9469-ghid in ingrijiri paliative

Upload: platon-ana

Post on 07-Jul-2018

283 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    1/58

    qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui

    opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq

    wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmrtyuiopasdfghjklzxcvbn

    mqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopas

     

    GHID

    ÎN ÎNGRIJIRI PALIATIVE PENTRU MEDICII DE FAMILIE 

    RECOMANDĂRI ÎN MANAGEMENTUL CLINIC 

    Chişinău 2011  Acest Ghid a fost editat cu suportul financiar al fundaţ iei

    Soros Moldova

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    2/58

      2

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    3/58

      3

    CUPRINS

    CUPRINS ..................................................................................................................................................3CUVÂNT ÎNAINTE .....................................................................................................................................3INTRODUCERE..........................................................................................................................................4PRINCIPII GENERALE DE MANAGEMENT AL SIMPTOMELOR .....................................................................5

    DUREREA .................................................................................................................................................7MITURI DESPRE MORFINĂ......................................................................................................................10ADJUVANŢI (COANALGEZCI) ÎN TRATAMENTUL PENTRU DURERI SPECIFICE............................................14BLOCADELE NERVOASE ÎN DURERE DE PLEX...........................................................................................15GREAŢA ŞI VOMA...................................................................................................................................16OCLUZIA INTESTINALĂ...........................................................................................................................19PROBLEME ALE CAVITĂŢII BUCALE ........................................................................................................21ANOREXIA..............................................................................................................................................22DIAREEA.................................................................................................................................................23FISTULELE ..............................................................................................................................................23ASCITA...................................................................................................................................................24

    SERINGA-AUTOMAT...............................................................................................................................25DISPNEEA...............................................................................................................................................26TUSEA....................................................................................................................................................28SUGHIŢUL ..............................................................................................................................................29TENSIUNEA INTRACRANIANĂ CRESCUTĂ ................................................................................................30CONVULSIILE..........................................................................................................................................31COMPRESIA MEDULARĂ ........................................................................................................................31DEPRESIA...............................................................................................................................................32ANXIETATEA...........................................................................................................................................33INSOMNIA .............................................................................................................................................34SOMNOLENŢA .......................................................................................................................................35DELIRUL .................................................................................................................................................36AGITAŢIA TERMINALĂ ............................................................................................................................37SLĂBICIUNEA/FATIGABILITATEA.............................................................................................................38ANEMIA.................................................................................................................................................38HEMORAGIA ..........................................................................................................................................39HIPERCALCEMIA.....................................................................................................................................40FOLOSIREA CORTICOSTEROIZILOR..........................................................................................................41PROTOCOLUL DE UTILIZARE A DEXAMETAZONEI.................................................................................42ULTIMELE 48 DE ORE .............................................................................................................................44PRURITUL...............................................................................................................................................44ESCARELE...............................................................................................................................................46LIMFEDEMUL .........................................................................................................................................47CONSILIEREA PSIHOLOGICĂ....................................................................................................................48COMUNICAREA VEŞTILOR PROASTE .......................................................................................................48

     ÎNGRIJIREA SPIRITUALĂ ..........................................................................................................................52CULTURA ...............................................................................................................................................53PIERDEREA GREA/DOLIU........................................................................................................................53SUFERINŢA NEREZOLVATĂ/ANORMALĂ .................................................................................................54BIBLIOGRAFIE.........................................................................................................................................56REFERINŢE .............................................................................................................................................56 ANEXE.........................................................................................................................................................57

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    4/58

      4

    CUVÂNT ÎNAINTE

    Acest ghid este rezultatul parteneriatului dintre Dorothy House Hospice Care din MareaBritanie și Fundaţ ia Filantropică Medico-Socială „Angelus Moldova” – Hospice „Angelus”.

    Varianta originală reprezint ă o broșură compact ă de 80 de pagini axat ă pe managementulsimptomelor în Îngrijiri Paliative elaborat ă de specialiști în Îngrijiri Paliative de la DorothyHouse Hospice Care, editat ă deja în a VII-a ediţ ie.

    Specialiștii de la Hospice „Angelus” au efectuat traducerea acestor materiale, dar șiajustarea conţ inutului, a denumirilor de medicamente și dozelor actuale pentru RepublicaMoldova.

    Cu acordul autorilor de la Doroty House, în aceast ă  broșură  au fost introduse și altemateriale, pe care noi le-am considerat utile în abordarea problemelor bolnavilor cumaladii incurabile, progresive și avansate.

    Scopul Ghidului  -pentru a acorda suport în luarea deciziilor terapeutice în privin ţ a unuipacient icurabil pentru medicii de familie cît și alti prestatori de îngrijiri paliative.

    Utilizatorii:

    oficiile medicilor de familie (medicii de familie şi asistentele medicale);

    centrele de sănătate şi îngrijire la domiciliu (medicii de familie şi asistentele medicale);

    centrele medicilor de familie (medicii de familie şi asistentele medicilor de familie);

    asociaţ iile medicale teritoriale (medici de familie, medici boli interne);

    Secţ iile de Îngrijiri Paliative ale spitalelor raionale, municipale şi republicane;

    Specialişti în Îngrijiri PaliativeSincere mulţ umiri tuturor colabolatorilor FFMS „Angelus Moldova” : dr. Andrei Bradu, dr.Natalia Carafizi, dr. Olga Svetco, dr. Aurelia Sarî, dr. Natalia Lisi ţ a, Viorica Chelban (nursă),Nina Grate (nursă), Aliona Isac (administrator), Cristina Soltan (office-manager), VictoriaCondrat (fundraiser).

    Deosebite mulţ umiri Fundaţ iei Soros-Moldova pentru suportul financiar la editarea acestuighid.

    Directorul executivValerian Isac

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    5/58

      5

    INTRODUCERE

    Conform definiţ iei Organizaţ iei Mondiale a Sănătăţ ii, îngrijirea paliativă  este îngrijireaactivă şi totală a pacienţ ilor, a căror boală nu mai răspunde la tratament curativ. Controluldurerii şi al simptomelor, asistenţ a socială, psihologică şi spirituală sunt esenţ iale. Scopulîngrijirii paliative este asigurarea calit ăţ ii vieţ ii pacientului şi a familiei acestuia.

    Organizaţ ia Mondială a Sănătăţ ii a elaborat următoarele principii de bază, potrivit căroraîngrijirea paliativă:

    ·  asigură înlăturarea/diminuarea durerii şi a altor simptome;

    ·  confirmă viaţ a şi consideră moartea ca un proces normal;

    ·  nu grăbeşte şi nici nu amână moartea;

    ·  integrează aspectele psiho-sociale şi spirituale ale îngrijirii pacientului;

    ·  oferă un sistem de sprijin, pentru a ajuta pacientul să ducă o viaţă cât mai apropiat ă de cea normală până la moarte;

    ·  oferă  un sistem de suport, pentru a ajuta familia să  facă  faţă  în timpul boliipacientului şi după decesul acestuia;

    ·  se bazează  pe o abordare de echipă  pentru a putea răspunde tuturor nevoilorpacientului şi familiei, inclusiv prin servicii de "bereavement" (suport în perioada dedoliu), dacă este cazul;

    ·  îmbunătăţeşte calitatea vieţ ii şi poate influenţ a pozitiv evoluţ ia bolii;

    ·  (este aplicabilă  în stadii timpurii ale bolii, în corelaţ ie cu o serie de alte terapiimenite să  prelungească  viaţ a, cum ar fi chimioterapia, radioterapia, şi includeinvestigaţ ii necesare unei mai bune înţ elegeri şi abordări ale complicaţ iilor clinice.)*

    În Republica Moldova, îngrijirile paliative sunt în faza de iniţ iere.

     Abrevieri

    Căi de administrare:

    pscc = perfuzie subcutanat ă continuă (printr-o seringă automat)

    s/l = sublingual

    s/c = injecţ ie subcutanat ă 

    i/m = injecţ ie intramusculară 

    *Este actual pentru ţările cu nivel înalt de dezvoltare a îngrijirilor paliative.

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    6/58

      6

    PRINCIPII GENERALE DE MANAGEMENT AL SIMPTOMELOR

    Evaluarea complet ă este esenţ ială atât pentru diagnostic cât şi pentru tratament.

    • Fiţ i conştienţ i de importanţ a simptomelor non-fizice, psihologice, sociale şi spirituale careadesea sunt confundate cu simptome fizice.

    • Atunci când simptomele sunt greu de controlat, pot exista mai multe cauze sau pot fiascunşi factorii psihologici, sociali şi spirituali.

    • Folosiţ i tratamente adecvate pentru a menţ ine calitatea vieţ ii, cît şi pentru a permitepacientului şi persoanelor care se ocupă  de el de a se concentra asupra altor aspecteimportante.

    • Selectaţ i cu grijă medicamentele administrate pacientului luând în consideraţ ie efecteleadverse pe care acestea le provoacă.

    • Explicaţ i şi implicaţ i pacientul şi persoanele care se ocupă de îngrijire în luarea deciziilorpentru controlul simptomelor.

    • Abordarea multiprofesională este esenţ ială şi poate fi facilitat ă prin utilizarea ghidurilorde specialitate respectivă sau consultul colegilor de alte specialit ăţ i.

    • Luaţ i în consideraţ ie posibilitatea de trimitere pentru consult la un specialist în domeniulîngrijirilor paliative în caz de :

    - exist ă o problemă care nu se rezolvă, aşa cum v-aţ i aşteptat;

    - în situaţ ii complexe când nu aveţ i cunoştinţ e de specialitate;

    - necesitate de acordare de asistenţă spitalicească sau a unei echipe de asistenţă medicală primară.

    Reevaluarea continuă 

    O majoritate semnificativă de oameni, care au avut o experienţă  de a avea un tip de durere,au relatat că  problemele pe care le au, nu întotdeauna pot fi rezolvate de către mediciigeneralişti.

    Aria care poate fi acoperit ă de către îngrijirile paliative include:

    • simptome necontrolate şi probleme psiho-sociale complexe pentru pacienţ ii cu boală avansat ă;

    • aspecte legate de sfârşitul vieţ ii;

    • probleme legate de doliu.

    Îngrijirile paliative trebuie să  fie disponibile pentru pacienţ ii în stadiul avansat al bolii,care nu mai răspund la tratament curativ, atât oncologic, cât şi pacienţ ii cu patologiecronică avansat ă  sau HIV pozitivi.

    În rezolvarea problemelor acestei categorii de pacienţ i, esenţ ial este evaluarea minuţ ioasă iniţ ială și reevaluarea repetat ă  la orice necesitate, pentru asigurarea unui bun control alsimptomelor.

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    7/58

      7

    DUREREA

    “Durerea este cel mai mare demon al omenirii, mai mare decât moartea”.

    Albert Schweitzer

    DiagnosticDiagnosticarea precisă a cauzelor ce provoacă durerea sunt importante pentru o abordareraţ ională a terapiei. Exist ă mai multe componente, care pot provoca un tip de durere, daraspectele fizice, psiho-sociale şi spirituale trebuie să fie luate în consideraţ ie tot timpul. Nuîntotdeauna boala este factorul primar declanşator al durerii.

    Medicaţ ia analgetică  este esenţ ială  în toate tipurile de durere, dar se ţ ine cont şi decoanalgetice care ne ajuta în unele tipuri de durere.

