9. chirurgie toracica

Upload: sima-george

Post on 15-Oct-2015

172 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

Chirurgie toracica1. Chistul hidatic pulmonarGeneralitati- boala parazitara (intalnita la om si la unele animale ierbivore), produsa prin dezvoltarea tumorala veziculara a larvei viermelui cestod, Taenia echinococcus la nivelul plamanului.

- frecventa: secundar celui hepatic iar ca origine este primitiv, cu origine digestiva (f rar este consecutiv celui hepatic)

- oul de tenie patrunde in org pe cale digestiva eliberarea embrionului hexacant prin sucurile digestive vena porta ficat primul baraj vene suprahepatice vena cava cord drept artere pulmonare plamani (al 2-lea baraj)- alta cale de infestare: aeriana

Anatomie patologica- in tesutul pulmonar vezicula hidatica este localizata cel mai adesea in bazele pulmonare si in special in plamanul drept.

- chistul este de obicei unilocular- chistul este format din:

- membrana externa = mb cuticulara, permeabila pt molecule mari si microbi- grosime variabila- se constitue progresiv prin densificarea parenchimului pulmonar impins printr-o rectie scleroasa care nu permite detasarea ei de plaman- membrana proligera = germinativa (da nastere la veziculele fiice si contine lichidul hidatic)- bronhiile mici vor fi impinse de chist in dezvoltarea sa; cele mijlocii si mari sunt erodate / sectionate, aerul venind in contact cu membrana externa a chistului

- vasele pulmonare pot fi comprimate de chist vase de neoformatie in jurul chistului hemoptizii

- leziunile pleurale sunt variabile, reprezentate de aderente sau simfize pleurale (mai ales in cazul chisturilor juxtapleurale)- in evolutie cresterea chistului poate: - determina ruperea in bronhii sau in cavitatea pleurala; - supura (pneumonie supurata perichistica)- muri (calcificare)Diagnostic clinc diferit in functie de evolutie chist hidatic inchis - intre data fixarii embrionului in plaman si aparitia primelor simptome exista un interval variabil (luni, ani)- semnul de debut este tusea chintoasa, uscata, cu expectoratii mucoase sau mucopurulente- durerea toracica apare la cca 1/3 din bolnavi- hemoptizii mici, rebele la tratament in chisturi centrale- reactii pleurale febrile, dureroase- dispnee moderata, tranzitorie; reactii alergice (prurit, urticarie)- starea generala poate ramane mult timp buna; semnele fizice sunt mult timp vagi: percutie matitate; auscultatie raluri ronflante / sibilante- complicatia cea mai frecventa a chistului hidatic pulmonar este ruptura acestuia! chist hidatic deschis spre exterior (complicat) - aparitia sa necesita prezenta a 2 factori indispensabili: fistule bronsice si infectia in perichist (eventual si un traumatism) - chistul hidatic pulmonar se poate deschide in: - bronsii

- cavitate pleurala

- organe vecine (esofag, intestin , peritoneu)

- ruptura in bronsii determina vomica hidatica: - brusca, survenita dupa un efort de tuse (in timpul unei punctii exploratorii / al unui efort fizic), insotita de anxietate- pacientul evacueaza lichid clar, abundent, amar-sarat, adesea insotit de sange, cu fragmente de membrane hidatice- uneori, poate imbraca aspectul unei expectoratii hidatice ce devine rapid purulenta- vomica poate fi - curativa (rar cu vindecarea pacientului)

- letala: prin complicatii mecanice grave, asfixie, hemoptizie sau soc anafilactic cu sincopa

- infectia chistului succede frecvent deschiderii sale, expectoratiile devenind purulente, cu detritusuri veziculare

Evolutie, complicatii - evolutia: 99% cazuri spre complicatii, cazurile vindecate spontan fiind o exceptie

- complicatii mai frecvente sunt: infectii si / sau hemoragii- alte complicatii: ruptura in pleura cu aparitia unui piopneumotorax, ruptura in esofag- chisturile corticale parapleurale evolueaza obisnuit catre supuratie

