83.001 a 84.000 global classic sem obstetr cia ok · transferência de planos: procedimento...

1

CONTRATO INDIVIDUALGLOBAL CLASSIC SEM OBSTETRÍCIA

ÍNDICE

Da Natureza e Objeto do Contrato .......................... 03Nome Comercial e Número de Registro do Planona ANS ..................................................................... 03Das Definições ......................................................... 04Das Características e Segmentação ....................... 08Da Cobertura para Saúde Mental ............................ 14Das Exclusões ......................................................... 16Das Carências .......................................................... 18Das Doenças ou Lesões Preexistentes,Agravo e Cobertura Parcial Temporária ................. 21Das Consultas Médicas ........................................... 24Dos Atendimentos de Urgência e Emergência ...... 24Dos Exames Complementares de Diagnóstico ...... 26Do Programa Especial deAcompanhamento Clínico ........................................ 32Dos Critérios e Prazos paraAdmissão ao Plano ................................................. 32Do Critério de Custeio ............................................. 34Dos Critérios de Atualização, Revisão eAlteração de Valores ............................................... 34Da Forma de Pagamento ........................................ 35Do Reembolso ........................................................ 36Das Reclamações ................................................... 37Dos Serviços Médicos Credenciados .................... 38Da Vigência e Renovação do Contrato ................... 39Da Perda da Qualidade de Beneficiário ................. 41Da Rescisão ............................................................ 41Da Documentação ................................................... 41Das Disposições Gerais e Foro .............................. 42

2


3


Contrato de Prestação de Serviços de Cobertura deCustos de Assistência Médica Ambulatorial e Hospitalarsem Obstetrícia, pelo regime de contratação individual,que entre si fazem, de um lado, MEDPLANASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, doravante denominadaMEDPLAN, empresa de Medicina de Grupo, comsegmentação terciária, estabelecida à Rua CoelhoRodrigues, nº 1921, Centro, CEP 64.000-080, Teresina/PI, CNPJ: 01.892.976/0001-89, Certificado de Registrojunto à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANSnº 33.7510, e de outro, o PROPONENTE do presentecontrato, doravante denominado CONTRATANTE,regendo-se pelas seguintes Cláusulas e Condições:

Cláusula 1ª – DA NATUREZA E OBJETO DO CONTRATO

Trata-se de um contrato de adesão, revestido decaracterística bilateral, gerando direitos e obrigações paraambas as partes, na forma do disposto nos artigos 458 a461 do Código Civil Brasileiro, e que tem como objeto acobertura de custos pelo MEDPLAN das despesascorrespondentes aos procedimentos de AssistênciaMédica Ambulatorial e Hospitalar sem Obstetríciaconstantes no Rol de Procedimentos e Eventos emSaúde da ANS, RN nº 211/2010 e suas atualizações,prestados nos consultórios próprios ou credenciados,em hospitais e ambulatórios, dentro da rede própria oucontratada pelo MEDPLAN, aos beneficiários destecontrato, quando os mesmos forem atingidos por eventosmórbidos, nos limites e condições definidos no presentecontrato, seus aditivos e anexos, na área geográfica deabrangência que compreende Teresina (PI), emconformidade com o que determina a Lei 9.656, de 03de junho de 1998 e disposições que a regulamentam.

Cláusula 2ª– NOME COMERCIAL E NÚMERO DEREGISTRO DO PLANO NA ANS

O plano de assistência médica ambulatorial e hospitalarsem obstetrícia regido por este contrato está registrado

4


na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS como nome de GLOBAL CLASSIC SEM OBSTETRÍCIA eregistro nº 464.072/1-11.

Cláusula 3ª – DAS DEFINIÇÕES

Para fins deste contrato, considera-se:I. Acidente Pessoal: é o evento com datacaracterizada, exclusiva e diretamente externa, súbita,involuntária e violenta, causador de lesão física que, porsi só, e independentemente de toda e qualquer outracausa, torne necessário o tratamento médico, conformedefinição da Lei 9.656/98 e resoluções complementares.II. Agravo: é o acréscimo no valor da contraprestaçãopecuniária do plano de assistência à saúde, para que obeneficiário tenha direito integral à cobertura contratada,para a doença ou lesão preexistente declarada, após osprazos de carência contratuais, de acordo com ascondições negociadas entre a operadora e o beneficiário;III. Agente de Vendas: é o intermediário, pessoa físicaou jurídica, legalmente autorizado a angariar e a promovercontratos de plano de saúde.IV. Atendimento Eletivo: termo usado para designar osatendimentos médicos que podem ser programados.Ouseja, cuja data da realização pode ser previamentedeterminada, não implicando em riscos à saúde dobeneficiário.V. Beneficiário Dependente: serão consideradosBeneficiários Dependentes aqueles regularmente inscritosconforme a Lei nº 9.656/98 (ou conforme a consideraçãoda Operadora).VI. Beneficiário Titular: qualquer consumidor que adquireum plano de assistência à saúde para si e,opcionalmente, para seus dependentes.VII. CID – 10: é a Classificação Estatística Internacionalde Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde,da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão.VIII. Cobertura Parcial Temporária (CPT): é a suspensão,por um período ininterrupto de até 24 meses, da cobertura

5


de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitosde alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desdeque relacionados exclusivamente às doenças ou lesõespreexistentes declaradas pelo beneficiário ou seurepresentante legal por ocasião da contratação ou adesãoao plano de saúde, conforme definição da Lei 9.656/98e resoluções complementares.IX. Contratação Individual ou Familiar: entende-secomo planos de assistência à saúde de contrataçãoindividual aqueles oferecidos no mercado para a livreadesão de consumidores, pessoas físicas, com ou semseu grupo familiar. Caracteriza-se o plano como familiarquando facultada ao contratante, a inclusão de seusdependentes ou grupo familiar.X. Contraprestação Pecuniária: é considerado cada umdos pagamentos periódicos efetuados pelo beneficiáriopara custeio do plano de assistência à saúde. Não sãoconsideradas contraprestações pecuniárias os valoresreferentes aos contratos operacionalizados namodalidade de pós-pagamento.XI. Doença: é o processo mórbido definido, tendo umconjunto característico de sinais e sintomas, que leva oindivíduo a necessitar de tratamento médico.XII. Doenças e Lesões Preexistentes: aquelas que oconsumidor ou seu responsável saiba ser portador ousofredor, à época da contratação ou adesão ao plano,conforme definição da Lei 9.656/98 e resoluçõescomplementares.XIII. Emergência: entende-se por emergência tudo queimplicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveisao paciente, caracterizado em declaração do médicoassistente, conforme definição da Lei 9.656/98 eresoluções complementares.XIV. Emergência Psiquiátrica: considera-se emergênciapsiquiátrica as situações que impliquem em risco de vidaou danos físicos para o próprio (ou para terceiros),incluídas as ameaças e tentativas de danos morais epatrimoniais importantes.

6


XV. Evento: é o conjunto de ocorrências e/ou serviçosde assistência médico-hospitalar que tenham comoorigem ou causa o mesmo dano involuntário à saúde dobeneficiário em decorrência de acidente pessoal oudoença.XVI. Internação de casos psiquiátricos de dependênciaquímica: considera-se internação hospitalar de casospsiquiátricos em unidade clínica os quadros deintoxicação ou abstinência provocados por alcoolismoou outras formas de dependência química quenecessitem de hospitalização.XVII. Internação Psiquiátrica Hospitalar ou em unidadeclínica: considera-se internação psiquiátrica hospitalar ouem unidade clínica todos os transtornos psiquiátricoscodificados pela CID-10 em situação de crise(caracterizada como: risco de vida ou danos físicos, riscode danos morais importantes ou risco de incapacitação).XVIII. Limite Financeiro: é o limite monetário máximodas coberturas contratadas, nos casos de reembolso.XIX. Plano Referência: plano com cobertura assistencialmédico-hospitalar, compreendendo partos e tratamentosrealizados exclusivamente no Brasil, com padrão deenfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quandonecessária a internação hospitalar; cobertura para asdoenças listadas na Classificação Estatística Internacionalde Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde,da Organização Mundial de Saúde, respeitadas asexigências mínimas estabelecidas na legislação vigente.XX. Procedimento Eletivo: trata-se de procedimentomédico cuja data de realização pode ser programada,não implicando em riscos à saúde do beneficiárioXXI. Proposta de Adesão: é o documento mediante oqual o proponente expressa a intenção de contratar planode assistência à saúde, manifestando plenoconhecimento de suas obrigações e direitosestabelecidos nas Condições Gerais específicas doproduto, que esteja adquirindo.XXII. Psicoterapia Breve de Crise: considera-se

7


Psicoterapia Breve de Crise como o atendimentointensivo prestado por um ou mais profissionais da áreade saúde mental, com duração máxima de 12 (doze)semanas, limitadas a 12 (doze) sessões por ano decontrato.XXIII. Reajuste Financeiro: atualização do valor dascontraprestações pecuniárias em função da variação doscustos médico-hospitalares.XXIV. Reajuste Técnico: reavaliação do valor dascontraprestações pecuniárias decorrentes de alteração dorisco devido à mudança de faixa etária, migração eadaptação de contrato do BENEFICIÁRIO à Lei 9.656/98.XXV. Reembolso: montante pago ao próprioBENEFICIÁRIO referente às despesas pagas por ele,quando realizadas fora da rede credenciada, com otratamento médico garantido no contrato, até os limitesfinanceiros pré-fixados no contrato.XXVI. Segmentação: cada um dos tipos de planos,conforme definição da Lei 9.656/98 e resoluçõescomplementares. Ex: ambulatorial, hospitalar, ambulatorialcom obstetrícia.XXVII. Transferência de Planos: procedimentooperacional de transferência de um beneficiário entreoperadoras distintas ou planos de assistência à saúdede uma mesma operadora.XXVIII. Urgência: entende-se por urgência os resultadosde acidentes pessoais ou de complicações no processogestacional, conforme definição da Lei 9.656/98 eresoluções complementares.XIXX. Vigência do Contrato: a contagem de tempodesde a data inicial de assinatura do contrato,considerando cumulativamente os períodos de dois oumais planos equivalentes, quando sucessivos numamesma operadora, independente de eventual alteraçãoem sua denominação social, controle empresarial, ou nasua administração, desde que caracterizada a sucessão.

