7.1.2 penyampaian informasi.doc
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc
1/21
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
Jl. Mangga Nomor 548. Telp (0343) 741 639. Kode Pos: 67153
PROGRAM PELAYANAN MEDIK DASAR
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.1 Proses Pendaftaran Pasien.
Kriteria :
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu
pendaftaran.
NO ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN
DOKUMEN DI
PUSKESMAS
DOKUMEN
EKSTERNAL
SEBAGAIACUAN
1. Tersedia media informasi
tentang pendaftaran ditempat
pendaftaran.
Media informasi di
tempat
pendaftaran.
2. Semua pihak yang
membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh
informasi secara tepat.
hasil evaluasi thdp
penyampaian
informasi di tempat
pendaftaran.
3. Pelanggan dapat memperoleh
informasi lain tentang sarana
pelayanan, misal tarif, jenis
pelayanan,rujukan,ketersediaan
tempat tidur untuk puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan.
4. Pelanggan mendapat tanggapan
sesuai yang dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada
petugas.
5. Tersedia informasi kerja sama
dengan fasilitas rujukan lain.
Ketersediaan
informasi ttg
fasilitas rujukan,
tempat MOU
dengan tempat
-
7/25/2019 7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc
2/21
rujukan.
6. Tersedia informasi tentang
bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain.
MOU dengan
tempat rujukan.
-
7/25/2019 7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc
3/21
JADWAL LOKET
Kepala Puskesmas Bangil
dr. ARIF KURNIANTO
NIP. 19690218 200012 1 003
Kepala Puskesmas Bangil
dr. ARIF KURNIANTO
NIP. 19690218 200012 1 003
Kepala Puskesmas Bangil
dr. ARIF KURNIANTO
NIP. 19690218 200012 1 003
Kepala Puskesmas Bangil
dr. ARIF KURNIANTO
NIP. 19690218 200012 1 003
-
7/25/2019 7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc
4/21
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENYAMPAIAN INFORMASI
Penanggung Jawab
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Petugas Pengelola Loket
ALIMUN
NIP.19600602 200604 1 013
Koordinator Pokja
Pelayanan Medis
dr. Sakinah
NIP. 19760615 200801 2 032
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Bangil
dr. Arif Kurnianto
NIP. 19690218 200012 1 003
Nomor :
Revisi :
Berlaku Tgl : 2015
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGILJln. Mangga No. 548. Telp (0343) 741639. Kode Pos 67153
-
7/25/2019 7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc
5/21
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS BANGIL
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN
FORMULARIUMNo. Dokumen
............
No. Revisi
...........
Tgl terbit
.
Halaman
1 / 2
Dibuat oleh,
dr. Sakinah
Koordinator Pokja
Pelayanan Medis
Disetujui oleh,
dr. Arif Kurnianto
Kepala UPTD Kesehatan
1.Tujuan :Agar pasien mendapat informasi yang jelas sesuai
dengan kebutuhan memudahkan pasien dan
keluarga.
2.Ruang lingkup :Prosedur ini menjelaskan, kegiatan, dipendaftaran
yang meliputi penyediaan media informasi meja
informasi yang dapat diakses oleh pengunjung
puskesmas.
3.Definsi :Penyampaian informasi naik secara langsung
maupun tidak langsung
4.Prosedur : 1.Petugas melakukan pendaftaran.2.Petugas dengan sopan dan ramah
menjelaskan pada pasien / pengunjung
puskesmas jika memerlukan informasi
tentang sarana pelayanan, jenis pelayanan,
rujukann, ketersediaan fasilitas dan
informasi lain yang diperlukan.
3.Petugas menempelkan papan informasi
dipapan informasi yang dapat dengan mudah
dilihat oleh pengunjung.
4.Petugas menyediakan meja informasi dan
petugas yang siap membantu pengunjung
puskesmas.
-
7/25/2019 7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc
6/21
5.Diagram Alir :
9. Rekaman Historis Perubahan
No. Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
6.Referensi :
7.Dokumen terkait :
8.Distribusi :Kepala Puskesmas
Tim mutu
Petugas melakukan
pendaftaran
Petugas dengan sopan dan ramah menjelaskan pada
pasien/pengunjung puskesmas jika memerlukan informasi
tentang sarana, jenis pelayanan,rujukan,ketersediaan fasilitas
dan informasi yang diperlukan
Petugas menempelkan papan informasi di papan informasi
yang dapat dengan mudah di lihat oleh pengunjung
Petugas menyediakan meja informasi dan petugas yang siap
membantu pengunjung puskesmas
-
7/25/2019 7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc
7/21
DAFTAR TILIK
PENYAMPAIAN INFORMASI
Unit : .................................................................Nama Petugas : .................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .................................................................