- chisturile centrale, parabronsice se pot deschide precoce in bronsii

Diagnostic paraclinic1. intradermoreactia CASONI = injectarea intradermic de antigen hidatic; este pozitiva daca apare precoce sau tardiv (24-48 h) o papula / macula rosie cu edem in jur

2. eozinofilia - 6-8% (); eozinofilia provocata, la 3-4 zile dupa IDR Casoni, arata o crestere peste 4% in chiste hidatice

3. Examenul sputei - in chiste hidatice rupte sau fisurate poate arata resturi de membrana, vezicule fiice, etc

4. Examenul radiologic - opacitate care in chist necomplicat trebuie sa indeplineasca conditiile:

- sa fie omogena si bine delimitata de restul parenchimului pulmonar - sa fie de tip lichidian (prin intermediul ei sa se vada coastele)

- sa-si modifice diametrele in timpul miscarilor respiratorii

- imaginile radiologice in celelalte stadii sunt patognomonice:

- stadiul de preruptura: aerul patrunde perichistic imagine de semiluna clara la polul superior al chistului

- stadiul de ruptura imagine hidroaerica net delimitata; ulterior, dupa evacuare apare imagine cavitara cu pereti fini, bine delimitati, cu membrana hidatica retentionata pe fundul cavitatii

5. ecografia: metoda moderna, de mare valoare

6. tomografia computerizata: diagnostic de mare precizie

7. examenul bronhoscopic: recomandat in chistul hidqtic complicat

Diagnostic diferential - tumori bronho- pulmonare maligne primitive ( prin examen CT, punctie transtoracica)

- tuberculomul / caverna plina

- sarcomul pulmonar (prin ex. citologic sputa, ex. bronhoscopic)

- tumori metastatice

- chist aerian infectat

- tumori bronho- pulmonare benigne (hamartom)

Tratament chirurgical = suprimarea parazitului si tratarea leziunilor bronho-pulmonare de vecinatate chistul necomplicat toracotomie, evacuarea lichidului hidatic prin punctie, evacuarea membranei hidatice, tratamentul lojei chistice restante (prin capitonaj cu nylon)

chistul complicat, supurat se asociaza lavajul cavitatii chistice cu antibiotic; rezectia pulmonara este indicata doar daca parenchimul pulmonar este distrus de supuratie. La final, se asociaza drenajul cavitatii toracice.

- rezultate bune, complicatii postoperatorii (empiem pleural, supuratia lojei chistice, hemoragii, echinococcoza secundara) rare

2. Pleureziile purulenteGeneralitati - def: prezenta unui revarsat purulent in pleura

- mai frecvente ca cele sero-fibrinoase, de 4-5 ori mai frecvente la copil ca la adult - bacteriologic: streptococul mai frecvent la adult, in timp ce la copil stafilococul si pneumococul sunt mai des intalnite

- clasificare: - pleurezii purulente nespecifice acute / cronice - pleurezii purulente TBC

Etiopatogenie- primitive: apar exceptional, prin insamantare hematogena

- secundare: 1. metastatice: complicatii ale unor afectiuni la distanta (furunculoza, apendicita ac gangrenoasa, colecistita ac, etc)

2. prin afectiuni bronho-pulmonare ac care contamineaza pleura pe 2 cai: - microperforatia unor leziuni corticale ce insamanteaza pleura- prin vasele limfatice

- aceste mecanisme sunt cel mai des intalnite in patologia pleurala, iar debutul lor este de obicei sub forma unei pneumopatii acute 3. post-traumatice: in traumatisme toracice deschise sau inchise, prin hemotorax suprainfectat (tratament incorect) sau transformarea in piopneumotorax, eventual cu fistula bronsica 4. toracenteza nesterila

Topografic: apartin in general marii cavitati; cele atipice sunt: supradiafragmatice , apicale, mediastinale, inchistate in scizura

Anatomo-patologic- evolutie: 1. stadiul difuziunii inflamatorii: - clinic: febra, junghi toracic - paraclinic: radiologic discreta matitate; punctia este negativa (nu exista puroi)

2. stadiul de colectare: matitate, opacitate lichidiana caracteristica; punctia pozitiva

3. stadiul de inchistare: stabilizarea procesului (arata trecerea spre forma cronica), cu localizarea colectiei intr-o zona a hemitoracelui, cu incapsularea ei

Clinic - dispnee, febra (> 38 C), junghi in hemitoracele afectat

- liniste respiratorie la auscultatie( daca exista revarsat abundent, apare suflul pleural)

- matitate la percutie; la varstnici uneori debutul si evolutia pot fi atipice, cu afebrilitate, tuse suparatoare, durere minima.