8


CLÁUSULA 4ª - DAS CARACTERÍSTICAS E SEGMENTAÇÃO

PLANO GLOBAL CLASSIC SEM OBSTETRÍCIARegistro ANS nº 464.072/1-11.Acomodação ApartamentoSegmentação Ambulatorial e Hospitalar Sem Obstetrícia

O MEDPLAN assegura ao BENEFICIÁRIO a coberturade custos para despesas com procedimentos deassistência médica ambulatorial e hospitalar semobstetrícia, constantes no Rol de Procedimentos eEventos em Saúde da ANS, RN nº 211/2010 e suasatualizações, nos consultórios próprios ou credenciados,em hospitais e ambulatórios, dentro da rede, por elamantida ou contratada, e de acordo com as coberturas aseguir :1. Cobertura de consultas médicas em número ilimitado,em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas peloConselho Federal de Medicina - CFM;2. Cobertura de serviços de apoio diagnóstico,tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais,incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriaissolicitados pelo médico ou cirurgião dentista assistentedevidamente habilitado;3. Cobertura de consulta e sessões com nutricionista,fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, conformeindicação do médico assistente, e obedecendo aosquantitativos legais estabelecidos no Rol deProcedimento da ANS vigente à época.4. Cobertura de psicoterapia, de acordo com o númerode sessões estabelecido no Rol de Procedimento daANS que poderão ser realizadas tanto por psicólogocomo por médico devidamente habilitado, conformeindicação do médico assistente;5. Cobertura dos procedimentos de fisioterapia listadosno Rol de Procedimentos da ANS, RN nº 211/2010 e suasatualizações, em número ilimitado de sessões por ano,que poderão ser realizados tanto por fisiatra como porfisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente;

9


6. Cobertura de atendimentos caracterizados como deurgência e emergência, dentro das condiçõesestabelecidas neste contrato e conforme definição daLei 9.656/98 e resoluções complementares;7. Cobertura de remoção em ambulância, dentro doslimites geográficos de cobertura contratual, depois derealizados os atendimentos classificados como deurgência e emergência, quando caracterizada pelomédico assistente a falta de recursos oferecidos pelaunidade para a continuidade da atenção ao paciente,respeitadas as condições estabelecidas neste contrato;8. Cobertura para os seguintes procedimentosconsiderados especiais:a) hemodiálise e diálise peritonial (CAPD);b) quimioterapia oncológica ambulatorial: aquela baseadana administração de medicamentos para tratamento docâncer, incluindo medicamentos para o controle deefeitos adversos relacionados ao tratamento eadjuvantes, conforme prescrição do médico assistente,que, independentemente da via de administração e daclasse terapêutica, necessitem ser administrados sobintervenção ou supervisão direta de profissionais desaúde dentro do estabelecimento de Unidades deSaúde, tais como, hospitais, clínicas, ambulatórios eurgência e emergência;c) radioterapia, incluindo megavoltagem, cobaltoterapia,cesioterapia, eletroterapia, radiomoldagem,radioimplantes e braquiterapias;d) procedimentos diagnósticos e terapêuticos emhemodinâmica, descritos no Anexo I da RN nº 211/2010e suas atualizações;e) hemoterapia ambulatorial e durante o período deinternação hospitalar;f) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais e em regime deinternação;g) quimioterapia oncológica intra-tecal ou que demandeinternação;h) embolizações, conforme definidas pelo Rol deProcedimentos da ANS, RN nº 211/2010 e suas atualizações;

10


i) radiologia intervencionista;j) nutrição parenteral ou enteral durante o período deinternação hospitalar;k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediatoe tardio dos pacientes submetidos a transplante de rimou córnea, exceto fornecimento de medicação demanutenção;l) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos.9. Atendimentos nos casos de planejamento familiar,incluindo:a) atividades educacionais;b) consultas de aconselhamento para planejamentofamiliar;c) atendimento clínico;d) dosagem de sulfato de DEHIDROEPIANDROSTERONA(SDHEA);e) implante de dispositivo intra-uterino (diu) hormonalincluindo o dispositivo.10. Cobertura de internações hospitalares em clínicasbásicas e especializadas, reconhecidas pelo ConselhoFederal de Medicina e em Centro de Terapia Intensivaou similar, a critério do médico assistente, vedada alimitação de prazo, valor máximo e quantidade;11. Cobertura de despesas referentes a HonoráriosMédicos, serviços gerais de enfermagem e alimentaçãodo paciente, durante o período de internação hospitalar;12. Cobertura de despesas referentes à nutrição parenteralou enteral, administradas durante o período de internaçãohospitalar;13. Medicamentos registrados/regularizados na ANVISA,utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticospara a segmentação ambulatorial;14. Cobertura de exames complementares indispensáveisao controle e evolução da doença e elucidaçãodiagnóstica; fornecimento de medicamentos,anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessõesde quimioterapia ou radioterapia, conforme prescriçãodo médico assistente, realizados ou ministrados durante

11


o período de internação hospitalar; cobertura de taxas emateriais utilizados durante as cirurgias;15. O BENEFICIÁRIO terá direito à cobertura de despesasde diária(s) de 1 (um) acompanhante, no caso depaciente menor de 18 (dezoito) anos e com idade igualou superior a 60 (sessenta) anos, bem como paraaqueles portadores de necessidades especiais,conforme indicação do médico assistente, no local dainternação, excetuado os casos de CTI ousimilar.Cobertura de despesas relativas a umacompanhante que incluem:a) acomodação e alimentação necessárias à permanênciado acompanhante, para crianças e adolescentes de 18anos;b) acomodação e alimentação, conforme indicação domédico ou cirurgião dentista assistente e legislaçõesvigentes, para acompanhantes de idosos e a partir de60 anos de idade, e pessoas portadoras de deficiências.16. Remoção do paciente, comprovadamente necessária,para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limitesobservados de abrangência geográfica da sua rede deatendimento, mediante prévia autorização do MEDPLANe impossibilidade de locomoção do beneficiário;17. Cobertura de Atendimento às EmergênciasPsiquiátricas, assim consideradas as situações queimpliquem em risco de vida ou de danos físicos para sipróprio ou para terceiros (incluídas as ameaças etentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou em risco dedanos morais e patrimoniais importantes;18. Cobertura de Psicoterapia breve: entendida como oatendimento intensivo prestado por um ou maisprofissionais da área de saúde mental, com duraçãomáxima de 12 (doze) semanas, tendo inícioimediatamente após o atendimento de emergência esendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano de contrato;19. Cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar, realizadaspor profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe,

12


incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos,gases medicinais, transfusões, assistência deenfermagem e alimentação ministrados durante o períodode internação hospitalar;20. Cobertura da estrutura hospitalar necessária àrealização dos procedimentos odontológicos passíveisde realização em consultório, mas que por imperativoclínico necessitem de internação hospitalar;§ 1° – O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos quese impõem em função das necessidades do doente.§ 2º – Em se tratando de atendimento odontológico, ocirurgião-dentista irá avaliar e justificar a necessidade dosuporte hospitalar para a realização do procedimentoodontológico, com o objetivo de garantir maior segurançaao doente, assegurando as condições adequadas paraa execução dos procedimentos, assumindo asresponsabilidades técnicas e legais pelos atospraticados.§ 3º – Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista não estão incluídos na cobertura dasegmentação hospitalar, à exceção dos procedimentoslistados no Anexo I da RN nº 211/2010 e suas atualizações;21. Transplantes de córnea, rim, transplante autólogo demedula óssea(conforme diretriz de utilização) etransplante alogênico de medula óssea(conforme diretrizde utilização) listados no Rol de Procedimentos da ANSvigente à época do evento, bem como as despesascom seus procedimentos vinculados, sem prejuízo dalegislação específica que normatiza estesprocedimentos;§ 1º - Entende-se como despesas com procedimentosvinculados, todas aquelas necessárias à realização dotransplante, incluindo:a) as despesas assistenciais com doadores vivos;b) os medicamentos utilizados durante a internação;c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediatoe tardio, exceto medicamentos de manutenção;d) despesas com captação, transporte e preservação

