75º congreso argentino de cirugía - noviembre de 2004 daniel e. tripoloni mariano j. tolino maría...
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75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004
Daniel E. TripoloniDaniel E. Tripoloni
Mariano J. TolinoMariano J. Tolino
María J. TerréMaría J. Terré
Leandro G. CastelloLeandro G. Castello
Sanatorio Municipal “Dr. Julio Méndez” Ob.S.B.A.Sanatorio Municipal “Dr. Julio Méndez” Ob.S.B.A.
AVENAMIENTO PLEURAL:AVENAMIENTO PLEURAL:ANALISIS DE LAS COMPLICACIONES ANALISIS DE LAS COMPLICACIONES
POR DEFECTOS EN LA TECNICAPOR DEFECTOS EN LA TECNICA
75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004
INTRODUCCIONINTRODUCCIONAntecedentes:Antecedentes:
Variables modificables:Variables modificables: vía de acceso, calibre del tubo, experiencia del operador, manejo del sistema de avenamiento, etc.
Variables no modificables:Variables no modificables: Edad, diagnóstico, comorbilidades, etc.
Objetivos:Objetivos:Analizar la frecuencia, mecanismos de producción
y factores técnicos asociados a las complicaciones de los avenamientos pleurales.
Avenamiento pleural: Complicaciones
75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004
MATERIAL Y METODOSMATERIAL Y METODOS
• Período: enero de 1999/mayo de 2004Período: enero de 1999/mayo de 2004
• 176 pacientes176 pacientes
• 182 avenamientos pleurales 182 avenamientos pleurales
• Toracotomía mínima en línea axilar mediaToracotomía mínima en línea axilar media
• Tubos fenestrados de polietileno o látexTubos fenestrados de polietileno o látex
• Sistema de sello de agua. Frasco bitubulado Sistema de sello de agua. Frasco bitubulado de 600 mlde 600 ml
Avenamiento pleural: Complicaciones
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MATERIAL Y METODOSAvenamiento pleural: Complicaciones
Técnica de la toracostomía
75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004
MATERIAL Y METODOSMATERIAL Y METODOS
OperadorOperador• Cirujano torácicoCirujano torácico• Cirujano generalCirujano general• Residente seniorResidente senior• Residente junior Residente junior
Tubo Tubo • Gran calibre (más de 6 mm de luz)Gran calibre (más de 6 mm de luz)• Pequeño calibre (hasta 6mm de luz)Pequeño calibre (hasta 6mm de luz)
• Trócar – catéter (“Argyle”Trócar – catéter (“Argyle”®® ) )
Avenamiento pleural: Complicaciones
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MATERIAL Y METODOSMATERIAL Y METODOS
• Inferencia: chi cuadrado de PearsonInferencia: chi cuadrado de Pearson• Chi cuadrado corregida de YatesChi cuadrado corregida de Yates
• Nivel de significación (p): 0,05Nivel de significación (p): 0,05• Software: S.P.S.S. Versión 7,5Software: S.P.S.S. Versión 7,5
Avenamiento pleural: Complicaciones
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RESULTADOSRESULTADOS
• Fracasos del avenamiento________________ 5Fracasos del avenamiento________________ 5• Inserción abdominal transdiafragmática____3Inserción abdominal transdiafragmática____3• Dolor por introducción excesiva___________ 3 Dolor por introducción excesiva___________ 3
Enfisema subcutáneo____________________ 2Enfisema subcutáneo____________________ 2• Salida accidental________________________ 2Salida accidental________________________ 2
Avenamiento pleural: Complicaciones
ComplicacionesComplicaciones
176 pacientes - 182 avenamientos pleurales176 pacientes - 182 avenamientos pleurales
75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004
RESULTADOSRESULTADOS
• Inserción en T.C.S._______________________1Inserción en T.C.S._______________________1• Inserción en lado equivocado ______________1Inserción en lado equivocado ______________1• Hemorragia peritubo_____________________1Hemorragia peritubo_____________________1• Empiema_______________________________1Empiema_______________________________1• Hemotórax_____________________________ 1Hemotórax_____________________________ 1
