatie hipertroficaDificultati de alimentatie asociate cu evacuarea gastrica intarziata

Management Controlul cat mai bun al glicemiilor: - glicemie a jeune