13


dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.§ 2º - Os CONTRATANTES dos planos com coberturapara os referidos transplantes deverão estarobrigatoriamente inscritos em uma das CNCDOS(CENTRAIS DE NOTIFICAÇÃO, CAPTAÇÃO EDISTRIBUIÇÃO DE ÓRGÃOS) e sujeitarem-se aos critériosda fila de espera e de seleção para recepção deórgão(s) das mesmas.22. Tratamento básico com consultas médicaspsiquiátricas para todos os transtornos psiquiátricosincluídos no CID – Código Internacional de Doenças/Capítulo V;23. Internação hospitalar psiquiátrica em hospitalespecializado ou unidade psiquiátrica em hospital geral,para todos os transtornos psiquiátricos incluídos no CID– Código Internacional de Doenças/Capítulo V, emsituação de crise, com a exceção dos quadros dedependência química, incluindo o alcoolismo. Haverácobertura integral por 30 (trinta) dias de internação porano. Após este período, nos casos em que o beneficiárionecessite permanecer internado, haverá co-participaçãodo usuário no custeio dos dias que excederem os prazosacima, no montante de 30%, conforme definido pelaAgência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;24. Internação hospitalar em unidade clínica para osquadros de intoxicação ou abstinência provocados poralcoolismo ou outra forma de dependência química quenecessite de hospitalização, com custeio integral por 15(quinze) dias de internação por ano. (Exemplos: opaciente interna-se durante seis dias em janeiro, depoisinterna-se por mais sete dias em fevereiro, depois interna-se por mais dois dias; os 15 dias serão cobertosintegralmente pela MEDPLAN). Nos casos em que obeneficiário necessite permanecer internado após operíodo de 15 dias, haverá co-participação do usuáriono custeio dos dias que excederem o prazo acima, nomontante de 30%, conforme definido pela AgênciaNacional de Saúde Suplementar – ANS.

14


25. Cobertura para cirurgia plástica reconstrutiva de mamaprevista na Lei 10.223/2001, utilizando-se de todos osmeios e técnicas necessárias para tratamento demutilação decorrente de utilização de técnica detratamento de câncer de mama.26. Cobertura para procedimentos de esterilizaçãocirúrgica voluntária através das técnicas laqueadura tubária/ laqueadura tubária laparoscópica e vasectomia, desdeque cumpram as exigências determinadas pela AgênciaNacional de Saúde Suplementar - ANS, na ResoluçãoNormativa nº 211/2010 e suas atualizações.27. Cobertura para lesões relacionadas a acidente dotrabalho e cobertura para tratamento de doençasocupacionais como lesão por esforços repetitivos(LER)e distúrbios osteomoleculares relacionados aotrabalho(DORT).28. As internações previstas neste instrumento contratualse farão em APARTAMENTO.

Cláusula 5ª - DA COBERTURA PARA SAÚDE MENTAL

A cobertura de custos para saúde mental a que se refereeste contrato corresponde ao estabelecido comoobrigatório pela Agência Nacional de Saúde Suplementar– ANS, dividindo-se em:Atendimento às emergências, assim consideradas assituações que impliquem em risco de vida ou de danosfísicos para o próprio ou para terceiros (incluídas asameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ouem risco de danos morais e patrimoniais importantes;Psicoterapia de crise, entendida como o atendimentointensivo prestado por um ou mais profissionais da áreade saúde mental, com duração máxima de 12 (doze)semanas, tendo início imediatamente após o atendimentode emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessõespor ano de contrato;Tratamento básico com consultas médicas psiquiátricaspara os transtornos psiquiátricos incluídos no CID-CódigoInternacional de Doenças-versão 10;

15


Internação hospitalar Psiquiátrica em hospitalespecializado ou unidade psiquiátrica em hospital geral,para todos os transtornos psiquiátricos incluídos no CID-Código Internacional de Doenças-versão 10, em situaçãode crise, com a exceção dos quadros de dependênciaquímica, incluindo o alcoolismo. Haverá custeio integralpor 30 (trinta) dias de internação por ano; após esteperíodo, nos casos em que o beneficiário necessitepermanecer internado, haverá co-participação do usuáriono custeio dos dias que excederem os prazos acima,no montante de 30%, conforme definido pela AgênciaNacional de Saúde Suplementar – ANS;Internação hospitalar em Unidade Clínica para osquadros de intoxicação ou abstinência provocados poralcoolismo ou outra forma de dependência química quenecessitem de hospitalização, com custeio integral por15 (quinze) dias de internação por ano de contrato nãocumulativos, em hospital geral; após este período, noscasos em que o beneficiário necessite permanecerinternado, haverá co-participação do usuário no custeiodos dias que excederem os prazos acima, no montantede 30%, conforme definido pela Agência Nacional deSaúde Suplementar – ANS.5.1. Considera-se que uma pessoa acha-se em situaçãode crise sempre que a mesma estiver em pelo menosuma das seguintes condições de risco pessoalprovocadas por transtorno mental concomitante:a) Risco de vida ou riscos físicos (e.g.ameaça ou tentativade suicídio, auto-agressão);b) Risco de danos morais importantes (e.g. perda dedecoro, destruição ou dilapidação debens pessoais);c) Risco de incapacitação (e.g. perda do trabalho, dacarreira escolar ou da função social relevante).5.2. O usuário poderá dispor de 08 (oito) semanas anuaisde tratamento em regime de hospital-dia para osportadores de transtornos psiquiátricos em situação decrise. Para os diagnósticos F00 a F09 (transtornos mentais

16


orgânicos), F20 a F29 (esquizofrenia, transtornos esquizotípicose delirantes), F70 a F79 (retardo mental) e F90 a F98 (transtornosde comportamento e transtornos emocionais habituais nainfância e na adolescência), esta cobertura será estendidaaté 180 (cento e oitenta) dias por ano.

Cláusula 6ª - DAS EXCLUSÕES

Este contrato não prevê cobertura de custos ouressarcimento para os eventos que seguem:1. Abortamentos, exceto os espontâneos ou nashipóteses previstas no Art. 128 do Código Penal,devidamente justificados pelo médico assistente.2. Assistência médica domiciliar ou remoção domiciliar.3. Atendimento médico nos casos de cataclismos, dentreestes, acidentes com gases e produtos radioativos eionizantes, guerras e comoções internas, quandodeclaradas pela autoridade competente.4. Cirurgia de refração com grau bilateral inferior aodefinido pela legislação - o grau mínimo hoje definidopela legislação é 05 (cinco).5. Cirurgias plásticas com finalidade estética.6. Consultas, atendimentos domiciliares e enfermagemem caráter particular.7. Despesas médicas e hospitalares efetuadas antes documprimento das carências previstas neste contrato.8. Fornecimento de medicamentos importados nãonacionalizados.9. Fornecimento de medicamentos prescritos durante ainternação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenhamsido reprovadas pela Comissão de Incorporação deTecnologias do Ministério da Saúde - CITEC;10. Fornecimento de medicamentos para tratamentodomiciliar.11. Fornecimento de materiais e medicamentosanestésicos (importados ou não) e gases medicinais(importadas ou não) que não tenham autorização parasua comercialização pelos órgãos governamentaiscompetentes.

17


12. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessóriosnão ligados ao ato cirúrgico, bem como para finalidadeexclusivamente estética.13. Fornecimento de óculos, lentes oculares e aparelhosortopédicos.14. Fornecimento em regime ambulatorial demedicamentos, vacinas (exceto para dessensibilização),e material de curativo.15. Inseminação artificial: incluindo as internações,intervenções cirúrgicas, tratamentos e demaisprocedimentos médicos destinados à inseminaçãoartificial.16. Internação de caráter social, ou seja, aquela solicitada,ainda que por médico credenciado, para complementaçãodo tratamento em razão de carências de apoio social,econômico ou familiar (entre outros exemplos, internaçãode paciente - idoso ou não - em razão de os filhos nãodesejarem cuidar do beneficiário em casa; internaçãoem razão da falta de condições na residência dobeneficiário).17. Internação com finalidade diagnóstica, cujo quadroclínico não a justifique e cujos testes e exames possamser realizados em caráter ambulatorial, sem prejuízo parao contratante.18. Medicamentos de manutenção no pós-operatório dostransplantes.19. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos, órteses epróteses para fins estéticos, incluindo a esclerose devarizes com indicação estética.20. Procedimentos, exames ou tratamentos realizadosfora da área de abrangência prevista neste contrato.21. Estão excluídos de cobertura o atendimento aprocedimentos não relacionados no Rol deProcedimentos elaborado pela Agência Nacional deSaúde Suplementar – ANS e suas atualizações.22. Procedimentos relacionados com a saúdeocupacional (exames admissionais, demissionais,mudanças de função e periódicos), que são deresponsabilidade do empregador (conforme disposto naNR nº 7 do Ministério do Trabalho).23. Procedimentos odontológicos.24. Procedimentos ou exames realizados no exterior,ainda que a coleta do material seja feita no Brasil.25. Quaisquer procedimentos referentes a tratamento