    Cauze

    1. Fizice Nociceptive, cauzate de leziuni somatice, viscerale sau osoase.

    Durere neuropatică, cauzat ă de lezarea trunchiurilor nervoase.

    2. Non-fizice Mînie, anxietate, frică, tristeţ e, neputinţă.

    Aspecte spirituale, sociale.

    Evaluarea

    Pacientul trebuie să facă singur o descriere a durerii pe care o are:

    1. Ce şi cum vă doare? • caracteristica (arsură, lancinant ă, surdă) etc.;

    • intensitate (nesemnificativă, medie, puternică,insuportabilă);

    • efecte asupra regimului zilei şi a somnului;

    2. Ce provoacă durere? • boala, legat ă direct de invazie, presiune, etc;

    • tratament, de exemplu - constipaţ ie;

    • plăgi, crampe musculare;

    • patologii asociate;

    3. Alţ i factori • psihologici, spirituali, sociali.

    Controlul şi managementul durerii cronice este diferit de cel în durerea acut ă.

    Managementul 

    Organizaţ ia Mondială a Sănătăţ ii (OMS) subliniază că:

    •  medicamentele pentru controlul durerii trebuie  să  fie  administrate pacienţ ilor curegularitate, în dependenţă de durata de aciune - DUPA CEAS;

    • este esenţ ial să se utilizeze un analgezic adecvat pentru severitatea durerii;

    • pacienţ ilor li se administrează laxative;

    • medicaţ ia se administrează de preferinţă pe calea orală;

    • trebuie să fie luate în consideraţ ie şi alte metode în tratamentul durerii cronice.

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    8/58

      8

    Conform recomandărilor OMS pentru evaluarea intensit ăţ ii durerii se recomandă  deutilizat scara analgezică, care prevede evaluarea durerii numeric de la 0 la 10 (unde cifra 1este durerea nesemnificativă, iar cifra 10 este durere severă).

    Scala Vizual Analogică (VAS)0______1______2_____3_____4_____5______6______7______8______9_____10

    OMS, recomandă, ca controlul durerii să  fie efectuat în dependenţă  de intensitate(VAS) ,utilizând medicaţ ia recomandat ă în trepte (vezi tab. 1).

    Treapta 3 

    Treapta 2 

    Treapta1 Durere slabă 

    VAS < 4analgetice neopioide 

    Durere moderat ă VAS 4 – 6Opioizi slabi

    ± non-opioide 

    Durerea severă 

    VAS > 7-10Opioizi puternici± non-opioide 

    ± Co-analgezice Farmocologic nu au mecanism analgetic, dar folosite împreună cu

    analgetice, potentează acţ iunea acestora 

    ± Terapii specificeRadioterapie, chimioterapie, chirurgie radicală sau paliativă 

    ± Soluţ ionarea problemelor psihologice şi spirituale 

    Tabelul 1

    Treapta 1 Analgetice neopioide (durere slabă)

    Paracetamol:  oral sau rectal (doza maximă  4–6 g/zi) recomandat de ghidurileamericane.

     AINS:Atenţ ie la riscuri/beneficiu;

    În insuficienţă renală reduceţ i dozele cu 30-50%;

    Relativ contra-indicate în insuficienţă cardiacă;

    Se indică cu preparate ce protejează mucoasa gastrică: (Omeprazol, Ranitidină)

    • Ibuprofen (200–400 mg) (2,4 g maxim/zi);

    • Diclofenac (100–150 mg/zi);

    Treapta 2 Opioizi slabi (durere moderat ă VAS 4 - 6)

    Codeină:  doza maximă 240–320 mg.

    De obicei doza de iniţ iere a tratamentului constituie 30 mg la 6 ore.

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    9/58

      9

    Tramadol:  capsule 50 mg , 100 mg; sol.inj. 50 mg/ml 2ml; supozitoare 100 mg;comp.elib.prel. 100 mg, 150 mg. (lista medicamentelor esenţ iale(ordinul MS Nr.305 din 7.09.09). Doza maximă 600 mg/24 ore.

    Iniţ ierea tratamentului are loc de obicei cu forme orale 50 mg fiecare 6 ore. Este util și în

    dureri cu componenta neuropatică.Constipaţ ia este efectul advers prezent în tratamentul cu opioizi.  Administrarealaxativilor este obligatorie.

    Treapta 3 Opioizi puternici 

    Analgezice opioide incluse în lista medicamentelor esenţ iale (Ordinul MS Nr.305 din7.09.09) 

    Morfină:soluţ ie 10 mg/ml, comprimate de 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg; sol.orală 2 mg/ml; soluţ ie buvabilă 20mg/ml;

    Fentanil:soluţ ie 0,05%/ml; plasture transdermic 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h, 100mcg/h.

    Promedol(Trimeperidină):soluţ ie 2%-1ml - NU SE INDIC Ă  ÎN DUREREA CRONIC Ă,deoarece în doze mari este toxic, iar durata de acţ iune este 2-4 ore.

    Omnopon:soluţ ie 2%-1ml (nu este indicat pentru controlul durerii cronice, deoareceare doză maximă datorit ă faptului că soluia reprezint ă un amestec din mai multecomponente (a se vedea anexa)).

    Metadona în curs de acceptare ca medicament pentru tratamentul durerii cronice.Lamoment în Republica Moldova Metadona se folosește ca medicament de substituţ ie pentrutratamentul dependenţ ei de droguri.

    Preparatul de elecţ ie pentru tratamentul durerii cronice este Morfina  deoarece titratcorect, raportul beneficiu/risc este minim.

    Instrucţ iuni pentru pacient şi rude sau însoţ itor

    ·  Puneţ i accentul pe necesitatea administrării regulate (la fiecare 4-6 ore).

    ·  Administraţ i doze suplimentare, în cazul puseelor dureroase.

    ·  Reevaluaţ i regimul de dozare regulat.

    ·  Avertizaţ i despre posibilele efecte secundare (constipaţ ie, greaţă, vomă, depresierespiratorie).

    ·  Explicaţ i miturile despre morfină.

    Efecte adverse la administrarea medicaţ iei opioide:

    1.  Constipaţ ia este practic inevitabilă – utilizaţ i profilactic laxative.

    2.  Greaţ a este des întâlnit ă  la administrarea opioizilor, mai ales la pacienţ ii opioizi naivi.Uneori, dispare după  o săpt ămână, dar poate să  reapară, dacă  doza a fost mărit ă (administraţ i Metoclopramidă).

    3.  Somnolenţ a dispare de regulă în termen de maxim 7 zile; dacă persist ă se reduce dozade opioid cu 30%.

    4. 

    Depresia respiratorie este o reacţ ie adversă, care se tratează cu antagonişti ai

    receptori opioizi (Naloxonă, Naltrexonă, Nalmefen) sau diminuarea dozei cu 30-50%. 

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    10/58

     10

    5.  Pot să  apară halucinaţ ii, în special în cazul în care doza este prea mare (se reduce cu30%).

    6.  Alte simptome: gură uscat ă, prurit, transpiraţ ie (de regulă sunt trecătoare).

    7.  Semne de supradozare:

    ·  creşterea somnolenţ ei (diminuarea dozei cu 30%);

    ·  halucinaţ ii - utilizăm neuroleptice ( ex. Haloperidol);

    ·  crampe musculare/mioclonii/convulsii (corijarea dozei dozei, miorelaxante,Midocalm);

    ·  hiperalgezie (diminuaţ i doza).

    Doze maximale de morfină  nu exist ă  dar exist ă  doze optimale(Protocol clinicnaţ ional Durerea în cancer, ABC-ul medicinei paliative sub redacţ ia Dr.DanielaMoșoiu pag 53;Durerea în Cancer sub redacţ ia Roger Woodruff,Editura PHOENIX2002,pag 45):

    MITURI DESPRE MORFIN Ă (după Ghidul practic “Prescrierea și utilizarea opioidelor în managementul durerii”, editorDr.Daniela Moșoiu, a.2007) 

    Dacă am nevoie de morfină înseamnă că sfârșitul este aproape

    Nu stadiul bolii este cel care dictează  introducerea opioidelor ci durerea și severitatea ei.Morfina se introduce atunci când este nevoie. Introducerea tratamentului opioid nuînseamnă că pacientul este în faza terminală. Morfina nu doar controlează durerea, dar șiimbunătăţește confortul bolnavului și, implicit al familiei.

    Morfina nu conduce la moarte. Ea poate fi utilizat ă perioade lungi de ani de zile, iar dacă 

    este administrat ă corect este compatibilă cu un stil de viaţă normal.

    Morfina determină depresie respiratorie

    Depresia respiratorie accentuat ă  este puţ in probabil să  apară, excepţ ie f ăcând pacienţ iicare prezint ă și alte cauze predispozante la depresie respiratorie. Studiile au demonstrat că durerea este un stimulator al centrilor respiratori. Morfina se administrează pacienţ ilor cucancer pulmonar în stadiu terminal pentru ameliorarea dispneei.

    Toleranţ a la depresie respiratorie se instaleaza rapid. Depresia respiratorie este precedat ă întotdeauna de somnolenţă, astfel încât, о putem suspiciona atunci când pacientul devinesomnolent.

    O evaluare continuă și о  titrare corect ă  a opioidelor reduce riscul apariţ iei depresieirespiratorii. Este mai corect ă afirmaţ ia că supradozarea de morfină poate induce depresierespiratorie.

    Pacienii care primesc morfină dezvolt ă dependenă 

    Riscul de addicţ ie la pacienţ ii cu cancer care au durere este extrem de scăzut. Teama deaddicţ ie este exagerat ă când opioidele sunt folosite adecvat pentru tratarea durerii.

    Addicţ ia sau dependenţ a psihologică se referă  la folosirea opioidelor pentru efectul psihical acestora. Studiile au arătat că  pacienţ ii cu cancer nu devin dependenţ i psihologic deanalgezicele opioide, cu excepţ ia câtorva pacienţ i cu istoric de tulburări psihice sau

    dependenţ e de medicamente. Este important de evidenţ iat diferena  dintre addicie (dependenţ a psihologică) și dependena fizică. Dependenţ a fizică este о reacţ ie normală aorganismului la întreruperea bruscă  a opioidului sau la administrarea unui antagonist.

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    11/58

     11

    Rezultatul este apariţ ia sindromului de sevraj. Dependenţ a fizică este un efect de așteptatîn cazul opioidelor ca și în cazul steroizilor. Sindromul de sevraj se evit ă prin întrerupereatratamentului scăzând treptat dozele administrate.

    Tolerana la opioide se dezvolt ă rapid

    Toleranţ a se instalează  destul de lent în timpul tratamentului opioid. Acest lucru nu

    compromite utilitatea clinică  a opioidelor. Toleranţ a este un răspuns fiziologic la terapiacronică, exprimat prin necesitatea creșterii dozelor pentru a se obţ ine același efect. Princontrast, la persoanele care nu au durere și își administrează intravenos opioide, toleranţ aapare rapid.

    La pacienţ ii cu cancer nevoia creșterii dozelor se asociază, în general, cu progresarea boliinu cu instalarea toleranţ ei.

    Teama de toleranţă  nu justifică  neadministrarea opioidelor până  în faza terminală.Toleranţ a nu este sinonimă cu dependenţ a psihologică.