No Langkah Kegiatan Ya Tida
k
Tidak
Berlaku
1. Petugasmelakukan pendaftaran
2. Petugas dengan sopan dan ramah menjelaskanpada pasien/pengunjung puskesmas jika
memerlukan informasi tentang sarana
pelayanan, jenis
pelayanan,rujukan,ketersdiaan fasilitas dan
informasi lain yang diperlukan
3. Petugas menempelkan papan informasi
dipapan informasi yang dapat dengan mudah
dilihat oleh pengunjung
4. Petugas menyediakan meja informasi danpetugas yang siap membantu pengunjung
-
7/25/2019 7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc
8/21
puskesmas
Jumlah
Compilance rate (CR)
....................................
Pelaksana / Oditur
TINDAKAN PERTOLONGAN PERTAMA
PADA KECELAKAAN
NO. JENIS PELAYANAN TARIF
1. Rawat jalan umum di UGD Rp. 7.500
LAMPIRAN
PERATURAN DAERAH KABUPATEN
PASURUAN
NOMOR : ... TAHUN 2015
TANGGAL : ... JANUARI 2015
TARIF BARU PERDA RESTRIBUSI
PELAYANAN DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
KABUPATEN PASURUAN
-
7/25/2019 7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc
9/21
2. Debridemen Luka Rp. 10.000
3. Jahit luka 1- 4 jahitan Rp. 10.000
4. Jahit luka 5 10 jahitan Rp. 20.000
5. Jahitan lebih dari 10 jahitan Rp. 30.000
6. Jahit telingga dawir Rp. 20.000
7. Lepas jahitan Rp. 10.000
8. Perawatan luka bakar < 10% Rp. 20.000
9. Perawatan bakar > 10% tidak kompleks Rp. 40.000
TINDAKAN MEDIS RINGAN
NO. JENIS PELAYANAN TARIF
1. Tindik daun telingga Rp. 20.000
LAMPIRAN
PERATURAN DAERAH KABUPATEN
PASURUAN
NOMOR : ... TAHUN 2015
TANGGAL : ... JANUARI 2015TARIF BARU PERDA RESTRIBUSI
PELAYANAN KESEHAAN !I "P! KESEHAAN P"SKES#AS BAN$IL
KAB"PAEN PAS"%"AN
-
7/25/2019 7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc
10/21
2. Sunat/sirkumisisi Rp. 50.000
3. Incisi / eksisi Rp. 20.000
4. Ekstraksi corpus alienum Rp. 20.000
5. Ekstraksi kuku Rp. 20.000
6. Pasang infus Rp. 5.000
7. Mengakat atheroma/lipoom Rp. 40.000
8. Pemasangan catheter (tdk termasuk kateter) Rp. 20.000
9. Pemasangan bidai (spalk) Rp. 20.000
10.Pelayanan tranfusi darah (tdk termasuk tranfusi
set dan darah) Rp. 20.000
TINDAKAN PERSALINAN
NO. JENIS PELAYANAN TARIF
1. Pemasangan IUD (tdk termasuk IUD) Rp. 50.000
2. Pelepasan IUD Rp. 50.000
3. Pemasangan implant (tdk termasuk implant) Rp. 50.000
4. Pelepasan implant Rp. 50.000
5. MOP / MOW Rp. 225.000
6. Abortus Rp. 150.000
7. Persalinan normal puskesmas Rp. 300.000
8. Persalinan dengan penyulit di puskesmas poned Rp. 350.000
9. Paket obat dan bahan habis pakai serta sarana
persalinan di polindes
Rp. 50.000
10. Pengembalian pap smear (tdk termasuk biaya
laboratoriumnya)
Rp. 25.000
TINDAKAN PENUNJANG REHABILITASI MEDIK
LAMPIRAN :
PERATURAN DAERAH KABUPATEN
PASURUAN
NOMOR : ... TAHUN 2015
TANGGAL : ... JANUARI 2015
TARIF BARU PERDA RESTRIBUSI
PELAYANAN KESEHAAN !I "P! KESEHAAN P"SKES#AS BAN$IL
KAB"PAEN PAS"%"AN
-
7/25/2019 7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc
11/21
NO. JENIS PELAYANAN TARIF
1. Nebulizer (sekali pakai) Rp. 15.000
PEMAKAIAN OKSIGEN
NO. JENIS PELAYANAN TARIF
1. Pelayanan pemberian oksigen / jam :
a.Dewasa
b.Anak
Rp. 10.000
Rp. 5.000
Tarif bahan (O2) ditentukan sebesar harga bahan sesuai faktur ditambah jasa
sarana 25%
-
7/25/2019 7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc
12/21
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGILJL. Mangga No.548. Telp(0343) 741639. Kode Pos 67153
DAFTAR NOMOR TELEPON
RUMAH SAKIT
RSUD BANGIL:(0343) 744 900
(0343) 744 910RSI MASYITOH BANGIL:(0343) 741 018RSUD