18


rejuvenescedor ou emagrecedor com finalidade estética.26. Qualquer outro tipo de transplantes, à exceção dosde córnea, de rim e para transplantes autólogos ealogênicos de medula óssea, definidos no Rol deProcedimentos da ANS vigente à época do evento.27. Tratamento clínico ou cirúrgico em caráterexperimental.28. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sobo aspecto médico, ou não reconhecidos pelasautoridades competentes.29. Tratamentos para redução de peso em clínicas deemagrecimento, clínicas de repouso, estadas emestâncias hidrominerais e climáticas, SPA.30. Tratamento em clínicas para acolhimento de idososou clínicas de repouso que não necessitem de cuidadosem ambiente hospitalar.31. Partos e procedimentos necessários ao tratamentodas complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes departos.32. Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho naturalou adotivo do consumidor, ou seu dependente, duranteos 30(trinta) dias após o parto;33. Tratando-se de plano sem cobertura para obstetrícia,não haverá opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor comodependente, isento do cumprimento dos períodos decarência.34. Procedimentos relativos ao pré-natal, da assistênciaao parto e puerpério.

Cláusula 7ª - DAS CARÊNCIAS

É o período de tempo, contado a partir da data de vigênciado presente contrato, durante o qual o beneficiário deverápermanecer ininterruptamente no plano, sem direito à(s)garantia(s) coberta(s) por este. A carência poderá sertotal, parcial ou nula, abrangendo todas as garantias ouparte delas, respeitando o(s) limite(s) estabelecido(s).Os prazos de carência para os benefícios previstos noplano contratado são os seguintes:7.1. CARÊNCIA DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS:Para atendimentos de urgência / emergência em prontos-socorros, incluindo os decorrentes de acidentes

19


pessoais, dentro das seguintes condições de cobertura:a) Os atendimentos de urgência decorrentes de acidentepessoal serão garantidos em caráter integral, incluindointernações, após decorridas 24 (vinte e quatro) horasde vigência do contrato.b) O atendimento às emergências, assim entendidascomo sendo as situações que impliquem em riscoimediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente,caracterizadas em declaração do médico assistente,estão limitados às primeiras 12 (doze) horas emambulatório. Estão incluídos nos atendimentos deemergência em prontos-socorros a consulta, os examesde apoio diagnóstico, os procedimentos e os recursosterapêuticos realizados ou utilizados somente duranteesse atendimento; caso se torne necessária a internaçãohospitalar, a sua cobertura obedecerá os limites e normasestabelecidos nas Cláusulas que tratam das carênciaspara internações e para cobertura das doenças e lesõespré-existentes.c) Nos atendimentos às complicações no processogestacional a cobertura está limitada às primeiras 12 (doze)horas em ambulatório. Para esses casos, estão incluídosnos atendimentos de urgência em prontos-socorros aconsulta, os exames de apoio diagnóstico, osprocedimentos e os recursos terapêuticos realizados ouutilizados somente durante esse atendimento; caso setorne necessária a internação hospitalar, a sua coberturaobedecerá os limites e normas estabelecidos nasCláusulas que tratam das carências para internações epara parto.§ 1º – Nos casos de beneficiárias do contrato grávidas,que estejam em cumprimento de carência, aplicam-seas coberturas de urgência e emergência previstas noitem acima, ou seja, NÃO há cobertura para parto, e orecém-nascido NÃO tem direito aos 30 (trinta) dias decobertura após o parto e nem terá assegurada suainscrição com isenção ou aproveitamento dos períodosde carência.§ 2º – Nos casos de urgências e emergências verificadasdurante os prazos de carências, o atendimento se faráexclusivamente na modalidade de Cobertura ParcialTemporária – CPT e em nível ambulatorial em unidades

20


de Pronto Socorro e pelo período máximo de 12 (doze)horas, contados do início do atendimento.7.2. CARÊNCIA DE 30 (TRINTA) DIAS :Para osatendimentos eletivos definidos abaixo:a) Consultas no Núcleo de Orientação Médica doMEDPLAN;b) Consultas em consultórios, clínicas e centros médicoscredenciados.c) Exames complementares básicos de diagnóstico,definidos em cláusula contratual específica;7.3. CARÊNCIA DE 180 (CENTO E OITENTA) DIAS: Paraos procedimentos abaixo listados, de acordo com acobertura aqui definida:a) Emergências: atendimento integral, incluindointernações, para os casos não relacionados comdoenças e lesões preexistentes. O atendimento aoscasos de doenças e lesões preexistentes estará sujeitoao cumprimento do prazo de carência de 24 (vinte equatro meses). Antes deste prazo, o atendimento ocorreráem regime de Cobertura Parcial Temporária (CPT).b) Exames ou procedimentos terapêuticos ambulatoriaisespeciais;c) Internações Clínicas e Cirúrgicas e demaisprocedimentos previstos no Rol de Procedimentos eEventos em Saúde elaborado pela Agência Nacional deSaúde e (ANS), RN nº 211/2010 e suas atualizações.7.4. CARÊNCIA DE 24 (VINTE E QUATRO) MESES:Paraeventos cirúrgicos, internações cirúrgicas, internaçõesem leitos de alta tecnologia e procedimentos de altacomplexidade (definidos na RN nº 211/2010) relacionadosàs doenças e lesões preexistentes das quais obeneficiário saiba ser portador ou sofredor à época dacontratação do plano, tendo optado pelo regime de CPT– Cobertura Parcial Temporária para assistência a taisdoenças e lesões.§ 1º– Nos casos de urgências e emergências verificadasdurante os prazos de carências, o atendimento se faráexclusivamente na modalidade de Cobertura ParcialTemporária – CPT e em nível ambulatorial em unidadesde Pronto Socorro e pelo período máximo de 12 (doze)horas, contados do início do atendimento.

21


§ 2º– Para os casos em que o beneficiário encontrar-seem cumprimento de carência, quando for necessária acontinuidade do atendimento de emergência, ainternação ou a realização de procedimentos da exclusivacobertura hospitalar, ainda que na mesma unidadeprestadora e em tempo menor que 12 (doze) horas, acobertura cessará, sendo que a responsabilidadefinanceira a partir da necessidade de internação passaráa ser do CONTRATANTE, não cabendo nenhum ônus aoMEDPLAN.§ 3º – Os exames e serviços complementares, realizadosem regime de internação, somente terão cobertura decusteio quando a internação estiver sob a cobertura doMEDPLAN, observadas as carências contratuais.§ 4º – O atendimento de urgência decorrente de acidentepessoal será garantido em caráter integral, incluindointernações, após decorridas 24 (vinte e quatro) horasda vigência do contrato.

Cláusula 8ª - DAS DOENÇAS OU LESÕES PREEXIS-TENTES, AGRAVO E COBERTURA PARCIALTEMPORÁRIA

8.1. São consideradas DOENÇAS OU LESÕESPREEXISTENTES, aquelas cujo beneficiário (por si oupor seu responsável) saiba ser portador ou sofredor àdata do preenchimento da Declaração de Saúde.Qualquer doença ou lesão preexistente deveobrigatoriamente ser declarada por ocasião da assinaturada Solicitação de Adesão.Quando o MEDPLAN constatar por perícia, na entrevistaqualificada, ou através de declaração expressa doconsumidor, a existência de lesão ou doença que possagerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso deleitos de alta tecnologia e procedimentos de altacomplexidade, será oferecida a alternativa do consumidoroptar pelas modalidades de cobertura parcial temporáriaou agravo. A escolha de uma das alternativasanteriormente referidas dependerá exclusivamente da

22


decisão do consumidor por meio de declaraçãoexpressa.8.2. A COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA: é aquelaque admite num prazo de 24 (vinte e quatro) meses asuspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitosde alta tecnologia e procedimentos de altacomplexidade, relacionados às doenças e lesõespreexistentes, assim caracterizadas pela legislação. Osprocedimentos de alta complexidade são definidos pelaAgência Nacional de Saúde Suplementar - ANS atravésda Resolução RN 211/2010 ou outras que venham asucedê-la. Os leitos de alta tecnologia são aquelesconsiderados de internação em unidade de tratamentointensivo, assim considerados aqueles que apresentemas características definidas na Portaria GM nº 3.432, de12 de agosto de 1998, do Ministério da Saúde (UTI,Unidades coronarianas, Unidades neonatais, Unidadesde Tratamento semi-intensivo). No caso de aplicação dacobertura parcial temporária, o MEDPLAN irá considerarsomente a suspensão de evento cirúrgico, de uso deleito de alta tecnologia e dos procedimentos de altacomplexidade, quando relacionados diretamente àdoença ou lesão preexistente especificada conformedescrito na RN nº 211/2010 e suas atualizadas e informadaem termo de ciência expedido para cada BENEFICIÁRIO.Nos casos em que o beneficiário optar pelo Agravo docontrato, o MEDPLAN deverá oferecer propostaesclarecendo a diferença de valores a serem acrescidospara alternativa de plano escolhida e de acordo com apatologia declarada por ocasião do preenchimento daDeclaração de Saúde.8.3. AGRAVO: é o acréscimo no valor da contraprestaçãopecuniária do plano de assistência à saúde, oferecidoao consumidor como alternativa à adoção de cláusulade Cobertura Parcial Temporária para doenças ou lesõespreexistentes. A opção pelo agravo não o desobrigaráde cumprir as outras carências previstas contratualmente.O agravo pode ser aplicado apenas à patologia que