    Morfina are efecte secundare nefavorabile,supărătoare

    Cele mai frecvente reacţ ii secundare ale opioidelor sunt greaţ a, vărsăturile, somnolenţ a șiconstipaţ ia.

    Greaţ a și vărsăturile apar frecvent la începutul terapiei cu opiacee. Acestea sunt, în general,ușoare și dispar după câteva zile.

    Cînd pacienţ ii încep tratamentul opioide adesea sunt somnolenţ i pentru câteva zile.Organismul dezvolt ă, de obicei, rezistenţă la acest efect secundar și pacienţ ii sunt capabilisă ducă о  viaţă  activă. Cei mai mulţ i pacienţ i cu durere nu sunt deranjaţ i de somnolenţă atunci când durerea este controlat ă. Sedarea apare, mai probabil, din cauza altormedicamente administrate concomitent cu opioidele - tranchilizante sau anxiolitice -prescrise pentru alte motive.

    La constipaie nu apare toleranţ a, de aceea în momentul iniţ ierii tratamentului opioid seadministrează și laxative.

    Doza de opioide necesară pentru controlul durerii este similară pentru aproape toipacienii

    Răspunsul la analgezicele opioide este individual. Doza necesară pentru analgezice variază în limite largi și trebuie ajustat ă în funcţ ie de răspunsul individual. Doza optimă de opioideste doza care produce analgezie cu efecte secundare tolerabile.

    Durerea severă răspunde numai la tratament injectabil

    Mult timp a existat părerea că morfina nu este eficient ă decît în administrare injectabilă.Îngrijirea palialivă a demonstrat că morfina și alte opioide au efect analgezic pe cale orală.Chiar și pacienţ ii care primesc morfină  injectabilă  în staţ ionar (calea cea mai frecventutilizat ă ), vor fi capabili, ulterior, să primească medicaţ ia per cale orală  după externareÎnplus, exist ă preparate cu eliberare continuă care fac posibilă administrare la 12 ore sau la72 ore, ceea ce simplifică schema terapeutică și crește complianţ a, iar eficienţ a acestora afost dovedit ă.

    Prescrierea precoce a morflnei duce la epuizarea mijloacelor analgezice în fazaterminală 

    Dacă  durerea crește, se crește și doza de morfină, cu condiţ ia controlării efectelor

    secundare. Folosirea morfinei atunci când este nevoie, chiar și devreme în cursul bolii, nuînseamnă că nu va fi eficient ă și în stadiile terminale.

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    12/58

     12

    Dacă un opioid nu are efect, atunci nici unul nu va fi eficient

    Fiecare pacient răspunde diferit la administrarea unui medicament. De aceea, dac ă  unopioid nu este eficient sau are efecte secundare severe, este indicat ă schimbarea pe un alttip de opioid.

    Morfina face rău organismului și grăbește moartea

    Ca orice medicament opioidele au efecte secundare. De cele mai multe ori acestea pot ficontrolate. Tratamentul începe cu doze mici, care se cresc treptat pân ă  la obţ inereaanalgeziei. Opioidele nu afectează direct vreun organ. Ele pot fi administrate ani de zile f ără să grăbească moartea. Acest lucru este dovedit de utilizarea timp îndelungat a opioidelorpentru afecţ iuni cronice nononcologice.

    Studii efectuate de Societatea Americană de Geriatrie au demonstrat că opioidele sunt maisigure decât AINS pentru vârstnici și că  efectele secundare ale AINS sunt mai greu decombatut decât cele ale opioidelor.

    Este indicat să reducem doza de opioid când pacientul este inconștient sau în stadiu

    terminalCând un bolnav nu mai este capabil să comunice dacă durerea este sau nu prezent ă, cel maibine este să  presupunem că  durerea este încă  prezent ă și să  continuăm administrarearegulat ă a medicaţ iei. Ne asigurăm, astfel, că moartea va fi cât mai puţ in dureroasă posibil.

    Opioidele trebuie administrate numai în cancer

    Opioidele pot fi folosite pentru toate tipurile de durere de intensitate moderat ă sau severă,inclusiv durerea cronică nononcologică. Decizia de folosire a opioidelor în terapia dureriitrebuie luat ă în funcţ ie de intensitatea durerii și nu în funcţ ie de boală. În timp ce opioidelecu durat ă  scurt ă  de acţ iune se folosesc în durerea acut ă, temporară, preparatele cueliberare controlat ă sunt utilizate în durerea cronică de intensitate moderat ă sau severă.

    Opioidele sunt utilizate pentru controlul durerii în mai multe afecţ iuni nononcologice, cumsunt: osteoartrite, dureri ale coloanei vertebrale, durerea postoperatorie, fracturi,traumatisme,dureri de etiologie neuropatică.

    inem să menionam, că  în primul rând, Morfina este un medicament, ca și multealtele, care are benificii clare și efecte adverse bine determinate. Administrareastiinifică, bazat ă  pe experiena medicală  internaională, ne permite controluldurerii cronice, mai ales în cancer, plasând morfina ca preparat de elecie încontrolul durerii.

     Administrarea opioidelor în insuficienţ a renală şi hepatică 

    Un număr de metaboliţ i derivaţ i de Morfină se acumulează în insuficienţă renală, care potsă conducă la sedare şi excitaţ ie neuromusculară şi se pot manifesta ca:

    ·  creşterea somnolenţ ei;

    ·  halucinaţ ii;

    ·  crampe musculare/mioclonii/convulsii;

    ·  hiperalgezie.

    Insuficienţ a renală  poate fi o cauză  important ă  de "agitaţ ie terminală". La pacienţ ii cupierderea de masă  musculară, nivelul creatininei serice poate subestima gradul de

    insuficienţă renală. Orice grad de mioclonie în prezenţ a unei uree plasmatice > 15 mmol/l,trebuie să  ridice suspiciunea de toxicitate al metabolitului morfinei. Se tratează  cureducerea dozei şi/sau frecvenţ a de administrare, dar de obicei este mai bine pentru a

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    13/58

     13

    trece la un opioid, care nu se acumulează  în insuficienţă  renală, cum ar fi Fentanil,Buprenorfină sau Metadona.

    Toxicitatea opioizilor poate să apară  în insuficienţ a hepatică, iar diagnosticul de obicei nueste dificil: timpul protrombinic ( INR ) este cel mai sensibil indicator.Este necesară revizuirea dozei. În comă, întreţ inerea analgeziei rămâne cea mai mare prioritate.

    Insuficienţă renală  Insuficienţă hepatică Opiacee Moderat ă  Severă* Moderat ă  Severă*

    Morfină  Reduce dozaEvit ă administrarea

    Doza normală  Reduce doza

    Diamorphină  Reduce dozaEvit ă administrarea

    Doza normală  Reduce doza

    Fentanil Doza normală  Doza normală  Doza normală  Reduce dozaHidromorfonă  Reduce doza Reduce doza Doza normală  Reduce doza

    Oxycodonă  Reduce dozaEvit ă administrarea

    Doza normală  Reduce doza

    Metadonă  Doza normală  Doza normală  Doza normală  Reduce doza

     Alfentanil Doza normală  Doza normală  Doza normală  Reduce dozaBuprenorfină  Doza normală  Doza normală  Doza normală  Reduce doza* Întotdeauna caut ă  recomandările specialistului în îngriiri paliative în cazuri deinsuficienţă renală severă sau insuficienţă hepatică.

    Opioizii şi conducerea autovehiculelor 

    La utilizarea Morfinei ca medicament, trebuie să se ţ ină cont de următoarele:

    ·  La iniţ ierea tratamentului cu Morfină, este contraindicat ă  conducereaautovehiculelor;

     Atenţ ie: Conducerea vehiculelor sub influenţ a unui drog este o infracţ iune. Abordari non-farmacologice pentru controlul durerii

     A. Sprijin emoţ ional şi spiritual

    1.  Faceţ i o evaluare atent ă a durerii:

    ·  Evaluaţ i fiecare tip de durere şi identificaţ i cauza probabilă;

    ·  Luaţ i în consideraţ ie impactul durerii asupra pacientului şi familiei;

    ·  Faceţ i un diagnostic şi explicaţ i acest diagnostic pacientului şi familiei;

    ·  Faceţ i un plan de management al durerii;

    ·  Faceţ i ca ambele parţ i - pacient şi rude/familie să  înţ eleagă  utilizarea raţ ională  amedicamentelor.

    2.  Luaţ i în consideraţ ie ce înseamnă durerea pentru fiecare pacient în parte.

    B. Tehnici de relaxare şi terapia ocupaţ ională 

    Acestea pot fi disponibile cu ajutorul specialiştilor care cunosc tehnicile respective şimodalitatea de aplicare a lor în practică, prin intermediul terapiei ocupaţ ionale.

    C. Acupunctură sau stimulatoare nervoase transcutanate (TENS).

    (Acolo unde este posibil.)

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    14/58

     14

     ADJUVANŢI (COANALGEZCI) ÎN TRATAMENTUL PENTRU DURERI SPECIFICE

     A.  Durere osoasă 

    1. Recomandaţ i radioterapia paliativă  precoce – de obicei o singură  cură  este eficace.Pacienţ ii cu metastaze multiple, pot beneficia de tratament cu izotopi radioactivi.

    2. AINS pot fi eficiente, dar provoacă  reacţ ii adverse: dacă  lipseşte efectul - se întrerupe.Castro-agenţ ii de protecţ ie (inhibitori ai pompei de protoni sau Misoprostol) trebuieprescrişi şi pacienţ ilor cărora li se administrează corticosteroizi sau AINS, precum şi celorcu un istoric de boală ulceroasă.

    3. Infuziile i/v de bifosfonaţ i pot reduce durerea la pacienţ ii cu metastaze osoase, în specialîn cancer de sân, de prostat ă şi mielom multiplu: Pamidronat 60 – 90 mg sau AcidZoledronic(Zometa) 4 mg fiecare 3 – 4 săpt ămâni, în funcţ ie de rezultat.

    B.  Dureri abdominale 

    1.  Constipaţ ia este o cauză  comună; evitaţ i dogma, care spune că  durerea trebuie să  fienumai din cauza cancerului.

    2. 

    Pentru dureri de capsulă a ficatului se indică Dexametazonă 8-12 mg/zi în combinaţ iecu opioide, cu sau f ără de AINS.

    3. 

    Pentru dureri generate de o tumoră abdominală superioară, se consideră ca mecanismposibil implicarea plexului celiac şi se indică Dexametazonă 16 mg sau derivaţ i GABA-ergici.

     Atenţ ie: AINS sunt o cauză comună iatrogenă de dureri abdominale!

    C.  Dureri rectale

    1. 

    Excludeţ i tuşeul rectal.2.  Tenesmele sau chemări false pot răspunde la Amitriptilină în doza de 25 mg. 

    3.  Se administrează glucocorticoizi local sau sistemic.

    4.  Medicamente folosite în spasme musculare:

    ·  Nifedipină cu eliberarea imediat ă (preparat de elecţ ie) capsule 10–20mg oral sausublingval.

    ·  Benzodiazepine, de exemplu, Diazepam 2–10 mg noaptea.

