74765468 soc hipovolemic
TRANSCRIPT
FUNDAŢIA ECOLOGICĂ GREEN
ŞCOALA POSTLICEALĂ F.E.G., IAŞI
SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST
PROIECT DE ABSOLVIRE
ÎNDRUMĂTOR :
ASISTENT MEDICAL PRINCIPAL
GRĂDINARIU ANIŞOARA
CANDIDAT :
ŞTEFAN ANCA
IAŞI2011
FUNDAŢIA ECOLOGICĂ GREEN
ŞCOALA POSTLICEALĂ F.E.G., IAŞI
SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST
ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
CU
ŞOC HIPOVOLEMIC
IAŞI2011
Cuprins
Argument
Capitolul I
Anatomia şi fiziologie aparatului cardio-vascular
Anatomia aparatului cardio-vascular...............................................................7
Fiziologia aparatului cardio-vascular............................................................16
Capitolul II
Noţiuni despre şocul hipovolemic
Definiţie.........................................................................................................17
Etiologie.......................................................................................................17
Simptomatologie ..........................................................................................19
Clasificare .....................................................................................................20
Diagnostic .....................................................................................................21
Investigaţii.....................................................................................................22
Tratament......................................................................................................23
Prognostic......................................................................................................25
Complicaţii....................................................................................................25
Capitolul III
Rolul asistenului medical în pregătirea pacientului cu şoc hipovolemic
pentru investigaţiile specifice
Rolul asistentului medical în efectuarea examenului clinic..........................21
Recoltarea de produse biologice prin puncţie venoasă.................................28
Transfuzia......................................................................................................32
Rolul asistentului medical în efectuarea examenelor cu ultrasunete.............37
Capitolul IV
Acordarea îngrijirilor specifice bolnavului cu şoc hipovolemic
Intervenţii autonome.....................................................................................40
Intervenşii delegate.......................................................................................44
Capitolul V
Elaborarea planurilor de îngrijire
Cazul I...........................................................................................................51Cazul II..........................................................................................................60Cazul III.........................................................................................................67
Capitolul VI
Educaţia pentru sănătate în afectiunile aparatului digestiv
Masuri de profilaxie primara ........................................................................75
Masuri de profilaxie secundara.....................................................................75
Măsuri de profilaxie terţiară .....................................................................76
Bibliografie
Argument
Profesia de asistentă medicală este o profesie nobilă, calitatea principală
a unei asistente medicale fiind dragostea fată de semenii săi. Ceea ce m-a
influentat în alegerea acestei teme a fost cresterea numărului tot mai mare de
accidente rutiere, cauza principală a aparitiei socului traumatic hemoragic la o
persoană si totodată aprofundarea informatiilor pe care le aveam în legătură cu
acest subiect.
Gratie lucrărilor Virginiei Henderson, care a descris necesitătile
fundamentale ale omului, ca bază a îngrijirilor putem realiza relatia dintre cel
îngrijit si cel care îngrijeste. Pentru descrierea acestor necesităti este important
să intrăm în relatie cu persoana îngrijită. Este imposibil să cunoastem fiecare
pacient din serviciu, atâta timp cât îngrijirile acordate sunt privite ca sarcini
distincte efectuate în serie. În consecintă în loc să repartizăm sarcini, repartizăm
îngrijiri.
Lucrarea de fată am întocmit-o pe baza cunostiintelor acumulate în
timpul stagiilor si din literatura de specialitate. Astfel, sper ca această lucrare să
imi fie de mare ajutor în viitoarea mea meserie de asistentă medicală, pentru a fi
aptă în orice situatie si mai ales de a preveni complicatiile socului traumatic
hemoragic.
Bibliografie
Corneliu Borundel- Medicină pentru cadre medii, Ediția a- II-a
revizuită, Edit. Bic All, 2007
Ioan Costea- Chirurgie, Modulul I-5, Edit. Tehnopress, Iași, 2005
Ispas Alexandru Teodor- Anatomia și fiziologia omului cu aplicații
practice, Edit. Didactică și Pedagogică, București, 2000
Lucreția Titircă- Urgențele medico-chirurgicale, Edit. Medicală,
București, 2007
Lucreția Titircă- Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijirii
corespunzătoare nevoilor fundamendale, vol.1, Edit. Viața Medicală
Românească, București, 2008
Mózes Carol- Tehnica îngrijirii bolnavului, Ediția a-VIII-a, Edit.
Medicală, București, 2007
http://www.bioterapi.ro/aprofundat/index
http://www.mirceaeliade.wikispaces.com
http://www.netmedic.ro/ghid-prim-ajutor/capitolul-vi
http://www.santamia.ro/valeriu-popa/reteta/ap_circulator.htm
CAPITOLUL I
Anatomia şi fiziologia aparatului cardio-vascular
I.1 Anatomia aparatului cardio-vascular
Inima, organul central al aparatului cardiovascular, este situată în
mediastin, între cei doi plămâni. Are forma unei piramide triunghiulare, cu axul
îndreptat oblic în jos, la stânga şi înainte. Astfel, 1/3 din inimă este situată la
dreapta şi 2/3 la stânga planului mediosagital al corpului. Greutatea inimii este
de 250-300 g. Prezintă o faţă convexă, sternocostală, şi o faţă plană,
diafragmatică.
Cele două feţe se unesc
printr-o margine mai ascuţită,
marginea dreaptă. Marginea
stângă, rotunjită, vine în raport
cu plămânul stâng. Baza inimii
este situată posterior şi la
dreapta, aici găsindu-se vasele
mari ale inimii. La baza inimii
se află atriile, iar spre vârf,
ventriculele.
Pe suprafaţa inimii se găsesc o serie de şanţuri: două interventriculare şi
două atrioventriculare, numite şi şanţuri coronare, între atrii şi ventricule.
Cavităţile inimii
Atriile au formă cubică, o capacitate mai mică decât a ventriculelor,
pereţii mai subţiri şi prezintă câte o prelungire, numite urechiuşe. La nivelul
atriului drept se găsesc orificiul venei cave superioare, orificiul venei cave
inferioare, orificiul sinusului coronar, orificiul urechiuşei drepte şi orificiul
atrioventricular drept, prevăzut cu valva tricuspidă. La nivelul atriului stâng sunt
patru orificii de deschidere ale venelor pulmonare, orificiul de deschidere al
urechiuşei stângi şi orificiul atrioventricular prevăzut cu valva bicuspidă
(mitrală). Cele două atrii sunt separate prin septul interatrial.
Ventriculele au o formă piramidală triunghiulară, cu baza spre orificiul
atrioventricular. Pereţii lor nu sunt netezi, ci prezintă, pe faţa internă, trabecule.
La baza ventriculilor se află orificiile atrioventriculare, drept şi stâng, fiecare
prevăzut cu valva atrioventriculară şi orificiile arteriale prin care ventriculul
stâng comunică cu aorta, iar cel drept, cu trunchiul pulmonar. Fiecare orificiu
arterial este prevăzut cu trei valvule semilunare sau sigmoide, care au aspect de
cuib de rândunică. Cele două ventricule sunt separate prin septul
interventricular.
Arborele vascular
Arborele vascular este format din artere, vase prin care sângele circulă
dinspre inimă spre ţesuturi şi organe, capilare, vase cu calibru foarte mic, la
nivelul cărora se fac schimburile între sânge şi diferitele ţesuturi, şi vene, prin
care sângele este readus la inimă.
Arterele şi venele au în
structura pereţilor lor trei tunici
suprapuse, care, de la exterior
spre interior, sunt: adventicea,
media şi intima. Calibrul
arterelor scade de la inimă spre
periferie, cele mai mici fiind
arteriolele (în unele cazuri,
metarteriolele), care se continuă cu capilarele.
Structura arterelor şi venelor
Tunica externă – adventicea este formată din ţesut conjunctiv, cu fibre
de colagen şi elastice.În structura adventicei arterelor, ca şi la vene, există vase
mici de sânge care hrănesc peretele vascular şi care pătrund în tunica medie. În
adventice se găsesc şi fibre nervoase vegetative, cu rol vasomotor.
Tunica medie are structură diferită, în funcţie de calibrul arterelor. La
arterele mari, numite artere de tip elastic, media este formată din lame elastice
cu dispoziţie concentrică, rare fibre musculare netede şi ţesut conjunctiv. În
arterele mijlocii şi mici, numite artere de tip muscular, media este groasă şi
conţine numeroase fibre musculare netede, printre care sunt dispersate fibre
colagene şi elastice.
Tunica internă, intima, este alcătuită dintr-un rând de celule endoteliale
turtite, aşezate pe o membrană bazală. Intima se continuă cu endocardul
ventriculilor.
Peretele venelor, al căror calibru creşte de la periferie spre intimă, are in
structura sa aceleaşi trei tunici ca şi la artere, cu câteva deosebiri. În venele
situate sub nivelul cordului, unde sângele circulă în sens opus gravitaţiei,
endoteliul acoperă din loc in loc valvule în formă de cuib de rândunică, ce au
rolul de a fragmenta şi direcţiona coloana de sânge.
Structura capilarelor
Sunt vase de calibru mic, răspândite în toate ţesuturile şi organele. În
structura lor, se disting, la exterior, un strat format din ţesut conjunctiv cu fibre
colagene şi de reticulină, în care se găsesc şi fibre nervoase vegetative, iar la
interior, un endoteliu format dintr-un singur strat de celule turtite, aşezate pe
membrana bazală.
În ficat şi în glandele endocrine există capilare de tip special, numite
sinusoide; ele au calibru mai mare, peretele întrerupt din loc în loc, ceea ce
favorizează schimburile, şi un lumen neregulat, prezentând dilatări şi
strâmtorări.
Marea şi mica circulaţie
În alcătuirea arborelui vascular se disting două teritorii de circulaţie:
circulaţia mare: sistemică, şi circulaţia mică: pulmonară.
Circulaţia mică
Circulaţia pulmonară începe în ventriculul drept, prin trunchiul arterei
pulmonare, care transportă spre plămân sânge cu CO2.
Trunchiul pulmonar se împarte în cele două artere pulmonare, care duc
sângele cu CO2 spre reţeaua capilară din jurul alveolelor, unde îl cedează
alveolelor care-l elimină prin expiraţie. Sângele cu O2 este colectat de venele
pulmonare, câte două pentru fiecare plămân. Cele patru vene pulmonare sfârşesc
în atriul stâng.
Circulaţia mare
Circulaţia sistemică începe în ventriculul stâng, prin artera aortă care
transportă sângele cu O2 şi substanţe nutritive spre ţesuturi şi organe. De la
nivelul acestora, sângele încărcat cu CO2 este preluat de cele două vene cave
care îl duc în atriul drept.
Sistemul venos
Sistemul venos al marii circulaţii este reprezentat de două vene mari:
vena cavă superioară şi vena cavă inferioară.
Vena cavă superioară strânge sângele venos de la creier, cap, gât, prin
venele jugulare interne, de la membrele superioare, prin venele subclaviculare,
şi de la torace (spaţiile intercostale, esofag, bronhii, pericard şi diafragm), prin
sistemul azygos.
De fiecare parte, prin unirea venei jugulare interne cu vena
subclaviculară, iau naştere venele brahiocefalice stângă şi dreaptă, iar prin
fuzionarea acestora se formează vena cavă superioară.
Vena subclaviculară continuă vena axilară care strânge sângele venos de
la nivelul membrelor superioare. Sângele venos al membrelor superioare este
colectat de două sisteme venoase, unul profund şi unul superficial.
Venele profunde poartă aceeaşi denumire cu arterele care le însoţesc.
Venele superficiale, subcutanate, se găsesc imediat sub piele şi se pot
vedea cu ochiul liber prin transparenţă, datorită coloraţiei albastre. Ele nu
însoţesc arterele şi se varsă în venele profunde. La nivelul lor se fac injecţii
venoase.
Vena cava inferioară adună sângele venos de la membrele inferioare, de
la pereţii şi viscerele din bazin, de la rinichi, suprarenale, testicule, respectiv
ovare, de la peretele posterior al abdomenului (venele lombare), cât şi de la ficat
(venele hepatice). Vena cavă inferioară se formează prin unirea venei iliace
comune stângi cu cea dreaptă. La rândul ei, fiecare venă iliacă comună este
formată prin unirea venei iliace externe cu vena iliacă internă. Vena iliacă
internă colectează sângele de la pereţii şi viscerele din bazin.
Vena iliacă externă continuă vena femurală care strânge sângele venos
de la nivelul membrului inferior. Ca şi la membrul superior, se disting vene
superficiale şi vene profunde (cu aceleaşi caracteristici).
Vena cavă inferioară urcă la dreapta coloanei vertebrale, străbate
diafragma şi se termină în atriul drept.
O venă aparte a marii circulaţii este vena portă, care transportă spre ficat
sânge încărcat cu substanţe nutritive rezultate în urma absorbţiei intestinale. Ea
se formează din unirea a trei vene: mezenterică superioară, mezenterică
inferioară şi splenică.
Sângele
Sângele este un ţesut lichid, compus dintr-o parte lichidă (plasmă- 55%)
şi una solidă (elemente figurate- 45%), care circulă într-un sistem închis,
sistemul circulator. Faţă de alte ţesuturi, celulele sângelui nu sunt imobilizate, ci
ele plutesc într-un lichid vâscos, plasma. Datorită acestui fapt, sângele este un
ţesut mobil care reuşeşte să se strecoare în toate părţile corpului. Rolul sângelui
este acela de a asigura:
- transportul diferitelor substanţe spre locul lor de destinaţie, ţesuturi
şi celule (substanţe nutritive, produşi intermediari, enzime, hormoni, etc.);
- respiraţia tisulară (transportul oxigenului dinspre plămâni spre
celule şi a dioxidul de carbon dinspre celule spre plămâni);
- epurarea organismul (descărcarea din mediul intern, prin organele
de eliminare, mai ales prin rinichi, a produşilor de dezasimilaţie şi a toxinelor);
- transformarea unor substanţe (prin enzimele pe care le conţine şi
mai ales prin transportul compuşilor spre ficat);
- imunitatea organismului (prin anticorpii pe care îi conţine);
- repartizarea şi reglarea căldurii în organism;
- menţinerea constantă a echilibrului acido-bazic şi a balanţei hidrice;
- reconstrucţii organice, acolo unde este necesar.