23


requeira evento cirúrgico, e/ou uso de leitos de altatecnologia, e/ou procedimentos de alta complexidade,exclusivamente relacionados a ela.O MEDPLAN poderá, por sua livre iniciativa, oferecercobertura total no caso de doenças e lesõespreexistentes, sem qualquer ônus adicional para oconsumidor e sem que constitua obrigação da operadoraestender tal benefício aos demais consumidores.Os atendimentos caracterizados como urgência eemergência relacionados às doenças ou lesõespreexistentes, durante os períodos de carência, terãocobertura igual àquela assegurada na segmentaçãoambulatorial.8.4. Quando for necessária, para a continuidade doatendimento de emergência e urgência, a internação oua realização de procedimentos exclusivos da coberturahospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora deserviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, acobertura cessará, sendo que a responsabilidadefinanceira, a partir da necessidade de internação, passaráa ser do CONTRATANTE, não cabendo qualquer ônusao MEDPLAN;§ 1º- Nos casos previstos acima, quando não possa haverremoção por risco de vida, o CONTRATANTE e oprestador do atendimento deverão negociar entre si aresponsabilidade financeira da continuidade doatendimento, desobrigando-se, assim, o MEDPLAN,desse ônus.§ 2º - Caberá ao MEDPLAN o ônus e a responsabilidadeda remoção do paciente para uma unidade do SUS quedisponha dos recursos necessários a garantir acontinuidade do atendimento.§ 3º - Na remoção o MEDPLAN deverá disponibilizarambulância com os recursos necessários a garantir amanutenção da vida, só cessando sua responsabilidadesobre o paciente quando efetuado o registro na unidadedo SUS.

24


§ 4º - Quando o paciente ou seus responsáveis optarem,mediante assinatura de termo de responsabilidade, pelacontinuidade do atendimento em unidade diferentedaquela definida no § 2º deste item, o MEDPLAN estarádesobrigado da responsabilidade médica e do ônusfinanceiro da remoção.

Cláusula 9ª - DAS CONSULTAS MÉDICAS

Os beneficiários serão consultados por MédicosConsultores da Rede Credenciada Medplan, através daprocura direta nos locais e horários indicados no Manualde Atendimento fornecido pelo MEDPLAN.9.1. A cobertura de custeio das consultas será realizadanos serviços participantes da rede credenciada doMEDPLAN, nas especialidades reconhecidas peloConselho Federal de Medicina, e para as quais o médicoou serviço esteja autorizado pelo MEDPLAN, nascondições e demais cláusulas deste contrato, no quediz respeito às coberturas, exclusões, carências ePROGRAMA ESPECIAL DE ACOMPANHAMENTOCLÍNICO previsto na cláusula 13ª.

Cláusula 10ª - DOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA EEMERGÊNCIA

Nos Casos de Urgência e Emergência o BENEFICIÁRIOterá acesso direto às unidades de Prontos Socorrosdeterminadas:

PRONTO MED ADULTORua Paissandu, 1842 - Centro - Teresina - PITelefone: (86) 3131-1234

PRONTO MED INFANTILAv. Frei Serafim, 1984 - Centro – Teresina – PITelefone: (86) 3217-1234

10.1. A cobertura de custeio ou o reembolso para o

25


atendimento de urgências e emergências em pronto-socorro será realizada nos limites e condições do planoescolhido e demais cláusulas deste contrato, no quediz respeito às coberturas, exclusões e carências.10.2. É obrigatória a cobertura para o atendimento emprontos-socorros nos casos:a) de emergência, como tal definidos os que implicaremrisco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para opaciente, caracterizados em declaração do médicoassistente;b) de urgência, assim entendidos os resultados deacidentes pessoais.10.3. Estão incluídos nos atendimentos de urgência e/ou emergência em pronto-socorro a consulta, os examesde apoio diagnóstico, os procedimentos e os recursosterapêuticos realizados ou utilizados somente duranteeste atendimento; caso se torne necessária a internaçãohospitalar, a sua cobertura obedecerá aos limites enormas estabelecidos nas cláusulas que tratam deCarências e da Cobertura Parcial Temporária – CPT, noscasos de doenças e lesões preexistentes.10.4. Os atendimentos de urgências/emergênciasdecorrentes de acidente pessoal serão garantidos apósdecorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência docontrato.10.5. Os atendimentos de urgências/emergênciasdecorrentes de doenças e lesões preexistentes duranteo período de carências, estão subordinados às normasestabelecidas para a Cobertura Parcial Temporária - CPT,conforme definido na legislação vigente.10.6. O beneficiário internado em caráter de emergênciae urgência, na rede assistencial credenciada, apresentaráa carteira de associado e prova de identidade, e se obrigaa comunicar ao MEDPLAN os motivos da internação noprazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas da data dainternação.10.7. A falta de comunicação das razões da internaçãona rede assistencial credenciada, prevista no item

26


anterior, poderá acarretar, a critério do MEDPLAN, a nãocobertura das despesas resultantes do atendimento.10.8. Quando durante o período de internação, fornecessário o concurso de um ou mais especialistas, oCONTRATANTE apresentará relatório de cada médico edo médico assistente, justificando o concurso de outrosprofissionais, não se admitindo, contudo, para efeito deressarcimento, mais de um médico por especialidade.10.9. As despesas extraordinárias (aquelas não previstasno contrato ou não sujeitas à cobertura) deverão serpagas diretamente pelo CONTRATANTE, sem direito aressarcimento pelo MEDPLAN.10.10. O MEDPLAN cobrirá as despesas com internaçãona rede assistencial credenciada, também quandosolicitada por médico não credenciado, observados oslimites e condições estabelecidas neste contrato.

Cláusula 11ª - DOS EXAMES COMPLEMENTARES DEDIAGNÓSTICO E TRATAMENTO AMBULATORIAL

Os exames complementares de diagnóstico e demaisprocedimentos ambulatoriais terão sua cobertura decustos assegurada quando realizados nos prestadoresde serviços participantes da rede credenciada doMEDPLAN, nas especialidades reconhecidas peloConselho Federal de Medicina, em conformidade como Rol de Procedimentos elaborado pela ANS - AgênciaNacional de Saúde Suplementar, RN nº 211/2010 e suasatualizações, nas condições e demais cláusulas destecontrato.11.1. As solicitações de exames ou procedimentosemitidas por médico assistente, deverão serapresentadas ao MEDPLAN para apreciação.11.2. SÃO CONSIDERADOS EXAMES COMPLEMEN-TARES BÁSICOS:a) Exames Laboratoriais Básicos de Análises Clínicas:ácido úrico, antibiograma,bacterioscopia, beta-hcg,cálcio, clearance de creatinina, colesterol, creatinina,culturas em geral, estradiol, fator rh, fosfatase alcalina,

27


glicose, grupo sanguineo abo e rh, hemoglobinaglicosilada, hemograma, lipidograma, mantoux,parasitológico, potássio, ppd, rotina de urina,sódio, t4tiroxina, tempo de coagulação, tempo de protrombina,tempo de sangramento, tgo,tgp, tsh, trigliceridios, vdrl –sífilis, vhs.b) Exames Anátomo-patológicos e Citopatológicos:citologia cervico-vaginal, citologias oncóticas, estudohistopatológico, estudo anátomo-patológico, excetoexames de imunohistoquímica e de biologia molecular.c) Exames radiológicos não-contrastados: incluindo raio-x de tórax, raio-x de crânio, raio-x de face, raio-x docavum, raio-x de membros, raio-x da coluna;d) Eletrocardiograma;e) Colposcopia, Colpocitologia (citologia cervico-vaginal)e Exames de Peniscopia.11.3. SÃO CONSIDERADOS EXAMES COMPLEMEN-TARES ESPECIAIS:a) Exames Laboratoriais de Dosagens Hormonais, Testedo Pezinho, Exames Laboratoriais de Imunologia eRadioimunoensaio, Exames Laboratorias de PCR,Exames Laboratoriais de Genética Clínica;b) Ecocardiograma, Holter, MAPA e Teste Ergométrico;c) Exames de Diagnóstico em Medicina Nuclear,Cintilografias em geral;d) Exames Radiológicos contrastados de AparelhoDigestivo e Urinário;e) Exames de Densitometria Óssea;f) Exames de Endoscopia Digestiva, Respiratória eUrológica realizados em regime ambulatorial;g) Exames de Mamografia;h) Exames de Eletroencefalografia, Eletroneuromiografiae Neurofisiologia;i) Exames de Eletroneuromiografia, Exames deNeurofisiologia, Polissonografia;j) Exames de Ultra-sonografia, incluindo Dopllerfluxometria;k) Exames Radiológicos de TomografiaComputadorizada, Neuroradiologia, Angiografias,