    5.  Blocadele nervoase se folosesc ca alternativă. 

    D. Durerea neuropatică 

    De cele mai multe ori are caracter lancelat, de arsur ă, uneori apar puseuri pe timp denoapte. Nu răspunde într-un mod previzibil la Morfină şi deseori este necesar de aadministra pe lângă Morfină şi co-analgetice pentru alinarea durerii.

    Medicaţ ia folosit ă în durerea neuropatică:

    ·   Amitriptilină iniţ ial 10–25 mg pe noapte, apoi se creşte doza maximă tolerat ă (în modnormal, 75 mg) şi se stopează  dacă nu este nici un beneficiu după 7 zile.

    ·  Gabapentină 300 mg/zi (100 mg/zi la pacienţ i cu vârst ă  înaintat ă, caşexici). Se creşte

    la fiecare 1 – 3 zile până  la maxim 3600 mg/zi. Doze reduse în insuficienţă renală;·  Carbamazepină 200–1200 mg/zi;

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    15/58

     15

    ·  Clonazepam începând cu 500 mcg pe noapte;

    ·  Valproat de sodiu 400–800 mg/zi;

    ·  Pregabalin poate avea un rol benefic, dar experienţ a de administrare este limitat ă;

    ·  Dexametazonă  16-32 mg zilnic – se anulează dacă nu este efect după 3-5 zile;

    · 

    Alte abordări, care pot fi luate în consideraţ ie: acupunctură, blocade nervoase sau alteremedii farmacologice inclusiv Clonidină, Ketamină, Metadonă, Midazolam. 

    E. Crampe musculare

    1.  Relaxante musculare: Diazepam 10 mg. 

    2.  Fizioterapie la necesitate.

    3. 

    Spazme ale vezicii urinare: se prescrie Oxibutinină 2,5–5 mg/zi.

    4.   Amitriptilină - 10–75 mg seara.

    5.   AINS.

    G. Acutizarea durerii pe fon de medicaţ ie (Puseu dureros)

    1.  Morfină cu eliberare imediat ă sau injectabilă: se administrează 1/6 din doza totală deMorfină din doza nictemirală.

     Atenie ! Crampele musculare nu răspund tratamentului cu Morfină !

    BLOCADELE NERVOASE ÎN DURERE DE PLEX

    De multe ori, pentru a trata efectiv durerea neuropatică, este necesar de a folosi blocadelenervoase cu blocarea temporară  sau permament ă  cu anestezice locale. Pentru reducerea

    inflamaţ iei locale, se pot administra glucorticosteroizi, care sunt utili, în special, atunci,când durerea este provocat ă de compresia nervului.

    Metode folosite

    1.  Intratecal sau epidural - opioizii sau anestezice locale - se folosesc la dureri greutratabile.

    2.  Durerea, provocat ă  din cauza metastazelor, adesea răspunde bine la injectareaepidurală  de doze mari de corticosteroizi cu anestezice locale. Puncţ ia în regiuneacaudală este uşor de realizat şi este utilă în durerile sacrale.

    3. 

    În durerea pleurală se indică blocaje paravertebrale şi intercostale.

    4. 

    Durerile abdominale, mai ales din cauza tumorilor pancreatice, răspund la blocadaplexului celiac în jur de 80%. Acest lucru se poate face în timpul laparotomiei.

    5. 

    Durerea de şold poate fi rezolvat ă  cu blocadă  a nervului obturator împreună  cuquadratus femoris.

    6.  Dureri de perineu – utilizăm intratecal Fenol.

    Se recomandă, efectuarea acestor blocade de un specialist.

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    16/58

     16

    GREAŢ A ŞI VOMAMecanisme

    Tensiune

    intracraniană mărită 

    Durere, anxietate,

    frică 

    Mişcare, poziţie

    Toxine endogene

    sau medicamente –

    opioide, citotoxice.

    Hipercalcemie,

    uremie, Cetone,

    carcinomatoză,

    radioterapie

    Stimule din faringe,

    stomac şi viscerale –tuse, stimulare

    faringeană, secreţie

    bronşială, stază 

    gastrică/distensie,

    mărirea ficatului,

    constipaţie,

    obstrucţie

    intestinală 

    Cortexul cerebral

    Nucleu vestibular(H1 şi AChM)

    Chemoreceptor

    zonei de triger (D2 şi

    5HT3)

    Eliberarea agenţilor

    emetogenici

    Afferente vagale şi

    simpatetice (5HT3,

    5HT4)

    Centrul de vomă 

    (AchM, 5HT2, H1)

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    17/58

     17

    Sunt multe cauze, care pot provoacă  greaţă şi vomă şi la fiecare pacient în parte pot fiidentificate mai multe cauze.

    Administrarea medicamentelor opioide necesit ă şi administrarea antiemeticilor, mai ales lapacienţ ii care primasc pentru prima data opioizi. Folosim calea orală  pentru profilaxiagreţ ii, iar în caz dacă persist ă  voma, folosim calea parenterală.

    Dacă  simptomele de greaţă şi vomă  sunt cauzate de medicamente, se anulează medicamentul sau schimbăm  calea/metoda de administrare.

    Cauze Tratament

    Tensiune intracraniană crescut ă  • Dexametazonă 16-24 mg în priză unică 

    • Diuretice osmotice - Manitol 25% 250 ml i/v lent

    Anxietate • Diazepam 10 mg

    Medicamente, toxine endogene • Haloperidol - 5 mg

    • Levomepromazină - 25 mg (metotrimeperazină)

    • Metoclopramidă - 10 mg de 2-3 ori/zi

    Chimioterapie • Consultează colegii oncologi-chimioterapeuţ i

    • 5HT3 antagonişti: Ondansetron - 8 mg i/v lent

    • Dexametazonă - 8 mg /zi 5 zile

    • Metoclopramidă - 10 mg de 2-3 ori/zi 

    Stază gastrică  • Domperidonă - 10 mg 3-4 ori / zi

    • Metoclopramidă - 10 mg 2-3 ori/ zi

    Iritaţ ie gastrică  • Evaluarea medicamentelor• Antacide: Almagel - 1 linguriţă de 2-3 ori

    • Inhibitori de pompă protonică: Omeprazol - 20 mgdimineaţ a

    • Misoprostol - 400 mcg 2 ori/zi

    Nedeterminate • Ciclizină - 50 mg 3 ori/zi per os 

    • Haloperidol - 2,5-10 mg în două prize.

    • Levomepromazină - 25 mg 

    Constipaţ ie • Vezi capitol aparteObstrucţ ie intestinală  • Vezi capitol aparte

    Caracteristica farmacologică  a medicamentelor

    Ciclizină  • H1 antihistaminic cu acţ iune anticolinergică 

    • 50 mg 3 ori/zi per os sau prin injecţ ii s/c (dureros)

    • 100–150mg timp de 24 ore prin perfuzie subcutanat ă continuă 

    Domperidonă  • D2 antagonist şi prochinetic

    • Rar cauzează sedare sau efecte extrapiramidale

    • 10–20 mg 3 ori/zi per os

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    18/58

     18

    • 30–60 mg în supozitoare 3 ori/zi per rectum

    Haloperidol • D2 antagonist direct

    • Medicament de elecţ ie pentru vomă  provocat ă  deopioizi

    • 1,5–5 mg/noapte, per os sau s/c

    • 2,5–5 mg timp de 24 ore

    prin perfuzie subcutanat ă contină 

    Scopolamină  • anticolinergic antimuscarinic

    • 10 mg max 4 ori/zi sublingual sau s/c

    • 10 mg timp de 24 ore

    prin perfuzie subcutanat ă continuă (sedează)

    • 1 mg la fiecare 72 ore prin emplastru transdermal

    Levomepromazină  • acţ iune pe receptori multipli (AchM, D2, H1, 5HT2)(metotrimeperazină) • antiemetic în doze moderate (6 – 25 mg/zi)

    •folosiţ i doza minimal efectivă  dacă  este necesară sedaţ ia

    • de obicei se administrează per os seara sau prin pscc

    Metoclopramidă  • D2 antagonist şi prochinetic

    • în doze mari (> 100 mg/zi) acţ ionează ca antagonist alreceptorilor 5HT3 

    • 10–20 mg 3 ori/zi per os sau i/m; poate fi administratprin perfuzie subcutanat ă contină 

    Proclorperazină  • preponderent D2 antagonist; slab anti-AChM, H1 

    • 5–10 mg 3 ori/zi per os sau 3–6 mg 2 ori/zi încomprimate mastecabile

    • 25 mg în supozitoare 3 ori/zi per rectum

    • 12,5 mg 3 ori/zi prin injecţ ie i/m profund

    • nu se administrează s/c

    Ondansetron 4-8 mg 5HT3 antagonişti ,· se foloseşte pentru controlul emezisului precoce după 

    chimioterapie

    · de asemenea este indicat pentru emezis postoperator

    · provoacă constipaţ ie

    · evitaţ i administrarea îndelungat ă 

    · un mare neajuns – este scump

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    19/58

     19

    OCLUZIA INTESTINAL Ă 

    În cancerul avansat sindromul de ocluzie intestinală este frecvent întâlnit şi, de obicei, estedificil de controlat. Se produce atât prin cauze mecanice cât şi funcţ ionale (mobilitateadificilă).

    Diagnostic

    1. Un şir de simptome depind de nivelul ocluziei:

    ·  vomă, mai ales asociat ă cu greaţă;

    ·  constipaţ ie, cu toate că tranzitul de gaze poate fi permeabil;

    ·  disconfort şi balonarea abdomenului;

    ·  garguiment intestinal accentuat sau diminuat;

    ·  se poate asocia cu spasme.

    2. Verificaţ i datele în privinţ a intervenţ iilor chirurgicale precedente; Ro-grafia abdominală 

    este recomandat ă.3. Excludeţ i constipaţ ia prin examinarea rectului (tuşeul rectal).

    Cauze/factori de risc

    ·  Mai des este întâlnit ă  în tumorile primare ovariene şi a intestinului gros.

    ·  Poate fi întâlnit ă în orice tip de tumori primare, inclusiv în cancerul mamar.

    ·  Masa tumorală în lumenul intestinului.

    ·  Tumoare peritoneală, care cauzează compresie sau aderenţ e.

    ·  Infiltrare în straturi musculare, dereglând peristaltismul normal intestinal.

    ·  Leziune a plexurilor nervoase autonome, cu infiltrarea tumorală mezenterială.

    ·  Carcinomul pancreatic poate cauza stază  gastrică, mecanismul căruia nu estecunoscut.

    ·  Aderenţ e, fibroză postiradiant ă, dereglări metabolice, constipaţ ie, septicemie.

    Management

    Depinde de locul obstrucţ iei, starea generală şi doleanţ ele pacientului.

    1. Intervenţ ia chirurgicală este necesară dacă:

    a) 

    Obstrucţ ia este într-un singur loc sau b)  Distensia marcat ă, provocat ă de gaze, cere aplicarea paliativă a colostomei.

    2. Dacă tumora este inoperabilă, se recomandă controlul simptomelor prin:

    a)  aplicarea sondei nasogastrale sau aplicarea gastrostomei percutanate - poate fipreferabilă la pacienţ i cu obstrucţ ie gastroduodenală sau când terapia medicamentoasă nua avut succes;

    b)  hidratarea cu 1 litru lichid/zi i/v sau s/c poate să creeze confort pacientului.

