POTVRDA O ŽIVOTU

Gospodin/gospođa __________________________________ rođen(a) dana _____________________

sa prebivalištem/boravištem u _____________________________________________________

bračno stanje _________________, lično je dokazao/la svoje postojanje i identitet dokumentom

(lična karta, pasoš) ______________ broj dokumenta _______________ .

LBO (broj rješenja Fonda PIO R. Srpske) _________________ ; JMB: ___________________ ;

Ovim se potvrđuje život i boravak.

________________________________ ______________________________ Mjesto, datum Pečat i potpis službenog lica

I Z J A V AOdgovorno izjavljujem, pod krivičnom i materijalnom odgovornošću, da ću na sva pitanja odgovoriti istinito*):

1. nisam zaposlen/a

zaposlen/a sam (navesti period): ______________________________

2. nisam se ponovo oženio/udala

ponovo sam se oženio/udao – navesti datum: ____________________

3. dijete redovno pohađa školu

dijete prekinulo/završilo redovno školovanje dana _________________

4. Ne primam penziju od druge države/fonda

Primam penziju od druge države/fonda – navesti (država/fond) _____________________

Primam na znanje da preplaćeni iznosi, koji nastanu zbog neistinitih podataka ili prećutkivanja mjerodavnih činjenica, moraju da se vrate.

_______________________________ _____________________________ Mjesto, datum Potpis davaoca izjave

*) Odgovarajuće označiti sa X O k r e n i

Uputstvo za popunjavanje

- Podatak o LBO (broj rješenja Fonda PIO R. Srpske) i podatak o JMB je potrebno obavezno upisati.

- Tačku 1. popunjavaju korsnici starosne, invalidske i porodične penzije.- Tačku 2. popunjavaju korisnici porodične penzije, udovice ili udovci.- Tačku 3. popunjavaju korisnici porodične penzije – djeca koja su navršila 15. godinu života- Tačku 4. popunjavaju korisnici starosne, invalidske i porodične penzije.

NAPOMENA BROJ 1

Potvrdu o životu korisnik penzije obavezan je dostaviti Fondu PIO RS u skladu sa čl. 140. stavom 2. Zakona o penzijskom i invalidskom osiguranju (’’Službeni glasnik Republike Srpske’’ broj: 134/11) na kraju svake kalendarske godine (tokom oktobra, novembar ili decembar mjeseca). U suprotnom isplata penzije će se obustaviti počev od penzije za januar. Ukoliko potvrdu dostavi nakon navedenog roka, isplata penzije će se nastaviti počev od mjeseca u kome je ista dostavljena uz isplatu razlike najviše za 12 mjeseci unazad.

NAPOMENA BROJ 2

Potvrdu o životu korisnik penzije ovjerava kod nadležne službe (nosilac penzijskog osiguranja, opštinska kancelarija za ovjere, notar, sud, konzularno predstavništvo Bosne i Hercegovine), a izjavu svojeručno potpisuje i u originalu dostavlja na adresu Fonda za penzijsko i invalidsko osiguranje Republike Srpske, nadležne Filijale Fonda ili Centralne službe:

FOND PIO REPUBLIKE SRPSKENjegoševa 28a, 76300 Bijeljina

Republika Srpska – Bosna i Hercegovina

NAPOMENA BROJ 3

Obrazac potvrde o životu (prvu stranica ovog obrasca) potrebno je iskopirati u više primjeraka kako biste mogli isti popuniti, ovjeriti kod nadležnog organa i dostavljati za naredne godine, kako vam je i u rješenju o penzionisanju navedeno. Naime, Fond PIO RS od naredne godine neće više biti u prilici dostavljati obrazac potvrde o životu na adrese korisnika, te je potrebno da sami pazite na obavezu i rokove dostavljanja ovog obrasca. Obrazac možete pronaći i na web adresi: www.fondpiors.org.