Deşi sângele se reconstituie în permanenţă, compoziţia sa rămâne
aproape invariabil constantă. Acest echilibru funcţional, poartă denumirea de
homeostază. Homeostaza este controlată şi dirijată de către sistemul neuro-
endocrin cu participarea organelor hematoformatoare pe de-o parte şi a unor
aparate (respirator, excretor) pe de altă parte. Astfel, prin analize, se pot
determina valorile multor elemente circulante, care în mod normal trebuie să
rămână relativ constante, ca:
- glicemia (nivelul glucozei din sânge);
- nivelul lipidelor (lipide totale, trigliceride, colesterol) din sânge;
- nivelul proteinelor din sânge şi raportul dintre albumine şi
globuline;
- valoarea unor minerale (fier, calciu, magneziu, sodiu, etc.).
Sângele arterial conţine hemoglobină saturată în oxigen
(oxihemoglobină). El circulă prin artere, de la plămâni spre ţesuturi, unde
donează oxigenul celulelor.
Sângele venos conţine carbohemoglobină (hemoglobină care a legat
dioxidul de carbon), circulând prin vene, de la ţesuturi la plămâni. De la aceste
reguli, face excepţie sângele care circulă prin artera, respectiv vena pulmonară.
Prin artera pulmonară circulă sângele de la inimă la plămâni (sânge încărcat cu
dioxid de carbon, sânge venos), iar prin vena pulmonară trece sânge oxigenat,
de la plămâni la inimă.
Componentele sângelui
- plasma;
- elementele figurate.
Plasma este componenta lichidă, lipsită de elemente figurate, atât a
sângelui, cât şi al altor fluide din corp (lichidul cefalorahidian, limfa, lichidul
seminal, lichidul interstiţial). Plasma sângelui este un lichid gălbui, uşor vâscos.
Ea trebuie închipuită ca un lichid "gros" în care se află în suspensie diferite
organite (elementele figurate). Plasma conţine: apă (90%), săruri minerale,
proteine (albumine, globuline, fibrinogen, enzime), lipide (colesterină, picături
microscopice de lipide neutre, acizi graşi), substanţe intermediare, hormoni,
anticorpi, glucide. Această componentă reprezintă 55% din volumul total al
sângelui. Datorită compoziţiei chimice a plasmei, sângele reuşeşte să
neutralizeze o serie de acizi care sunt produşi fără încetare de către
ţesuturi. Plasma nu îndeplineşte funcţie respiratorie, deoarece poate dizolva o
cantitate foarte mică de oxigen din aer. Lăsată liberă, plasma
coagulează. Cheagul care se formează are o culoare albicioasă şi conţine multă
fibrină. În timpul coagulării, fibrinogenul (proteină dizolvată în plasmă) se
transformă în fibrină, componentă insolubilă. Fibrinogenul are o consistenţă
vâscoasă, şi prezintă proprietatea de a se alipii de pereţii vaselor de sânge rănite,
oprind hemoragia. Dacă din plasmă se exclud proteinele de coagulare, rezultă
serul.
Elementele figurate, reprezintă partea solidă a sângelui (45% din
volumul acestuia), fiind reprezentate, după cum se poate vedea mai jos, prin 3
categorii de celule: eritrocite, leucocite şi trombocite. Dintre aceste elemente,
doar leucocitele sunt celule adevărate (prezintă nuclei şi metabolism activ).
Sângele unui adult conţine aproximativ 30.000 de miliarde de globule roşii şi 50
de miliarde de globule albe.
Eritocitele (globule roşii, celule roşii, hematii) asigură transportul
gazelor şi menţin pH-ul sangvin relativ constant.
Leucocitele (celule albe, globule albe), numarul lor creşte in diferite
infecţii, leucemii, alergii şi pot neutraliza diferite toxine.
Trombocite formează agregarea şi adezivitatea plachetară, repară
endoteliul vaselor de sânge, intervin în coagulare.
Hematopoieza este un ansamblu de procese succesive prin care se
formează şi se dezvoltă elementele figurate (celulele sangvine). Deoarece
celulele sangvine mature circulante au o viaţă limitată, înlocuirea lor în mod
continuu, necesită existenţa unor celule precursoare capabile să se multiplice, să
se diferenţieze şi să se maturizeze până la dobândirea funcţiilor caracteristice.
Toate elementele figurate, îşi au originea primordială în hemohistoblast
(celula stem multipotentă), celulă capabilă să se multiplice şi apoi să se
diferenţieze în celule stem unipotente (celule orientate către una din seriile
sangvine), aşa cum sunt celulele stem eritropoietică, granulo-monocitopoietică,
trombociopoietică şi limfopoietică.
În primul trimestru de viaţă intrauterină, chiar din a III-a săptămână de
viaţă intrauterină, încep să se formeze celulele sangvine primitive, iar apoi, din
luna a II-a, activitatea hematopoietică este preluată de către ficat şi de splină.
Din luna a-VI-a, măduva osoasă preia treptat această funcţie generatoare.
La adult, hematopoieza se realizează aproape în totalitate, în măduva
vertebrelor, a coastelor, în interiorul oaselor late şi în extremitatea celor lungi.
Doar monocitele şi limfocitele au o altă origine, sistemul reticulo-endotelial,
respectiv ganglionii limfatici.
Întregul proces hematopoietic se află sub control neuroendocrin.
Principiile capabile să stimuleze hematopoieza, se numesc hematopoietice. Una
din laturile principale ale hematopoiezei, aceea prin care se formează globulele
roşii, poartă denumirea de eritropoieză.
Coagularea
Procesul de coagulare a sângelui este iniţiat de către trombocite şi de o
fracţiune a proteinelor plasmatice; fibrinogenul, care este precursorul solubil al
fibrinei. La apariţia unor hemoragii, fibrinogenul trece în fibrină, proteină cu
structură filamentoasă, deosebit de ramificată. Eritrocitele şi trombocitele sunt
prinse în reţeaua filamentoasă şi sunt supuse dezintegrării. Astfel se formează
cheagul, care la început aderă la pereţii vaselor de sânge. După formare, cheagul
se retractă, separându-se de peretele vasului şi eliminând un lichid de culoarea
paiului (serul).
Epurarea
Celulele organismului au tendinţa permanentă de a elimina resturile
(cataboliţi, toxine, diferiţi acizi) provenite din activitatea lor metabolică şi
nutriţională. Aceste reziduuri nu pot fi eliminate altundeva decât în sânge. Pe de
altă parte, tot celulele au nevoie de o serie de substanţe pentru a se hrăni, respira,
pentru construcţii şi reconstrucţii. Singura cale de acces spre aceşti compuşi
rămâne tot sângele. Activitatea celulară fiind intensă, ţesuturile au nevoie de un
contact permanent cu mediul sanguin prin care să realizeze schimburi de
substanţe.
În condiţii de laborator, un fragment de ţesut viu păstrat într-un borcan
are nevoie de un volum de lichid nutritiv de 2000 de ori mai mare decât propriul
său volum şi de o atmosferă gazoasă de 10 ori mai mare decât mediul lichid, ca
să nu fie otrăvit de resturile nutriţiei lui.
Celule organismului nostru îşi îndeplinesc cu succes misiunea cu o
cantitate de lichid, extrem de mică faţă de necesităţile teoretice simulate în
laborator. Cantitatea de sânge la om reprezintă doar 10 % din greutatea unui
individ, ceea ce însemnă, fireşte pur teoretic, că este de 20.000 de ori sub
necesar. Însă sângele nu stagnează, el circulă îndeplinind desăvârşit cele două
roluri esenţiale pentru fiecare celulă, acela nutritiv-respirator şi cel epurator.
Dacă sângele din sistemul circulator nu ar reuşi să îndeplinească un rol
epurator satisfăcător, ţesuturile şi celulele din care sunt alcătuite ar fi ucise în
câteva zile de otrăvuri. Ajunge ca circulaţia într-o anumită zonă a corpului să
încetinească sau să se oprească pentru o perioadă scurtă de timp, ca mediul local
să devină acid şi toxic. Însă organismul posedă capacităţi uimitoare prin care
reuşeşte să purifice sângele, ajutându-se de două perechi de organe
fundamentale: plămânii şi rinichii.
Străbătând plămânii, sângele se descarcă de dioxidul de carbon precum
şi de o serie de compuşi rezidual volatili (alcooli, corpi cetonici, etc.). Rinichii,
filtrează sângele şi selectează acele substanţe indispensabile (mai ales săruri
minerale), pe care le redă sistemului circulator, eliminând, pe cale urinară,
rezidurile.
Epurarea sângelui, devine în anumite circumstanţe deficitară, caz în care
se recomandă apelarea la principiile depurative.
Fiziologia aparatului cardio-vascular
Aparatul cardiovascular asigură circulaţia sângelui şi a limfei în
organism. Prin aceasta se îndeplinesc două funcţii majore:
1. Distribuirea substanţelor nutritive şi a oxigenului tuturor celulelor
din organism;
2. Colectarea produşilor tisulari de catabolism pentru a fi excretaţi.
Forţa motrice a acestui sistem este inima, în timp ce arterele reprezintă
conductele de distribuţie, venele, rezervoarele de sânge, asigurând întoarcerea
acestuia la inimă, iar microcirculaţia (arteriole, metarteriole, capilare, venule),
teritoriul vascular la nivelul căruia au loc schimburile de substanţe şi gaze.
Fiziologia circulaţiei sângelui
Cu studiul circulaţiei sângelui se ocupă hemodinamica. Sângele se
deplasează în circuit închis şi într-un singur sens. Deoarece mica şi marea
circulaţie sunt dispuse în serie, volumul de sânge pompat de ventriculul stâng,
într-un minut, în marea circulaţie, este egal cu cel pompat de ventriculul drept în
mica circulaţie.
Arterele sunt vase prin care sângele iese din inimă şi au următoarele
proprietăţi funcţionale:
Elasticitatea este proprietatea arterelor mari de a se lăsa destinse când
creşte presiunea sângelui şi de a reveni la calibrul iniţial când presiunea a scăzut
la valori mai mici. În timpul sistolei ventriculare, în artere este pompat un volum
de 75 ml de sânge peste cel conţinut în aceste vase. Datorită elasticităţii, unda de
şoc sistolică este amortizată. Are loc înmagazinarea unei părţi a energiei
sistolice sub formă de energie elastică a pereţilor arteriali. Această energie este
retrocedată coloanei de sânge, în timpul diastolei. Prin aceste variaţii pasive ale
calibrului vaselor mari, se produce transformarea ejecţiei sacadate a sângelui din
inimă în curgere continuă a acestuia prin artere.
Contractilitatea este proprietatea vaselor de a-şi modifica marcat
diametrul lumenului prin contractarea/relaxarea muşchilor netezi din peretele
lor. Acest fapt permite un control fin al distribuţiei debitului cardiac către
diferite organe şi ţesuturi. Tonusul musculaturii netede depinde de activitatea
nervilor simpatici, de presiunea arterială, de concentraţia locală a unor
metaboliţi şi de activitatea unor mediatori.
Suprafaţa totală de secţiune a arborelui circulator creşte semnificativ pe
măsură ce avansăm spre periferie. Viteza de curgere va fi invers proporţională
cu suprafaţa de secţiune.
Circulaţia sângelui prin artere se apreciază măsurând presiunea arterială,
debitul sangvin şi rezistenţa la curgere a sângelui (rezistenţa periferică).
Presiunea arterială - sângele circulă în vase sub o anumită presiune,
care depăşeşte presiunea atmosferică cu 120 mm Hg în timpul sistolei
ventriculare stângi (presiune arterială maximă sau sistolică) şi cu 80 mmHg în
timpul diastolei (presiune arterială minimă sau diastolică). În practica medicală
curentă, la om, presiunea sângelui se apreciază indirect, prin măsurarea tensiunii
arteriale. Aceasta se determină măsurând contrapresiunea necesară a fi aplicată
la exteriorul arterei, pentru a egala presiunea sângelui din interior. Factorii
determinanţi ai presiunii arteriale sunt:
Debitul cardiac; presiunea arterială variază proporţional cu acesta.
Rezistenţa periferică reprezintă totalitatea factorilor care se opun
curgerii sângelui prin vase. Este invers proporţională cu puterea a-4-a a razei
vasului şi direct proporţională cu vâscozitatea sângelui şi lungimea vasului. Cea
mai mare rezistenţă se întâlneşte la nivelul arteriolelor. Cu cât vasul este mai
îngust şi mai lung, cu atât rezistenţa pe care o opune curgerii sângelui este mai
mare.
Volumul sangvin (volemia) variază concordant cu variaţia
lichidelor extracelulare (LEC): în scăderi ale volumului LEC, scade şi volemia şi
se produce o diminuare a presiunii arteriale (hipotensiune), în creşteri ale LEC,
creşte volemia şi se produce o creştere a presiunii arteriale (hipertensiune).
Elasticitatea contribuie la amortizarea tensiunii arteriale în sistolă şi
la menţinerea ei în diastolă. Scade cu vârsta.
Între debitul circulant, presiunea sângelui şi rezistenţa la curgere există
relaţii matematice. Debitul este direct proporţional cu presiunea şi invers
proporţional cu rezistenţa: D = P/R.