Avenamiento pleural: Complicaciones
ComplicacionesComplicaciones
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RESULTADOS
Avenamiento pleural: Complicaciones
# Gén Edad Diag. Lugar Cal. Comp. Trat.
1 ♀ 76 htx quiróf grueso enfisema sc
recoloc
2 ♂ 74 empiema quiróf grueso fracaso recoloc
3 ♂ 29 ntx esp quiróf grueso hemo- tórax
-
4 ♂ 70 ntx esp UCI grueso acodam. recoloc
5 ♀ 33 derrame UCI grueso posic. abdomen
recoloc
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RESULTADOS
Avenamiento pleural: Complicaciones
# Gén Edad Diag. Lugar Cal. Comp. Trat.
6 ♂ 78 derrame quiróf gruesoposic.
abdomenrecoloc
7 ♀ 71ntx
espontUCI fino fracaso recoloc
8 ♀ 62 ntx espon sala fino fracaso recoloc
9 ♂ 77 derr quiróf trocar empiema atb
10 ♀ 65 htx UCI gruesoposic.
abdomen toracot
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RESULTADOS
Avenamiento pleural: Complicaciones
# Gén Edad Diag. Lugar Cal. Comp. Trat.
11 ♂ 82 neumot. iatrogénico
quiróf grueso posic. t.c.s.
recol
12 ♀ 30 neumot. espontáneo
quiróf grueso dolor retiro parcial
13 ♀ 73 neumot. iatrogénico
UCI grueso hemorr. peritubo
hemost
14 ♂ 77 neumot. iatrog
quiróf fino enfisema sc
destap
15 ♀ 70 derrame quiróf grueso lado equivoc.
extracc recoloc
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RESULTADOS
Avenamiento pleural: Complicaciones
# Gén Edad Diag. Lugar Cal. Comp Trat.
16 ♂ 84 empiema quiróf grueso desliz recoloc
17 ♂ 75 neumot. iatrogénico
quiróf grueso introd. excesiva
retiro parcial
18 ♀ 76 neumot. espontáneo
quiróf grueso introd. excesiva
retiro parcial
19 ♂ 27 empiema quiróf grueso desliz. recoloc
20 ♂ 70 neumot. iatrogénico
UCI grueso acodam recoloc
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RESULTADOSRESULTADOS
Avenamiento pleural: Complicaciones
N= 176 pac.
182 dren.
Total (%) Comp
(%)
p O.R. (I.C. 95%)
Edad (med) [recorrido ]
64años [44 a 72,5]
>65 77 (42,3) 14 (70) 0.010 3,35 (1,11-10,49)
<65 105 (57,7) 6 (30)
Mujeres 78 (42.9) 10 (50) NS
Hombres 104 (57,1) 10 (50)
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RESULTADOSRESULTADOSAvenamiento pleural: Complicaciones
Total (%) Comp.(%) p
Quilotórax 1(0.5) 0 NS
Neumot. traumático 13(7,1) 0
Hemot. traumático 15(8,2) 2(19)
Empiemas 54 (29,7) 3(15)
Derrames 19(10.4) 4(20)
Neumot. Espontáneo 53 (29,1) 6(30)
Neumot. Iatrogénico 27(14,8) 5(25)
Complicaciones/Diagnósticos
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RESULTADOSRESULTADOSAvenamiento pleural: Complicaciones
Total (%) Comp.(%) p
Quirófano 107(64,39) 12(60) NS
UCI/Sala 65(35,7) 8(40)
Complicaciones/Lugar
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RESULTADOSRESULTADOS
Avenamiento pleural: Complicaciones
Total (%) Comp.(%) p O.R. (I.C 95%)
Gran Calibre 169(92,9) 16(80)
Peq. Calibre 7(3,8) 3(15) 0,023 0,13
(0,02-0,82)
Trócar Catéter 6(3,3) 1(5)
Complicaciones/Calibre del tubo
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RESULTADOSRESULTADOS
Avenamiento pleural: Complicaciones
Total (%) Comp.(%) p
Cirujano General 53(29,1) 6(30) NS
Cirujano Torácico 35(19.2) 5(25)
Residente Senior 35(19,2) 2(10)
Residente Junior 59(32,4) 7(35)
Complicaciones/Operador
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DISCUSIONDISCUSIONCOMPLICACIONES (Collop N. y col. – Chest 1997)COMPLICACIONES (Collop N. y col. – Chest 1997)
INSERCION: perforación esofágica, obstrucción aórtica parcial, laceración de órganos internos, parálisis diafragmática, quilotórax, perforación pulmonar, perforación diafragmática, colocación, subcutánea.