    3. Trataţ i gura uscat ă (cuburi de ananas îngheţ at).

    4. Trataţ i simptomatic refluxul gastro-esofagian ( Metoclopramidă 10 mg în 2-3 prize). Terapia medicamentoasă 

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    20/58

     20

    Durerea abdominal ă permanent ă 

    ·  Opioizi puternici, exemplu sol. Morfină 5 mg s/c la fiecare 4 ore cu reevaluare zilnică şila necesitate se măreşte doza cu 30-50%. 

    Spasme

    ·  Evitaţ i sau anulaţ i laxativele stimulante şi de volum.

    ·  Evitaţ i antiemeticele prochinetice (Metoclopramidă, Domperidon), care acţ ionează asupra peristalticei intestinale.

    ·  Scopolamină 40 – 80 mg/zi prin perfuzie subcutanat ă continuă.

    ·  Loperamid max 16 mg, poate fi util, dacă pacientul poate primi medicamentul per os.

    Grea ţ a şi voma 

    Scopul terapiei const ă  în combaterea sau reducerea la minimum a senzaţ iei de greaţă şivomă.

    · 

    Ciclizină

     - 50 mg 3 ori/zi per os sau injectabilă

    , sau 150 mg/zi prin perfuzie subcutanat ă

     continuă.

    ·  Levomepromazină (Metotrimeperazină) - 25 mg/zi.

    ·  Haloperidol - 2,5-5 mg/zi.

    ·  Metoclopramidă - 10 mg de 2-3 ori pe zi – poate ajuta în cazul stazei gastrice, dar estecontraindicat ă în cazul smazmelor prezente sau dacă a fost aplicat ă gastrojejunostoma.

    ·   Agenţ i antisecretorici se folosesc de obicei în următoarele cazuri;

    a) dacă obstrucţ ia este înalt ă (gastroduodenală):

    ·

     

    Scopolamină - 80 mg zilnic, reduce secreţ ia gastrică;·  H2 blocatori (Ranitidină 75 mg) reduce volumul secreţ iei gastrice.

    b) dacă obstrucţ ia este la nivelul intestinului subţ ire;

    ·  Octreotid -  iniţ ial 300 mcg/zi, favorizează  reabsorbţ ia în intestinul subţ ire. Efectulpoate apărea peste câteva zile. Doza terapeutică efectivă constituie 200 – 800 mcg/zi. 

    Laxative 

    ·  Verificaţ i dacă porţ iunea inferioară a rectului este liberă (tuşeu rectal).

    ·  Laxativele sunt indicate dacă este obstrucţ ie parţ ială.

    · 

    Docusat de sodiu doza maximă 200 mg 3 ori/zi;

    Mixtură de Magnesiu hidroxid - 20 – 30 ml 1 – 2 ori/zi;

    Polietilen glicol (Movicol) 1 pliculeţ  de 3 ori/zi.

    Pentru reducerea volumului masei tumorole din lumenul intestinal se indică:

    a) Dexametazonă  - 4–8 mg zilnic, favorizează  reducerea edemului peri-tumoral şi aobstrucţ iei.

    b) Terapia hormonală/citotoxică  este indicat ă, dacă  starea generală  a pacientului estebună, mai ales în tumori primare ovariene, intestinului gros sau a glandei mamare.

    c) 

    Radioterapia este indicat ă în cazul tumorilor intestinului gros.

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    21/58

     21

    PROBLEME ALE CAVIT ĂŢII BUCALE

    Îngrijirea bună a cavit ăţ ii bucale este important ă pentru bunăstarea pacienţ ilor terminali.

    Diagnostic

    1. 

    Examinaţ i zilnic cavitatea bucală folosind lanterna sau spatula. Atenţ ie la starea buzelor,dinţ ilor/protezelor dentare, starea mucoaselor şi a limbii, cât şi la tipul şi volumul desalivă.

    2.  Evaluaţ i starea nutritivă a pacientului.

    3.  Evaluaţ i starea psihologică a pacientului – se determină abilitatea şi dorinţ a pacienţ ilorde a participa în îngrijirea proprie.

    Cauze/factori de risc

    1.  Igiena cavit ăţ ii bucale proast ă.

    2.  Starea nutritivă proast ă, deshidratare, somnolenţă/sedare, anemie.

    3.  Candidoza orală şi alte infecţ ii.

    4.  Tumori ale cavit ăţ ii bucale.

    5.  Medicamentele – opioizii, antidepresivele triciclice pot cauza gura uscat ă, preparatelecitotoxice pot cauza ulceraţ ii ale mucoasei bucale.

    6.  Radioterapia locală  poate fi cauza ulceraţ iilor bucale şi poate diminua producereasalivei.

    Management

    1. 

    Excluderea medicamentelor care pot cauza gura uscat ă/ulceraţ ii.

    2.  Tratarea infecţ iilor orale.

    3.  Terapia medicamentoasă.

    4.  Frecvenţ a îngrijirii cavit ăţ ii bucale, depinde de starea pacientului.

    Îngrijirea generală 

    ·  Igiena cavit ăţ ii bucale. Se face regulat, după  fiecare masă, concomitent cu curăţ ireadinţ ilor. 

    ·  Betadină are efecte antibacteriene şi antifungice şi poate fi utilizat ă  în igiena cavit ăţ iibucale.

    ·  Peroxid de hidrogen 3%, - se curăţă cu tifon limba cu depuneri. 

    Tratament specific

    Insuficien ţă de saliv ă 

    Se recomandă  apă cu cuburi mici de gheaţă.

    Stimulatori de salivă – suc de lămâie,ananas, gumă de mestecat, care nu conţ ine zahăr.

    Substituente de salivă – spray cu Glandozan, Saliva – Ortana (spray sublingval) (scump).

    Comprimate de Pilocarpină  5–10 mg -3 ori/zi în cazuri de xerostomie provocat ă  de

    radioterapie.Candidoz ă oral ă 

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    22/58

     22

    Suspenzie orală de Nistatină: pacienţ ii trebuie să fie instruiţ i în privinţ a folosirii corecte:

    ·  Se administrează cîte 1 ml de cel puţ in 4 ori/zi, după masă şi după primirea lichidelor; 

    ·  cavitatea bucală se prelucrează bine, apoi se înghite; 

    ·  igiena protezelor dentare este obligatorie. 

    Fluconazol - 150 mg, la 3 zile, maxim 3 capsule sau Ketokonazol - 200 mg zilnic per ostimp de 7 zile.

    Durerea în cavitatea bucal ă 

    Prelucrarea cavit ăţ ii bucale cu spray cu Lidocaină – are acţ iune anestetică.

     AINS – Piroxicam 7,5 mg zilnic, dacă durerea este legat ă de cancer în cavitatea bucală.

    Suspenzie de Sucralfat – în caz de ulceraţ ii provocate de chimioterapie.

    Salivarea abundent ă 

     Amitriptilină – 12,5 mg pe noapte.

    Scopolamină - 80 mg , p/o sau sublingval.

    În cazuri severe de salivare abundent ă, poate fi indicat ă radioterapia glandelor salivare.

    N.B.: Scopolamină poate face saliva viscoasă.

     Atenie ! Gura uscat ă provoacă disconfort enorm tuturor pacienilor. Îngrijireacavit ăii bucale joacă un rol important în îmbunătăirea calit ăii vieii pacienilor,mai ales în faza terminală !

     ANOREXIA

    „Pacientul nu moare pentru că nu mănâncă, ci nu mănâncă pentru că moare”

    Diagnostic

    ·  Scăderea interesului faţă de mâncare, care în cele mai severe cazuri se poate manifestaprin greaţă.

    ·  Frecvent se asociază cu schimbări de gust.

    ·  Poate fi legat ă de problemele din cavitatea bucală, disfagie, senzaţ ia de săturare precocedin cauza stazei gastrice.

    Cauze/factori de risc

    1. 

    Malignizarea rapidă.

    2.  Simptome necontrolate.

    3.  Stres psihologic, emoţ ional şi spiritual, în special depresie.

    4. 

    Medicamente, în special citotoxice, Digoxină.

    Management

    1.  Se tratează greaţ a, durerea şi alte simptome (greaţ a se tratează cu Metoclopramid 10 mgde 2-3 ori/zi, durerea – se administrează  medicaţ ia conform recomandărilor deanalgezie a OMS).

    2. 

    Se reduce stresul psihologic, prin sprijin şi consiliere psiho-emoţ ională.

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    23/58

     23

    3.  Se tratează  depresia, administrând preparate antidepresive, acţ iuni coordonate, deobicei, cu medicul psihiatru când este posibil.

    4.  Pacientului i se propune hrana în porţ ii frecvente, mici, atractive, în anturaj social plăcut.

    5.  Terapia medicamentoasă:

     Alcool înainte de masă, în cantit ăţ i mici, în forma în care o preferă pacientul.

    Dexametazonă - 2–4 mg fiecare dimineaţă sau Prednizolonă 10–30 mg.

    N.B.: Glucocorticosteroizii se folosesc cu prudenţă.

    DIAREEA

    Diagnostic

    Diareea este sindrom clinic, care se manifest ă prin emisia de scaune apoase de 4-5ori pe zi.

    Pacientul, care acuză  diaree, trebuie să  se afle în vizorul personalului medical, deoarecepentru un pacient terminal, diareea este foarte deranjant ă.

    Cauze/factori de risc

    1. Supradozare de laxative.

    2. Infecţ ii, inclusiv Clostridiium difficile, Candida spp. 

    3. Fecaloame cu eliminări lichide (diareea falsă).

    4. Ocluzie intestinală.

    5. Tratamente în antecedente: radioterapie, rezecţ ia extensivă a intestinului.

    Management1.  Tratament specific

    ·  Asiguraţ i-vă  că laxativele nu sunt un surplus.

    ·  Depistaţ i sau excludeţ i infecţ ia şi la necesitate trataţ i-o conform principiilorgenerale de administrare a antibioticilor.

    ·  Clistere cu steroizi, în cazuri de diaree provocate de radioterapie.

    ·  Enzimele pancreatice în cazuri de steatoree.

    2. Tratament simptomatic

    Loperamid - 2–4 mg fiecare 6 ore maxim 16 mg/zi;

    Fosfat de codeină - 30–60 mg 3 – 4 ori/zi.

    FISTULELE

    Definiţ ie: Comunicare patologică dintre un organ cu alt organ sau cu mediul exterior.

    CAUZE

    La pacienţ ii incurabili, cel mai frecvent, sunt cauzate de complicaţ iile unor tumori

    intraabdominale.

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    24/58

     24

    Scopul managementului unei fistule pentru pacienţ ii incurabili de cancer nu este de a tratafistula, ci de a minimaliza simptomatica şi a asigura pacientului confortul, de care arenevoie.

    Îngrijirea unui pacient cu fistulă const ă din următoarele:

    ·  Controlul mirosului se face cu:

    1. 

    Toaleta minuţ ioasă cu apa caldă f ără detergent şi prelucrarea cu Sol.Medronidazol.

    2.  Aplicarea pansamentului sau colectorului special pentru eliminările din fistulă, -adresaţ i-vă specialiştilor din Hospice

     ASCITA

    Definiţ ie: Acumulare de lichid patologic în cavitatea abdominală.

