66 echilibrul hidroelectrolitic si acidobazic al pacientului

19.04.2023 1

Echilibrul hidroelectrolitic si acidobazic al pacientuluiAdministrarea fluidelor

A.Brinzeu

Obiective

● Continutul hidric al organismului

● Principalii electroliti din organismul uman si rolul lor

● Necesarul hidric si electrolitic

● Osmolalitatea si osmolaritatea

● Principalele tulburari hidrice si electrolitice

● Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica

● Echilibrul acidobazic

19.04.2023 2

19.04.2023 3

Continutul hidric al organismului

Continutul de apa al organismului : peste 50 % la orice varsta

Variatii legate de :● Sex : 50 – 55% la femei, 60 % la barbati● Varsta : scade odata cu varsta pacientului –

pana la 70 % la nou nascut si sugar, 50% la varstnic ( extreme 42%)

● Obezitatea – aproximativ 50% apa

19.04.2023 4


● Distributia : 2 compartimente

● Compartimentul intracelular

● Compartimentul extracelularWikipedia

19.04.2023 5


Extracelular

1/3Intracelular

2/3

H2O

H2O

15 ml/kgcSectorul 3

Sectorul intracelular

Sectorul extracelular

Intravascular interstitial

IntestinPericardPleura

Peritoneu

Sectorul III lichidian19.04.2023 6


Sectorul 3 poate creste in stari patologice:

PleurezieAscita ( ciroza,

insuficienta cardiaca)Pericardita

Principalii electroliti in organism

Sodiul 135 – 145 mEq/l

Potasiul K 3,5-5 mEq/l

Clorul Cl 100 – 110 mEq/l

19.04.2023 7

Exercita o presiune osmotica extracelulara regland astfel deplasarea lichidelor organismului .

Faciliteaza transmiterea impulsurilor nervoase .

Permite transmiterea influxului nervos in structurile cardiace.

Favorizeaza functiile muschilor scheletici.Intervine in echilibrul acidobazic.Rol minor in presiunea osmotica.

Mentine neutralitatea electrica prin contracararea ionilor pozitivi.

Intervine in reglarea presiunii osmotice.Intervine alaturi de sodiu in echilibrul hidric.

Participa la formarea HCl gastric.

Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing – A holistic approach – Wolters 2013

Principalii electroliti in organism

Calciul Ca 8,5-10,0 mg/dl

4,4 – 5,4 mg/dl ( ionizat)

Fosforul ( PO 4)2,5 – 4,5 mg/dl

Magneziul Mg 1,8 – 2,5 mEq/l

19.04.2023 8

Componenta importanta a sistemului osos si a dintilor.

Rol in coagularea sangelui.Rol in transmiterea influxului nervos si in contractia

musculara.

In compozitia oaselor si dintilor.Intervine in echilibrul acido – bazic.

Participa la functionarea pompei Na –K transmembranare

Rol in excitabilitatea neuromusculara.Rol in contractilitatea miocardului.

Rol in transmiterea la niv SNC.


Necesarul hidric

19.04.2023 9

Necesarul hidric 30 – 40 ml /kg corp/zi

Variatii fiziologice: Caldura

EfortAlte pierderi crescute

La pacientul critic - bilant hidric

Intrari : • Perfuzii• Medicamente i.v.• Aport enteral : sonda

digestiva

Iesiri :• Diureza• Perspiratie• Transpiratie• Drenaje• Pansamente

Necesarul electrolitic

Principalii electroliti :

Sodiul – Na

Potasiul – K

Clorul- Cl

19.04.2023 10

Necesarul zilnic:

Na: 1-4 mmol/kg

K: 0,4-0,7 mmol/kg

Osmolaritatea si osmolalitatea plasmei

Osmolalitatea = osmoli pe kg de solvent.

Osmolaritatea = osmoli pe litru de solvent

19.04.2023 11

Observatie : 1L H2O

la 4 grade C are 1 kg


Osmolalitatea normala a plasmei adultului :

280 -290mOsm /kg Apa circula liber intre compartimente.

Osmolalitatea se echilibreaza intre compartimente.

Scaderea osmolalitatii plasmatice : numai prin hipo Na

Cresterea osmolalitatii plasmatice : prin cresterea Na, glicemiei, ureei, prin prezenta unei substante straine ( manitol, etanol, etilenglicol…)19.04.2023 12

Simptome la peste 350 mOsm /kg

Coma la 400 mOsm/kg



Toate substantele dintr-o solutie contribuie.

NaCl disociaza : Na si Cl si impreuna realizeaza 1,86 Osm pantru un mol de sare

Glucoza sau ureea ( neionice ) nu disociaza si realizeaza 1 Osm pentru 1 mol /kg solvent./kg solvent.