Viteza sângelui în artere, ca şi presiunea, scade pe măsură ce ne
depărtăm de inimă. În aortă viteza este de 500 mm/s, iar în capilare, de 0,5
mm/s, deci de o mie de ori mai redusă. Aceasta se datorează creşterii suprafeţei
de secţiune a teritoriului capilar de o mie de ori faţă de cea a aortei.
Reglarea nervoasă a circulaţiei sangvine
Sistemul nervos afectează în special funcţiile globale, ca, de exemplu,
redistribuţia sangvină în diverse teritorii ale organismului, creşterea activităţii
pompei cardiace, şi asigură în special controlul rapid al presiunii arteriale.
Sistemul nervos controlează circulaţia exclusiv prin intermediul sistemului
nervos vegetativ, mai ales prin sistemul nervos simpatic; sistemul nervos
parasimpatic este important în reglarea funcţiilor cordului.
Nervii simpatici conţin un număr foarte mare de fibre vasoconstrictoare
şi doar puţine fibre vasodilatatoare. Fibrele vasoconstrictoare sunt distribuite
tuturor segmentelor aparatului circulator, găsindu-se în număr mai mare în unele
ţesuturi (rinichi, intestin, splină şi piele).
În substanţa reticulată bulbară şi în treimea inferioară a punţii, bilateral,
se află centrul vasomotor. Acest centru transmite impulsuri eferente prin
măduva spinării şi, de aici, prin fibre simpatice vasoconstrictoare, la aproape
toate vasele sangvine, care prezintă o zonă vasoconstrictoare şi o zonă
vasodilatatoare.
CAPITOLUL II
Noţiuni despre şocul hipovolemic
Definiţie
Şoc hipovolemic hemoragic se numeşte tulburarea funcţională gravă a
întregului organism care survine la un accident. El se datorează traumei
puternice primite şi pierderii de sânge ce depăşeşte 30% din masa circulantă.
Bolnavul cu şoc traumatic hemoragic are fracturi osoase, zdrobiri tisulare,
arsuri, etc. Acest tip de şoc este foarte frecvent după accidente de circulaţie sau
de muncă. Este una din marile cauze determinante de moarte.
Etiologie
Traumatisme închise, în cazul strivirilor sub dărâmături, surpări de
şanţuri. Ca să apară şocul e nevoie ca strivirea să se exercite pe o suprafaţă
mare a corpului şi să dureze timp suficient (5-6 ore).
Traumatisme deschise, cu condiţia să fie însoţite de o distrugere
mare de ţesuturi şi îndeosebi muşchi, însoţite sau nu de zdrobirea oaselor. În
apariţia şocului traumatismele deschise sunt influenţate de hemoragiile care
însoţesc traumatismele, infecţia care se adaugă, sediul şi întinderea leziunii.
Şocul de garou, se poate produce prin scoaterea bruscă a garoului,
aplicat de mult timp.
Şocul produs prin suflul exploziei de bombă. Presiunea aerului
produsă de explozie duce la destinderea brutală a alveolelor pulmonare, ruperea
capilarelor alveolare, chiar a vaselor mari, cu hemoragie intrapulmonară, acre
exercită terminaţiile interoceptoare, poate duce la apariţia şocului.
Simptomatologie
În cadrul traumatismelor: din momentul agresiunii traumatice şi a
pierderii de sânge începe şocul hipovolemic cu prima sa fază de şoc compensat,
asimptomatic, nemanifestat clinic. Este faza în care, imediat postagresiv, prin
mecanisme de apărare şi compensare, organismul, menţine o perioadă de timp
(de la 15 la 45 de minute până la 2-3 ore şi mai mult) un echilibru biologic care
împiedică apariţia şocului decompensat.
În acest stadiu un tratament activ de sedare a scoarţei cerebrale şi de
evitare a consecinţelor hipovolemiei, prin reechilibrare hidroelectrolitică şi a
funcţiilor vitale, este suficient pentru ca starea să se amelioreze. Vom insista în
continuare asupra stadiului II în care, dacă nu se aplică un tratament corect,
traumatizatul poate evolua către stadiul III ireversibil.
Stadiul II. Clinic, şocul traumatic decompensat se caracterizează prin:
- paloare, cu cianoză a buzelor şi a extremităţilor, răcirea lor;
- scăderea marcată a tensiunii arteriale, puls depresibil şi rapid;
- circulaţia periferică insuficientă şi lentă care se pune în evidenţă
printr-o scurtă apăsare cu degetul pe piele care devine palidă şi capătă o
amprentă ce se şterge lent. Cercetăm pulsul capilar: dacă apăsăm scurt pe
unghie, patul unghiei se albeşte şi se umple apoi, anormal, foarte lent;
- oligurie, poate apărea chiar anurie, ceea ce demonstrează o
insuficienţă renală acută (rinichiul de şoc). Anuria apare şi când tensiunea
arterială scade sub 70 mmHg;
- respiraţie accelerată şi superficială, sete;
- stare de prostraţie, areactivitate sau, din contră, stare de agitaţie;
pupile puţin reactive, cu tendinţa de dilatare (midriază) permanentă.
Clasificare
- şoc hemoragic (prin pierdere de sânge);
- şoc prin arsuri (pierdere de plasmă);
- şoc prin pierderi hidro-electrolitice (ocluzii intestinale, dilataţie acută
de stomac, peritonite);
- şoc mixt: - traumatic
- operator
Clasificare stadială:
a) Clasificarea Hardway:
- şoc reversibil cu trei etape: - precoce
-tardiv
-refractar
- şoc ireversibil;
b) Clasificarea Mareş-Şuteu:
- stadiul de şoc compensat (stadiul I);
- stadiul de şoc decompensat (stadiul II);
- stadiul de şoc grav, ireversibil (stadiul III);
Diagnosticul se pune pe baza simptomelor legate de leziunea primar
şocogenă descrise mai sus.
Semnele de laborator ale şocului sunt în mare măsură în funcţie de
traumatismul care a produs şocul. Vom cerceta neapărat:
- Hemoleucograma, vom constata valori normale sau chiar crescute
ale hemoglobinei şi ale hematocritului în şocul traumatic.
- Numărătoarea trombocitelor este foarte utilă pentru a evalua
posibilităţile de coagulare.
- Ureea şi glicemia sunt sau pot fi crescute în şoc.
- Urina este în cantitate mică şi în consecinţă cu valori concentrate.
Na urinar excretat este mult diminuat. Urina poate conţine albumină şi hematii.
- Transaminazele, fosfataza alcalină, bilirubina sunt de obicei
crescute în sânge, probele de coagulare sunt alterate. Toate acestea apar ca
urmare a toxinelor care invadează ficatul şi a distrugerii celulelor hepatice
(citolizei), consecutive.
- Proteinele serice sunt scăzute în şocul hemoragic.
- Cetoacidoza creşte, din acest motiv se tulbură echilibrul acido-bazic
predominând componenta acidă care determină scăderea pH-ului sub valoarea
minimă de 7,45.
- Natremia şi Kaliemia suferă modificări importante fată de valorile
normale: Natriul 310-350 mg/100 ml (135-145 mEq/l); Kaliul 12-21 mg/100 ml
(3,6-4,7 mEq/l). Acestea trebuie neapărat corectate.
- Creatinina creşte în sânge peste 1,5 g% şi scade în urină sub 1 g%
pe zi ca urmare a tulburărilor de epurare renală.
- Fibrinogenul scade foarte mult în şocul traumatic hemoragic.
Investigaţii
Examenul clinic al bolnavului se efectuează rapid, sistematic cu atenţie
deosebită asupra sistemului cardiovascular:
- ascultaţia cardiacă: zgomote asurzite, aritmii, sufluri;
- hipotensiunea arterială;
- pulsul pe arterele mari este alterat devine rapid şi slab;
- indicele de şoc PS/TA peste 1,0 (normal 0,5) este un parametru
indispensabil;
- disurie (sub 20ml/h), anurie;
- semne de suferinţă neurologică, anxietate sau iritabilitate,
somnolenţa şi obnubilarea fiind semne de gravitate;
- hiperventilaţie,dispnee;
- semne obiective pentru patologia de bază;
- semne caracteristice pentru forma etiologică de şoc;
Investigaţii de laborator- test sangvin,coagulare ( cu fibrinogen, produşi
de degradare a fibrinogenului antitrombinic III), grup sangvin, Rh- factor şi
probe de compatibilitate directă, determinarea gazelor sangvine şi a pH-ului,
creatinina şi electroliţii serici, glicemia, teste funcţionale hepatice, examene
bacteriologice ( hemocultura, urocultura, coprocultura).
Investigaţii instrumentale:
- EKG: tulburări de ritm, infarct de miocard;
- Presiunea venoasă magistrală este scăzută în hipovolemie;
- Radiografia toracică: anevrism disecant, pneumotorax,hemotorax;
- Radiografie abdominală: gaz intracavitar liber, nivel lichidian;
- Ecografie- abdomen superior: anevrism de aortă,tamponadă
cardiacă;
- Ecografie cardiacă: contractilitate, motilitate valvulară frecvent
modificată.
Monitorizarea în şoc implică următorii parametri:
- clinici: puls central şi periferic, tensiunea arterială, frecvenţa
respiratorie,diureză,temperatură, conştienţă, diametrul pupilar;
- gazometrici: Pp O2, Pp-CO2 arterial şi venos cu calculul DO2 şi
VO2;
- hematologici: Hb, Ht;
- fluidocoagulant: timpul de coagulare, timpul Quick, fibrogenul;
- electrocardiografic;
- eletrolitici: ionograma urinară şi sangvină;
- metabolici: uree,proteinemie, glicemie;
- venoşi: presiunea venoasă centrală, presiunea capilară pulmonară
pentru obţinerea cărora este necesar abordul venos cu cateter gros central;
- conectare la monitor EKG;
- cateterizare uretro-vezicală cu sondă autostatică;
Tratamentul
Măsuri de urgenţă care trebuie întreprinse:
Înlăturarea factorului şocogen: eliberarea victimei de sub acţiunea
agentului traumatizant;
Aprecierea rapidă a stării funcţiilor vitale prin stabilirea rapidă a
pulsului la arterele mari şi a prezenţei mişcărilor respiratorii. Se va controla
permeabilitatea căilor aeriene şi se va administra oxigen pe mască sau sondă
nazofaringiană.
Evaluarea rapidă a leziunilor, examinarea craniului, toracelui,
abdomenului şi membrelor. Se va face hemostaza chiar cu mijloacele cele mai
rudimentare.
Bolnavul va fi menţinut în poziţia orizontală cu membrele
inferioare ridicate la 30-45 grade deasupra planului toracic, cu evitarea
brutalizării şi mişcărilor inutile şi cu crearea unui confort general şi termic
(învelirea cu pături).
În general nu se administrează accidentaţilor în şoc nimic pe gură
până la precizarea diagnosticului şi internarea în spital.
Pretratamentul şocului se va începe la locul accidentului şi se va menţine
şi pe timpul transportului. Puncţionarea unei vene cu un ac de calibru mare este
un gest de urgenţă pentru a menţine o cale venoasă liberă, necesară viitoarelor
tratamente şi pentru faptul că în etapa următoare de decompensare, venele sunt
colabate, greu abordabile.
După recoltarea sângelui pentru examenele clinice de laborator se începe
refacerea volemiei. Astfel după recoltarea sângelui, la acul de puncţie se
montează o perfuzie cu soluţii macromoleculare (substituenţi de plasmă: dextran
40, dextran 70 sau marisang). Dextranii au efect de ameliorare a fluxului
sangvin la nivelul microcirculaţiei, înlăturând stagnarea sângelui în capilare, se
îmbunătăţeşte perfuzia tisulară şi se corectează hipoxia sau anoxia celulară.
Dextranul 40 este preferat uneori înaintea dextranului 70, deoarece în
cazul unei supradozări, se elimină mai rapid. Dextran 40 posedă efecte
antitrombotice, este indicat când există necesitatea de a preveni
tromboemboliile.
Preparatele de gelatină: marisang (sinonim cu plasmogel,haemacel)
conţin şi electroliţi se administrează în doză iniţială de 500 ml (un flacon) în
ritmul impus de gradul hipovolemiei şi se repetă de la caz la caz până la câţiva
litri.
Perfuzia de 500-1000 ml soluţie înlocuitoare de plasmă va menţine
volemia traumatizatului, va prelungi compensarea şocului în timpul
transportului spre spital.
Administrarea substituenţilor de plasmă trebuie însoţită totdeauna şi de
administrarea soluţiilor electrolitice (ser fiziologic, soluţie Ringer), deoarece
substituenţii de plasmă atrăgând prin osmoză apa şi sărurile în spaţiul
intravascular din cel interstiţial, pot agrava suferinţa celulară prin deshidratarea
ţesuturilor.
Se combate durerea prin administrare de analgetice. Vor fi administrate
la indicaţia medicului analgetice majore: mialgin 50 sau 100 mg (1
fiolă=100mg); fortral 30-50 mg (1 fiolă=30 mg) în asociere cu 5-10 mg
diazepam(1 fiolă 2 ml=10 mg) cu rol anxiolitic, liniştitor, decontracturant.
Terapia analgetică sedează bolnavul, înlătură frica şi agitaţia, preîntâmpinând
astfel decompensarea şocului.
Transfuziile de sânge sau hematii se fac imediat ce se îmbunătăţeşte
starea hemodinamică.Vor fi urmărite atent funcţiile vitale.