28


Coronariografias, Mielografias, Radiologia Intervencionistae Exames de Ressonância Magnética;l) Exames de Hemodinâmica e exames Cardiovascularesem Medicina Nuclear Diagnóstica e Imunocintilografia;m) Exames Angiológicos de Doppler e InvestigaçãoVascular Ultra-sônica;n) Testes Alérgicos e Provas Imuno-Alérgicas;o) Exames Histopatológicos de Imunohistoquímica,Exames Genéticos e de Biologia Molecular;p) Exames especiais em Oftalmologia: retinografiafluorescente, biometria e paquimetria ultrassônica,microscopia especular de córnea e campimetriacomputadorizada;q) Exames especiais em Otorrinolaringologia:audiometria cortical, eletrococleografia, eletroneurografia,pesquisa de potenciais auditivos de tronco cerebral(Bera), testes vestibulares, registro de nistagmo, testede glicerol e exames endoscópicos.11.4. SÃO CONSIDERADOS PROCEDIMENTOSTERAPÊUTICOS BÁSICOS:a) Inaloterapia Ambulatorial;b) Cirurgias Ambulatoriais de porte zero em Dermatologia;c) Procedimentos Ambulatoriais não Cirúrgicos emOftalmologia;d) Procedimentos Ambulatoriais não Cirúrgicos emOrtopedia e Traumatologia;e) Procedimentos Ambulatoriais não Cirúrgicos emOtorrinolaringologia;f) Procedimentos Ambulatoriais não Cirúrgicos emUrologia.11.5. SÃO CONSIDERADOS PROCEDIMENTOSTERAPÊUTICOS ESPECIAIS:a) Cirurgias ambulatoriais em Dermatologia e CirurgiaPlástica;b) Dessensibilização e Fisioterapia;c) Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos,respiratórios e urológicos;

29


d) Radioterapia do tipo braquiterapia, megavoltagem,cobaltoterapia, cesioterapia,eletroterapia;e) Quimioterapia Ambulatorial;f) Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais emOftalmologia;g) Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais em Urologia;h) Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais emOtorrinolaringologia;i) Artroscopia, Histeroscopia e Laparoscopia (diagnósticae terapêutica);j) Diálise ou hemodiálise;k) Hemoterapia;l) Tratamento de doenças psiquiátricas em regimeambulatorial;m) Procedimentos para litotripsias;n) Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais em cirurgiaplástica e cirurgias em regime de hospital-dia.11.6. SÃO CONSIDERADOS PROCEDIMENTOS DEALTA COMPLEXIDADE:a) Para fins deste contrato, são consideradosprocedimentos de alta complexidade, todos aquelesdefinidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúdeda ANS, RN nº 211/2010 e suas atualizações.11.7. Compete ao MEDPLAN definir as normasadministrativas para a solicitação de examescomplementares de diagnóstico e tratamento, objetivandoo adequado cumprimento do contrato, inclusive os prazospara liberação dos procedimentos eletivos solicitados.Cláusula 12ª - DAS INTERNAÇÕES HOSPITALARESA internação ocorrerá na rede assistencial credenciadado MEDPLAN, observadas as condições estabelecidasno contrato.12.1. As internações se farão em apartamento até o limitede 365 (trezentos e sessenta e cinco dias) porbeneficiário, por ano de contrato, ressalvado o dispostono subitem 12.2 desta cláusula e incluirão os seguintesserviços:

30


a) internação de natureza clínica;b) internações cirúrgicas, inclusive equipe médica,conforme norma da Associação Médica Brasileira-AMB;c) sala de cirurgia, UTI, unidade coronariana e unidaderespiratória, berçário e UTI neonatal;d) taxas e aluguéis de equipamentos, materiais emedicamentos referenciados;e) serviços de enfermagem e alimentação do paciente;f) acomodação para 01(um) acompanhante do beneficiáriocom idade de até 18 (dezoito) anos, maiores de 60(sessenta) anos e portadores de necessidadesespeciais, conforme indicação do médico assistente.12.2. As internações de beneficiários portadores detranstornos psiquiátricos em situação de crise, por prazonão superior a 30 (trinta) dias por ano, serão custeadasintegralmente pelo MEDPLAN, excetuando-se os quadrosde dependência química, incluindo o alcoolismo.12.3. Serão igualmente custeadas pelo MEDPLAN asinternações de beneficiários portadores de quadros deintoxicação ou abstinência química que necessitem dehospitalização por prazo de até 15 (quinze) dias por ano.12.4. O MEDPLAN arcará também com o custeio integralde 12 (doze) sessões de Psicoterapia de crise por ano,a serem realizadas em nível ambulatorial, com duraçãomáxima de 12 (doze) semanas.12.5. Nas internações de caráter de urgência/emergência,o beneficiário ou seu responsável fará comunicar aoMEDPLAN, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito)horas, as razões da internação, encaminhando tambéma declaração do médico assistente para apreciação, deacordo com o que estabelece o presente contrato;12.6. As internações eletivas ou programadas somenteterão cobertura quando autorizadas previamente peloMEDPLAN, devendo o beneficiário solicitar autorizaçãonas agências do MEDPLAN;12.7. A falta de comunicação sobre as razões dainternação, acarretará a não cobertura das despesasresultantes do atendimento;

31


12.8. As autorizações para internações serão fornecidasmediante Guias de Internação Hospitalar ou através dequalquer outro meio que a critério do MEDPLAN sejaimplantado, objetivando maior presteza do atendimento.12.9. Para o fornecimento da autorização de internação,o beneficiário deverá apresentar relatório, por escrito,do médico assistente, onde conste, obrigatoriamente:a) diagnóstico e tratamento proposto;b) data e local da internação.12.10. A exigência da declaração do médico assistentevisa deixar claro para o MEDPLAN e para o beneficiárioa existência da cobertura prevista neste contrato.12.11. A autorização será fornecida por um períodoequivalente à média de dias necessários ao tratamentode casos idênticos. A prorrogação de internação seráconcedida pelo MEDPLAN, mediante solicitação domédico assistente justificando as razões do pedido.12.12. O beneficiário ao internar-se deverá apresentar àadministração do hospital:a) carteira de associado;b) carteira de identidade;c) guia de internação hospitalar.12.13. As despesas extraordinárias (aquelas nãoprevistas no contrato ou não sujeitas à cobertura, comorefeições para acompanhantes, telefonemas e outrasdefinidas pelo estabelecimento hospitalar) deverão serpagas diretamente ao hospital pelo beneficiário, semdireito a ressarcimento pelo MEDPLAN.12.14. Nos casos dos transplantes previstos nestecontrato o candidato ao mesmo deverá, sempre que alegislação exigir, estar inscrito em uma das listagens dosCentros de Notificação e Captação de Doadores deÓrgãos - CNCDO´s, e sujeitar-se aos critérios da fila deespera e de seleção para recepção de órgãos dosmesmos.

32


Cláusula 13ª - DO PROGRAMA ESPECIAL DE ACOM-PANHAMENTO CLÍNICO

As doenças e os tratamentos a seguir relacionados serãoacompanhados e executados exclusivamente porcredenciados participantes do Programa Especial deAcompanhamento Clínico, cujo objetivo é promover oseguimento clínico mais específico, dentro das normasrecomendadas em protocolos médicos (definidos porpatologia, sexo e faixa etária) e atingir um melhor controledas doenças ao longo do tempo.a) Transplantes de órgãos cobertos – rins e córneas;b) Tratamento cirúrgico da refração;c) Tratamento de quimioterapia e radioterapia;d) Doenças e lesões, de acordo com os grupos dediagnósticos especificados pelos seus códigosinternacionais de doenças:• Doenças do aparelho cárdio-circulatório (CID I 10 – I 52)• Diabetes Mellitus (CID E 10 – E 14)• Insuficiência Renal (CID N 17 – N 19)• Doenças relacionadas ao HIV e suas complicações (CIDB 20 – B 24)• Oncologia (CID C 00 – C97 / D00 – D09)13.1. É de exclusiva responsabilidade do MEDPLAN adefinição das normas técnicas para a seleção doscredenciados participantes deste Programa, podendoincluir outras doenças e tratamentos.

