95° Congresso Nazionale SIOTXXVI Congresso SOCITRAS

Roma, 21 novembre 2010

  La riabilitazione dei

traumi agli arti superiori e inferiori nei pedoni investiti

da autoveicoli

G. CARUSO*, P.C. KUGLER**, D. SALVADORI**

* Spec. sta Fisiatria, Chirurgia della Mano, Medicina Termale, Medicina Aerospaziale ** Terapisti della Riabilitazione

Introduzione

I pedoni sono tra i soggetti più vulnerabili negli incidenti stradali.

In questo lavoro si affrontano alcuni casi di traumi a carico degli arti superiori e inferiori trattati presso il nostro Presidio di Medicina Fisica e Riabilitativa a Pisa.

Lesioni agli arti superiori

• Causate dall’impatto con il mezzo investitore o con il suolo (con arto atteggiato in posizione di difesa).

• Principali lesioni:

1. lussazioni (scapolo-omerale, acromion-claveare, gomito);

2. distorsioni (polso, gomito);

3. fratture (omero, clavicola, olecrano, radio).

Lesioni agli arti inferiori

• Causate dall’impatto diretto con il mezzo investitore.

• Principali lesioni: 1. fratture biossee di gamba (tibia e perone) o

del solo perone; fratture mono- o bi-malleolari; fratture del piede (traumi da schiacciamento);

2. distorsioni (caviglia, ginocchio); 3. più rare lesioni di femore, anca, bacino.

Protocollo standard di visita 1. Valutazione esami strumentali (RX, RMN, TC,

Ecografia, EMG/VDC forniti dal paziente o prescritti secondo le necessità del caso);

2. Valutazione esiti post-traumatici e post-intervento chirurgico: anamnesi, esame posturale, valutazione ROM, forza muscolare (scala MRC), sensibilità, dolore/dolorabilità (scala VAS), presenza mezzi di sintesi, fissatori esterni, tutori, ortesi, stato delle cicatrici;

3. Impostazione del programma di trattamento;  

4. Definizione degli obiettivi: riduzione dolore, recupero ROM, trofismo e forza, recupero autonomia (deambulazione, attività della vita quotidiana, lavoro, sport).

Trattamento personalizzato

1. Terapie fisiche(guarigione tissutale e riduzione

del dolore)

 elettroterapia antalgica: TENS, ionoforesi;

ultrasuoni (manuali o in acqua): riduzione degli edemi, facilitazione dei processi riparativi, micromassaggio profondo, effetto antalgico; (non su fratture recenti);

 laser (CO2 / IR):

effetto trofico;

magnetoterapia (a lettino mod. Varia): miglioramento dei processi di consolidamento e trofismo osseo;

Trattamento personalizzato

2. Rinforzo muscolare  elettrostimolazione sui

principali muscoli ipotrofici e ipostenici;

esercizio attivo con attivazione di gruppi muscolari sinergici e antagonisti: esercizi a catena cinetica aperta e chiusa, con o senza resistenze (cavigliere, theraband, ecc.).

 3. Stretching e massaggio

decontratturante e rilassante ove necessario.

4. Rieducazione funzionale   recupero della manualità (forza e coordinazione tra le dita);

  coordinazione nei movimenti dell’arto superiore;

tavolette e pedane propriocettive per la rieducazione dell’arto inferiore;

rieducazione del cammino: scalzo in piano, o su percorso propriocettivo (ad occhi aperti; ad occhi chiusi).

Casistica specifica del nostro Presidio

nel periodo di riferimento 2007-2009:

arto superiore arto inferiore

Casi trattati 11 13

Sesso: M/F 7/4 7/6

Età media 32 36

Riportiamo 2 casi: 1 per l’arto superiore e 1 per l’arto inferiore.

Paziente 1 - arto superiore Descrizione: maschio, 63 anni, frattura scomposta al

terzo prossimale dell’omero dx, trattata con placca e viti.