Tratamentul mai include şi o alimentaţie corespunzătoare, administrare
de antimediatori (antiproteolitice- Trasylol, Mesylate, corticoterapie, antagonişti
opioidergici- Naloxonă, blocanţi sau agonişti de calciu, blocante ale sintezei în
cascadă a derivaţilor de acid arahidonic, antigeni monoclonali, terapie
antioxidantă,imunomodulatori), profilaxia infecţiei.
După analgezie-sedare se completează pansamentele şi imobilizările
provizorii ale focarelor de fractură.
Prognosticul evolutiv depinde de vârsta pacientului, stadiul, durata
şocului şi de momentul iniţierii tratamentului, cel mult 30-60 minute de la
producerea accidentului. Mai depinde şi de cantitatea de sânge pierdut până la
momentul localizării şi opririi hemoragiei.
Complicaţii: hipoxemie, stop cardiac, moarte
CAPITOLUL III
Rolul asistenului medical în pregătirea pacientului cu şoc
hipovolemic pentru investigaţiile specifice
Rolul asistentului medical în efectuarea examenului clinic
Trebuie apreciată foarte rapid starea de constientă sau de inconstientă a
bolnavului. Trebuie controlate permeabilitatea căilor respiratorii, pulsul si
tensiunea arterială si se ascultă inima. Se examinează rapid capul, privind
eventualele contuzii sau leziuni; se examinează ochii, starea pupilelor si
reflexele pupilare. De asemeni, se examinează toracele, abdomenul si membrele,
pentru a decela eventualele leziuni, fracturi sau hemoragii.
Sarcinile asistentei medicale în pregătirea şi asigurarea unui examen
clinic medical sunt următoarele:
- pregătirea psihică a bolnavului;
- adunarea, verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar;
- dezbrăcarea şi îmbrăcarea bolnavului;
- aducerea bolnavului în poziţiile adecvate examinărilor;
- asigurarea iluminării necesare la examinările cavităţilor naturale;
- deservirea medicului cu instrumente;
- ferirea bolnavului de traumatisme şi răceală;
- aşezarea bolnavului în pat după examinare şi facerea patului;
Pregătirea psihică a bolnavului:
Atitudinea ei faţă de bolnav trebuie să reflecte dorinţa permanentă de a-l
ajuta; crearea climatului favorabil, atitudinea apropiată constituie factorii
importanţi ai unei bune pregătiri psihice.
În preajma examinărilor de orice natură, asistenta medicală trebuie să
lămurească bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinărilor, căutând să
reducă la minimum durerile.
Bolnavul nu trebuie indus niciodată în eroare, căci altfel îşi va pierde
încrederea în noi.
Adunarea, verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar:
Pentru examenul clinic medical, asistenta medicală pregăteşte
următoarele:
- stetoscopul;
- mănuşi sterile de cauciuc;
- un termometru;
- o tăviţă renală;
Instrumentele vor fi verificate în ceea ce priveşte starea lor de
funcţiune, apoi vor fi aşezate pe o tavă medicala.
Dezbrăcarea şi îmbrăcarea pacientului:
Bolnavul nu trebuie să stea complet dezvelit în faţa oricărei examinări,
însă dezvelirea parţială a suprafeţelor de examinat prin tragerea şi răsucirea
cămăşii la gâtul bolnavului nu trebuie practicată căci aceasta poate ascunde o
serie de simptome importante.
După terminarea examenului clinic bolnavul trebuie îmbrăcat în lenjeria
de spital.
Îmbrăcarea şi dezbrăcarea trebuie efectuate cu foarte mult tact şi fineţe
pentru a nu provoca dureri.
Examenul clinic general constă în:
Inspecţia:
Este cea mai veche metodă cu valoare diagnostică, prin aprecierea dintr-
o privire a unor particularităţi morfofiziologice şi psihice ale bolnavului.
Examinarea începe prin luarea anamnezei. Astfel inspecţia generală se
va face în decubit dorsal.
Medicul aşezat în faţa bolnavului, la lumină naturală, dacă se poate
inspectează zona afectată de traumatisme, zona fiind dezbrăcată. Bolnavul este
ferit de răceală, astfel că examinarea se va face într-o cameră încălzită, în jur de
20 de grade, cu geamuri închise.
Palparea:
Dă informaţii despre volum, suprafaţă, sensibilitate şi consistenţă.
Asistenta dezbracă pacientul, îl aşează în decubit dorsal, dezbrăcat. Medicul cu
privirea spre bolnav, pentru a-i observa mimica şi având mâinile calde, palpează
bolnavul stând în dreapta sa.
Percuţia:
Tehnica: degetul mijlociu de la mâna stângă se aplică intim pe teritoriul
de percutat, iar cu degetul mijlociu de la mâna dreaptă flectat se loveşte
perpendicular falanga medie a degetului mijlociu stâng de două, trei ori:
Sunet sonor: - sunet timpanic
- sunet netimpanic
Sunet mat: - intensitate mică, tonalitate ridicată; se obţine la percuţia
muşchilor.
În urma examenului somatic sunt observate şi consemnate:
- aspectul general al pacientului;
- culoarea tegumentelor;
- greutatea şi înălţimea;
- starea de conştienţă;
- starea vaselor, a muşchilor:
- posibilitatea de mobilizare şi autoservire.
Recoltarea de produse biologice prin puncţie venoasă
Obiectivele procedurii
Crearea accesului la o venă pentru:
recoltare de sânge în siguranţă pentru examene de laborator
extragerea unei cantităţi de sânge
introducerea medicamentelor în circulaţia venoasă
Pregătirea materialelor
- Garou;
- Mănuşi de unică folosinţă;
- Seringi, ace, o canulă Buterfly (fluturaş), sistem vacutainer (după
scop);
- Tampon;
- Alcool;
- Muşama, aleză;
- Etichetă;
- Eprubete;
- Bandă adezivă non alergică;
- Formulare pentru laborator;
- Alte materiale în funcţie de obiectivul urmărit, tăviţa renală;
- Recipient pentru colectarea materialelor;
Pregătirea pacientului
Se verifică indicaţia medicului privind scopul puncţiei venoase.
a) Psihică :
- Se informează şi se explică pacientului necesitatea procedurii;
- Se explică pacientului cum poate participa la procedură, anunţându-
l că e puţin dureroasă, în funcţie de starea pacientului (conştient, inconştient);
- Se încurajează pacientul pentru a reduce anxietatea;
- Se întreabă dacă i s-a mai recoltat sânge altă dată; dacă a simţit
leşin, transpiraţie, stare de greaţă, vărsătură;
- Se obţine consimţământul informat;
b) Fizică :
- Se asigură poziţia corespunzătoare în conformitate cu starea
pacientului, scopul şi locul puncţiei (decubit dorsal);
- Se examinează calitatea şi starea venelor şi se alege locul;
Efectuarea tehnicii:
- Se identifică pacientul;
- Se spală mâinile şi îmbrăcăm mănuşile pentru a preveni
contaminarea;
- Se selectează locul potrivit (venele distale sau proximale), venele de
la plica cotului, mai rar cele de pe faţa dorsală a mâinii;
- Se pune muşamaua sub braţul pacientului;
- Se aplică garoul la 5 - 8 cm deasupra locului de puncţie; capetele
garoului fiind direcţionate departe de zona de puncţie;
- Se palpează vena;
- Se verifică prezenţa pulsului distal, radial;
- Se montează seringa şi se ataşează acul;
- Se recomandă pacientului să strângă pumnul;
- Dacă venele nu sunt vizibile şi nu se pot simţi la palpare se încearcă
următoarea tehnică:
a) Pacientul să închidă şi să deschidă pumnul;
b) Se dă drumul la garou şi se roagă pacientul să-şi coboare mâna sub
nivelul inimii pentru a i se umple venele, apoi reaplicaţi garoul şi bateţi încet pe
venă pentru a deveni mai vizibilă;
c) Se înlătură garoul şi se pune o compresă caldă şi umedă pe venă
timp de 10-15 minute;
- Se dezinfectează tegumentul (cu un tampon cu alcool), folosind
mişcări circulare de la centru în afară cu câţiva cm, pentru a evita introducerea
potenţialei flore de pe piele în interiorul vaselor pe perioada efectuării
procedurii;
- Se poziţionează mâna nedominantă la 4-5 cm sub locul de puncţie
şi cu policele se întinde pielea dreaptă pe venă;
- Se ţine acul cu bizoul în sus în mâna dominantă şi se introduce la un
unghi de10-30°, deasupra venei sau dintr-o parte a venei, în poziţie oblică;
- Se urmăreşte cursul venei şi când sângele se întoarce prin lumenul
acului avansaţi cu acul în venă 1-2 cm;
- În cazul recoltării se continuă puncţia conform obiectivului;
- Se aspiră sângele în seringă (cantitatea necesară pentru efectuarea
analizelor indicate de medic);
- Dacă curgerea sângelui este rapidă se dezleagă garoul pentru a
preveni staza şi hemoconcentraţia care pot modifica rezultatele testelor de
laborator;
- Dacă curgerea sângelui este lentă, nu se dezleagă garoul decât
înainte de a retrage acul cu seringa cu sânge (dacă tehnica nu impune altfel);
- Se plasează un tampon cu alcool pe locul puncţiei venoase şi uşor
se retrage acul cu seringa;
- Se aplică o presiune blândă pe tamponul cu alcool, pe locul puncţiei
2-3 minute sau până se opreşte sângerarea; aceasta previne extravazarea în
ţesuturile din jur, cu cauzarea hematomului;
- După oprirea sângerării se aplică o bandă adezivă peste tampon;
- Se transferă sângele din seringă în eprubete, după ce s-a detaşat acul
de la seringă;
- Se aplică etichetele pe eprubete, indicând numele şi prenumele
bolnavului, proba recoltată, secţia care trimite proba de sânge la laborator;
Îngrijirea pacientului
- Se aşează pacientul în poziţie comodă;
- Se observă faciesul pacientului, culoarea tegumentelor şi se
măsoară pulsul;
- Se întreabă pacientul dacă are stare de greaţă sau vomă;
- Se verifică şi locul puncţiei venoase pentru a fi siguri că nu s-a
dezvoltat un hematom;
- Pacientul să nu flecteze antebraţul pe braţ;
Reorganizarea locului de muncă
- Se colectează deşeurile conform P.U. în recipiente speciale;
- Se îndepărtează mănuşile;
- Se spală mâinile;
Notarea procedurii
Notarea procedurii în fişa de proceduri şi în dosarul/planul de îngrijire
- Data, ora, locul puncţiei venoase, timpul când proba a fost trimisă la
laborator;
- Orice observaţie legat de starea şi reacţia pacientului;
- Se specifică ce probe s-au recoltat, când au fost trimise la laborator;
Rezultate nedorite
- Leşinul, starea de greaţă sau voma: se anunţă medicul;
- Anxietatea: se discută cu pacientul şi se încurajează;
- Refuzul pacientului privind puncţia venoasă: se anunţă medicul;
- Extravazarea sângelui în ţesuturile din jur;
- Hematomul:
- Hemoliza sângelui recoltat: se repetă recoltarea cu acordul
pacientului.
Examenele de laborator curente sunt obligatorii înaintea oricărei
intervenţii chirurgicale pentru completarea examenului clinic şi aprecierea stării
de sănătate.
Acestea sunt:
- hemoleucograma, glicemia
- timp de coagulare, timp de sângerare
- grup sanguin şi Rh
- examenul sumar al urinii
Pentru întregirea investigaţiilor şi în cazul operaţiilor mai mari se
efectuează următoarele examene:
- uree sanguină, probe hepatice
- proteinemia, colesterol
- VSH, EAB.
Transfuzia
Obiectivele procedurii
Introducerea în siguranţă de sânge sau derivate de sânge în circulaţia
venoasă.
Pregătirea materialelor
- Tava medicală sau cărucior pentru tratamente;
- Seringi/ace, mănuşi sterile adecvate;
- Punga sau flaconul de sânge izo-grup, izo-Rh;
- Trusa de transfuzie (perfuzor cu filtru);
- Branulă/flexură;
- Soluţie dezinfectantă, tampoane;
- Garou, leucoplast sau bandă adezivă non alergică;
- Etichetă;
- Muşama, recipiente de colectare a deşeurilor;
- Flanelă sau pătură, stativ;
- Se verificacă trusa de perfuzie privind integritatea ambalajului, data
expirării
- Se verifică integritatea pungii de sânge, termenul de valabilitate,
aspectul macroscopic al sângelui.
Pregătirea pacientului
a) Psihică:
- Se informează şi se explică procedura pacientului pas cu pas (scopul
acesteia, senzaţiile care pot să apară, riscurile transfuziei);
- Se obţine consimţământului informat, folosind o formă scrisă de
consimţământ informat;
- Se informează pacientul privind: senzaţia de frig, mâncărime, iritaţie,
sau simptome anormale;
b) Fizică:
- Poziţia pacientului - decubit dorsal;
- Se asigură intimitatea pacientului;
- Se instruieşte pacientul să nu mănânce cu cel puţin 2 ore înainte sau
după terminarea transfuziei;
- Se alege locul pentru puncţia venoasă, se examinează calitatea şi starea
venelor;
- Venele cele mai abordabile sunt cele ale membrelor superioare, nu cele
ale membrelor inferioare (posibilitate de trombozare).
Efectuarea procedurii:
- Se verifică indicaţia medicului privind transfuzia şi cantitatea de sânge
sau derivaţii acestuia;
- Se verifică identitatea pacientului;
- Se spălă mâinile şi se îmbracă mănuşile sterile;
- În ziua efectuării transfuziei se recoltează 2-4 ml de sânge pentru proba
de compatibilitate Jeanbreau;
- Se trimite la punctul de transfuzii o cerere de sânge care cuprinde:
• Numele spitalului;
• Numele clinicii unde este internat pacientul;
• Numele şi prenumele pacientului;
• Vârsta pacientului;
• Grupa de sânge a pacientului;
• Cantitatea de sânge cerută;
• Numele medicului care a indicat transfuzia;
• Numele nursei care administrează sângele;
• Ziua, luna, anul.
