REFERAT

INKOMPETENSI SERVIKS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh :

Ade Mayashita2007 031 0057

Diajukan Kepada :

dr. Tri Budianto, Sp. OG

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS JOGJA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2012

1

LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT

INKOMPETENSI SERVIKS

Telah dipresentasikan pada tanggal:

Disetujui oleh,

Dosen Pembimbing Kepaniteraan Klinik

Bagian Obstetri dan Ginekologi

RS JOGJA

(dr. Tri Budianto, Sp. OG)

2

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr. wb.

Alhamdulillahirabbil`alamin, segala puji bagi Allah SWT atas rahmat dan

hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat untuk memenuhi

sebagian syarat mengikuti ujian akhir program pendidikan profesi kedokteran di

bagian Obstetri dan Ginekologi RS JOGJA dengan judul:

Inkompetensi Serviks

Penulisan referat ini dapat terwujud atas bantuan berbagai pihak, maka

pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada:

1. Dr. Tri Budianto, Sp.OG selaku dosen pembimbing dan penguji

2. Ibu Wartini dan Ibu Mami selaku perawat di poliklinik kebidanan RS

JOGJA

3. Para bidan kamar bersalin (Kanna) RS JOGJA

Penulis menyadari banyak kekurangan dalam penyusunan referat, untuk

itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun untuk

menyempurnakannya.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Yogyakarta, Juni 2012

Penulis

3

DAFTAR ISI

BAB I Pendahuluan

1.1. Latar Belakang Masalah................................................................... 1

BAB II Tinjauan Pustaka

2.1. Definisi.............................................................................................. 2

2.2. Etiologi...............................................................................................2

2.3. Insiden................................................................................................3

2.4. Anatomi Serviks.................................................................................4

2.5. Patofisiologi Terjadinya Pelunakan Serviks Prematur...................... 7

2.6. Diagnosis............................................................................................7

2.7. Penatalaksanaan............................................................................... 10

2.8. Komplikasi...................................................................................... 15

2.9. Prognosis..........................................................................................15

BAB III Kesimpulan......................................................................................... 16

BAB IV Daftar Pustaka.................................................................................... . 17

4

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Masalah

Inkompetensi serviks merupakan penyebab abortus habitualis trimester

kedua kehamilan. Inkompetensi serviks adalah ketidakmampuan serviks untuk

mempertahankan suatu kehamilan oleh karena defek fungsi maupun struktur pada

serviks. Meskipun beberapa kasus inkompetensi serviks melibatkan faktor

mekanik seperti hipoplasia serviks kongenital, riwayat operasi serviks, dan trauma

serviks yang luas, kebanyakan wanita dengan diagnosis klinis serviks inkompeten

memiliki anatomi serviks yang normal. Pematangan serviks yang dini mungkin

merupakan jalur akhir dari berbagai proses patofisiologi seperti infeksi,

kolonisasi, inflamasi dan predisposisi genetik atau hormonal.

Serviks merupakan barier mekanik yang memisahkan kehamilan dari flora

bakteri vagina. Banyak pasien dengan dilatasi serviks pada midtrimester yang

asimptomatis memiliki bukti adanya infeksi intrauterin subklinis. Tidak jelas

apakah ini merupakan invasi mikroba akibat dilatasi serviks yang prematur.

Ketika terjadi pematangan serviks yang prematur, barier mekanik terganggu dan

selanjutnya dapat menyebabkan proses patologis (misalnya kolonisasi pada

saluran kemih bagian atas) yang berakhir pada kelahiran prematur spontan. Pada

inkompetensi serviks yang berhubungan dengan kelainan mekanik, penanganan

suportif misalnya cerclage suture dapat mencegah infeksi dan dapat

memperpanjang masa kehamilan. Sebaliknya, jika perubahan pada serviks adalah

akibat proses non mekanik, maka cerclage menjadi kurang efektif dan bahkan

berbahaya dalam beberapa kasus karena kemungkinan adanya komplikasi

inflamasi dan infeksi.

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Inkompetensi serviks didefinisikan sebagai kehilangan kehamilan

trimester kedua yang berulang disebabkan oleh faktor intrinsik atau diperoleh

kelemahan pada integritas jaringan serviks dimana leher rahim mengalami

penipisan dan dilatasi sebelum waktunya tanpa rasa sakit, dengan prolaps dan

ballooning membrane ke dalam vagina, diikuti oleh pengeluaran janin belum

matang. Inkompetensi serviks terjadi sehingga menyebabkan persalinan prematur,

ketuban pecah dini, dan kelahiran prematur.