Cláusula 14ª - DOS CRITÉRIOS E PRAZOS PARAADMISSÃO AO PLANO

O presente contrato destina-se a pessoas físicas, namodalidade de pré-pagamento, do tipo individual oufamiliar, oferecido para a livre adesão de consumidorespessoas físicas, com ou sem o seu grupo familiar, tendoos seguintes tipos:Contrato Individual: é aquele que tem como beneficiáriopelo menos um titular nomeado pelo CONTRATANTE edependentes indicados, sem a obrigatoriedade docaráter familiar ;

33


Contrato Familiar: o plano caracteriza-se como familiarquando o CONTRATANTE incluir os seus dependenteslegais ou seu grupo familiar.14.1. Os menores de 18 anos somente poderão serbeneficiários de um contrato quando tiverem umCONTRATANTE maior de idade, podendo este ser ounão beneficiário do contrato.14.2. O CONTRATANTE é o único responsável pelaveracidade e correção de todas as declarações que viera fazer quando da assinatura da Proposta de Adesão,bem como pela apresentação de todos os documentosindispensáveis para a comprovação das informaçõesprestadas, tais como carteira de identidade, CPF, oucertidão de nascimento e casamento. É tambémresponsável pelo preenchimento das informaçõespessoais de cada um de seus dependentes.14.2.1. A omissão de informações ou o fornecimento deinformações incorretas ou inverídicas peloCONTRATANTE, fazendo com que ele e seusdependentes ou beneficiários possam usufruir debenefícios que não teriam caso tivessem informado oudeclarado de forma correta, é reconhecida como violaçãodo contrato, permitindo à empresa buscar até mesmoliminarmente a proteção dos seus direitos, sem prejuízode poder o MEDPLAN buscar ainda o cancelamento docontrato por fraude e/ou buscar ser indenizada pelosprejuízos que vier a ter com a cobertura indevida.14.3. São considerados beneficiários (titular oudependente) todos os nomeados pelo CONTRATANTE,identificados na Proposta de Adesão.14.4. O MEDPLAN fornecerá para cada beneficiário umcartão de identificação que o habilitará ao uso do sistema.14.5. A segunda via do cartão de identificação poderá vira ser cobrada pelo MEDPLAN.14.6. Após a assinatura da Proposta de Adesão oCONTRATANTE e os demais beneficiários do contratoterão até 03 (três) dias úteis para proceder à entrevistaqualificada.

34


14.7. A entrevista qualificada consiste no preenchimentoda Declaração de Saúde, elaborada pelo MEDPLAN,tendo como objetivo principal relacionar todas asdoenças de conhecimento do beneficiário em relação aele próprio e a todos os dependentes integrantes doseu contrato.14.8. Cabe ao MEDPLAN nomear um médico para atuarcomo orientador, esclarecendo no momento dopreenchimento da declaração de saúde todas asquestões relativas às principais doenças ou lesõespassíveis de serem classificadas como preexistentes,as alternativas de coberturas e demais conseqüênciasem relação à sua omissão.14.9. Fica o beneficiário ou seu responsável obrigado ainformar ao MEDPLAN, no momento do preenchimentoda Declaração de Saúde, a condição de portador dedoença ou lesão pré-existente, previamente à assinaturado contrato, sob pena de surgir a sanção prevista do art.13, § único, II, da Lei 9.656/98.14.10. Em razão da idade do beneficiário, ou da condição depessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedidode participar de planos privados de assistência à saúde.14.11. No caso de não adesão em que já tenha havidopagamento da mensalidade, os valores pagos devemser devolvidos atualizados pelo MEDPLAN. A restituiçãodeve ocorrer até 03 (três) dias úteis após a não adesão.

Cláusula 15ª– DO CRITÉRIO DE CUSTEIO

O presente contrato classifica-se de acordo com o critériode custeio como sendo do tipo contributário em regimede pré-pagamento.

Cláusula 16ª - DOS CRITÉRIOS DE ATUALIZAÇÃO,REVISÃO E ALTERAÇÕES DE VALORES

As contraprestações pecuniárias serão reajustadas daseguinte maneira:

35


16.1. REAJUSTE FINANCEIRO:Haverá um reajuste anual de acordo com a variação dasdespesas médicas e/ou hospitalares e administrativasda Operadora, a ser apurada mediante a aplicação doscritérios designados pelo Órgão Fiscalizador competentepara cada ano vigente.16.2. REAJUSTE TÉCNICO:Havendo alteração de faixa etária do beneficiário titulare/ou dependente, a contraprestação pecuniária seráreajustada, a partir do mês subseqüente da ocorrênciada alteração de acordo com os percentuais abaixo:§ 1º – As faixas etárias de que trata a presente Cláusulasão:

FAIXAS ETÁRIAS PERCENTUAIS DE REAJUSTE

de 0 a 18 anos -de 19 a 23 anos 10,00%de 24 a 28 anos 12,06%de 29 a 33 anos 14,01%de 34 a 38 anos 20,40%de 39 a 43 anos 21,90%de 44 a 48 anos 24,80%de 49 a 53 anos 29,60%de 54 a 58 anos 32,50%de 59 anos ou mais 34,10%

§ 2º – A variação de valor na mensalidade não poderáatingir o BENEFICIÁRIO com mais de 60 (sessenta) anosde idade.

Cláusula 17ª – DA FORMA DE PAGAMENTO

O CONTRATANTE obriga-se a pagar ao MEDPLAN nosprazos e datas convencionados:a) a primeira mensalidade e taxa de inscrição na assinaturada proposta;b) as mensalidades subseqüentes correspondentes àsua faixa etária e de seus dependentes, de acordo com

36


o estabelecido pelo MEDPLAN relativamente ao local,forma e data de pagamento.17.1. O não recebimento da cobrança mensal nãodesobriga o CONTRATANTE de quitar sua mensalidadeaté a data do vencimento.17.2. No caso de não pagamento da mensalidade porprazo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não,nos últimos 12 (doze) meses de vigência de contrato,acarreta para o CONTRATANTE a perda do direito aqualquer atendimento ou ressarcimento, com a suaimediata exclusão do plano, desde que oCONTRATANTE seja comprovadamente notificado até oqüinquagésimo dia de inadimplência.17.3. A data limite para pagamento da mensalidade nãopoderá ultrapassar a data de vencimento do boletobancário, do Aditivo de Renovação, dos Aditivos ouEndossos dos quais resulte aumento ou redução damensalidade.17.4. Quando a data limite cair em dia que não hajaexpediente bancário o pagamento da mensalidadepoderá ser efetuado no primeiro dia útil subseqüente.17.5. O pagamento da mensalidade posterior não quitadébitos anteriores.17.6. O CONTRATANTE, não recebendo o carnê oudocumento de cobrança até 5(cinco) dias antes da datado vencimento, deverá comunicar-se com o MEDPLANpara orientar-se e efetuar o pagamento.17.7. Após a data de vencimento a mensalidade seráacrescida de multa de 2% e mora por atraso de 1% ao mês.

Cláusula 18ª – DO REEMBOLSO

O reembolso das despesas de serviços médicos ehospitalares é garantido, nos limites das obrigaçõescontratuais, ao CONTRATANTE nos casos de urgência eemergência em que este for atendido em pronto-socorrohospitalar em rede não credenciada quando não tenhasido possível a utilização de serviços credenciados peloMEDPLAN.

37


18.1. O MEDPLAN ressarcirá, tendo como base 100%dos valores definidos na Tabela MEDPLAN e adotadosà época do atendimento, despesas de serviços médicoshospitalares mediante a apresentação dos seguintesdocumentos, no prazo de até 30 (trinta) dias após a altahospitalar:a) relatório do médico assistente declarando odiagnóstico, tratamento efetuado e data de atendimento,bem como causas da internação;b) nota fiscal discriminada, inclusive relação do materiale medicamentos consumidos;c) recibos e notas fiscais de honorários da equipemédica, discriminando as funções e o evento a que sereferem;d) qualquer outro documento ou informação que possaser requerido pelo MEDPLAN.18.2. O MEDPLAN poderá solicitar ao CONTRATANTEinformações e documentos que julgar necessários àcomplementação administrativa do procedimento deressarcimento, no prazo de 20 (vinte) dias úteis, após aentrega da documentação respectiva; o que acarretaráum novo prazo de 30 (trinta) dias a partir desta entrega.18.3. Os valores aprovados para reembolso serão pagosao titular do contrato, identificado na Solicitação deReembolso, sendo indispensável a apresentação de seuCPF, e a obediência às normas estabelecidas pelaSecretaria da Receita Federal do Ministério da Fazenda.

Cláusula 19ª– DAS RECLAMAÇÕES

Quando o CONTRATANTE se sentir insatisfeito com oatendimento médico previsto neste contrato, deveráencaminhar à DIRETORIA TÉCNICA do MEDPLAN oformulário de reclamação fornecido pelo MEDPLAN,onde deverá descrever o motivo da insatisfação, osprofissionais que prestam atendimento, o local, seu nomecompleto e número do contrato.

38


Parágrafo Único – O MEDPLAN deverá se manifestarnum prazo de 03 (três) dias sobre a reclamação recebida.19.1. O CONTRATANTE reconhece o direito doMEDPLAN de discordar de indicações médicas,podendo indicar um profissional médico, credenciadoou não, para reavaliação do beneficiário e da condutamédica a ser adotada para diagnóstico e tratamento.19.2. Nos casos de não discordâncias de naturezamédica, referentes às coberturas previstas neste contrato,deverá ser constituída uma junta médica composta por03 (três) membros: um nomeado pelo MEDPLAN, umpelo CONTRATANTE e um terceiro, desempatador,escolhido de comum acordo pelas partes, cujo ônus cabeao MEDPLAN.19.2.1. Caso não haja acordo quanto ao médicodesempatador este será designado pela associaçãoespecífica de médicos.