Paraclinic - examenul radiologic: obligatoriu in incidenta de fata si profil opacitate omogena lichidiana, bine delimitata, a marii cavitati/ hemitoracelui, cu deplasarea controlaterala a mediastinului.

- examen CT

- punctie exploratorie cu prelevarea de lichid cu un ac gros,lung( evacueaza puroi franc, are si valoare diagnostica)

- examen bacteriologic ce poate indica germenul cauzal( pneumococ, stafilococ, streptococ, coli,etc) + antibiograma

Evolutie si complicatii evolutia va fi intotdeauna spre complicatii, atunci cand nu sunt tratate corect si la timp.

- complicatii locale, mecanice: - insuficienta cardio-respiratorie- fistula bronho- pleurala (cu piopneumotorax) - perforare pleuro-parietala cu fistulizare la tegumente+ inundatia bronsica, cronicizare, fistulizare in pericard sau esofag.

- complicatii generale - metastazare la distanta in alte seroase (pericard, meninge, peritoneu)- septicemie, afectare hepatica

!!! Pleureziile purulente nu depasesc niciodata diafragmul, datorita dif de presiune dintre cavitatea toracica (p negativa) si cavitatea abdominala (p pozitiva) si-a directiei curentului hemolimfatic

Principii terapeutice: diagnostic si tratament precoce inaintea aparitiei complicatiilor locale si regionale

- medical: antibiotice, reechilibrare hidro-electrolitica

- chirurgical: pt urgente si forme cronice trat chirurgical ideal vizeaza recuperarea functionala prin decorticari sau toracoplastii

TratamentI - stadiul de difuziune: trat exclusiv antibiotic sistemic vindecare precoce (penicilina 15-20 mil u/zi, in lipsa antibiogramei)

II - stadiul de colectie: trat in functie de antibiograma antibiotic sistemic si injectat local, in pleura;- al doilea timp terapeutic: evacuarea puroiului prin punctie- aspiratie repetata sau prin pleurotomie si aspiratie continua, ce evacueaza permanent puroiul si favorizeaza simfiza pleurala( ce reprezinta procesul de vindecare in pleurezie)

III - stadiu de inchistare: pleurotomia cu aspiratie continua si injectarea locala a antibioticelor;

- in caz de esec datorat rigiditatii pungii purulente inchistate ce jeneaza reexpansionarea plamanului si simfiza pleurala decorticare pleuro-pulmonara (exereza pungii pleurale inchistate) trat chirurgical de electie- in asemenea situatii pot fi asociate gesturi terapeutice chirurgicale vizand leziunile pulmonare asociate (fistule bronho- pulmonare, supuratii pulmonare)

3. Traumatismele toraciceImportanta - 25% din decesele cauzate de trauma sunt datorate traumatismelor toracice, 2/3 din decese fusesera internati in spital- 85% sunt tratabile prin manevre simple (pleurotomia minima), doar 15% necesita gesturi suplimentare (toracotomie)Clasificari: - anatomica: I. TT fara leziuni anatomice (compresie toracica )

II. TT cu leziuni anatomice 1. TT parietal: fara leziuni scheletice / cu leziuni scheletice 2. T diafragmului

3. T cu leziuni endotoracice

4. TT asociat ( in cadrul politraumatismelor)- patogenica: TT inchise / deschise

- fiziopatologica: TT fara tulburari fiziopatologice / TT cu tulburari fiziopatologice

Ierarhizarea gesturilor diagnostice si terapeutice

La locul accidentuluiIn spital

I. Faza primaraII. Faza secundara (chirurgul toracic)

- controlul hemoragiei externe

- administrarea de oxigen

- imobilizarea fracturilor

- scoaterea accidentatului din focar cu masuri de protectie a coloanei vertebrale