2.2. Etiologi

Etiologi sebenarnya belum diketahui dengan pasti. Diduga 3 faktor yang

memegang peranan penting dalam terjadinya inkompetensi serviks, yaitu :

a. Faktor kongenital

Akibat perkembangan abnormal jaringan fibromuskular serviks

menyebabkan kelemahan serviks tersebut. Kelainan ini jarang

ditemukan. Pada primigravida yang tidak pernah mengalami

trauma pada serviks jarang menderita kelainan ini.

b. Faktor akuisita

Akibat trauma sebelumnya pada serviks uteri yang mencapai

ostium uteri internum, misalnya pada persalinan normal, tindakan

cunam yang traumatik, kesulitan ekstraksi bahu, seksio sesaria di

daerah serviks yang terlalu rendah, dilatasi dan kuretase

6

berlebihan, amputasi serviks, konisasi ataupun kauterisasi.

Kelainan ini lebih sering ditemukan.

c. Faktor fisiologik

Hal ini ditandai dengan pembukaan serviks normal akibat kontraksi

uterus yang abnormal. Dikemukakan bahwa ibu-ibu hamil yang

menggunakan dietilstilbestrol akan berakibat janin perempuan

yang dikandungnya mempunyai resiko tinggi untuk menderita

inkompetensi serviks.

2.3. Insiden

Insiden inkompetensi serviks masih belum diketahui secara pasti karena

diagnosisnya ditegakkan secara klinis dan belum ada kriteria objektif yang

disetujui secara umum untuk mendiagnosis keadaan tersebut. Secara kasar, suatu

studi epidemiologi menunjukkan insiden terjadinya serviks inkompeten adalah

sekitar 0,5% pada populasi pasien obstetri secara umum dan 8% pada wanita

dengan abortus trimester kedua sebelumnya.

Hampir 1.300 wanita dengan sejarah non-klasik dari inkompetensi serviks

dipelajari dalam uji coba secara acak sebagai hasil primer persalinan sebelum 33

minggu. Cerclage ditemukan bermanfaat, meskipun sedikit, bahwa 13 persen

wanita dalam kelompok cerclage disampaikan sebelum 33 minggu dibandingkan

17 persen pada kelompok noncerclage. Jadi untuk setiap 25 prosedur cerclage,

satu kelahiran sebelum 33 minggu adalah dicegah.

7

2.4. Anatomi Serviks

Serviks adalah bagian bawah dari uterus dan merupakan suatu struktur

fibromuskuler berbentuk silindris dengan panjang 3-4 cm dan diameter 2.5 cm.

Serviks disokong oleh ligamentum kardinalis serta ligamentum uterosakral.

Sebagian bawah dari serviks yang menonjol ke dalam vagina disebut portio

vaginalis, dan muara serviks ke dalam vagina disebut ostium serviks. Bagian

eksterior dari ostium serviks disebut ektoserviks sedangkan bagian proximal dari

ostium serviks disebut endoserviks, yang menghubungkan kavum uteri dengan

vagina. Ruang vagina yang mengelilingi serviks disebut forniks, dan terbagi

menjadi forniks anterior, posterior, dan lateral sesuai dengan kedudukannya

masing-masing terhadap serviks.

8

1. Stroma serviks terbentuk atas jaringan fibromuskuler padat yang diselingi

oleh struktur vaskuler, saraf, dan limfatik:

2. Vaskularisasi serviks: serviks divaskularisasi oleh arteri uterina yang

merupakan cabang arteri iliaka interna. Drainase vena akan menuju ke

pleksus hipogastrikus.

3. Persarafan serviks: terdapat perbedaan persarafan pada ektoserviks dengan

endoserviks. Pada ektoserviks, jumlah ujung saraf sensoris kurang

dibandingkan dengan endoserviks yang memiliki banyak ujung saraf

sensoris serta ujung saraf simpatik dan parasimpatik. Oleh karena itu,

harus berhati-hati dengan endoserviks saat melakukan kuretase sebab ada

kemungkinan untuk mencetuskan reaksi vasovagal. Beda halnya dengan

ektoserviks dimana wanita dapat mentoleransi beberapa tindakan seperti

biopsi, elektrokoagulasi dan cryotherapy.