- Se încălzeşte sângele la temperatura corpului, se menţine asepsia când
se deschide trusa de perfuzat sterilă;
- Se aşează punga sau flaconul cu sânge în stativ;
- Se deschide trusa de transfuzat;
- Se fixează clema/prestubul la o distanţă de 2- 5 cm mai jos de camera
perfuzorului;
- Se închide clema/prestubul perfuzorului, se dă jos capacul acului şi se
inserează la locul de intrare al pungii sau flaconului;
- Se apasă şi se strânge camera de scurgere a perfuzorului şi se lasă să se
umple până la jumătate cu sânge;
- Se înlătură capacul protector de la celălalt capăt al tubului, se deschide
clema/prestubul şi se lasă sângele să curgă pe tub până ce se elimină bulele de
aer;
-Se ţine perfuzorul la înălţimea corpului pentru a elimina bulele de aer,
nu în jos;
- Se închide clema/prestubul şi se pune capacul protector;
- Se selectează locul potrivit (de preferinţă venele de la plica cotului);
- Se pune muşamaua sub braţul pacientului;
- Se aplică garoul la 10-12 cm deasupra locului pentru puncţie; capetele
garoului trebuie direcţionate departe de zona de puncţie;
- Se verifică prezenţa pulsului distal, radial;
- Se recomandă pacientului să strângă pumnul;
- Se dezinfectează tegumentul (tampon cu alcool), 60 de secunde;
- Se poziţionează mâna nedominantă la 4-5 cm sub locul de puncţie şi cu
policele se întinde pielea deasupra venei;
- Se înlătură capacul acului şi capacul protector al perfuzorului;
- Se ataşează acul la perfuzor şi se punţionează vena;
- Se urmăreşte cursul venei şi când sângele se întoarce prin lumenul
acului se avansează acul în venă, 1-2 cm;
- Se dezleagă garoul şi se spune pacientului să deschidă pumnul;
- Dacă se instalează transfuzia cu branulă, fluturaş, atunci se fixează cu
degetul arătător de la mâna stângă exercitând presiune la 3 cm deasupra locului
puncţiei;
- Se extrage mandrenul de pe lumenul branulei şi se ataşează capătul
branulei la tubul perfuzorului;
- Se deschide clema/prestubul şi se dă drumul sângelui să curgă;
- Se fixează acul (branula, flexura, fluturaşul) cu benzi de leucoplast sau
bandă non alergică;
- Se începe administrarea sângelui;
- Se efectuează proba biologică Oelecker; se lasă să curgă 20-30 ml de
sânge şi se reglează ritmul la 10-15 picături/minut timp de 5'; se supravegheză
pacientul şi dacă nu apar semne de incompatibilitatese repetă operaţia;
- Se aplică eticheta peste pungă sau flaconul de sânge indicând ora la
care a început transfuzia;
- Dacă transfuzia s-a terminat, se închide clema/prestubul;
- Se retrage acul şi se aplică un tampon cu alcool sau un pansament
steril;
- Punga sau flaconul în care trebuie să rămână aprox. 5-6 ml de sânge se
păstrează, în eventualitatea unor verificări în caz de accidente posttransfuzionale
tardive.
Îngrijirea pacientului
- Se aşează pacientul într-o poziţie comodă şi se acoperă;
- Se verifică semnele vitale la fiecare 15', în prima jumătate de oră după
începerea transfuziei, şi la fiecare jumătate de oră sau la o oră după transfuzie;
- Se informează pacientul/familia să anunţe nursa în caz de mâncărime,
dispnee, ameţeli, dureri în spate sau în piept, deoarece acestea pot fi reacţii ale
transfuziei;
- Se instruieşte pacientul să informeze nursa dacă durerea sau roşeaţa
apar la locul puncţiei venoase, deoarece acestea sunt indicative ale infiltraţiei;
- Temperatura camerei să fie cu 1-2° mai ridicată;
- Se oferă pacientului lichide calde şi se acoperă cu pledul.
Reorganizarea locului de muncă
- Se colectează deşeurile în recipiente speciale conform PU;
- Se îndepărtează mănuşile;
- Se spală mâinile.
Notarea procedurii
Se notează în planul de îngrijiri:
- Administrarea transfuziei
- Numărul scris pe punga sau flaconul de sânge, ora la care a început
transfuzia, ora la care s-a terminat şi eventualele reacţii ale pacientului.
Rolul asistentului medical în efectuarea examenelor cu
ultrasunete (echografia)
Obiective
- Vizualizarea în timp real a organelor abdominale (artera aortă
abdominală, ficat, vezică şi canalele biliare, pancreasul, rinichii, ureterele,
vezica urinară);
- Evaluarea motilităţii unor organe, a formei, dimensiunilor,
structurii, poziţiei;
- Evaluarea structurilor inaccesibile sau slab vizualizate prin alte
tipuri de examene (examene radiologice);
- Evidenţierea prezenţei, vârstei şi ritmului de creştere a sarcinii,
sarcini multiple, malformaţii fetale sau alte anomalii;
- Monitorizarea terapeutică.
Pregătirea materialelor
- Gel pentru realizarea contactului cu tegumentul;
- Prosop textil sau din hârtie;
- Foaia de observaţie a pacientului sau biletul de trimitere (când
examenul se face ambulator).
Pregătirea pacientului
a) Psihică :
- Se informează asupra necesităţii şi inofensivităţii examenului;
- Se prezintă avantajele şi dezavantajele.
Avantaje:
- Nu prezintă risc de radiaţii;
- Pregătirea pentru examen este minimă;
- Nu are influenţă nocivă asupra fătului în caz de sarcină;
- Nu este necesară spitalizarea;
- Nu necesită substanţe de contrast cu iod;
- Se poate repeta fără riscuri.
Dezavantaje:
- Nu pot fi evaluate structurile pline cu aer (plămân, intestin);
- La pacienţii obezi undele ultrasonore sunt atenuate, s-ar putea să fie
necesară repetarea examenului;
- Se comunică durata examinării;
- Se explică tehnica procedurii şi modul de colaborare, folosirea
gelului, păstrarea poziţiei;
- Se obţin informaţii despre eventuale alergii la latex;
- Se obţine consimţământul informat.
b) Fizică :
- Se iau măsuri de îndepărtare a gazelor în cazul în care acestea se
interpun în faţa fluxului undelor ultrasonice;
- Se inspectează zona pentru a nu exista răni sau bandaje; (Examenul
nu se poate face, fiind necesară aplicarea gelului pe pielea integră);
- Dacă se impune examinarea la un pacient operat se examinează
plaga;
- Se iau măsuri în cazul examinării copiilor pentru a sta liniştiţi, la
nevoie se sedează;
- Unele examene necesită post alimentar (echografia vezicii biliare,
echografia transesofagiană);
- Examenele radiologice cu bariu se fac după efectuarea echografiei
pentru a nu influenţa imaginea;
- Pentru echografia pelvină, vezica urinară trebuie să fie plină;
- În cazul echogafiei Doppler nu se fumează;
- Este necesară sedarea preprocedurală în echocardiografia
transesofagiană în care se efectuează şi teste de coagulare.
Participarea la efectuarea procedurii
- Se verifică dacă pacientul a respectat recomandările;
- Se aşează pacientul în poziţie adecvată, solicitată de medic în
funcţie de organul examinat;
- Se supraveghează copiii să stea nemişcaţi în timpul examenului;
- Examinatorul are grijă să asigure contactul permanent între
transductor şi tegument, la nevoie se mai aplică gel;
- Se înregistrează imaginile pe film, pe CD sau se fac înregistrări
digitale;
- Se îndepărtează gelul la sfârşitul examinării;
- Se transportă la salon.
Îngrijirea pacientului
- Nu este necesară, examenul fiind netraumatizant, se poate face şi
ambulator;
- Se acordă îngrijirile impuse de starea generală a pacientului şi de
afecţiunea pentru care este spitalizat;
- Se urmăreşte dacă nu apar cumva fenomene alergice la latex în
ecografia transvaginală şi în echografia de prostată şi rect.
Reorganizarea locului de muncă
- Foaia de observaţie a pacientului se aşează în dosar.
Notarea procedurii
- Se notează în foaia de observaţie rezultatul examenului sau se
completează în buletinul de examen;
- Se notează examenul în planul de îngrijire şi dacă este necesară
repetarea acestuia (la cât timp).
Rezultate nedorite:
- Imagini neconcludente în echografia abdominală dacă s-au făcut
examinări cu bariu sau există gaze, zone hipo sau hiperecogene, modificări de
formă, volum, poziţie.
CAPITOLUL IV
Acordarea îngrijirilor specifice bolnavului cu şoc hipovolemic
Intervenţii autonome
Confortul
Regimul terapeutic de protecţie urmăreşte să creeze condiţii de
spitalizare care să le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunăstare
psihică şi fizică. Secţiile cu paturi, cu ceea ce intra în dotarea lor: saloane,
coridoare, trebuie să aibă un aspect plăcut. Salonul bolnavilor, va îndeplini pe
lângă cerinţele de igienă cerinţele estetice şi de confort.
Orientarea camerelor de spital este indicat să se facă spre sud-est, sud
sau sud-vest. Paturile distanţate, astfel ca bolnavii să nu se deranjeze unii pe
alţii, dau posibilitatea respectării cubajului indicat de normele de igienă (30-40
metri pătraţi pentru un bolnav).
Aerisirea
Se face prin deschiderea ferestrelor dimineaţa după toaleta bolnavului,
după tratamente, vizita medicului, după mese, vizitatori şi ori de câte ori este
cazul. Pentru confortul olfactiv se vor pulveriza substanţe odorizante.
Umidificarea aerului din încăpere, într-un procent de 55-60%, este
absolut obligatoriu să se facă, pentru că o atmosferă prea uscată, irită căile
respiratorii superioare.
Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie să prezinte
cel puţin ¼ din suprafaţa salonului. Lumina solară are şi rol de a distruge
agenţii patogeni, dar uneori trebuie redusă cu ajutorul stolurilor pentru a favoriza
repaosul bolnavului. Lumina artificială indirectă, difuză contribuie la starea de
confort a bolnavilor.
Încălzirea se realizează prin încălzire centrală. Temperatura se
controlează continuu cu termometre de cameră, pentru a se realiza: în saloanele
de adulţi o temperatură de 18-19 ºC şi în saloanele de copii 20-23 ºC.
Linistea este o altă condiţie care trebuie asigurată bolnavilor internaţi,
pentru că pacientul poate fi iritat cu uşurinţă de zgomot. Somnul este un factor
terapeutic foarte important, trebuind să fie profund şi mai îndelungat, decât cel
obişnuit.
Măsurarea funcţiilor vitale
Observarea si măsurarea respirației
Scop: evaluarea funcţiei respiratorii a pacientului, fiind un indiciu al
evoluţiei bolii, al apariţiei unor complicaţii şi al prognosticului.
Elemente de apreciat:
- tipul respiraţiei;
- amplitudinea mişcărilor respiratorii;
- ritmul;
- frecvenţa.
Materiale necesare:
- ceas cu secundar;
- pix cu pastă verde;
- foaie de temperatură.
Intervenţiile asistentului:
- aşează bolnavul în decubit dorsal, fără a explica tehnica ce urmează
a fi efectuată;
- plasarea mâinii cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui;
- numărarea inspiraţiilor timp deun minut;
- consemnarea valorii obţinute printr-un punct p foaia de temperatură
( fiecare linie orizontală a foii reprezintă două respiraţii);
- unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioară, pentru
obţinerea curbei;
- în alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obţinută,
cât şi caracteristicile respiraţiei ( R = 18 resp/min, amplitudine medie);
- aprecierea celorlalte elemente ale funcţiei respiratorii se face prin
simpla observare a mişcărilor respiratorii.
Măsurarea pulsului
Scop: evaluarea funcţiei cardio-vasculare.
Elemente de apreciat:
- ritmicitatea;
- frecvenţa;
- amplitudine.
Locuri de măsurat: orice arteră accesibilă palpării şi care poate fi
comprimată pe un plan osos: artera radială, carotidă, temporală, humerală,
femurală, poplitee.
Materiale necesare:
- ceas cu secundar;
- pix cu pastă roşie;
- foaia de temperatură.
Intervenţiile asistentului:
- pregătirea psihică a pacientului;
- asigurarea repausului fizic şi psihic 10-15 min;
- spălarea pe mâini;
- reperarea arterei;
- fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei;
- exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful
degetelor;
- numărarea pulsaţiilor timp de un minut;
- consemnarea valorii obţinute printr-un punct pe foia de
temperatură, ţinând cont că fiecare linie orizontală a foii reprezintă patru
pulsaţii;
- unirea valorii prezente cu cea anterioară cu o linie, pentru obţinerea
curbei;
- consemnarea în alte documente medicale a valorii obţinute şi a
caracteristicilor pulsului ( AV = 82 b/min, puls regulat);
Măsurarea tensiunii arteriale
Scop: evaluarea funcţiilor cardio-vasculare ( forţa de contracţie a inimii,
rezistenţă determinată de elasticitatea şi calibrul vaselor).
Elemente de evaluat:
- tensiunea arterială sistolică ( maximă);
- tensiunea arterială diastolică ( minimă).
Materiale necesare:
- aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale (tensiometru);
- stetoscop biauricular;
- tampon de vată cu alcool;
- pix cu pastă roşie.
Metode de determinare:
- palpatorie;
- ascultătorie.