POSICION: sme. de Horner, fístula a.v., edema pulmonar por reexpansión, neumotórax contralateral, shock cardiogénico por colocación en el ventrículo derecho.
MISCELANEAS: empiema, enfisema subcutáneo, fascitis necrotizante, osteomielitis, infección del sitio de colocación, infarto pulmonar.
Avenamiento pleural: Complicaciones
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DISCUSIONAvenamiento pleural: Complicaciones
Caso # 7 : Mujer de 71 años
Diagnóstico: Neumotórax espontáneo
Complicación: Fracaso del avenamiento por tubo corto, con mínima introducción en la cavidad pleural
75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004
DISCUSIONAvenamiento pleural: Complicaciones
Caso # 8: Mujer de 62 años
Diagnóstico: Neumotórax espontáneo
Complicación : Fracaso del avenamiento por tubo colapsado y acodado
75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004
DISCUSIONAvenamiento pleural: Complicaciones
Caso # 11: varón de 82 años
Diagnóstico: neumotórax iatrogénico
Complicación: avenamiento inefectivo. Introducción del tubo en el T.C.S.
75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004
DISCUSIONAvenamiento pleural: Complicaciones
Caso # 17: varón de 75 años
Diagnóstico: Neumotórax post punción transtorácica de masa pulmonar
Complicación: Dolor, disnea – Introducción excesiva del tubo de avenamiento
75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004
DISCUSIONAvenamiento pleural: Complicaciones
Caso # 18: mujer de 76 años
Diagnóstico: Neumotórax espontáneo bilateral
Complicación: Dolor – Introducción excesiva del tubo de avenamiento
75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004
DISCUSIONDISCUSION
Etoch y col. Arch Surg 1995Etoch y col. Arch Surg 1995
• N= 379 pacientes
• Morbilidad global: 21%
• Avenamientos realizados por cirujanos: 6%
• Avenamientos realizados por emergentólogos:13%
• Avenamientos prehospitalarios: 38%
• p= 0,001
Avenamiento pleural: Complicaciones
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DISCUSIONAvenamiento pleural: Complicaciones
Caso #10: Mujer de 65 años
Diagnóstico: Hemotórax traumático
Complicación: Lesión gástrica transdiafragmática
75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004
DISCUSIONDISCUSIONAvenamiento pleural: Complicaciones
Fondo gástrico
Tubo de avenamiento
75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004
DISCUSIONDISCUSION
Avenamiento pleural: Complicaciones
Edad No comp Comp p O.R.
>65 77 (42,3) 14 (70) 0.016
<65 105 (57,7) 6 (30)
Complicaciones/Edad
Error tipo I ?Error tipo I ?
Variable interviniente?Variable interviniente?
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Avenamiento pleural: Complicaciones
1. El avenamiento pleural por toracostomía puede
ser ejecutado con igual seguridad por cirujanos generales, especialistas y residentes.
2. Los tubos de pequeño calibre se asociaron a mayor riesgo de complicaciones pero éstas pueden atribuirse al empleo de material inadecuado.
3. Ninguna de las etiologías (incluyendo los traumatismos) presentó riesgo mayor de complicación.
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Cirugía del TóraxCirugía del Tórax
Sanatorio Municipal Sanatorio Municipal
““Dr. Julio Méndez”Dr. Julio Méndez”
Ob.S.B.A.Ob.S.B.A.