4. Drainase limfatik serviks: sistem limfatik serviks mengalami 3 jalur

drainase yaitu dari bagian lateral ke nodus iliaka eksterna, posterior ke

nodus sakral, dan posterolateral ke nodus iliaka internal.

9

Gambar 3.0 : Menunjukkan perbedaan dilatasi serviks pada inkompetensi

serviks dan pada persalinan normal. Pada persalinan normal dilatasi disertai

His atau kontraksi uterus.

10

2.5. Patofisiologi Terjadinya Pelunakan Serviks Prematur

Perubahan patofisiologi jaringan serviks yang dipanggil pelunakan serviks,

adalah kompleks dan tidak difahami. Apa yang diketahui adalah serviks adalah

struktur anatomi dinamik yang berfungsi selama kehamilan sebagai pertahanan

bagi janin dan sekitarnya , dengan vagina dan dunia luar. Pada waktu gestasi ini,

ia terdiri dari struktur yang kuat yang terdiri dari kolagen, tetapi ketika tiba

masanya persalinan, kolagennya mengalami degradasi dan serviks menjadi lunak

dan memulai proses untuk dilatasi. Ini mengakibatkan ketidaksempurnaan dalam

proses ini dan; atau waktu pelunakan yang tidak sesuai waktunya dan menjadikan

serviks tidak kompeten lagi sehingga terjadinya kelahiran prematur atau kesulitan

dalam persalinan (distosia).

Infeksi dan inflamasi sangat berhubungan dengan kelahiran prematur dan

pelunakan serviks. Ini berhubungan dengan sifat serviks, dimana peluang untuk

terjadinya persalinan premature berbanding terbalik dengan panjang kanalis

servikalis, yang berisi lender yang bersifat antibakteri. Jika sifat mekanik atau

antibakteri leher rahim secara antomi atau fungsional terganggu, misalnya dengan

paparan dietilstilbestrol intra-uterin atau dengan operasi atau trauma pada serviks,

kekuatan serviks mungkin tidak cukup untuk mempertahankan kehamilan.

2.6. Diagnosis

Diagnosis serviks inkompeten umumnya ditegakkan berdasarkan riwayat

satu atau lebih kegagalan kehamilan pada trimester kedua atau riwayat keguguran

berulang pada trimester kedua, dengan kerugian masing-masing terjadi pada usia

kehamilan lebih awal dari yang sebelumnya dan kurang kontraksi yang

menyakitkan atau peristiwa berkaitan lainnya. Namun, dalam penemuan

ultrasonografi terakhir, definisi ini sedang ditantang. Terdapat keraguan bahwa

pemeriksaan ultrasonografi, terutama transvaginal, bermanfaat sebagai alat bantu

untuk mendiagnosis pemendekan serviks atau pencorongan ostium interna dan

11

mendeteksi secara dini serviks yang inkompeten. Secara umum, panjang serviks

sebesar 25mm atau kurang antara 16 dan 18 minggu gestasi dibuktikan secara

prediktif untuk kelahiran prematur pada wanita dengan riwayat penghentian

kehamilan pada midtrimester.

Gambar 4 : Ultrasonografi menunjukkan Ostium Serviks Interna dan

Ostium Serviks Eksterna yang terbuka.

Ultrasonografi transvaginal adalah metode yang aman untuk secara

objektif menilai panjang serviks dan lebih unggul berbanding pemeriksaan vagina

digital atau USG perut dalam hal ini. Ultrasonografi transvaginal telah menjadi

standar emas atau “gold standard” untuk evaluasi serviks. Leher rahim pada

kehamilan mengikuti pola penipisan dimulai ostium servikal internal dan

berlangsung dalam cara menyalurkan menuju ostium serviks eksternal. Pada

sonogram ini awalnya muncul sebagai “beaking” atau bentuk mencuih dibentuk

12

dinding samping saluran leher rahim yang berkembang dari “Y” menjadi ruang

berbentuk “U”. Panjang leher rahim biasanya tetap stabil hingga awal trimester

ketiga dan memendek secara progresif setelah itu.

Gambar 5 : Funneling dari serviks yang membentuk huruf T, Y, V, U

(korelasi antara panjang serviks dengan perubahan pada ostium uteri

internum)

Temuan ultrasonografi :

1. Penyempitan atau funneling serviks yang membentuk huruf T, Y, V, U

(hubungannya dengan panjang serviks dengan perubahan pada ostium

uteri internum).