- ABC-ul resuscitarii, se incepe reechilibrarea hidroelectrolitica si tratamentul antisoc- continua ABC- ul

- acces pe doua cai venoase periferice

- cateter venos central pt masurare PVC

- continua reechilibrarea hidroelectrolitica

- determinare grup sangvin si Rh- anamneza

- ex. clinic torace

- ex. Radiologic torace

- EKG

- radiografie coloana cervicala

- analize hematologice si biologice

- ecografie cord-pericard si pleura

- punctia pleurala

Obiectivele anamnezei1.Circumstantele2. Stari patologice3. Teren pulmonar4. Medicatie5. Simptome

- cauza

- ag vulnerant

- pozitia corpului- HTA, DZ

- etilism, toxicomanie

- cardiopatie, arterita

- hepatopatie

- nefropatie- TBC

- BPCO

- silicoza

- astm bronsic- corticoizi

- anticoagulante

- IMAO

- hipotensoare

- antibiotice- toracice: dispnee, durere, tuse, hemoptizii

- abdominale: durere, greturi, varsaturi, hematemeza, melena, oprire tranzit int

- renale: hematurie / anurie

Examenul fizicInspectia

- hipocratism digital pneumopatie cronica

- torace globulos emfizem pulmonar

- agitatie hipoxie

- torpoare soc

- cianoza generala insuficienta respiratorie acuta

- paloare hemoragie

- hemoptizie leziune traheo-bronsica

- miscare paradoxala volet mobil

- retractie ms intercostali obstacol traheobronsic

- hemoragie subconjunctivala + cianoza in pelerina + tulburari vizuale asfixie traumatica

- cianoza + disfonie + emfizem cervicomediastinal ruptura tr-br

- cianoza + jugulare turgescente + dispnee tamponada cardiacaPalparea - durere in punct fix fractura

- crepitatie gazoasa emfizem subcutanat

- fluctuenta revarsat Morell-Lavalee

- depresiune in insp + expansiune in exp volet

Percutia - matitate decliva hemotorax / hepatotorax

- timpanism pneumotorax / gastrotorax

- matitate decliva + timpanism hemopneumotorax

- deplasarea matitatii cardiace hemotorax masiv, pneumotorax hipertensiv, hernie diafragmatica

Auscultatia

- stridor, wheezing obstacol traheobronsic

- murmur vezicular abolit pneumotorax / hemotorax masiv

- absenta zgomote cardiace hemopericard / stop cardiac

- agomote hidroaerice hernie diafragmatica

- raluri bronsice inundare bronsica (sange, suc gastric, secretii bronsice)

Examenul radiologic - hipertransparenta subcutanata difuza emfizem subcutanat- intrerupere continuitate osoasa fractura- hipertransparenta + absenta desenului pulmonar pneumotorax- opacitate lichidiana hemotorax

- hipertransparenta + opacitate lichidiana cu nivel orizontal hemopneumotorax - opacitate metalica glont / schija - opacitate difuza contuzie pulmonara - opacitate lichidiana intraparenchimatoasa hematom pulmonar - opacitate segm. lobara totala + atractie mediastin + ascensiune diafragm atelectazie - hipertransparenta liniara mediastinala emfizem mediastinal - largirea opacitatii mediastinale hemomediastin - cresterea opacitatii cardiace hemopericard- ascensiune diafragm paralizie nerv frenic - incontinuitate diafragm + imagini hidroaerice ruptura +/- hernie - hipertransparenta subfrenica pneumoperitoneu

Categorii de afectiuniAfectiuni care pun viata in pericol imediatAlte afectiuni cu potential letalAlte afectiuni