Cláusula 20ª – DOS SERVIÇOS MÉDICOS CREDEN-CIADOS

Os serviços médicos e hospitalares integrantes destecontrato serão prestados através dos credenciados doMEDPLAN, dos quais o CONTRATANTE declara ter plenoconhecimento.20.1. É facultada a substituição de entidade hospitalar, aque se refere o caput desta cláusula, desde que poroutro equivalente e mediante comunicação aosconsumidores e à ANS com trinta dias de antecedência,ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentesde rescisão por fraude ou infração das normas sanitáriase fiscais em vigor.20.2. Na hipótese de a substituição do estabelecimentohospitalar, a que se refere o item 20.1 ocorrer por vontadeda operadora durante período de internação doconsumidor, o estabelecimento obriga-se a manter ainternação e a operadora, a pagar as despesas até a altahospitalar, a critério médico, na forma do contrato.

39


20.3. Excetuam-se do previsto no item 20.2 o caso desubstituição do estabelecimento hospitalar por infraçãoas normas sanitárias em vigor, durante o período deinternação, quando a operadora arcará com aresponsabilidade pela transferência imediata para outroestabelecimento equivalente, garantindo a continuaçãoda assistência, sem ônus adicional para o consumidor.20.4. Em caso de redimensionamento da rede hospitalarpor redução, a operadora deverá solicitar à ANSautorização expressa para tanto.

Cláusula 21ª – DA VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO DOCONTRATO

O início da vigência deste contrato será a data deassinatura da Proposta de Adesão, da assinatura doinstrumento jurídico em si ou a data de pagamento damensalidade inicial, o que ocorrer primeiro:21.1. A data para o início do contrato poderá ser adiadaem função de esclarecimentos ou novas informações quese tornem necessárias para a complementação dosdados cadastrais e da declaração de saúde .21.2. A data do vencimento das mensalidades será a daassinatura da Proposta de Adesão.21.3. As partes acordam que a mudança de plano poderáser solicitada pelo CONTRATANTE, constituindo-se causapara novo contrato; esta mudança ocorrerá na data deaniversário do contrato.21.4. Quando da transferência será contabilizado o tempode vigência deste contrato, à exceção dos novosbenefícios ou da utilização da nova rede de atendimento,que cumprirão as carências determinadas para o mesmoprevisto no novo plano.21.5. As transferências deverão incluir todos osparticipantes do contrato.21.6. Este contrato terá um período de vigência de 12(doze) meses a partir da data de adesão ao plano,podendo ser denunciado pelo CONTRATANTE,mediante comunicação por escrito na data de vencimentoda mensalidade.

40


§ 1º – Os beneficiários que, na data do pedido decancelamento do contrato, efetuarem o pagamento damensalidade, estarão sob a cobertura por um prazo de30 (trinta) dias. A responsabilidade do MEDPLAN sobreos atendimentos indicados cessa no último dia do prazode 30 (trinta) dias mencionado nesta Cláusula, correndoas despesas a partir de então por conta doCONTRATANTE.§ 2º - Os CONTRATANTES que, na data de solicitaçãode cancelamento do contrato, não efetuarem opagamento da mensalidade terão a cobertura contratualencerrada na mesma data.§ 3º – Mediante solicitação formal a exclusão debeneficiário será realizada em caso de falecimento nadata de vencimento da mensalidade. É obrigatória adevolução das carteiras de identificação dos beneficiáriosexcluídos.§ 4º – O presente contrato tem renovação automática apartir do vencimento do prazo inicial de vigência, nãocabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor noato da renovação. Sendo vedada a recontagem decarências;§5º – O contrato será rescindido pelo atraso aopagamento da mensalidade por período superior a 60(sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12(doze) meses de sua vigência, mediante notificação porescrito ao TITULAR/CONTRATANTE até oqüinquagésimo dia de inadimplência;§6º – O contrato estará cancelado na ocorrênciacomprovada de fraude ou dolo por parte do TITULAR/CONTRATANTE e demais beneficiários, sem prejuízo dasperdas e danos cabíveis;§7º – A suspensão ou rescisão unilateral do contrato,em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internaçãodo titular.Parágrafo Único: O beneficiário que queira rescindir ocontrato antes do término da vigência inicial, incidirá em

41


multa de 10%(dez por cento), calculados sobre asmensalidades restantes para se completar os 12 meses.

Cláusula 22ª – DA PERDA DA QUALIDADE DEBENEFICIÁRIO

A omissão de informações, ou a informação inverídicasobre doenças ou lesões preexistentes, poderá sercaracterizada como comportamento fraudulento e, porconseguinte ensejar a abertura de ProcessoAdministrativo junto à ANS, que caso procedente, alémde constituir causa para rescisão do contrato, fará comque o beneficiário passe a ser responsável pelopagamento das despesas efetuadas com a assistênciamédico-hospitalar prestada, nos termos da legislação emvigor.

Cláusula 23ª – DA RESCISÃO

O presente contrato será rescindido de pleno direito, emqualquer época, independentemente de interpelação,notificação judicial ou extrajudicial, se o CONTRATANTE:a) atrasar o pagamento das mensalidades por mais de60 (sessenta) dias, consecutivos ou não;b) omitir ou prestar informações, ou tentar, por qualquermeio fraudulento, obter vantagem própria ou para seusdependentes durante a vigência deste contrato.Parágrafo único – Caberá ao CONTRATANTE igualdireito de rescisão, caso o MEDPLAN não cumpra comsuas obrigações de cobertura de custos e serviçosmédicos e hospitalares nos termos deste contrato.

Cláusula 24ª – DA DOCUMENTAÇÃO

São documentos do presente contrato a Proposta deAdesão, a Carta de Orientação ao Beneficiário, Guia deLeitura Contratual, Manual de Orientação para contrataçãodos planos de saúde, o recibo correspondente, bemcomo os anexos complementares, orientador médico darede credenciada, os aditivos, tabela de preços, recibos

42


de pagamento e cartão MEDPLAN.Parágrafo único – Qualquer alteração nessesdocumentos, só será válida se for feita por escrito e comconcordância das partes contratantes.24.1. O CONTRATANTE obriga-se a fornecer todos osdocumentos exigidos para fazer prova de seus eventuaisdireitos.24.2. O MEDPLAN coloca à disposição doCONTRATANTE o Serviço de Atendimento ao Cliente(SAC) , assim como a Diretoria Técnica com endereçona Rua Coelho Rodrigues, 1921,Centro, Teresina-PI,fone: (86) 3131-8888, para prestar quaisqueresclarecimentos adicionais acerca de carênciascontratuais, coberturas, direitos e deveres.24.3. Não se admitirá a presunção de que as partescontratantes possam ter conhecimento de circunstânciasque não constem expressamente no contrato, daproposta de adesão ou quaisquer outros documentosque dele façam parte integrante.

Cláusula 25ª – DAS DISPOSIÇÕES GERAIS E FORO

O presente contrato obriga as partes entre si, seusherdeiros e sucessores.25.1. Em caso de falecimento do CONTRATANTE ocônjuge beneficiário ou o beneficiário mais idoso passaráa ser responsável pelo pagamento dos valorespactuados. Neste caso, deverá ser comunicado ofalecimento ao MEDPLAN com apresentação da certidãode óbito para alteração contratual e emissão de novocarnê de pagamento.25.1.1. O contrato somente poderá ser mantido mediantea permanência de todos os beneficiários entãoexistentes. Se isso não ocorrer, o contrato será extinto.25.2. O contrato constitui o único e integral acordo entreas partes referentes ao objeto constante da cláusulaprimeira e cancela todos os outros compromissos,entendimentos, contratos e garantias porventura

43


existentes entre as partes e referentes ao objeto constanteda cláusula primeira já mencionado, mesmo que sejamverbais ou escritos, dando-se às partes mutuamenteampla e total quitação.25.3. O direito de credenciamento e descredenciamentode qualquer prestador de serviços é de competênciaexclusiva do MEDPLAN. Em caso dedescredenciamento, o MEDPLAN providenciaráalternativas para continuidade do atendimento, bem comosua comunicação.25.4. Caso a Lei ou o regulamento não determine umaforma especial de comunicação, a MEDPLAN na suacomunicação com o cliente poderá se utilizar de qualquermeio possível, entre os quais, porém não limitados asomente estes: cartas (com ou sem Aviso deRecebimento), e-mails, telefone, ou qualquer outro meioeletrônico ou físico.25.5. O foro para o caso de litígio ou pendência judicialserá o do domicílio do CONTRATANTE.

44


83.001 a 84.000 global classic sem obstetr cia ok · transferência de planos: procedimento...

Documents