13

2. Panjang serviks < 25 mm

3. Protusi membran amnion

4. Adanya bagian fetus dalam serviks atau vagina.

Gambar 6 : Hasil USG yang menunjukkan gambaran funnelling pada

serviks uteri

2.7. Penatalaksanaan

Terapi untuk inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah dan non-

bedah. Pilihan terapi non-bedah dapat mengurangi risiko kelahiran prematur pada

wanita dengan inkompetensi serviks. Pengurangan aktivitas atau istirahat total di

tempat tidur, menghindari hubungan seksual, dan penghentian penggunaan

narkotin atau rokok telah direkomendasikan. Penggunaan indomethasin (100mg

14

sekali, diikuti dengan 50mg setiap 6 jam selama 48jam telah dihubungkan dengan

penurunan persalinan sebelum 35 minggu dan penurunan kelahiran prematur

sebesar 86% pada wanita dengan pemendekan serviks menjelang usia kehamilan

24 minggu.

Penatalaksanaan inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah yaitu

penguatan serviks yang lemah dengan jahitan yang di sebut “cerclage”.

Perdarahan, kontraksi uterus, atau ruptur membran biasanya merupakan

kontraindikasi untuk pembedahan. Terdapat beberapa tehnik “cerclage” yang

pernah dilakukan seperti McDonalds dan modifikasi Shirodkar. Waktu terbaik

untuk prosedur cerclage serviks adalah pada bulan ketiga (12-14 minggu)

kehamilan . Namun, beberapa wanita mungkin perlu dipasangkan cerclage darurat

pada kehamilan lanjut jika terjadi perubahan seperti pembukaan atau pemendekan

serviks. Jika sudah ada riwayat pemasangan cerclage darurat, pada kehamilan

selanjutnya juga wanita ini akan memerlukan pemasangan cerclage pada

serviksnya.

Gambar 7 : Tipe dari Cerclage

15

Gambar 8 : Tipe jahitan Cerclage

Pemasangan cerclage adalah andalan untuk pencegahan kelahiran

prematur pada wanita dengan insufisiensi atau inkompetensi serviks. Pendekatan

dan penempatan dari jahitan cerclage ada berbagai macam dan tidak ada tehnik

tunggal yang terbukti lebih unggul dari yang lainnya.

Pendekatan transvaginal yang paling popular adalah tehnik McDonald,

yang menggunakan anestesi local atau regional untuk menempatkan jahitan

monofilament (polypropylene) atau tape serat polyester di persimpagan

cervicovaginal. Sebuah speculum tertimbang dimasukkan ke dalam vagina, dan

Sims retractor digunakan untuk retraksi anterior vagina. Serviks ini digenggam

lembut dengan penjepit atau forsep Allis cincin untuk traksi. Dimulai pada posisi

jam 12, 4 atau 5 gigitan berurutan yang diambil secara “tas-string”. Jahitan terikat

anterior dan dipangkas.

16

Gambar 9: Cerlage tipe jahitan McDonald (dengan jahitan seperti dompet,

tidak ada diseksi dan terletak pada os serviks eksterna)dan Shirodkar

(dengan jahitan tunggal, memerlukan diseksi dan letaknya berdekatan os

serviks interna)

Manakala prosedur Shirodkar melibatkan penempatan jahitan yang

sehampir mungkin pada os interna setelah diseksi pada rectum dan kandung

kemih dari leher rahim. Setelah jahitan dimasukkan, mukosa ditempatkan diatas

simpul jahitan. Prosedur McDonald lebih menjadi favorit berbanding Shirodkar

kerana penempatan jahitan yang lebih mudah.

Dalam pendekatan transabdominal melalui laparotomi atau laparoskopi,

jahitan ditempatkan di wilayah cervicoisthmic setelah pembedahan kandung

kemih jauh dari segmen bawah uterus. Prosedur invasif ini mempunyai risiko

17

tinggi terjadinya komplikasi, misalnya perdarahan. Umumnya dijadikan pilihan

bagi pasien yang gagal bagi penempatan transvaginal, mempunyai penyakit

bawaan dengan serviks hipoplasia, atau memiliki jaringan parut besar dari operasi

sebelumnya atau trauma.

Gambar 10 : Alur untuk penatalaksanaan inkompetensi serviks dengan

cerclage elektif dan cerlage darurat berdadarkan riwayat kelahiran

premature dan panjang serviks.