In clinica ne referim la subunitati – miliosmoli/kg.

Osmolalitatea plasmei :

2 ( Na) + Glucoza /18 + ureea sanguina /2,8

19.04.2023 13

Tulburari de hidratare

19.04.2023 14

Semne clinice de deshidratare :

• Sete• Tegumente uscate • Pliu cutanat

persistent• Limba si mucoasa

bucala uscate• Axile uscate • ± Tahicardie • ± Hipotensiune• Oligurie

Semne de hiperhidratare :

Edeme periferice HipertensiuneDispnee ±absenta setei± convulsii in formele grave

Tulburari de hidratare – evaluare

19.04.2023 15

Cantarirea zilnica a pacientului

Detectarea hipovolemiei

• Presiunea Venoasa Centrala

• Variatia amplitudinii pulsului arterial – unda presiunii arteriale sangerande – ΔP

• Testul ridicarii picioarelor


Factori de risc ai deshidratarii:● Febra : la 40 de grade C si 40 de respiratii /minut – pierdere de

pana la 2500 ml / 24 h – riscul este de subevaluare a pierderii !

● In medii uscate si calde se pot pierde pana la 1500 ml / ora pentru termoreglare ( transpiratie + perspiratie ) – in caz de effort , mai mult ( 2000 – 2500 ml)

● Hiperventilatia creste pierderea de apa prin ventilatoare fara umidificator

● Pierderi gastrointestinale : voma, aspirat gastric, diaree Tulburari de hidratare

19.04.2023 16


● Acumulare lichidiana in spatiul III

● Arsuri : plasmoragie, perspiratie, edeme

● Pierderi renale :pierdere renala de apa si sare , diabet insipid, necroza tubulara acuta

19.04.2023 17Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing – A holistic approach – Wolters 2013

Principalele tulburari electrolitice

19.04.2023 18

Hiponatremia :

Tulburari neurologice pana la coma

Tahicardie, hipotensiune

Slabiciune musculara si fasciculatii

Scaderea debitului urinar

Tulburari digestive

Hipernatremia

Agitatie, neliniste

Febra

Convulsii, secuse musculare

Hipertensiune, tahicardie

Sete, uscaciunea gurii



19.04.2023 19

Hipokaliemia:

Tulburari de ritm cardiac pana la oprirea inimii

EKG : unde T aplatisate, modificari morfologice complexeIleus paralitic , distensie abdominala

Slabiciune musculara, crampe musculare

Hiperkaliemia:

Tahicardie ulterior bradicardie si chiar

oprirea inimii

Diaree, crampe abdominale

Slabiciune musculara , paralizie flasca



19.04.2023 20

Hipocloremia

Alcaloza hipocloremica ?

Se asociaza de obicei cu hiponatremia si simptomele sale

Respiratie superficiala

Hiperexcitabilitate musculara, tetanie

Diaree, varsatura ?

Hipercloremia

Acidoza hipercloremica?

Respiratie ampla si frecventa ( compensarea

acidozei ?)

Letargie, coma

Ser fiziologic dat in exces ?

Produse folosite pentru hidratare si

echilibrare electrolitica

19.04.2023 21

Ce fluide se folosesc pentru hidratare in TI ?

Exista solutia

ideala?



Clasificare :

Solutii cristaloide: micromoleculare, contin molecule mici care traverseaza membranele capilare

Solutii coloidale: molecule mari care nu traverseaza membrana capilara - naturale, sintetice - se folosesc in cazuri de hipovolemie acuta importanta ( ex hemoragie)19.04.2023 22



19.04.2023 23

Solutii cristaloide

Solutie izoosmolara

NaCl 0,9% - 9 grame / 1000 ml

Na - 154 mEqLCl - 154 mEqL

Osmolaritatea 308 Solutia de NaCl 0,45% cu osmolalitate de 154mOsm/kg



Solutiile hipertone : solutii saline de 3 %, 5,8%, 7,%

Cresc volumul circulant prin atragerea apei din spatiul intracelular pe care-l deshidrateaza.

Refac volemia pentru o scurta perioada de timp.

Reduc edemul cerebral fiind utile in tratamentul TCC cu hipovolemie( in politraumatisme).

Riscul este de hipernatremie!

19.04.2023 24Daniela Ionescu - Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva pentru asistentii medicali licentiati si

moase – Casa Cartii de Stiinta 2010



Solutiile Ringer si Ringer lactat

Solutia Ringer

19.04.2023 25

Na 147 mEql/lK 4 mEql/lCl 156 mEql/lCalciu 4,6 mEql/l Concentratie crescuta de clor !