Intervenţiile asistentului:
- pregătirea psihică a pacientului;
- asigurarea repausului fizic şi psihic timp de 15 minute;
- spălarea pe mâini;
- se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului, sprijinit şi în
extensie;
- se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub
marginea inferioară a manşetei;
- se introduc olivele stetoscopului în urechi ( care în prealabil au fost
dezinfectate);
- se pompează aer în manşeta pneumatică, cu ajutorul peri de
cauciuc, până la dispariţia zgomotelor palsatile;
- se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea
supapei, până când se percepe primul zgomot arterial ( care prezintă
valoareatensiunii arteriale maxime);
- se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau acul
manometrului, pentru a fi consemnată;
- se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai
puternice;
- se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul
manometrului, în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezentând
tensiunea arterială minimă;
- se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie
orizontală de culoare roşie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate
coloană de mercur;
- se unesc liniile orizontale cu liniile verticale şi se haşurează spaţiul
rezultat;
- se dezinfectează olivele.
Interventii delegate:
- la intervale regulate vom controla hematocritul, rezerva alcalină, pH-ul
şi ionograma sangvină, eventual şi alţi parametri ceruţi de medic, pentru care
asistenta va face recoltările necesare;
- vom supraveghea cu o deosebită atenţie diureza, iar la nevoie se va fixa
în vezică o sondă permanentă;
- în cazul în care bolnavul nu are scaun spontan se vor face zilnic clisme
evacuatoare;
- trebuie să recunoastem cât mai precoce apariţia tromboflebitei;
- de-a lungul venei, pielea devine aprinsă, roşie, mai caldă, sensibilă la
palpare, la care adesea se asociază şi tumefierea regiunilor învecinate, iar în
aceste cazuri canula trebuie mutată într-o altă venă, iar regiunea inflamată se
imobilizează şi se tratează cu unguent de heparină şi comprese reci, schimbate la
3-4 ore;
- de la locul de pătrundere a canulei prin tegumente, precum şi de pe
vârful canulei îndepărtate se vor face însămânţări pe medii de cultură, pentru ca
în cazul instalării unei septicemii de canulă, să avem germenul cauzal şi
antibiosensibilitatea acestuia la dispoziţie.
Bolnavul scos din starea de şoc este periclitat să recadă si din acest
motiv supravegherea lui se va continua cu aceeaşi atenţie şi în următoarele zile.
• Rolul asistentei medicale în administrarea medicamentelor:
Doza de administrare
În funcţie de doza administrată, acelaşi produs poate acţiona ca aliment,
medicament sau toxic.
Prescrierea medicamentelor
Medicamentele sunt prescrise de medic şi notate în foaia de observaţie a
pacientului internat sau pe reţete în cazul pacientului ambulator.
Prescrierea constă în:
- numele medicamentului;
- concentraţie şi cantităţi;
- doza unică sau pe 24 h;
- mod de administrare;
- orarul administrărilor;
- administrare în raport cu servitul meselor.
Cunostinţe pentru administrarea medicamentelor
Asistenta medicală trebuie să cunoască şi să controleze:
- medicamentul prescris de medic să fie administrat pacientului
respectiv
- doza corectă de administrare;
- acţiunea farmacologică a medicamentelor;
- frecvenţa de administrare şi intervalul de dozare;
- efectul ce trebuie obţinut;
- contraindicaţiile şi efectele secundare;
- interacţiunea dintre medicamente.
Asistenta medicală verifică şi identifică:
- calitatea medicamentelor;
- integritatea medicamentelor;
- culoarea medicamentelor;
- decolorarea sau supracolorarea;
- sedimentarea, precipitarea sau existenţa flocoanelor în soluţie;
- lichefierea medicamentelor solide;
- opalescenţa soluţiilor.
Asistenta medicală respectă :
- calea de administrat prescrisă de medic;
- dozajul prescris, orarul de administrare şi somnul pacientului;
- incompatibilitatea de medicament;
- administrarea rapidă a medicamentelor deschise;
- ordinea de administrare a medicamentelor
- servirea pacientului cu doza unică de medicamente pe cale orală.
Asistenta medicală informează şi anunţă :
- pacientul pentru medicamentele prescrise, în ceea ce priveşte
modul de administrare, cantitatea, efectul scontat şi eventualele reacţii
secundare;
- medicul asupra efectelor secundare şi eventualelor greşeli de
administrare a medicamentelor.
Asistenta medicală efectuează administrarea medicamentelor în condiţii
de igienă, asepsie, dezinfecţie, sterilizare şi menţinere a măsurilor de
supraveghere şi contr ol a infecţiilor nozocomiale sau intraspitaliceşti.
• Efectuarea pansamentului plăgii operate:
În sens strict, pansamentul chirurgical este actul prin care se realizează şi
se menţine asepsia unei plăgi, în scopul cicatrizării ei.
În sens larg, pansamentul reprezintă totalitatea mijloacelor şi metodelor
care realizează protecţia unui ţesut sau organ faţă de acţiunea agresivă a
diverşilor agenţi.
Pentru a efectua un pansament chirurgical sunt necesare:
- cunoştinţe de asepsie-antisepsie;
- cunoştinţe de mică chirurgie;
- cunoştinţe de biologie a plăgii.
Materiale necesare:
Substanţe antiseptice (rol: să realizeze curăţirea şi dezinfecţia plăgii şi a
tegumentelor din jur):
- alcool
- tinctură de iod
- apă oxigenată
- cloramină
- betadină
Materiale care realizează protecţia plăgii (proprietăţi generale: să fie
uşoare, să nu fie iritante pentru tegumente, să se poată steriliza, să aibă putere
absorbantă, să se opună pătrunderii germenilor din afară, să realizeze o
compresiune elastică a plăgii):
- comprese din tifon (pânză rară de bumbac): capacitate de absorbţie mai
mică decât a vatei;
- vată hidrofilă (bumbac prelucrat şi degresat).
Mijloace de fixare:
- leucoplast (se aplică pe tegument ras şi degresat; este impermeabil
pentru aer);
- bandaj (realizează „înfăşarea” chirurgicală).
Instrumentar chirurgical
Tehnica efectuării unui pansament :
- pregătirea medicului pentru pansament (mănuşi sterile, servire de
către asistentă cu instrumentele necesare);
- dezlipirea vechiului pansament, îndepărtarea vechiului pansament
(cu blândeţe, e ventual după umezire cu eter sau alcool, respectiv cu apă
oxigenată sau permanganat de potasiu);
- curăţirea tegumentelor din jurul plăgii, centrifug - tampon de vată
sterilă îmbibat cu eter (pentru degresare);
- dezinfectarea pielii din jur cu alcool sau tinctură de iod;
- tratamentul plăgii - în funcţie de natura sa şi momentul evoluţiei:
- plăgile operatorii cu evoluţie aseptică: nu necesită tratament special,
în afară de scoa terea tuburilor de dren, a firelor sau agrafelor;
- plăgi secretante: necesită curăţire (spălare cu jet de soluţie antiseptică,
excizie a ţe suturilor mortificate),
- evacuare a colecţiilor (seroame, hematoame): scoatere a 1-2 fire de aţă,
înţepare a cicatricei cu un stilet butonat;
- colecţii purulente: deschidere largă, drenare cu tuburi;
- plăgi accidentale: curăţare de resturi vestimentare sau telurice,
debridare, regu la rizare, lavaj antiseptic, eventual suturare;
- protecţia plăgii: stratul de comprese trebuie să depăşească marginile
plăgii, iar grosimea să nu fie mai mare de 1-2 comprese (pentru a realiza o bună
capilaritate);
- fixarea pansamentului: galifix, leucoplast, feşi.
Tipuri de pansamente:
- pansament protector: pe plăgi care nu secretă şi nu sunt drenate;
- pansament absorbant: pe plăgi drenate sau secretante;
- pansament compresiv: pe plăgi sângerânde (scop hemostatic), pentru
imobilizarea unei regiuni, pentru reducerea unei cavităţi superficiale după
puncţionare; se realizează fixare cu feşi în cadrul unui bandaj;
- pansament ocluziv: pentru plăgi însoţite de leziuni osoase (acoperire a
plăgii cu comprese şi vată, peste care se aplică un aparat gipsat).
- pansament umed (priessnitz alcoolizat, cloraminat, etc.).
Îngrijirea preoperatorie
Pregătirea generală:
- asigurarea repaosului fizic, psihic şi intelectual;
- la prescripţia medicului, seara, se administrează un calmant;
- asigurarea alimentaţiei necesare normale, alimente uşor digerabile;
- evacuarea intestinului, clismă (daca nu sunt contra indicaţii);
- asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sau duş pe regiuni la
pat.
Pregătirea locală:
- se curăţă pielea pe regiuni; pielea păroasă se rade cu grijă, evitându-
se să se producă mici tăieturi (poartă de intrare pentru infecţie, dureroasă la
efectuarea dezinfecţiei);
- se degresează pielea cu comprese sterile îmbibate cu eter (cu grijă
să nu se scurgă eter pe regiunea perianală);
- se dezinfectează pielea cu un antiseptic (alcool, tinctură de iod);
- se acoperă câmpul operator la indicaţia medicului.
Pregătirea din dimineaţa intervenţiei:
- se întrerupe alimentaţia; bolnavul nu mănâncă cel puţin 12 ore
înaintea intervenţiei chirurgicale;
- îmbrăcarea se face cu cămaşă de noapte (pentru femei) sau pijama
(pentru bărbaţi) şi şosete în picioare;
- protezele dentare mobile vor fi scoase, învelite într-o bucată de
tifon şi puse în noptiera bolnavului;
- bijuteriile vor fi predate familiei sau administraţiei spitalului;
- îndepărtarea lacului de pe unghii ca şi a rujului de pe buze (prezenţa
lor face dificilă depistarea semnelor de anaxie manifestate prin cianoză la
nivelul extremităţilor);
- golirea vezicei urinare. Bolnavul va avea o micţiune voluntară sau
se efectuează sondaj vezical;
- se va administra hipnotic opiaceu (morfină, mialgin) sau un
barbituric (fenabarbital). Se administrează un vagolitic (atropina). Dozele şi ora
injectării sunt indicate de medicul anestezist.
Îngrijirile postoperatorii
Încep imediat după intervenţia chirurgicală şi durează până la vindecarea
completă a bolnavului. Îngrijirile postoperatorii se accordă pentru restabilirea
funcţiilor organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii şi prevenirea
complicaţiilor. Bolnavul operat sub anestezie generală, trebuie supravegheat cu
toată atenţia până la apariţia reflexelor (de deglutiţie, tuse, faringian şi cornean),
până la revenirea completă a stării de conştienţă cât şi în orele care urmează, de
altfel transportul din sala de operaţie se execută după revenirea acestor reflexe.
Postoperator, se are în vedere, urmărirea clinică a bolnavilor gravi,
realizându-se astfel o terapie optimă şi o depistare precoce a complicaţiilor care
pot surveni.
Principalii parametri monitorizaţi sunt:
- Aparatul cardio-vascular: pulsul periferic, tensiunea arterială, alura
ventriculară, presiunea venoasă centrală, EKG.
- Aparatul respirator: frecvenţa şi ritmul respiraţiei, amplitudinea
mişcărilor respiratorii.
- Aparatul urinar: curba diurezei cu debitul urinar, în mililitri pe oră,
densitatea urinei, ureea sangvină si ureea urinară.
- Aparatul digestiv: starea abdomenului, staza gastrică (cantitate,
calitatea).
- Curba febrilă.
Îngrijirea postoperatorie obişnuită constă în:
poziția bolnavului în pat- decubit dorsal.
calmarea durerii postoperatorii- intensitatea durerii postoperatorii
urmează o curbă ascendentă cu maximum în noaptea ce urmează operaţiei,
pentru ca apoi să diminueze progresiv, la 48 de ore postoperatorii.
Analgeticele pe bază de opiacee se folosesc cu prudenţă pentru că
deprimă respiraţia, accentuează pareza postoperatorie şi maschează eventualele
complicaţii.
CAPITOLUL V
Elaborarea planurilor de îngrijire
Prezentarea cazului I
a.Culegerea datelor
Numele şi prenumele: V. R. \ Vârsta: 70 ani \ Sex: feminin \ vǎduvǎ
Domiciliu : Iaşi \ Ocupaţie: pensionarǎ \ Religie: creştin-ortodoxǎ
Condiţii de viaţǎ: locuieşte singurǎ într-o casǎ cu 2 camere; în condiţii
salubre.Are 2 copii, cǎsǎtoriţi, care o viziteazǎ regulat.
Elemente fizice : RH – pozitiv \ Grupa sanguinǎ – B III
Examenul clinic general
Starea generală : alterată
Greutate : 69 kg \ Talie : 151 cm
Starea de conştienţă : suprimată
Tegumente si mucoase : palide, uscate şi reci \ fanere normal implantate
Ţesut conjunctiv-adipos : normal reprezentat
Motivele internǎrii :
- politraumatism
- hipotensiune arterială
- multiple echimoze şi escoriaţii
Anamneza :
A.H.C : - fǎrǎ importanţǎ
A.P.F : - menarha 13 ani \ douǎ naşteri la termen / menopauza la 50 ani
A.P.P : - apendicectomie la 15 ani \ litiazǎ renalǎ dreaptǎ
Istoricul bolii:
Pacientă în vârstă de 70 de ani, victimă a unui accident rutier se
internează de urgență pentru tratament de specialitate. Pacientă lovită de un
autovehicul, în calitate de pieton.