Cerclage Darurat dilakukan pada wanita yang datang dengan gejala

inkompetensi serviks, misalnya nyeri panggul, keputihan dengan cairan bening,

dilatasi serviks dari 2cm atau lebih, tidak adanya kontraksi rahim yang teratur.

Pada tahap ini, membrane atau selaput ketuban sering berada pada atau diluar os

serviks eksternal. Ada berbagai metode untuk mendorong membrane atau selaput

ketuban ini kembali ke rongga intrauterine. Menggunakan sebuah kateter Foley

18

dapat ditempatkan dalam kandung kemih atau os serviks untuk mendorong

membrane ke atas. Atau balon dapat disisipkan dibawah pengaruh anestesi

epidural dengan pasien dalam posisi Tredelenburg. Amniosentesis untuk analisa

gula darah, kultur Gram, dan interleukin harus dipertimbangkan untuk

menyingkirkan infeksi intra-amnion subklinis. Amniosentesis transabdominal

juga berfungsi untuk mengurangi membrane via amnioreduksi.

2.8. Komplikasi

Komplikasi dari tindakan cerclage ini adalah pecahnya ketuban,

korioamnionitis, dan perpindahan dari jahitan. Insiden bervariasi dengan prosedur

tindakan dan waktu. Pecahnya membrane telah dilaporkan 1-18% dari

pemasangan elektif, 3- 65% dari pemasangan cerclage urgensi dan 0- 51% dari

penempatan darurat. Korioamnionitis dikembangkan dalam 1-60%, 30-35% dan

9-37% dari prosedur, masing-masing. Perpindahan jahitan terjadi pada 3% sampai

13% dari prosedur pemasangan elektif.

2.9. Prognosis

Dengan penatalaksanaan yang tepat, angka keberhasilan untuk mencapai

kehamilan aterm tinggi.

19

BAB III

KESIMPULAN

Inkompetensi serviks adalah satu kondisi dimana mulut rahim (serviks)

mengalami pembukaan dan penipisan sebelum waktunya, sehingga tidak bisa

menahan janin, dan mengakibatkan terjadinya keguguran atau kelahiran prematur.

Kasus ini biasa terjadi tanpa disertai rasa nyeri, dan umumnya terjadi pada

trimester 2 dan 3 kehamilan.

Ketika seorang wanita hamil mengalami kasus ini, ada kemungkinan kasus

ini dapat berulang di kehamilan berikutnya. Itu sebabnya perlu untuk dilakukan

diagnosis secara pasti oleh dokter kandungan. Biasanya dokter akan memasang

cerclage (setelah usia kehamilan 14 minggu), untuk menahan mulut rahim tidak

membuka dan melebar (dilatasi). Kadang juga ditambah dengan dijahit di sekitar

daerah mulut rahim. Jahitan akan dibuka sekitar usia kehamilan 37 minggu untuk

persiapan persalinan.

Beberapa faktor risiko yang dipercaya merupakan penyebab terjadinya

kondisi inkompetensi serviks tersebut, diantaranya : riwayat inkompetensi serviks

sebelumnya antara lain trauma atau riwayat prosedur melalui mulut rahim,

Konisasi atau biopsi mulut rahim, dan kelainan anatomis mulut rahim. 

20

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Mochtar, R., Lutan, D. (ed). (1998). Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

2. Alan H. (2003). Current Obstetric and gynecologic diagnosis and Treatment ninth edition. New York : Mc Graw Hills Companies, Inc

3. Cunningham FG. Mc Donald PC, Gant NF. (2007). Obsteric William Edisi 21. Jakarta : EGC

4. Prawirohardjo, Sarwono. (2005). Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

5. Manuaba, da Bagus Gede. (1998). Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana. Jakarta : EGC

6. Depkes RI. (2007). Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar. Jakarta : Deepartemen Kesehatan RI

7. Supono. (2004). Ilmu Kebidanan Bab Fisiologi. Palaembang : Bagian Obstetri dan Gynekologi fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

8. Damewood, D Mariam. (2006). Office Gynecology and the Procedures. Diakses tanggal 29 Mei 2012 dari http://www.health-7.com/Danforth%20Obstetrics%20and%20Gynecology/HTML/

9. Oxorn, H. 1996. Ilmu Kebidanan : Patologi dan Fisiologi Persalinan,

Human Labor and Birth. Jakarta : Yayasan Essentia Medica

10. Saifuddin, A. B. 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

11. Wiknjosastro, H. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

21