    Cauze/factori de risc

    1. 

    Metastaze peritoneale (carcinomatoză peritoneală).

    2.  Hipoalbuminemie.

    3.  Retenţ ie secundară de sodiu.

    4.  Tromboza venelor hepatice (sindromul Budd -Chiari).

    5.  Tumorile ovariene.

    6.  Poate proveni din alte cauze . 

    Diagnostic

    · 

    Evaluarea clinică: distensie progresivă, matitate la percuţ ie, fluctuaţ ie a lichidului.·  Ultrasonografie abdominală  (pentru evaluarea volumului de lichid şi paracenteză  la

    necesitate).

    ·  Excluderea maselor tumorale, organomegalie, glob vezical, ocluzie intestinală.

    Management

    1. 

    Dacă  simptomele sunt minimale, nu se intervine cu medicaţ ie, de obicei explicaţ ia peînţ elesul pacientului sunt suficiente.

    2.  Terapia medicamentoasă 

    Analgezia (de obicei opioizi puternici – sol. Morfină, conform principiilor generale deadministrare a opioizilor) în cazul distensiei abdominale dureroase.

    Chimioterapia citotoxică  (locală  sau sistemică), poate fi indicat ă, în special în cazurilecarcinoamelor primare ale ovarelor, glandelor mamare sau intestinului gros. Consultaţ ioncologul! 

    Diuretice: Furosemid 40–80 mg /zi (risc de hipokalemie).

    Spironolactonă (mai ales dacă este hipoalbuminemie) 100 mg 1 - 2 ori/zi.

     Antiemetice: Metoclopramidă - 10 mg de 2-3 ori/zi, în cazul stazei gastrice.

    3. Paracenteza 

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    25/58

     25

    Poate fi indicat ă la pacienţ ii cu ascit ă în tensiune şi disconfort, în special dacă se asociază cudispnee. Poate fi repetat ă. Se evacuează  2 litri de lichid la prima procedură, apoi max 6litri/zi.

     Atenţ ie!: eliberarea rapidă a lichidului poate cauza colaps.

    4. Şuntul peritoneo-venos poate fi considerat ca o oportunitate pentru pacienţ i bine

    selectaţ i (pronostic de viaţă favorabil, mai mult de 12 luni).SERINGA-AUTOMAT

    Seringa-automat este o pompă  portativă, care funcţ ionează  cu ajutorul unei baterii şiintroduce medicamente prin infuzie continuă, cu ajutorul fluturaşului. Este o alternativă acăii de administrare a medicamentelor, cu un impact minim asupra mobilit ăţ ii sauindependenţ ii pacientului. În Republica Moldova dispozitive portabile tip seringă-automatexist ă în cantit ăţ i limitate.

    Indicaţ ii

    · 

    Calea orală este dificilă sau nu este potrivit ă 1.  Vomă şi/sau greaţă severă.

    2.  Disfagie.

    3.  Tumori ale cavit ăţ ii bucale, plăgi severe sau infecţ ie.

    4.  Pacient astenic, inconştient sau neadecvat.

    5.  Absorbţ ie dificilă a medicamentelor administrate per os.

    Dacă problemele sunt rezolvate, considerăm utilă întoarcerea la medicaţ ia orală.

    ·  Sfaturi practice

    1. 

    Seringa-automat trebuie să  fie instalat ă  la pacient conform instrucţ iuniicorespunzătoare.

    2.  Viteza de administraţ ie se instalează  conform milimetrilor de mişcare în unitateade timp şi nu de volum, - consultaţ i.

    3.  Inflamaţ ia locului, unde este plasat acul fluturaşului, poate avea loc din diferitecauze, inclusiv folosirea medicamentelor iritante şi soluţ iilor hipertonice. Loculinfuziei trebuie să fie verificat o dat ă în zi.

    4. 

    Folosiţ i combinaţ ii simple de medicamente în seringa-automat (maxim 3 sau maipuţ ine).

    5.  Evitaţ i Diazepam, Proclorperazină şi Clorpromazină, care cauzează  reacţ ii localesevere.

    În varianta ideală, seringa automat este recomandat ă pentru administrarea continuă a Morfinei.

    Medicamente care pot fi folosite în seringa-automat

    Ciclizină  100–150 mg timp de 24 ore

    Antiemetic tip antihistaminic şi antimuscarinic care acţ ionează asupra centrului vomei. Descauzează iritaţ ie locală.

    Dexametazonă  maxim 16 mg timp de 24 ore

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    26/58

     26

    Se foloseşte pentru a reduce tensiunea intracraniană  crescut ă, durere legat ă  de distensiacapsulei hepatice şi durere neuropatică, şi ca antiemetic. Poate precipita când se amestecă într-o seringă cu alte medicamente.

    Haloperidol 2,5–10 mg timp de 24 ore

    Neuroleptic,antiemetic antidopaminergic. Doze mari uneori se folosesc pentru sedare.

    Efecte adverse extrapiramidale se întâlnesc în doze mai mari de 20 mg.Scopolamină  20–80 mg timp de 24 ore

    Antispastic se foloseşte pentru reducerea spasmului gastrointestinal, durere, greaţă şivomă. Este util pentru a reduce secreţ iile.

    Levomepromazină  12,5 – 25 mg (antiemetic)

    25–100 mg (sedativ cu efect pe timp de 24 ore)

    Face parte din grupa clorpromazinei, dar este mai puternic.

    Metoclopramidă  10–30 mg timp de 24 ore

    Antiemetic. Efectele extrapiramidale pot avea loc la doze mari, în special la femeile tinere.

    Midazolam 5–15 mg timp de 24 ore

    Benzodiazepina este un sedativ cu perioada de înjumătăţ ire scurt ă; anticonvulsivant.Dozele mari pot fi folosite numai pentru sedaţ ie terminală.

    DISPNEEA

    Definiţ ie: Senzaţ ie de insuficienţă de aer.

    Componentul psihologic al dispneei este de importanţă majoră, deoarece întotdeauna îisperie pe pacienţ i şi de obicei se asociază cu frica de moarte.

    Cauze/factori de risc

    Schimbul slab de gaze

    1. Obstrucţ ie a căilor respiratorii

    a)  Căile respiratorii principale: tumoare;

    compresie extrinsecă de ganglionii mediastinali;

    iritaţ ie a laringelui;

    stricturi postradioterapie;b)  Căile respiratorii mici: bronhopneumopatia cronică obstructivă);

    limfangit ă canceromatoasă;

    2. Volumul inspirator diminuat al plămânilor: exudat în cavitatea pleurală;

    pneumotorax;

    tumoarea cu creştere extensivă;

    SIRS (sindrom de răspuns inflamator sistemic);

    distensie abdominală marcat ă;

    3. Respiraţ ia aspră în plămâni: fibroză pulmonară;

    edem pulmonar;

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    27/58

     27

    limfangit ă canceromatoasă;

    4. Difuziunea scăzut ă a gazelor: embolism pulmonar (TEAP);

    tromboză tumorală ;

    pericardit ă exudativă;

    5. Durere: pleurezie;infiltraţ ie în peretele toracic;

    fracturi de coste/vertebre;

    durere de capsulă a ficatului;

    6. Dereglări neuromusculare: paraplegie;

    iritaţ ie a nervului frenic;

    caşexie;

    sindroame paraneoplazice;

    Management

     A. Tratament ne medicamentos

    Reevaluarea generală.

    Explicaţ i pacientului și familiei mecanismele dispneei. 

    Asiguraţ i curent de aer rece spre faţă.

    Recomandaţ i poziţ ii anumite pentru a uşura respiraţ ia.

    Evaluaţ i importanţ a dispneei pentru pacient.

    Exerciţ ii de respiraţ ie, metode de relaxare.Consiliere şi readaptare efectuat ă de fizioterapeut/nursă specializat ă (dacă este posibil).

    Acupunctură, aromaterapie, reflexoterapie (dacă este posibil şi util).

    B. Tratament medicamentos

    Saline nebulizante ajut ă deseori în cazul secreţ iei abundente.

    Opioidele deseori sunt utile în diminuarea senzaţ iei subiective de dispnee. Dacă pacientulnu a mai primit opioide, începem cu 2,5 mg de Morfină  orală  la fiecare 6 ore cu titrareulterioară. Dacă  pacientul deja primeşte Morfina pentru controlul durerii, doza poate fimărit ă cu 30- 50% pentru o dispnee co-asociat ă.

    Benzodiazepinele sunt folosite în combinaţ ie cu opioide, pentru a atinge efectul anxiolitic.Folosim Diazepam 5–10 mg/zi pentru controlul de bază  cu adăugarea la necesitate aLorazepamului 1–2 mg sublingval, care are efect imediat în crize acute de panică.Midazolam 2,5 – 10 mg s/c, sau 5 – 15 mg, timp de 24 ore prin perfuzie subcutanat ă contină, dacă pacientul nu poate lua medicamentul per os.

     Atenţ ie: Provoacă reacţ ii alergice!

    Oxigenul are efecte variabile, dar beneficiul psihologic este substanţ ial. Este indicat înst ările terminale. Administraţ i cu precauţ ie, în cazuri cu pronostic de viaţă lung. 

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    28/58

     28

    Tratament specific

    1. Steroizi: Dexametazon 4–8 mg/zi, în cazuri de compresie a căilor aeriene de cătretumorile cu creştere intrinsecă sau extrinsecă, stricturi/fibroză postradică, bronhospasm şilimfangit ă canceromatoasă.

    2. Radioterapie/brahiterapie, diatermie endoscopică cu laser, pot fi utile în cazuri de

    obstrucţ ie a căilor aeriene mari și ca urmare a compresiei intrinsecă sau extrinsecă.3. Antibiotice cu spectrul larg, în cazuri de infecţ ie.

    4. Drenarea revărsatului pleural.

    5. Paracenteză în cazuri de ascit ă, şi/sau diuretice în/f ără combinaţ ie cu steroizi.

    6. Toracocenteză, în cazuri de pneumotorax.

    7. Diuretice, în caz de edem pulmonar.

    8. Inhalarea bronhodilatatorilor în sindromul obstructiv - Salbutamol sauglucocorticosteroizi în aerosol.

    9. Scolpolamină, pentru a reduce secreţ ia excesivă a căilor respiratorii superioare.

    10. Fizioterapie în cazuri de secreţ ii din bronşectazii (dacă este posibil).

    12. Traheostoma poate contribui la îmbunătăţ irea calit ăţ ii vieţ ii la pacienţ i atent selectaţ i(pronostic de viaţă lung).

    TUSEA

    Diagnostic

    1. Întrebaţ i despre sput ă  – cantitate, consistenţă, culoare.

    2. Dacă tusea este cauzat ă de postura corpului?

    3. Examinăm cutia toracică. Ro-grafia cutiei toracice poate fi de folos (dacă este posibil).

    4. PEF METRIA (dacă este posibil) pentru a controla reversibilitatea bronhospasmului.

    Cauze/factori de risc

    1. Nazofaringeale – eliminări nazale posterioare, tumoare.

    2. Laringeale – tumoare, inflamaţ ie, infecţ ie.

    3. Bronşice – inflamaţ ie, tumoare, infecţ ie, inhibitori enzimei de conversieC,

    fistule traheo-esofagiene.4. Pulmonare – pneumonie, alveolit ă, abcese, bronşectazie, edem, fibroză.