Diagnostic medical la internare
Şoc hipovolemic hemoragic
b.Analiza şi sinteza datelor
NEVOIA FUNDAMENTALĂ
MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ
SURSA DE DIFICULTATE
1. A respira şi a avea o bunǎ circulaţie
- dispnee cu tahipnee(23 R/minut)- tahicardie- puls filiform, frecvent 100 bătăi/minut- T.A 100/60 mmHg
- şoc traumatic hemoragic
2. A bea şi a mânca - inapetență- anxietate
- spitalizare- durere
3. A elimina - oligurie până la anurie- diureza 400 ml/24 h- transpiraţii
- insuficienţă renală
4. A se mişca, a avea o bunǎ posturǎ
- incapacitate de a se mișca- diminuarea forței musculare
- prezenţa şocului și a traumatismelor
5.A dormi, a se odihni - stare depresivǎ- anticiparea evenimentelor negative
- durerea- anxietatea
6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca - incapacitate de a-şi mişca membrele superioare şi inferioare- dificultate de a se îmbrăca şi dezbrăca
- durere vie- impotență funcţională
7. A menţine temperatura corpului în limite normale
- transpiraţii reci şi vâscoase- tegumente palide
- şocul traumatic hemoragic
8. A fi curat, îngrijit - incapacitate de a-și satisface și a acorda singură igiena corporală
- durere- dereglări funcţionale
9. A evita pericolele - imobilitate- teamǎ, frică- incapacitate de a efectua singură activități
- stare depresivǎ- prezenţa şocului
10. A comunica -comunicare deficitară cu echipa medicală-dezorientare în timp şi spaţiu
- anxietate- prăbuşirea funcţiilor vitale- incoerenţă
11.A practica religia _ _
12. A se realiza _ _
13. A se recrea - tristeţe- lipsa preocupărilor zilnice
- anxietate- durere
14. A învǎţa - cunoştiinţe insuficiente despre boală- lipsa interesului faţă de a învăţa
- afectarea stării de conştienţă
c.Planificarea, aplicarea şi evaluarea îngrijirilor
PROBEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
1. Alterarea respirației
și circulației
Pacienta sǎ prezinte
respiraţia şi circulaţia
corespunzǎtor vârstei
şi afecţiunii pe
perioada spitalizǎrii.
- am învǎţat pacienta cum sǎ facǎ
exerciţii de respiraţie
- am mǎsurat T.A. şi pulsul
- am asigurat pacientei un climat de
încredere
- am efectuat pacientei
oxigenoterapie (6 l/h)
Respiraţia este
corespunzǎtoare vârstei :
19 R/minut
Pacienta nu mai este
agitatǎ
T.A. revine aproape de
limitele normale : 110/70
mmHg
2. Alterarea echilibrului
volemic
Pacienta să prezinte o
volemie în limite
normale.
- am supravegheat pacienta
- am calmat pacienta şi i-am mai redus
din anxietate
- am administrat
Dextran 40 perfuzabil
i.v 500 ml
- am administrat
Marisang perfuzabil i.v
450 ml
- am determinat grupa
sanguină şi Rh-ul
pacientei
- am efectuat transfuzii
În urma intervenţiilor
volemia pacientei s-a
îmbunătăţit.
de sânge
3.Disconfort (durere) Pacienta sǎ prezinte o
stare de bine fizic.
- am asigurat repaus la pat
-am asigurat condiţii optime în salon:
temp. 220C, aer curat, fǎrǎ curenţi de aer
şi zgomot, bine luminat
-am educat pacienta sǎ descrie corect
durerea, localizare, iradiere
-am pregǎtit pacienta pentru explorǎri
radiologice
- am administrat
antialgice şi
antispastice:
ALGOCALMIN
2 fl/zi i.m.
PAPAVERINǍ
1 fl/zi i.m.
INDOMETACIN
2 sup/zi
Pacienta susţine că durerea
a scǎzut în intensitate.
4. Eliminări inadecvate
cantitativ și calitativ
Pacienta sǎ prezinte
eliminǎri fiziologice
în limite normale.
- am calculat bilanţul ingesta-excreta
- am cântǎrit zilnic bolnava şi am notat
greutatea în FO
- am administrat un regim bogat în
lichide: supe, compoturi, ceaiuri
diuretice
- am educat pacienta sǎ aibe un regim
hiposodat, hipoprotidic, normoglucidic
- am educat pacienta sǎ nu consume
bǎuturi carbogazoase
- am observat şi notat zilnic diureza
- am asigurat zilnic lenjerie curată de pat
- am recoltat sânge
pentru : HLG, VSH,
Uree,Creatinină,
acid uric, ionogramǎ,
uroculturǎ
- am administrat
perfuzie liticǎ
- ser fiziologic 9% - 500
ml
- Scobutil 1 fl
- Mialgin 1 fl
În urma intervenţiilor
tulburările urinare s-au
diminuat dar nu au
dispǎrut ;
Pacienta a înţeles
importanţa respec tǎrii
regimului alimentar.
Diureza : 1600 ml/24 h
şi de corp
- am efectuat o igienă riguroasă a
organelor genitale
5. Restricția mișcării
impusă de conduita
terapeutică
Imobilizare pasivă
apoi activă.
- am grijă ca pacienta să aibă o postură
adecvată
- schimb poziția pacientei la 3 ore pentru
a evita escarele de decubit
- am administrat
antialgice: Algocalmin
2 fl/zi i.m
Obiectiv atins.
6. Insomnie Pacienta să prezinte
un somn liniștit.
- am aerisit salonul
- am comunicat cu pacienta pentru a se
liniști
- am administrat
Diazepam 1 tb
În urma intervențiilor
pacienta are un somn
odihnitor.
7. Dificultate de a se
îmbrăca și dezbrăca
Ajutarea pacientei în
scopul satisfacerii
nevoii.
- am ajutat pacienta la efectuarea
integrală a tehnicii
_
Obiectiv realizat.
8. Alterarea stării de
confort
Pacienta să prezinte o
stare de bine;
pregătirea pacientei
preoperator.
- am informat pacienta în legătură cu
intervenţia chirurgicală și i-am obținut
consimțământul
- am efectuat clisma evacuatorie
- am asigurat igiena corporală
- am măsurat și
notat funcțiile vitale
- am efectuat curăţarea, epilarea şi
degresarea zonei unde urma a fi operată
- am transportat pacienta la sala de
operație
- am recoltat sânge
pentru determinarea:
T.C, T.S, Rh, grup
sanguin, glicemie , uree,
creatinină,
transaminaze;
- am efectuat testarea la
anestezic cu xilină 1 %
- la indicaţia medicului
anstezist am administrat
medicaţia preanestezică:
diazepam 1 tb, atropină
3
Pacienta prezintă o stare de
bine.
P=85 pulsatii/min
T.A=125/81mmHg
T=36,9°C
R=18resp./minut
9.Incapacitate în
satisfacerea igienei
Pacienta să prezinte o
igienă riguroasă.
- am efectuat toaleta pe regiuni
- am schimbat lenjeria de pat și de corp -Pacienta are tegumentele
integre.
10. Risc de complicații Pacienta să nu
prezinte complicații.
postoperator:
- am aerisit salonul,iar temperatura să fie
de 18-20°C
- am schimbat lenjeria de pat şi am
- am administrat
algocalmin 1 fl i.m. la
nevoie
- soluție perfuzabilă
În urma intervențiilor
pacienta nu prezintă
complicații.
protejat-o cu muşama şi aleză;
- am verificat și pregătit sursa de oxigen,
sondele de aspiraţie, medicaţia şi
soluţiile de perfuzat;
- am supravegheatcu atenţie : faciesul,
comportamentul, funcţiile vitale și
vegetative
- am schimbat pansamentul, poziţia în
pat;
NaCl, glucoză,
Metronidazol
11. Alterarea imaginii
de sine
Pacienta să-și accepte
imaginea de sine.
- am încurajat pacienta să-și
exprime sentimentele,temerile
- am creat o atmosferă relaxată _
Pacienta prezintă o stare de
bine, psihic.
12.Dificultăți în a se
recrea
Diminuarea anxietății. - am purtat conversații cu pacienta
ca să o liniștesc
- am creat o atmosferă relaxantă în
salon
- am administrat
diazepam 1 tb
Obiectiv realizat.
FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI
Nume: V. Prenume R.Ziua 3 4 5 6 7
Zile de boalå 1 2 3 4 5
Res
p.
T.A
.
Pul
s
Tem
p
D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
35 30 160 41O
30 25 140 40O
25 20 120 39O
20 15 100 38O
15 10 80 37O
10 5 60 36O
Lichide ingerateDiurezăScauneDietă
Prezentarea cazului II
Culegerea datelor
Numele şi prenumele: P. M \ Vârsta: 27 ani \ Sex: masculin
Stare civilǎ: căsătorit de 3 ani
Domiciliu : Iaşi \ Ocupaţie: Inginer construcţii
Naţionalitate : românǎ \ Religie: catolic
Condiţii de viaţǎ: locuieşte cu soţia şi cei 2 copii într-un apartament cu 3
camere.
Elemente fizice
RH – negative \ Grupa sanguinǎ – A II
Examenul clinic general
Starea generală : alterată
Greutate : 80 kg \ Talie : 170 cm
Starea de conştienţă : suprimată
Tegumente si mucoase : palide,uscate şi reci \ fanere normal implantate
Ţesut conjunctiv-adipos : normal reprezentat
Motivele internǎrii :
- politraumatism
- hipotensiune arterială
- multiple echimoze şi escoriaţii
Anamneza :
A.H.C : - mama în vârstă de 58 de ani este hipertensivă.
A.P.P : - amigdalectomie la 9 ani
Istoricul bolii :
Pacient în vârstă de 27 de ani, victimă a unui accident de muncă, se
internează în secția de urgențe pentru tratament de specialitate.
Diagnostic medical la internare
Şoc traumatic hemoragic
b.Analiza şi sinteza datelor
NEVOIA
FUNDAMENTALĂ
MANIFESTĂRI DE
DEPENDENȚĂ
SURSA DE
DIFICULTATE
1. A respira şi a avea o bunǎ
circulaţie
- dispnee cu tahipnee(25
R/minut)
- puls filiform, frecvent 110
bătăi/minut
- T.A 95/70 mmHg
- şoc traumatic
hemoragic
2. A bea şi a mânca - inapetență
- anxietate
- spitalizare
- durere
3. A elimina - oligurie până la anurie
- diureza 200 ml/24 h
- transpiraţii reci și vâscoase
- insuficienţă renală
4. A se mişca, a avea o bunǎ
posturǎ
- incapacitate de a se mișca
- diminuarea forței musculare
- prezenţa şocului și a
traumatismelor
5.A dormi, a se odihni _ _
6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca - dificultate de a se îmbrăca şi
dezbrăca
- durere vie
- impotență funcţională
7. A menţine temperatura
corpului în limite normale
- transpiraţii reci şi vâscoase
- tegumente palide
- şocul traumatic
hemoragic
8. A fi curat, îngrijit - incapacitate de a-și satisface
și a acorda singur igiena
corporală
- durere
- dereglări funcţionale
9. A evita pericolele - imobilitate
- incapacitate de a efectua
singur activități
- stare depresivǎ
10. A comunica - dezorientare în timp şi spaţiu - prăbuşirea funcţiilor
vitale
- incoerenţă
11.A practica religia _ _
12. A se realiza _ _
13. A se recrea - tristeţe
- lipsa preocupărilor zilnice
- anxietate
- durere
14. A învǎţa - cunoştiinţe insuficiente despre - afectarea stării de
boală conştienţă
PROBEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
1. Alterarea
respirației și
circulației
Pacientul sǎ prezinte
respiraţia şi circulaţia
corespunzǎtor vârstei şi
afecţiunii pe perioada
spitalizăii.
- am învǎţat pacientul cum sǎ facǎ exerciţii
de respiraţie
- am mǎsurat T.A. şi pulsul
- am asigurat pacientului un climat de
încredere
- am efectuat pacientului
oxigenoterapie (6 l/h)
Respiraţia este
corespunzǎtoare
vârstei : 18 R/minut
T.A. revine aproape de
limitele normale :
115/80 mmH
2. Alterarea
echilibrului
volemic
Pacientul să prezinte o
volemie în limite
normale.
- am supravegheat pacientul
- am calmat pacientul şi i-am mai redus din
anxietate
- am administrat Dextran 40
perfuzabil i.v 500 ml
- am administrat Marisang
perfuzabil i.v 450 ml
- am determinat grupa
sanguină şi Rh-ul pacientului
- am efectuat transfuzii de
sânge
În urma intervenţiilor
volemia pacientului s-a
îmbunătăţit.
3. Eliminări
inadecvate
cantitativ și
calitativ
Pacientul sǎ prezinte
eliminǎri fiziologice în
limite normale.
- am calculat bilanţul ingesta-excreta
- am cântǎrit zilnic bolnavul şi am notat
greutatea în FO
- am administrat un regim bogat în lichide:
supe, compoturi, ceaiuri diuretice
- am educat pacientul sǎ aibe un regim
- am recoltat sânge pentru :
HLG, VSH, Uree,Creatinină,
acid uric, ionogramǎ,
uroculturǎ
- am administrat perfuzie liticǎ
În urma intervenţiilor
tulburările urinare s-au
diminuat dar nu au
dispǎrut ;
Pacienta a înţeles
importanţa respec tǎrii
hiposodat, hipoprotidic, normoglucidic
- am educat pacientul sǎ nu consume bǎuturi
carbogazoase
- am observat şi notat zilnic diureza
- am asigurat zilnic lenjerie curată de pat şi
de corp
- am efectuat o igienă riguroasă a organelor
genitale
- ser fiziologic 9% - 500 ml
- Scobutil 1 fl
- Mialgin 1 fl
regimului alimentar.
Diureza : 1500 ml/24 h
4. Restricția
mișcării
impusă de
conduita
terapeutică
Pacientul să prezinte o
postură adecvată.