1. Obstructia cailor aeriene

2. Pneumotoraxul hipertensiv

3. Pneumotoraxul deschis

4. Voletul costal

5. Hemotoraxul masiv

6. Tamponada cardiaca1. Ruptura de aorta (disectia)

2. Contuzia miocardica

3. Ruptura traheobronsica

4. Contuzia pulmonara

5. Ruptura diafragmatica (hernia)

6. Ruptura (perforatia) esofagiana1. Pneumotoraxul simplu

2. Hemotoraxul redus

3. Fracturi costale simple

4. Fractura sternala/claviculara/scapulara

5. Luxatia sternoclaviculara

6. Asfixia traumatica

7. Contuzia de perete toracic

A. Fracturile costale- 4-10% din pacientii traumatizati; procentul real este mai mare (disjunctiile - fracturi la nivel condrocostal, condrosternal - si fracturile arcurilor anterioare nu pot fi evidentiate pe radiografia toracica)

- mai frecvente la adulti decat la copii (fractura costala la copil este dovada unui traumatism important)

- mecanism direct sau indirect

- arcurile laterale C4-C8 sunt cele mai expuse

- fracturile primelor doua coaste - impact puternic, potentional lezional vascular mare

- cresc riscul aparitiei leziunilor splenice, hepatice si renale - examen atent al abdomenului

- consecinte - durere, ineficienta tusei, afectarea mecanicii ventilatorii deteriorarea mecanismelor de evacuare a secretiilor bronsice - atelectazie, pneumonie

- aproximativ 35% din bolnavi vor dezvolta complicatii pulmonare

- tratament - combaterea agresiva a durerii

- consolidarea prin formarea calusului apare dupa 20-25 zile Fracturi arc lateral, emfizem subcutanatFractura primei coaste, detaliu

Fracturi arc lateralFracturi vechi, consolidate

B. Fracturile sternului- marca unui traumatism violent

- frecvent asociata cu alte leziuni - contuzie miocardica, fracturi costale, tcc, leziuni aortice sau ale coloanei vertebrale

- majoritatea au traiect transversal; cu predilectie la nivelul jonctiunii manubrio-sternale

- clinic: durere locala, tumefactie, depresiune, crepitatii osoase

- paraclinic: radiografie toracica de fata si profil

- fracturile fara deplasare - repaus, antialgice, toaleta respiratorie riguroasa

- fracturi cu deplasare - reducere si stabilizare cu placi de osteosinteza sau fire metalice

C. Obstructia cailor aerienePatogenie: - fractura nas, maxilar, mandibula

- cadere limba

- corp strain

- cheag

- edem

- spasm

- ruptura traheobronsica

- dop mucus

- paralizie ciliara

- tuse ineficienta

- transudat

- membrane hialine

Topografie: nas alveole

Fiziopatologie : hipoventilatie alveolara hipoxemie

Diagnostic: - tahipnee / apnee

- stridor, horcait, galgait, sforait

- retractie intercostala

- cianoza

- hematom cervical compresivTratament daca sunt insuficiente 1. Intubatie

- oxigen cu debit mare- toaleta orofaringiana

- sustinere mandibula

- extragere corpi straini

A. Nazotraheala: - suspiciune fractura coloana cervicala

- respiratie spontana prezenta

- manevra oarba cu reusita 90% in maini experimentate

B. Orotraheala - insucces nazotraheala

- traumatism facial

- bolnav apneic

- tractiune in ax coloana cervicala la suspiciune fractura

2. Cricotiroidotomie

a. pe ac

b. chirurgicala in caz de : - intubatie orotraheala imposibila

- traumatism facial

- fractura coloana cervicala

Avantaje fata de traheotomie: - tehnic mai simpla

- este evitata glanda tiroida

3. Traheotomia

Avantaje : rata mai mica de stenoza

D. Pneumotoraxul hipertensiv- def: acumulare de aer sub presiune in cavitatea pleurala prin supapa unidirectionala situata la nivelul peretelui sau plamanului

Fiziopatologie :

- comprimarea plamanului

- scadere camp hematoza

- suprimarea ventilatiei cu persistenta perfuziei

- sunt dreapta stanga

- deplasare mediastin

- comprimare plaman contralateral

- creste rezistenta vasculara pulmonara

- comprimarea cudarea cavelor

- scade intoarcerea venoasa

- scade debitul cardiac

- hipotensiune

- insuficienta cardiorespiratorie acuta

Clinic

- dispnee severa

- cianoza generalizata

- hipersonoritate

- transmitere vibratii vocale abolita

- murmur vezicular absent

- deplasarea matitatii cardiace

- deviatia traheei pe partea opusa

- turgescenta jugularelor

- hipotensiune

- emfizem subcutanat

! Atentie la relativitatea celor de mai sus (murdarie, hipovolemie, zgomot, imposibilitate mobilizare pacient)