Ringer lactat

Na 130 mEq/l respectiv 130 mmol/lClor 109 mEq/litru respectiv 109 mmol/l28 mEq lactat = 28 mmol/l4 mEq K=4 mmol/l3mEq Ca=3mmol/l



● Solutiile de Glucoza 5% si 10 % sunt solutii cristaloide cu osmolalitate de 252 respectiv de 505 mOsm/l

Solutia de glucoza 5% se va distribui rapid in spatiul intracelular astfel incat dupa numai 1 ora raman doar 8% in spatiul intravascular – refacerea volemica numai cu solutii de glucoza

va duce la hiponatremie si hipoosmolalitate.

19.04.2023 26

Solutii electrolitice :NaCl 5,8% KCl 7,4%

Na HCO3 8,4%Gluconat de Ca - fiole

20g 4 mEq/gLactat de Ca

Mg SO4



19.04.2023 27

Solutii coloideHidroxietilamidonul :

Molecule mari - masa

moleculara 200.000 DaltoniSubstitutie molara 0,43-0,55

100g/1000ml ser fiziologic ( 10 % HAES)

NaCl 0,9 % : Na 154mmol/lCl 154mmol/l

Osmolaritate teoretica: 308 mosm/lpH 3,5 – 6

Solutii macromoleculare



19.04.2023 28

Hidroxietilamidonul :

Voluven 6%

Hidroxietilamidon 130000 Daltoni 60 gApa1000mlNaCl 9gNa 154 mmol/lCl 154mmol/lOsmolaritate 308 mosm/l



Dextrani – rar utilizati in prezent :solutie de NaCl 0,9 % sau Glucoza 5%

Dextran 70 – GM medie ded 70.000 Daltoni

Dextran 40 – GM medie de 40.000 Daltoni

Gelatine – greutati diferite, persistenta scurta in spatiul intravascular

19.04.2023 29

Preparate de electroliti

19.04.2023 30

Se adauga in solutiile de glucoza sau de clorura de sodiu



19.04.2023 31

Plasma

Solutie macromolecularaAlbumineGlobuline

NaCl Alti electroliti

Factori de coagulare

Indicatie : substituirea factorilor de coagulareSubstituent volemic ( nerecomandabil)



19.04.2023 32

Sange integral

Masa eritrocitara

Indicatie : tratamentul

anemiei grave acute ( Hb< 7g la

cei sanatosi, <9g/dl la

coronarieni, in TCC si in sepsis)

Echilibrul acido bazic

Mentinerea pH-lui mediului intern intre 7,35-7,45 este importanta pentru echilibrul pacientului entru mentinere sa, organismul dispune de mecanisme compensatorii:

Mecanismul respirator

Sistemele tampon

Mecanismele renale:

1. excretia ionilor de hidrogen,

2. reabsorbtia ionilor de sodiu,

3. formarea si reabsorbtia de bicarbonat,

4. excretia de fosfati si de si de acizi

5. sinteza si excretia de amoniu.19.04.2023

33Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing – A holistic approach – Wolters 2013

Tipuri de tulburari acido - baziceAcidoza metabolica – cresterea cantitatii de radicali acizi din mediul intern sau pierdere de bicarbonat

● Acidoza lactica: soc, infectii severe, insuficienta hepatica

● Cetoacidoza: diabet, inanitie

● Cauze renale: insuficienta renala

Acidoza respiratorie - cauza este ventilatorie prin acumulare de dioxid de carbon – tipic BPOC, criza de astm bronsic, status astmaticus

Ambele tipuri pot fi:

● compensate, cu pH in limitele normale 7,35-7,45

● decompensate – acidemie, cu pH < 7,35 19.04.2023 34

Ghid Clinic – Medicina Interna – sub redactia Dr. Jorg Braun Lubeck - Ed Medicala Bucuresti 1997

Tipuri de tulburari acido - bazice

Alcaloza metabolica: eliminare crescuta de radicali acizi

● pierdere de clor pe cale digestiva ( alcaloza hipocloremica) sau

● pierdere excesiva de ioni de H pe cale renala prin diuretice

Alcaloza respiratorie: produsa prin hiperventilatie si scaderea dioxidului de carbon ( hipocapnie )

Ambele pot fi:

● Compensate, cu pH normal, intre 7,35 si 7,45

● Decompensate – alcalemie, cu pH > 7,45

19.04.2023 35Ghid Clinic – Medicina Interna – sub redactia Dr. Jorg Braun Lubeck - Ed Medicala Bucuresti 1997

19.04.2023 36

66 echilibrul hidroelectrolitic si acidobazic al pacientului

Documents