SOEDARSONO PASURUAN:(0343) 428 490RS. MITRA
SEHAT MEDIKA PANDAAN:(0343) 636 064
(0343) 575 059KABER WATU KOSEK GEMPOL
:081334114055RS. BHAYANGKARA SIDOARJO:(0343) 852104
(0343) 852 981RS. dr. SOETOMO SURABAYA:(031)
5501011-13
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Bangil
dr. ARIF KURNIANTONIP.19690218 200012 1 003
-
7/25/2019 7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc
13/21
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
Jln. Mangga No. 548. Telp (0343) 741639. Kode Pos : 67153
HAK DAN KEWAJIBAN PELANGGAN
Hak Pelanggan
1.Harga diri pasien dihormati
2.Keleluasaan privasi dilindungi pada saat peengobatan
3.Kerahasiaan pasien di jaga
4.Mendapat penyuluhan tentang penyakit menular yang di derita
5.Memperoleh pelayanan dengan 5 S
Kewajiban Pelanggan
1.Mentaati dan melaksanakan peraturan yang berlaku di seksi Yannel
2.Membawa kelengkapan dalam berobat (kartu identitas, kartu berobat,
dll)
3.Melaksankan anjuran dan pengobatan
4.Menjaga kebersihan, ketertiban dan keamanan di lingkungan
Puskesmas
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Bangil
Koordinator Pokja Yanmed
dr.ARIF KURNIANTO dr. SAKINAH
NIP. 19690218 200012 1 003 NIP. 19760615 200801 2 032
-
7/25/2019 7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc
14/21
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
Jln. Mangga No. 548. Telp (0343) 741639. Kode Pos : 67153
Bangil, ? 2015
Nomor : / / /2015 Kepada Yth.
Lampiran : 1 Bandel Direktur RSUD...
Perihal :Permohonan Kerjasama Di
Rujukan dan Umpan BalikPASURUAN
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di UPTD
Kesehatan Puskesmas Bangil, dengan ini kami mengajukan permohonan
kerjasama dalam bidang Rujukan dan Umpan Balik (feed back) dengan RSUD
BANGIL
Konsep naskah kerjasama terlampir.
Demikian untuk menjadi periksa dan atas kerjasamanya disampaikan
terima kasih.
Plt KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS BANGILKABUPATEN PASURUAN
dr.ARIF KURNIANTO
NIP. 19690218 200012 1 003
Tembusan :
1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
2.Arsip
-
7/25/2019 7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc
15/21
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
RSUD BANGIL
Jln. ...........................................................................
Bangil, 2015
Nomor : / / /2015 Kepada Yth.
Lampiran : 1 Bandel Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Bangil
Perihal :Permohonan Kerjasama Di
Rujukan dan Umpan Balik PASURUAN
Menunjuk surat Kepala Puskesmas Bangil tanggal 30 Mei 2013 nomor :
/ / : perihal Permohonan kerjasama dalam bidang Rujukan dan Umpan
Balik (feed back), besama ini kami sampaikan bahwa kami tidak keberatan
dan menerima permohonan kerjasama dimaksud.
Demikian untuk menjadi periksa dan guna seperlunya.
DIREKTUR RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN
dr._______________
NIP. 19..................................
Tembusan :
1.Kepala Dinas Kesehatan Pasuruan
2.Arsip
-
7/25/2019 7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc
16/21
SURAT PERJANJIAN
NOMOR :___/____/____/___
NOMOR :_____/_____/_____/_____
TENTANG :
KERJASAMA RUJUKAN DAN UMPAN BALIK
ANTARA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BANGIL
DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
PASURUAN
Pada hari ini, Sabtu tanggal Satu Bulan Juni tahun Dua Ribu Tiga Belas, kami
masing-masing yang bertanda tangan di bawah ini :
1.Nama :dr..............................