Radiologic - colabarea totala a plamanului + hipertransparenta

- deplasarea mediastinului si cordului

- comprimarea plamanului contralateral

Balans mediastinal - radiografii toracice seriate in inspir si expir

Pneumotorax hipertensiv cu deplasare marcata a mediastinului spre stanga

Tratament1. Prim ajutor :

- trocar de 14 -18 G pe linia medioclaviculara pe sp II IC deget de manusa

- incizie in spatiul II i.c.

- largirea unei plagi parietale preexistente

Toate transforma PNO hipertensiv in PNO deschis

2. Spital :

a. Pleurotomia minima in sp V IC pe linia axilara medie + desfiintarea valvei externe* tubul se pune prin plaga doar in cazuri exceptionale

b. Toracotomie in caz de :

- pierderi aeriene mari ( atentie la furtul prin drenaj aspirativ activ )

- neexpansiune pulmonara ( obligatorie bronhoscopia)

E. Pneumotoraxul deschis- patogenie : solutie de continuitate la nivelul peretelui toracic prin care aerul intra si iese din cavitatea pleurala.

- fiziopatologie: - egalizarea presiunii pleurale cu cea atmosferica + modificarile de la capitolul precedent duc la insuficienta respiratorie si circulatorie acuta.

- cu cat d plagii se apropie sau depaseste 2/3 din diametrul traheei cu atat sunt mai grave tulburarile fiziopatologiceClinic

- durere toracica

- dispnee

- cianoza

- hipersonoritate

- transmitere vibratii vocale diminuate

- murmur vezicular diminuat

- orificiu = plaga suflantaRadiologic - colabare plaman + hipertransparenta

- deplasare mediastin

- comprimare plaman contralateral

- +/- corp strain

Tratament1. Prim ajutor:

- acoperire plaga cu folie sterila lipita pe trei laturi- acoperire plaga cu manusa crestata

- acoperire plaga + tub 2. Spital: - pleurotomie + tratarea plagii- toracotomie daca:

- hemoragie sau hemoptizie masiva

- hemoragie ce continua

- plaga esofag sau diafragm

- hemotorax coagulat

- retentie glont

- atentie: PNO deschis se poate transforma cu usurinta in PNO hipertensiv atat datorita evolutiei spontane cat si unor manevre ale medicului ( sutura plagii parietale, ventilatia mecanica )

- concluzie: PNO deschis trebuie reevaluat frecvent si urmarit indeaproape

F. Hemotoraxul masiv- definitie : acumularea de sange in cavitatea pleurala peste 1500ml. (500 1500 =mediu, sub 500 = mic )

- se poate asocia cu pneumotoraxul hemopneumotoraxul- evolutia = depinde de originea sangerarii din: - peretele toracic

- plaman

- cord

- vase mari mediastinale

- diafragm

- structuri extratoracice ajunse prin ruptura difragmului si herniere in torace

- fiziopatologie: - hemoragie cu hipovolemie si sindrom de debit cardiac scazut - comprimare si deplasare plaman, cord , mediastin, plaman contralateral

- clinic - paloare- dispnee- anxietate / torpoare- vibratii vocale greu perceptibile- matitate la percutie- murmur vezicular absent

- radiologic - in ortostatism - opacitate lichidiana cu curba Damoisseau

- mediastin deplasat contralateral

- in decubit dorsal - voalare globala camp pulmonarHidrotorax - curba Damoisseau

Hidropneumotorax - limita orizontala de separare aer-lichid

Toracenteza

- evidentiaza sange lacat. (in singerarile masive ce continua, sangele mai poate coagula )

- se practica in sp:

- VI IC pe linia axilara posterioara cu bolnavul sezand

- IV V IC pe linia axilara medie cu bolnav in decubit

- poate fi metoda terapeutica pentru hemotoraxul mic

- sangele extras din pleura prin toracenteza poate fi autotransfuzatTratament- obiective: - suprimarea compresiei- oprirea hemoragiei- prevenirea complicatiilor

- metode: - pleurotomia

- toracotomia in: - hemotorax > 2000 ml- hemoragie cu debit > 200-300 ml pt 3-4h

- pacient instabil hemodinamic- leziuni de cord sau vase mari

- hemotorax coagulat- hemotorax asociat cu hernie difragmatica

Complicatii: - hemotoraxul coagulat

- fibrotoraxul

- empiemul secundar

- toate pot fi urmarea unui prost management initial.