Presentazione: (presa in carico a 10 gg. dall’intervento)

1. ferita chirurgica anteriore;

2. dolore e dolorabilità alla palpazione e nei movimenti di intrarotazione e abduzione (VAS 8/10);

3. limitazione funzionale di spalla (flessione: 85°; estensione: 20°; abduzione: 80°; adduzione in flessione: 30°);

4. riduzione della forza dei flessori, estensori ed intrarotatori e degli intrarotatori.

Paziente 1 - arto superiore

Trattamento: 15 sedute intensive – durata 90’.

Prima fase: riduzione del dolore (TENS), rilassamento dei gruppi muscolari (stretching), recupero di una corretta postura, mobilizzazione passiva ed autopassiva (con l’aiuto dell’arto controlaterale o con bastone).

Seconda fase: esercizi assistiti ed attivi per il recupero del ROM; esercizi isometrici ed isotonici per il rinforzo muscolare (evitando l’abduzione e le rotazioni). Successivamente esercizi con resistenze leggere (theraband).

Paziente 1 - arto superiore

Terza fase:• elettrostimolazione (deltoide e cuffia dei rotatori);• esercizi di rinforzo muscolare e di miglioramento

della cinematica e del sistema neuromuscolare con ripetizioni di rotazioni interne ed esterne con gomito addotto (successivamente con progressiva abduzione fino a 90°);

• esercizi con elastici a resistenza maggiore e su traiettorie funzionali (adduzione-intrarotazione; abduzione-extrarotazione);

• esercizi con manubri per il rinforzo globale e selettivo;

• tecniche di rieducazione posturale;• esercizi propriocettivi.

Paziente 1 - arto superiore

•Risultati ed esiti

Il paziente dopo il trattamento non riferiva dolore né dolorabilità a riposo; permane-va lieve dolore (VAS 2/10) nei movimenti estremi di abduzione ed intrarotazione. Le variazioni di ROM e forza (scala MRC) sono state le seguenti:

Paziente 1 - arto superioreROM ROM (spalla)(spalla)

inizioinizio 10° g.10° g. 15° g.15° g.

Flex.Flex. 85°85° 145°145° 160°160°

Ext.Ext. 20°20° 38°38° 45°45°

Abduz.Abduz. 80°80° 135°135° 150°150°

Adduz. Adduz. 30°30° 38°38° 40°40°

Forza Forza (MRC)(MRC)

inizioinizio 10° g.10° g. 15° g.15° g.

Flex. Flex. spallaspalla

33 44 55

Ext. Ext. spallaspalla

33 44 55

Deltoide Deltoide 33 44 55

IntrarotaIntrarotat.t.

33 33 44

ExtrarotExtrarotat.at.

22 33 44

Descrizione: femmina, 28 anni; frattura di tibia e perone: frattura diafisaria tibia dx. al terzo distale e perone dx. al terzo medio; trattate con riduzione ed osteosintesi con chiodo endomidollare (tibia) e filo di K. (perone).

Presentazione: (presa in carico a 20 gg. dalla dimissione)• deambulazione con bastoni antibrachiali e senza carico;• appoggia l’arto a terra a riposo; • ferite chirurgiche suturate, punti rimossi;• limitazione funzionale modesta in mobilizzazione attiva

della tibio-tarsica (dorsiflessione: 0°; flessione plantare: 10°; pronazione: 0°; supinazione: 5°), moderato dolore (VAS 4/10);

• ipomiotrofia muscoli della coscia (forza: 4 scala MRC).

Paziente 2 - arto inferiore

Paziente 2 - arto inferiore

Paziente 2 - arto inferiore

Trattamento: 10 sedute intensive - durata 90’.

Prima fase: elettroanalgesia: TENS e ionoforesi; laserterapia CO2 / I.R., mobilizzazione passiva e coaudiuvata.

Seconda fase: esercizio attivo con reclutamento gruppi muscolari sinergici e antagonisti: contrazione isometrica muscoli della gamba e coscia; moderata mobilizzazione attiva tibio-tarsica; flesso-estensione ginocchio e anca senza carico.