- am grijă ca pacientul să aibă o postură
adecvată
- schimb poziția pacientului la 3 ore pentru a
evita escarele de decubit
- am administrat antialgice:
Algocalmin 2 fl/zi i.m
Obiectiv atins.
5. Dificultate
de a se îmbrăca
și dezbrăca
Ajutarea pacientului în
scopul satisfacerii nevoii.
- am ajutat pacientul la efectuarea integrală a
tehnicii _
Obiectiv realizat.
6. Alterarea
stării de
confort
Pacientul să prezinte o
stare de bine;
pregătirea pacientului
preoperator.
- am informat pacientul în legătură cu
intervenţia chirurgicală și i-am obținut
consimțământul
- am efectuat clisma evacuatorie
- am asigurat igiena corporală
- am recoltat sânge pentru
determinarea: T.C, T.S, Rh,
grup sanguin, glicemie , uree,
creatinină, transaminaze;
- am efectuat testarea la
anestezic cu xilină 1 %
Pacientul prezintă o
stare de bine.
P=88 pulsatii/min
T.A=123/81mmHg
T=36,8°C
- am măsurat și
notat funcțiile vitale
- am efectuat curăţarea, epilarea şi
degresarea
zonei unde urma a fi operată
- am transportat pacientul
la sala de operație
- la indicaţia medicului
anstezist am administrat
medicaţia preanestezică:
diazepam 1 tb, atropină 3 ml.
R=18resp./minut
7.Incapacitate
în satisfacerea
igienei
Pacientul să prezinte o
igienă riguroasă.
- am efectuat toaleta pe regiuni
- am schimbat lenjeria de pat și de corp
_ Pacientul prezintă
tegumente integre.
8. Risc de
complicații
Pacientul să nu prezinte
complicații.
postoperator:
- am aerisit salonul,iar temperatura să fie de
18-20°C
- am schimbat lenjeria de pat şi am protejat-
o cu muşama şi aleză;
- am verificat și pregătit sursa de oxigen,
sondele de aspiraţie, medicaţia şi soluţiile de
perfuzat;
- am supravegheatcu atenţie : faciesul,
comportamentul, funcţiile vitale și
- am schimbat pansamentul, poziţia în pat;
- am administrat algocalmin 1
fl i.m. la nevoie
- soluție perfuzabilă NaCl,
glucoză, Metronidazol
În urma intervențiilor
pacientul nu prezintă
complicații.
Pacientul prezintă o
stare de bine, psihic.
9.Alterarea
imaginii de
sine
Pacientul să-și accepte
imaginea de sine.
- am combătut meteorismul abdominal ;
- am încurajat pacienta să-și exprime
sentimentele,temerile
- am creat o atmosferă relaxată
_
10. Dificultăți
în a se recrea
Diminuarea anxietății. - am purtat conversații cu pacientul ca să-l
liniștesc
- am creat o atmosferă relaxantă în salon
- am administrat diazepam 1 tb Obiectiv realizat.
FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI
Nume: P. Prenume: M.Ziua 3 4 5 6 7
Zile de boalå 1 2 3 4 5
Res
p.
T.A
.
Pul
s
Tem
p
D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
35 30 160 41O
30 25 140 40O
25 20 120 39O
20 15 100 38O
15 10 80 37O
10 5 60 36O
Lichide ingerateDiurezăScauneDietă
Prezentarea cazului III
a.Culegerea datelor
Date relativ stabile:
Numele şi prenumele: S.M. \ Vârsta: 50 ani \ Sex: masculin
Stare civilǎ: căsătorit de 32 ani \ Ocupaţie: pensionar \ Religie: creştin-
ortodox
Condiţii de viaţǎ: locuieşte cu soţia şi o nepoată într-o casă cu 4 camere.
Elemente fizice
RH – pozitiv \ Grupa sanguinǎ – AB IV
Examenul clinic general
Greutate : 95 kg \ Talie : 175 cm
Starea de conştienţă : suprimată
Tegumente si mucoase : palide,uscate şi reci
Fanere : normal implantate
Ţesut conjunctiv-adipos : normal reprezentat
Motivele internǎrii :
- politraumatism
- multiple echimoze şi escoriaţii
Anamneza :
A.H.C : - mama a murit în urmă cu 2 ani în urma unui infarct de
miocard.
A.P.P : - în urmă cu 2 ani a fost operat de hernie inghinală.
Istoricul bolii :
Pacient în vârstă de 50 de ani, victimă a unui accident rutier se
internează în secția de urgențe pentru tratament de specialitate
Diagnostic medical la internare
Şoc traumatic hemoragic
b.Analiza şi interpretarea datelor
NEVOIA
FUNDAMENTALĂ
MANIFESTĂRI DE
DEPENDENȚĂ
SURSA DE
DIFICULTATE
1. A respira şi a avea o
bunǎ circulaţie
- dispnee cu tahipnee(22 R/minut)
- puls filiform, frecvent 95
bătăi/minut
- T.A 98/68 mmHg
- şoc traumatic
hemoragic
2. A bea şi a mânca - inapetență
- anxietate
- durere
- anticiparea
evenimentelor
negative
3. A elimina - oligurie până la anurie
- diureza 300 ml/24 h
- insuficienţă renală
4. A se mişca, a avea o
bunǎ posturǎ
- incapacitate de a se mișca
- diminuarea forței musculare
- prezenţa şocului și a
traumatismelor
5.A dormi, a se odihni _ _
6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca - dificultate de a se îmbrăca şi
dezbrăca
- durere vie
- impotență funcţională
7. A menţine temperatura
corpului în limite normale
- transpiraţii reci şi vâscoase
- tegumente palide
- şocul traumatic
hemoragic
8. A fi curat, îngrijit - incapacitate de a-și satisface și a
acorda singur igiena corporală
- durere
- dereglări funcţionale
9. A evita pericolele - teamǎ, frică
- incapacitate de a efectua singur
activități
- stare depresivǎ
10. A comunica - dezorientare în timp şi spaţiu - prăbuşirea funcţiilor
vitale
- incoerenţă
11.A practica religia _ _
12. A se realiza _
13. A se recrea - tristeţe
- lipsa preocupărilor zilnice
- anxietate
- durere
14. A învǎţa - cunoştiinţe insuficiente despre
boală
- afectarea stării de
conştienţă
PROBEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
1. Alterarea
respirației și
circulației
Pacientul sǎ prezinte
respiraţia şi circulaţia
corespunzǎtor vârstei şi
afecţiunii pe perioada
spitalizǎrii.
- am învǎţat pacientul cum sǎ facǎ
exerciţii de respiraţie
- am mǎsurat T.A. şi pulsul
- am asigurat pacientului un climat de
încredere
- am efectuat pacientului
oxigenoterapie (6 l/h)
19 R/minut
Pacientul nu mai este
agitatǎ
T.A. revine aproape
de limitele normale :
123/80 mmHg
2. Alterarea
echilibrului volemic
Pacientul să prezinte o
volemie în limite
normale.
- am supravegheat pacientul
- am calmat pacientul şi i-am mai
redus din anxietate
- am administrat Dextran 40
perfuzabil i.v 500 ml
- am administrat Marisang
perfuzabil i.v 450 ml
- am determinat grupa sanguină şi
Rh-ul pacientului
- am efectuat transfuzii de sânge
În urma intervenţiilor
volemia pacientului s-
a îmbunătăţit.
3. Eliminări
inadecvate cantitativ
și calitativ
Pacientul sǎ prezinte
eliminǎri fiziologice în
limite normale.
- am calculat bilanţul ingesta-excreta
- am cântǎrit zilnic bolnavul şi am
notat greutatea în FO
- am administrat un regim bogat în
lichide: supe, compoturi, ceaiuri
diuretice
- am educat pacientul sǎ aibe un
- am recoltat sânge pentru : HLG,
VSH, Uree,Creatinină,
acid uric, ionogramǎ, uroculturǎ
- am administrat perfuzie liticǎ
- ser fiziologic 9% - 500 ml
- Scobutil 1 fl
În urma intervenţiilor
tulburările urinare s-
au diminuat dar nu au
dispǎrut ;
Pacienta a înţeles
importanţa respec
tǎrii regimului
regim hiposodat, hipoprotidic,
normoglucidic
- am educat pacientul sǎ nu consume
bǎuturi carbogazoase
- am observat şi notat zilnic diureza
- am asigurat zilnic lenjerie curată de
pat şi de corp
- am efectuat o igienă riguroasă a
organelor genitale
- Mialgin 1 fl alimentar.
Diureza : 1450 ml/24
h
4. Restricția mișcării
impusă de conduita
terapeutică
Pacientul să prezinte o
postură adecvată.
- am grijă ca pacientul să aibă o
postură adecvată
- schimb poziția pacientului la 3 ore
pentru a evita escarele de decubit
- am administrat antialgice:
Algocalmin 2 fl/zi i.m
Obiectiv atins.
5. Dificultate de a se
îmbrăca și dezbrăca
Ajutarea pacientului în
scopul satisfacerii
nevoii.
- am ajutat pacientul la efectuarea
integrală a tehnicii _
Obiectiv realizat.
6. Alterarea stării de
confort
Pacientul să prezinte o
stare de bine;
pregătirea pacientului
preoperator.
- am informat pacientul în legătură cu
intervenţia chirurgicală și i-am
obținut consimțământul
- am efectuat clisma evacuatorie
- am asigurat igiena corporală
- am recoltat sânge pentru
determinarea: T.C, T.S, Rh, grup
sanguin, glicemie , uree,
creatinină, transaminaze;
- am efectuat testarea la anestezic
cu xilină 1 %
Pacientul prezintă o
stare de bine.
P=84 pulsatii/min
T.A=117/81mmHg
T=36,6°C
- am măsurat și
notat funcțiile vitale
- am efectuat curăţarea, epilarea şi
degresarea
zonei unde urma a fi operată
- am transportat pacientul
la sala de operație
- la indicaţia medicului anstezist
am administrat medicaţia
preanestezică: diazepam 1 tb,
atropină 3 ml.
R=18,5resp./min
7.Incapacitate în
satisfacerea igienei
Pacientul să prezinte o
igienă riguroasă.
- am efectuat toaleta pe regiuni
- am schimbat lenjeria de pat și de
corp
_
Pacientul prezintă
tegumente integre.
8. Risc de
complicații
Pacientul să nu prezinte
complicații.
postoperator:
- am aerisit salonul,iar temperatura să
fie de 18-20°C
- am schimbat lenjeria de pat şi am
protejat-o cu muşama şi aleză;
- am verificat și pregătit sursa de
oxigen, sondele de aspiraţie,
medicaţia şi soluţiile de perfuzat;
- am supravegheatcu atenţie : faciesul,
comportamentul, funcţiile vitale și
vegetative
- am schimbat pansamentul, poziţia în
- am administrat algocalmin 1 fl
i.m. la nevoie
- soluție perfuzabilă NaCl,
glucoză, Metronidazol
În urma intervențiilor
pacientul nu prezintă
complicații.
9.Alterarea imaginii
de sine
Pacientul să-și accepte
imaginea de sine.
pat;
- am combătut meteorismul
abdominal ;
- am încurajat pacienta să-și exprime
sentimentele,temerile
_ Pacientul prezintă o
stare de bine, psihic.
10. Dificultăți în a se
recrea
Diminuarea anxietătii. - am purtat conversații cu pacientul ca
să-l liniștesc
- am creat o atmosferă relaxantă în
salon
- am administrat diazepam 1 tb Obiectiv realizat.
FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI
Nume: S. Prenume: M.Ziua 3 4 5 6 7
Zile de boalå 1 2 3 4 5
Res
p.
T.A
.
Pul
s
Tem
p
D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
35 30 160 41O
30 25 140 40O
25 20 120 39O
20 15 100 38O
15 10 80 37O
10 5 60 36O
Lichide ingerateDiurezăScauneDietă
CAPITOLUL VI
EDUCATIA PENTRU SĂNĂTATE
Măsuri de profilaxie primară
Urmăreşte reducerea numărului de cazuri de îmbolnăvire prin educarea
populaţiei de a preveni traumatismele provocate de accidentele rutiere. Educarea
copiilor in scoli pentru a preveni accidentele traumatice.
Măsuri de profilaxie secundară
Aplicarea în timp util a măsurilor generale de tratament: utile atât în
ambulator, cât si în spital, asigură evoluţie favorabilă fără complicaţii:
- asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii , inclusiv manevre de
resuscitare cardiorespiratorie, (respiratie artificială, masaj cardiac extern);
- administrarea de oxigen : 4-6 1/min;
- caracterizarea a uneia sau a mai multor căi pentru perfuzie i.v., inclusiv
pentru măsurarea P.V.C.
- poziţia bolnavului în functie de etiologie:
- în socul hipovolemic, decubit dorsal în usor Trendelemburg , pentru a
creste afluxul de sânge la creier;
- în ambulator si pe timpul transportului instituirea terapiei de resuscitare
volemică, solutii macromoleculare; dextran 70 sau 40 în ser fiziologic 20 ml pe
kg, 15-30 min i.v.;
- aspiratie gastrică prin sondă, suprimarea alimentatiei orale, initierea
corectiei acidozei metabolice NaHCO3 42% 2-3 mEq pe kg în p.e.v (administrat
în părti egale cu glucoză 5%);
- introducerea unui cateter vezical pentru urmărirea debitului urinar,
minim 1ml pe kg pe oră perfuzie renală adecvată;
- încălzire moderată si treptată a extremitătilor ( pernă electrică, sticlă cu
apă caldă, incubator, pături );
- monitorizarea principalelor semne vitale cu consemnarea orară ;
Măsuri de profilaxie tertiară: se realizează prin acţiuni destinate
diminuării incapacităţilor funcţionale ale bolnavilor şi prevenirea apariţiei
complicaţiilor.