G. Chilotoraxul posttraumatic- lezarea ductului toracic sau al unui afluent major

- apare rar posttraumatic, in 80% din cazuri fiind iatrogen (interventii chirurgicale, montare de cateter venos central)

- rx, ecografie, CT, limfografie

- toracenteza - lichid lactescent, trigliceride > 110 mg/ml

- drenaj pleural

- toracotomie daca - debit > 1500 ml timp de 5 zile, > 500 ml timp de 2 saptamani; ligatura ductului toracic in amonte si in aval de leziune, implantarea capatului distal in vena azigos, sutura termino-terminala

H. Voletul costal- def: segment de perete toracic desolidarizat rezultat al fracturii a doua sau mai multe coaste pe cel putin doua linii de fractura (volet) sau pe o linie de fractura si una de disjunctie condro-costala sau condro-sternala ce joaca rol de balama (hemivolet).

- fragmentul este scos din functia peretelui toracic si se supune altor legi de presiune.

- fiziopatologie 1. respiratia paradoxala = in inspir voletul se infunda, in expir proemina

2. aerul pendular = in inspir aerul trece din plamanul afectat in plamanul sanatos in care se dezvolta presiune negativa mai mare, in expir aerul trece invers

3. balansul mediastinal = miscarea mediastinului spre partea sanatoasa in inspir si invers in expir

- la acestea se mai adauga: - contractura musculara antalgica reflexa si limitarea antalgica a amplitudinii miscarilor respiratorii ca in orice fractura costala simpla

- tusea ineficienta

- contuzia pulmonara cu efectele ei pe echilibrul ventilatie-perfuzie, contuzia palmanului subiacent fiind intotdeauna prezenta

ConsecintePe plamanPe cord si vasele mari

- compresiune pulmon

- reducere camp hematoza

- incarcare traheobronsica

- hipoventilatie alveolara

- dezechilibru ventilatie-perfuzie

- hipoxemie, hipercapnie

- vasoconstrictie + hipersecretie (cercul vicios Cournaud)- deplasare cord

- cudare vene cave

- contuzie cord

- scadere intoarcere venoasa

- scadere debit cardiac

- hipotensiune

- toate acestea duc la insuficienta respiratorie si cardio-circulatorie acuta, pana la coma hipercapnica.- voletul poate fi dezangrenat (cand sunt valabile toate cele de mai sus) sau angrenat, cand nu exista miscare paradoxala- tulburarile fiziopatologice depind de marimea voletului si de mobilitatea sa.

- voletele posterioare sunt de obicei angrenate.

- cu cat un volet este mai anterior, cu atat mobilitatea sa este mai mare si tulburarile induse mai accentuate

Clinic - dispnee, cianoza- durere in focar

- torpoare

- miscare paradoxala parietala

- crepitatii osoase

- sonoritatea pulmonara si murmurul vezicular pot fi normale sau corespunzatoare hemo sau pneumotoraxului asociatRadiologic - fracturi costale (linii de fractura duble de cel putin 2 coaste)

- revarsate pleurale (aer, sange)

Tratament obiectiv principal = suprimarea miscarii paradoxale1. Prim ajutor : contentie (compresia externa = mentinerea voletului infundat)

- aplicare brat pe torace

- compresie manuala

- decubit lateral pe volet

- pelota

2. Spitala. stabilizarea pneumatica interna

= intubatie si ventilare cu presiuni expiratorii pozitive

- indicatii: - varsta peste 65 ani

- alte leziuni majore prezente

- pCO2 > 44 mmHg

- pO2 (< 60 mmHg la 40% O2 pe masca faciala)