    5. Mediastinale – tumoare, limfadenopatie.

    6. Relux gastric cu aspiraţ ie.

    Management

    1. Poziţ ia ridicat ă a corpului.

    2. Aerosoli, saline nebulizante de 4 ori/zi în cazuri de secreţ ii dense.

    3. Fizioterapia cutiei toracice, acolo unde este indicat ă/accesibilă.

    4. Tratarea infecţ iei, dacă infecţ ia persist ă şi pacientul nu este terminal.

    5. Radioterapia poate ajuta dacă tusea este cauzat ă de tumoare.

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    29/58

     29

    6. Tratamentul medicamentos.

    General:

    a)  Inhalatori:Tinctura deMentol cu Eucalipt.

    b)  Doze mici de opioizi: Codeină, Morfină. 

    Specific:a)  Nazofaringial – antibiotice,

    - glucocorticosteroizi sub formă de spray nazal, 

    b)  Laringeal – glucocorticosteroizi inhalatori sau prinnebulizare,

    – anestetice locale prin nebulizare 

    – Bupivacaină 0,5 %, 5 ml 3 ori/zi, cu cel puţ in 30minute înainte de masă  - risc de bronhospasmidiosincrazic, uneori sever.

    c) Bronşial – bronhodilatatoare în doze standard,

    – glucocorticosteroizi per os,

    inhalatori sau prin nebulizare.

    – anestetice locale (vezi mai sus).

    d) Reflux gastric – antacide care conţ in simeticonă,

    – agenţ i prochinetici .

    SUGHIŢULCauze/factori de risc

    1. Periferice (stimularea diafragmului, nervului frenic):

    ·  Distenzie sau iritaţ ie gastrică.

    ·  Hepatomegalie sau implicarea ficatului.

    ·  Tumori sau ganglioni limfatici intratoracici.

    2. Centrale (stimularea măduvei spinale):

    ·

     

    Tensiune intracraniană crescut ă.·  AVC/tumoare a trunchiului cerebral.

    ·  Uremie.

    Management

    1.  Respiraţ ie în colet de hârtie (ridică nivelul de pCO2), (Consultaţ i medicul din Hospice!).

    2.  Folosirea apei reci sau luarea unei linguriţ e cu zahăr granulat (stimularea faringelui).

    Tratament medicamentos 

    Cauze periferice: Metoclopramid 10 mg de 4 ori/zi.

    Domperidonă 10–20 mg la fiecare 4 – 8 ore.

    antacide care conţ in simeticonă.

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    30/58

     30

    Dexametazonă 4–12 mg o dat ă/zi.

    Ranitidină 150 mg de2 ori/zi.

    Cauze centrale: Clorpromazină 10–25 mg de 3 ori/zi.

    Haloperidol 0,5 mg de 3 ori/zi.

    Diazepam 2 ,5 mg de 3 ori/zi.Dexametazonă 4–12 mg o dat ă/zi.

    Nifedipină 10 mg 3 ori/zi.

    Baclofen 5 mg 3 ori/zi.

    Nefopam 10 mg în cazuri refractare.

    N.B.: Nici unul din medicamentele enumerate mai sus nu este efectiv de unul singur.

    Utilizaţ i combinaţ ii!!

    TENSIUNEA INTRACRANIAN Ă CRESCUT Ă 

    Diagnostic

    1. Cefalee severă, care se agravează în poziţ ie culcat ă.

    2. Vomă, convulsii, diplopie, astenie.

    3. Edemul papilar poate fi prezent.

    4. TC/RMN scanare - pot fi indicate.

    Cauze/factori de risc

    1. Metastaze cerebrale (comune cu cele primare).

    2. Tumori cerebrale primare.

    3. Alte cauze – abces, accident cerebro-vascular, hipertensiune arterială.

    Management

    1. Ridicarea capului, poziţ ie semi ridicat ă a corpului.

    2. Tratament medicamentos.

    Dexametazonă pînă la 16 mg/zi, - până la 7 zile. Evitaţ i administrarea după 14:00, fiindcă poate provoca insomnie. Treptat reduceţ i doza până  la cea minimal efectivă, monitorizaţ idacă simptomele sunt controlate. Anulaţ i Dexametazona, dacă nu este efect după 5- 7 zile.

     Anticonvulsivantele pot fi utile pentru cei care au accese canvulsive. Carbamazepinapoate reduce efectul terapeutic al unor medicamente până la 50% prin inducţ ie enzimatică.

    Midazolam prin perfuzie subcutanat ă  continuă, ca anticonvulsivant în cazuri când caleaorală nu poate fi folosit ă; doza de 10–60 mg prin perfuzie subcutanat ă continuă, timp de 24ore va fi titrat ă până la atingerea efectului clinic.

    Diazepam - tuburi rectale (10–20 mg) pot stopa convulsiile.

     Analgezicile sunt indicate în cazuri de cefalee.

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    31/58

     31

    CONVULSIILE

    Cauze/factori de risc

    1. În antecedente epilepsie, traumă/intervenţ ie chirurgicală, tumori/metastaze craniene.

    2. Dereglări metabolice - ex. hipoxie, hiponatriemie, hipoglicemie.

    Management

    1. Prevenirea convulsiilor

    Carbamazepină, iniţ ial 100–200, mg 1–2 ori/zi, majorând cu 100–200 mg la fiecare 2săpt ămâni până la 800–1200 mg/zi;

    Valproat de sodiu, iniţ ial 200 mg ,2–3 ori/zi, majorând la fiecare 3 zile până la 1–2g/zi.

    Evitaţ i terapia combinat ă dacă este posibil.

    2. Dacă nu este posibil administrarea medicamentelorper os:

    Midazolam 10–60 mg/24 ore prin pscc;

    Carbamazepină  sub formă  de supozitoare de 2 ori/zi (125 mg per rectum esteechivalent cu 100 mg per os)

    3. Dexametazonă 8–16 mg/zi în cazuri de tumori/metastaze cerebrale

    4. Convulsii grand mal:

    Diazepam tub rectal 10–20 mg;

    Midazolam 5–10 mg.

    5. Status epilepticus:În afară de spitalului: Diazepam per rectum 10–20 mg;

    Midazolam 5–10 mg intranazal sau i/v lent se repet ă dacă este necesar după 15–20 minute.

    În condiţ ii de spital: Lorazepam 4 mg i/v;

    COMPRESIA MEDULAR Ă 

    Diagnostic

    Fiţ i atent la semnele precoce, care pot fi utile (ex. greutate în picioare). Diagnosticareaprecoce şi tratamentul urgent (timp de ore) sunt importante pentru a îmbun ătăţ irezultatul. Dacă sindromul de compresie medulară se instalează, max. 5% din pacienţ i potmerge din nou, iar mai mult de un an supraveţ uiesc puţ ini.

    1. Compresia medulară poate decurge cu durere în spate cu, sau f ără iradiere, este legat ă deafectarea radiculei nervului respectiv, urmat ă  de slăbiciune în picioare, schimbărisenzoriale şi dereglări de funcţ ie ale vezicii urinare sau intestinului.

    2. Dacă  compresia este la nivel toracic, atunci reflexele senzoriale pot fi înviorate,compresia la nivelul cozii de cal (coada equina) clinic se manifest ă prin reflexe diminuate.

    Cauze/factori de risc

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    32/58

     32

    1. Invazia epidurală din partea metastazelor care provin din corpul vertebral sau ganglioniiparavertebrali.

    2. Deformaţ ie osoasă din cauza colapsului corpului vertebrei.

    3. Metastaze epidurale sau subdurale răspândite pe cale hematogenă.

    4. Tumori primare ale medulei spinale.

    Management  

    1. Imediat: • Dexametazonă 16-32 mg/zi (sau puls terapie)

    • TC/RMN scanare

    • Îndreptare urgent ă către radioterapeut sau neurochirurg.

    2. a) Dacă începutul este treptat sau rapid, iar paraplegia s-a instalat în mai puţ in de 24 ore,decompresia  chirurgicală  poate fi posibilă  sau se indică  radioterapia  (o singură cură).

    b) Dacă  începutul este rapid şi paraplegia este consolidat ă, radioterapia nu poate fi de

    folos, cu excepţ ia alinării durerii.

    3. Dacă începutul este treptat şi paraplegia este consolidat ă:

    • îngrijim regiunea de compresie;

    • aplicaţ i un cateter urinar;

    • La instalarea  constipaţ iei regulat folosiţ i clisme sausupozitorii;

    • modificaţ ii la domiciliu - cărucior cu rotile, paturi funcţ ionale,saltele antiescare;

    • readaptarea psihologică.

    4. Este recomandat ă  evaluarea de către specialistul în îngrijire paliativă, pentrumanagement şi/sau reabilitare.

    DEPRESIA

    Este important să  se facă  distincţ ia între depresia clinică, tristeţ e şi demenţ a profundă.Trebuie să  fim conştienţ i de faptul că  multe dintre simptomele somatice obişnuite aledepresiei, cum ar fi anorexia, scădere în greutate, tulburări de somn, pot fi deja prezente lapacienţ ii cu boli maligne. Depresia poate fi ascunsă  în spatele unui pacient curajos, darpoate fi la fel ascunsă şi la un pacient cu zâmbet sau chiar a unei feţ e glumeţ e

    Diagnostic

    Simptome biologice

    ·  variaţ ii diurne în starea de spirit;

    ·  dereglări ale somnului, în special cu treziri frecvente sau dimineaţ a devreme;

    ·  anorexie, care nu răspunde la corticosteroizi.

    Simptome psihologice

    · 

    starea de spirit omniprezent ă, persistent scăzut ă cu pierderea plăcerii şi bucuriei.

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    33/58

     33

    ·  vinovăţ ie morbidă, sentimente de neputinţă şi inutilitate/pierderea proprieidemnit ăţ i.

    ·  idei şi intenţ ii suicidale.

    Cauze/Factori de risc

    1.  Antecedente de depresie.

    2.  Necesitatea pentru a se adapta la viaţ a cu multe modificări, într-o perioadă scurt ă detimp.

    3.  Controlul slab al simptomelor.

    4.  Imobilitate şi izolare cu afectarea calit ăţ ii vieţ ii şi a lipsei de sprijin.

    5.  Informaţ ii inexacte sau inadecvate despre boala sau prognosticul său.

    6. 

    Medicamente – glucocorticosteroizi, unele citotoxice, unele antihipertensive, uneleneuroleptice, benzodiazepine.

    Management

    1.  Minimizarea cauzelor.

    2.  Asigurarea suportului psihologic.

    3. Terapia medicamentoasă:

    · Pentru depresia cu agitaţ ii sau insomnie:

     Amitriptilină  sau Dozulepină  (Dotiepin) 25–100mg (rareori 150 mg) pe noapte(începeţ i cu doze mici); Lofepramină  şi Mianserină  pot fi mai indicate în cazuladulţ ilor sau pacienţ ilor senili.

    · Pentru depresie retardat ă:

    Paroxetină 20 mg zilnic

    · Dacă nu este răspuns la cele de mai sus:

    Sertralină 50 mg, majorând până la 100 mg zilnic sau Fluoxetine 20 mg zilnic, însă acestea pot duce la anorexie sau stare de greaţă; titrarea dozei nu este necesară.