Jabatan : ......................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pusat KesehatanMasyarakat Bangil Kabupaten Pasuruan, untuk selanjutnya disebut
sebgai PIHAK PERTAMA.
2.Nama :dr.............................
Jabatan : .....................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD BANGIL
Kabupaten Pasuruan, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan kerja sama dengan ketentuan
sebagai berikut :
Pasal 1
Maksud dan Tujuan
(1)Maksud perjanjian ini adalah untuk meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat Bangil Kabupaten
Pasuruan dan Rumah Sakit Umum Daerah............
(2)Tujuan perjanjian adalah mewujudkan kerja sama pelayanan kesehatan
dalam bidang rujukan dan Umpan Balik antara Pusat Kesehatan
Masyarakat Bangil Kabupaten Pasuruan dan Rumah Sakit Umum
Daerah.............
-
7/25/2019 7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc
17/21
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
RSUD BANGIL
Jln. ................................................................................
Bangil, 2015
Nomor : / / /2015 Kepada Yth.
Lampiran : 1 Bandel Kepala Puskesmas Bangil
Perihal :Permohonan Kerjasama Di
Rujukan dan Umpan Balik PASURUAN
Menunjuk surat Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil tanggal 30
Mei 2013 nomor : / / : perihal Permohonan kerjasama dalam bidang
Rujukan dan Umpan Balik (feed back), besama ini kami sampaikan bahwa
kami tidak keberatan dan menerima permohonan kerjasama dimaksud.
Demikian untuk menjadi periksa dan guna seperlunya.
DIREKTUR RSUD BANGILKABUPATEN PASURUAN
dr._______________
NIP. 19..................................
Tembusan :
1.Kepala Dinas Kesehatan Pasuruan
2.Arsip
-
7/25/2019 7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc
18/21
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
JL. Mangga No.548. Telp(0343) 741639. Kode Pos 67153
DAFTAR NOMOR TELEPON
RUMAH SAKIT
RSUD BANGIL:(0343) 744 900
(0343) 744 910RSI MASYITOH BANGIL:(0343) 741
018RSUD SOEDARSONO PASURUAN:(0343) 428 490RS.
MITRA SEHAT MEDIKA PANDAAN:(0343) 636 064
(0343) 575 059KABER WATU KOSEK GEMPOL
:081334114055RS. BHAYANGKARA SIDOARJO:(0343)
852 104
(0343) 852 981RS. dr. SOETOMO SURABAYA:(031)
5501011-13
Kepala UPTD KesehatanPuskesmas Bangildr. ARIF KURNIANTONIP.19690218 200012 1 003
-
7/25/2019 7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc
19/21
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUANDINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
KECAMATAN BANGIL&L. #angga N'. ()8. elp *03)3+ ,)1639
K'-e P's6,1(3. Email / pkmangila4''.5'm
PERSYARATAN PEMBUATAN
SURAT JAMINAN PERAWATAN (SJP)
YANG MEMILIKI JAMKESDA KABUPATEN PASURUAN
TAHUN 201
%"&"KAN !A%I P"SKES#AS BA$I YAN$ AKAN !I%AA !I
%S"!......
%"&"KAN !A%I P"SKES#AS ASLI !AN 7 PY 1 *SA"+
LE#BA% SE%A KA%" ASLI &A#KES!A SE%A 7 PNYA 1
*SA"+ LE#BA% YAN$ AKAN !I %AA !I /
%S"! BAN$IL
%SI #ASYIH
%"&"KAN ASLI !A%I %"#AH SAKI E%SEB" PIN !"A
SE%A 7 PYNYA 1 *SA"+ LE#BA% SE%A ASLI KA%"
&A#KES!A SE%A 7 PYNYA 1 *SA"+ LE#BA%: BA$I
PASIEN YAN$ AKAN !I %AA %S"!......
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Bangildr. ARIF KURNIANTONIP.19690218 200012 1 003
-
7/25/2019 7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc
20/21
1.BEDAH UMUM : TIAP HARI
2.BEDAH ORTOPEDI :
3.POLI GIGI :
4.POLI THT :
5.POLI ANAK :
6.POLI DALAM :
7.POLI JIWA / PSIKOLOGI :
8.POLI MATA :
9.POLI KULIT :
10.POLI SYARAF :
11.POLI JANTUNG :
12.POLI PARU-PARU :
13.KEBIDANAN :
JADWAL PELAYANAN DOKTER
POLIKLINIK RAWAT JALAN
RSUD BANGIL
POLIKLINIK HARI
-
7/25/2019 7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc
21/21