- detersa respiratorie sau frecventa respiratorie

- detresa pulmonara cronica obstructiva

- riscuri: - pneumotorax

- infectie

- stenoza traheala

- embolie pulmonara

- fistule traheo esofagiene

- afectarea circulatiei de intoarcere

Unii autori pleurotomia alba profilactica la acesti bolnavib. fixatoare externe: lama metalica tip Blades, aparate O. Constantinescu/ I. Marinescu

- avantaje: Montare rapida sub anestezie locala

- riscuri: lezare plaman, pedicul intercostal, a mamara int

c. osteosinteza cu sarma/ agrafe/ brose implica toracotomia

- riscuri: - fragilitatea coastelor

- imobilizare precara

- imposibila pe cartilaj

- indicata doar daca exista si alta indicatie de toracotomie

d. suspensia = tractiunea la zenit

- trebuie prins centrul voletului si suspendat cu sarma.

- riscuri: - imobilizarea toracelui

- sectionarea tesuturilor in timp

- bascularea voletului

- tusea ineficienta

- examinarea dificila a bolnavului

Tamponada cardiaca- apare in urma acumularii de sange in sacul pericardic inextensibil Cauze - leziune de cord, aa coronare, vase pericardice, vase mari in traiectul lor intrapericardic

* conditie obligatorie = pericard intact sau cu leziune minima, eventual obturataFiziopatologie :

- comprimare atriu

- comprimare vene cave

- intoarcere venoasa

- debit cardiacClinic

- soc apexian disparut

- zgomote cardiace asurzite

- tahicardie

- puls paradoxal

- jugulare turgescente

- hipotensiuneParaclinic

- Rx: largirea opacitatii cardiace

- eco: revarsat lichidian intrapericardic

Tratament pericardiocenteza tip Marfan - punctie subxifoidiana paramediana stanga cu ac indreptat spre scapula dreapta

- se extrage sange incoagulabil

- se efectueaza fie orb, fie sub control echografic sau EKG toracotomia antero-laterala - se efectueaza in spatiul IV intercostal- poate fi prelungita contralateral

- se practica evacuarea hemopericardului si repararea leziunii

Contuzia pulmonara- dilacerari pulmonare, infiltrare hematica interstitiala si intraalveolara (trauma violenta)

- impact puternic crestere brusca a presiunii intraalveolare ruperea membranelor alveolo-capilare hemoragie, edem

- tulburare raport ventilatie perfuzie, sunt dreapta-stanga insuficienta respiratorie acuta

- evolutie frecvent spre agravare - infectie, ARDS

- rx pulmonar - sindrom de condensare; CT - cel mai sensibil

- tratament - reechilibrare volemica, monitorizare, ventilatie mecanica, analgezie, gimnastica respiratorie, antibioprofilaxie

Traumatismele diafragmului- 0,5-2% din politraumatisme; 3% din traumatismele toracice inchise

- 80-90% sunt insotite de alte leziuni (perete toracic, contuzie miocardica)

- mai ales in urma plagilor penetrante; diafragmul stang este lezat de 4 ori mai frevent

- principala consecinta: hernierea organelor intrabdominale colabare pulmonara si cardiaca soc

- cel mai frecvent - stomac; colon, splina; pe dreapta - hepatotorax (leziuni hepatice concomitente)

- clinic - durere abdominala iradiata la nivelul umarului

- dispnee cu ortopnee

- greturi, varsaturi

- miscare paradoxala a abdomenului cu respiratia

- tahicardie

- diminuarea murmurului vezicular

- zgomote intestinale la nivelul toracelui

- modificarea simptomatologiei in raport cu postura; - 50% din bolnavi - hemotorax homolateral

- paraclinic: rx toracic - pneumo, hemotorax, prezenta stomacului in torace, nivele hidroaerice in torace; CT sensibilitate 61-70%

- tratament: - leziuni 10-15 cm - aloplastie, interpozitie de lambouri musculare; - datorita gradientului presional defectele mici nu au tendinta de inchidere spontana

- herniile diafragmatice se pot complica - incarcerare, strangulare