    · Pentru depresia cu nevroze sau panică: Paroxetină (20–40mg zilnic).

     ANXIETATEA

    Diagnostic

    1.  Sentimentul de marginalizare, insomnie sau agitaţ ie.

    2.  Imposibilitatea de a se concentra.

    3.  Efecte fizice, cum ar fi transpiraţ ie, tahicardie, ochi speriaţ i cu pupile dilatate.

    Factori de risc

    1.  Antecedente de anxietate.

    2.  Controlul slab al simptomelor.

    3. 

    Informaţ ii inadecvate/inexacte.4.

     

    Probleme familiare.

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    34/58

     34

    5.  Tratament cu glucocorticosteroizi sau Salbutamol.

    6.  Anularea de medicamente, de exemplu, opioide/benzodiazepine.

    7.  Incertitudinea cu privire la viitor.

    8.  Preocupare pentru familie/finanţ e, probleme sociale, etc.

    Management1.  Suport pentru pacient şi familie.

    2.  Informaţ ii adecvate şi comunicarea cu pacientul şi familia.

    3.  Tehnici de relaxare şi de terapii complementare.

    4.  Terapia medicamentoasă 

    Diazepam  –5 mg seara – pentru utilizare pe termen scurt.

    Propranolol  – 40 mg 2–3 ori/zi pentru simptomele somatice.

    Lorazepam  – 1–2mg, administrat sublingual, poate fi util în atacuri de panică.

    Dacă pacientul nu este în măsură să înghit ă și are un dispozitiv cu seringă-automat din altemotive, considerăm utilă posibilitatea de administrare a Midazolamului, 10–20mg zilnicprin perfuzie subcutanat ă continuă.

    INSOMNIA

    Diagnostic

    Insomnia este senzaţ ia subiectivă  de somn prost. Acest lucru poate însemna somninsuficient, întrerupt sau dormit la timp nepotrivit. Este important să  se distingă  între

    incapacitatea  de a adormi (parte a spectrului de anxietate; răspunde la anxiolitice) şitendinţ a de a se trezi mai devreme sau în mod repetat (parte a spectrului de depresie;răspunde la unele antidepresive).

    Cauze/Factori de risc

    1.  Anxietate sau depresie.

    2.  Controlul neadecvat al simptomelor.

    3.  Nicturia.

    4.  Modificări de mediu – spitalizarea, întreruperea somnului de către personal.

    5. 

    Frica – de exemplu, de a merge la culcare sau de coşmaruri. Feriţ i-vă  să  vorbiţ ipacientului sau să-l asiguraţ i intenţ ionat că "va muri în somn".

    6.  Medicamente – stimulante (Cafeină), steroizi, diuretice, opioizi (coşmaruri şihalucinaţ ii), Fluoxetină, Propranolol (coşmaruri).

    7.  Suspendarea bruscă a unor medicamente –benzodiazepine, barbiturice, (alcool).

    Management

    1.  Reducerea la minim a cauzei – controlul simptomelor.

    2.  Consiliere pe problema anxietate.

    3. 

    Iniţ ierea/incercarea unui model de somn bun – prevenirea de a merge la culcare preadevreme.

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    35/58

     35

    4.  Încurajăm un ritual de culcare.

    5.  Laptele cald, băut înainte de culcare, poate ajuta.

    6.  Încurajăm tehnicile de relaxare.

    7.  Terapia medicamentoasă  (preparatele pot fi administrate în doză unică pe timp denoapte).

    Lormetazepam  (0,5–1,5 mg) sau Temazepam  (10-20 mg) – pentru utilizare pe termenscurt.Zopiclonă  (3,75–7,5 mg) sau Zolpidemă  (5–10 mg) pot avea mai puţ ine efecte adversedecăt benzodiazepinele.

    Clometiazol (1–2 capsule) are o durat ă scurt ă de acţ iune.

     Amitriptilină  (12,5–75 mg) sau Dosulepină  (25–75 mg) în cazuri de deşteptare preatimpurie dimineaţ a. 

    SOMNOLENŢ A

    Cauze/Factori de riscOrganice

    1. 

    Moarte iminent ă.

    2.  Infecţ ie, în special ale căilor respiratorii şi ale tractului urinar.

    3.  Tensiune intracraniană crescut ă.

    Biochimice

    1.  Anomalii metabolice:

    ·  uremia, mai ales dacă pacientului îi sînt administrate opioide;

    ·  hiper/hipoglicemia;

    ·  hipercalcemia;

    ·  insuficienţ a hepatică;

    ·  insuficienţă respiratorie.

    2.  Medicaţ ie:

    ·  opioide, antidepresive triciclice, benzodiazepine, anticolinergice, antihistaminice.

     Alte

    · 

    Oboseală.

    ·  Insomnie.

    ·  Izolare psihologică.

    Management

    1.  Evaluarea cu exactitate a cauzelor.

    2.  În cazul în care pacientul este aproape de moarte, intervenţ ii invazive nu suntindicate.

    3.  Terapia medicamentoasă:

    Dexametazonă  - 16 mg/zi.

    Paroxetină  - 20 mg, pentru depresie retardat ă.

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    36/58

     36

    DELIRUL

    Delirul  se caracterizează  prin confuzie, deseori cu iluzii vizuale sau halucinaţ ii, cucreşterea sau scăderea activit ăţ ii psihomotorii şi fluctuaţ ii la nivel de conştiinţă. Trebuie să se diferenţ ieze cu demenţ a.

    Diagnostic

    1. 

    Tulburări de conştiinţă, cu capacitatea redusă de a concentra atenţ ia.

    2.  Tulburări generalizat ă  de cogniţ ie, care afectează  memoria, orientarea, atenţ ia şiabilit ăţ ile de planificare şi de organizare.

    3. Precizari din anamneză, care ar arăta că poate exista o cauză fizică.

    Cauze/Factori de risc

    1.  Vărsta şi deficienţă cognitivă pre-existent ă;

    2. 

    Medicamente, de exemplu: opioide, antidepresive triciclice, anticolinergice, oricesedativ;

    3.  Infecţ ii;

    4.  Dereglări biochimice – în special, hipercalcemia, uremia, insuficienţ a hepatică;

    5.  Modificări ale mediului – conflicte familiare, spitalizare, izolare socială;

    6.  Controlul prost al simptomelor – durere, constipaţ ie, retenţ ie de urină, anxietate,depresie;

    7.  Privarea de alcool sau medicamente;

    8. 

    Cauze cerebrale: leziuni ce ocupă spaţ ii, infecţ ii, AVC.Toxicitatea opioizilor exacerbat ă  de uremie  este o cauză  important ă  a confuziei.Controlaţ i pupilele contractate, spasmele mioclonice, hiperestezia pielii.

    Management

    1.  Trat ăm sau minimizăm cauzele posibile, în deosebi medicamentele şi infecţ iile.

    2.  Minimizăm stimulanţ ii externi pentru pacienţ i: plasarea într-un salon cu lumină difuză,zgomote reduse şi mai puţ ine schimbări de personal.

    3. 

    Încercăm să ţ inem pacientul în legătură  cu realitatea şi mediul – contactul vizual şiatingerile sunt deseori de ajutor.

    4.  Calmăm frica şi suspiciunea – explicăm toate procedurile, nu schimbăm poziţ ia patuluipacientului, dacă este posibil, ar fi bine să aveţ i o rudă sau prieten al pacientului alături.

    Terapia medicamentoasă 

    Dacă este paranoic, dezamăgit, agitat sau cu halucinaţ ii:

    Haloperidol - 1,5–5 mg până  la 4 ori/zi; poate fi administrat per os, i/m sauperfuzie subcutanat ă continuă 

    Levomepromazină  - 12,5–50 mg pănă  la 3 ori/zi; poate fi administrat per os, i/m sauperfuzie subcutanat ă continuă.

    Risperidonă  - 10–20 mg pe noapte.

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    37/58

     37

    Revizuim timpuriu, deoarece simptomele pot fi exacerbate de către efectele sedative.Căut ăm efectele secundare extrapiramidale, mai ales la bătrîni.

    Oxigen  - dacă este cianoză/hipoxie

    Dexametazonă  - pînă la 16 mg/zi în caz de tumoare/presiune intracraniană crescut ă.

    Midazolam  - 10–60mg prin seringă-automat dacă  încă mai este foarte agitat în

    ciuda măsurilor întreprinse anterior.

     AGITAŢIA TERMINAL Ă 

    Poate fi asemănătoare cu deliriul, la cineva, care este foarte aproape de deces, sau poatereflecta în mod ocazional, suferinţ a psihologică  sau spirituală  nerezolvat ă, mai ales dacă aceasta a fost şi anterior o problemă.

    Cauze/Factori de risc

    1. 

    Disconfort fizic – durere necontrolat ă, glob vezical, fecaloame, incapacitatea de a semişca, insomnia, patul neconfortabil, respiraţ ia dificilă.

    2.  Infecţ ii.

    3. 

    Tensiune intracraniană mărit ă.

    4.  Anomalii biochimice, cum ar fi hipercalcemia, uremia, hipoxia.

    5.  Medicamente: toxicitatea opioizilor (în deosebi în legătură cu insuficienţ a renală).

    6.  Extenuare psihologică/spirituală – furie, frică, vină. Atenţ ie, mai ales dacă pacientul nu adorit să discute despre boală.

    Management

    1.  Trebuie să fie o abordare multi-profesională, implicând familia sau rude.

    2.  Evaluarea cu exactitate a pacientului.

    3.  Ameliorarea tuturor elementelor fizice dacă  este posibil, de exemplu analgezia,cateterizarea.

    4.  Ascultaţ i pacientul şi discutaţ i despre furie, frică şi vină dacă este posibil.

    5.  Poate fi extrem de dureros pentru familie, care necesita un suport major. Prezenţ a lorpoate ajuta sau înrăut ăţ i starea pacientului.

    6.  Terapia medicamentoasă:

    Midazolam – 10–60 mg timp de 24 ore pscc sau i/m în doze separate (darcare durează doar cca 2 ore)

    Levomepromazină  – 25–100 mg timp de 24 ore oral sau pscc

    Fenobarbital  – 200–1200 mg timp de 24 ore în doze separate perioada deacţ iune este lungă, astfel doza poate fi administrat ă  laintervale mai mari)

    Diazepam  – 10–60 mg timp de 24 ore oral sau per rectum.

  • 8/18/2019 9469-Ghid in Ingrijiri Paliative

    38/58

     38

    SL ĂBICIUNEA/FATIGABILITATEA

    Cauze/Factori de risc

    1.  Istovirea (caşexia): legat ă  de cancer, nutriţ ie neadecvat ă, insuficienţă  cardiacă cronică,

    BPOC.2.  Metabolice: hiponatremia, hipokalemia, uremia, hipercalcemia, anemia, diabetul zaharat,

    insuficienţă suprarenală, hipertiroidism, hipotiroidism, insuficienţă hepatică.

    3.  Deteriorări neuromusculare: tumoare intracraniană, în măduva spinării sau nerviiperiferici, miopatie, neuropatie periferică, miastenia gravis.

    4. 

    Medicamente: corticosteroizi, sedative, diuretice, antihipertensive.

    5.  Emoţ ional: anxietate, depresie, frică, izolare,