Terza fase:   

• tavolette propriocettive in posizione seduta: flesso- estensione e prono-supinazione della caviglia;

• bilanciamento del peso su 2 bilance pesa-persone;

• pedane propriocettive in posizione eretta bipodalica: coordinazione della flesso-estensione delle 3 articolazioni di entrambi gli arti; recupero equilibrio e coordinazione motoria;

•rieducazione del passo: in piano, scalzo e su percorso propriocettivo: riadatta-mento al cammino su percorso acciden-tato, ad occhi aperti, poi ad occhi chiusi.

•Risultati ed esiti

La paziente ha ottenuto una buona guarigione e la remissione del dolore alla palpazione e al movimento (da un punteggio VAS iniziale di 4/10 si è passati a 0-1/10).

Il tono-trofismo muscolare è stato mantenuto o ripristinato in modo adeguato. La forza muscolare del quadricipite femorale, del tibiale anteriore e del tricipite surale, inizialmente ridotti sono ritornati a valori normali dopo FKT.

ArticolariArticolarittàà Tibio- Tibio-tarsicatarsica

inizioinizio 10° seduta10° seduta 15° seduta15° seduta

dorsiflessidorsiflessioneone

0°0° 10-15°10-15° 15-2015-20

flessione flessione plantareplantare

10°10° 15-20°15-20° 25-30°25-30°

Forza Forza muscolarmuscolar

ee

InizioInizio 10° seduta10° seduta 15° seduta15° seduta

Tibiale Tibiale anterioreanteriore

44 44 55

Tricipite Tricipite suralesurale

44 44 55

QuadricipiQuadricipitete

44 55 55

Dolore Dolore Tibio- Tibio- tarsicatarsica

InizioInizio 10° seduta10° seduta 15° seduta15° seduta

Vas Vas movimentmovimentoo

4/104/10 2/102/10 0-1/100-1/10

Vas riposo Vas riposo / / palpazionepalpazione

4/104/10 1/101/10 0/100/10

CONCLUSIONICONCLUSIONI

• A seguito dei trattamenti eseguiti con A seguito dei trattamenti eseguiti con programmi programmi personalizzatipersonalizzati e sotto e sotto monitoraggiomonitoraggio di personale di personale specializzato (fisiatra e fisioterapisti), i pazienti hanno specializzato (fisiatra e fisioterapisti), i pazienti hanno ripreso sufficiente autonomia nelle attività della vita ripreso sufficiente autonomia nelle attività della vita quotidiana (ADL) quotidiana (ADL) nell’arco di 15-20 sedute intensivenell’arco di 15-20 sedute intensive (4-6 settimane)(4-6 settimane)..

•L’impiego di diverse terapie fisiche e di kinesiterapia L’impiego di diverse terapie fisiche e di kinesiterapia (passiva, assistita ed attiva) nell’ambito delle stesse (passiva, assistita ed attiva) nell’ambito delle stesse sedute intensive di FKTsedute intensive di FKT ha consentito di ottimizzare i ha consentito di ottimizzare i tempi di guarigione, affiancando la tempi di guarigione, affiancando la terapia del dolore, terapia del dolore, la riduzione dell’iposteniala riduzione dell’ipostenia e il e il recupero della forzarecupero della forza muscolare mediante esercizio fisico, il muscolare mediante esercizio fisico, il recupero del recupero del ROMROM e degli e degli schemi motorischemi motori il più possibile conformi il più possibile conformi alle condizioni del paziente pre-trauma.alle condizioni del paziente pre-trauma.

GRAZIEGRAZIE

AMBULATORIO FISIOTERAPICOAMBULATORIO FISIOTERAPICO CARUSO

DIAGNOSTICA E SPECIALISTICA

www.carusofisioterapia.it www.medicinariabilitativa.it

Col. John Paul Stapp