suppl. 1 653

Novità in Pediatria pratica 2007-2008

10. Abubakar I, Laundy M, Frenche CE, ShingadiaD. Epidemiology and treatment outcome ofchildhood tuberculosis in England and Wales: 1999to 2006. Arch Dis Child 2008;93:1017-21.11. Adalat S, Paliwalla M, Novelli V, Riordan FA. Asurvey of tuberculosis services in the UK. Arch DisChild 2008;93:575-7.12. Taylor RE, Cant AJ, Clark JE. Potential effect ofNICE tuberculosis guidelines on paediatric tuber-culosis screening. Arch Dis Child 2008;93:200-3.13. Watson-Jones D, Weiss HA, Rusizoka M, et al.Effect of herpes simplex suppression on incidenteof HIV among women in Tanzania. N Engl J Med2008;358:1560-71.14. Chopra M, Rollins N. Infant feeding in the timeof HIV: rapid assessment of infant feeding policyand programmes in four African countries scalingup prevention of mother to child transmission pro-

grammes. Arch Dis Child 2008;93:288-91.15. Amanna IJ, Carlson NE, Slifka MK. Duration ofhumoral immunity to common viral and vaccine an-tigens. N Engl J Med 2007;357:1903-15.16. Waddle E, Jhaveri R. Outcomes of febbrile chil-dren whithout localizing signs post-pneumococcalconjugate vaccine. Arch Dis Child 2008 Jun 6. 17. Quian J, Ruettimann R, Romero C, et al. Impactof universal varicella vaccination of one-year-olds inUruguay: 1997-2005. Arch Dis Child 2008;93:845-50.18. Dayan GH, Quinlisk MP, Parker AA, et al. Re-cent resurgence of mumps in the United States. NEngl J Med 2008;358:1580-9.19. Snape MD, Kelly DF, Lewis S, et al. Seroprotec-tion against serogroup C meningococcal disease inadolescents in the United Kingdom: observationalstudy. BMJ 2008;336:1487-91.20. Pace D, Snape MD, Westcar S, et al. A novel com-

bined Hib-MenC-TT glycoconjugate vaccine as a boo-ster dose for toddlers: a phase 3 open randomisedcontrolled trial. Arch Dis Child 2008;93:963-70.21. Brabin L, Roberts SA, Stretch R, et al. Uptake offirst two doses of the human papillomavirus vaccineby adolescent schoolgirls in Manchester. BMJ2008;336:1056-8. 22. Aponte JJ, Aide P, Renom M, et al. Safety of theRTS,S/ASO2D candidate malaria vaccine in infantsliving in a highly endemic area of Mozambique: adouble-blind randomised control phase I/IIb trial.Lancet 2007;370:1543-51.23. Ehrlich HJ, Mueller M, Oh HM, et al. A clinicaltrial of a whole-virus H5N1 vaccine derived fromcell culture. N Engl J Med 2008;358:2573-84.24. Nicoll A. Children, avian influenza H5N1 andpreparing for the next pandemic. Arch Dis Child2008;93:433-8.

Solo tre voci, ma tutte importanti.

IDRONEFROSI PRENATALE

Sono state studiate retrospettiva-mente l’evoluzione e la storia clinicadi 125 casi di idronefrosi diagnostica-ta in epoca prenatale, divisi in duegruppi: i casi con modesto aumentodello spessore antero-posteriore dellepelvi (tra 1,5 a 14 mm, 106 casi) equelli con uno spessore > 15 mm (19casi). Nel primo gruppo si verificaro-no 4 sole infezioni urinarie, e un inter-vento chirurgico fu considerato op-portuno in un solo caso; nel secondogruppo si registrarono 5 infezioni uri-narie e un intervento chirurgico fu ri-chiesto in 7 casi. La conclusione è sta-ta che nei soggetti con dilatazione pel-vica < 15 mm è giustificato soltanto uncontrollo post-natale non invasivo, eche nemmeno la cistouretrografia èindicata1.

AUMENTARE LA DOSE DI STEROIDI NELLANEFROSI DURANTE GLI EPISODI INFETTIVIINTERCORRENTI

Sono stati seguiti nel tempo 40bambini con sindrome nefrosica in re-missione e terapia di mantenimento abasso dosaggio (0,6 mg/kg a giorni

alterni). Alter-nativamente,durante gli e-pisodi infetti-vi (virali) in-

tercorrenti, èstata sommini-

strata una dose di pla-cebo ovvero una dose

aggiuntiva di 5 mg diprednisolone x 7 giorni.

La probabilità di una rica-duta della nefrosi passa

dal 48% dopo gli episo-di che avevano ricevu-to il placebo al 18% do-po la terapia “rinforza-

ta”2.

IL CORTISONE FA BENE, OLTRE CHEAL DOLORE, ANCHE ALLA NEFRITEDI SCHÖNLEIN-HENOCH(DARLO SUBITO A TUTTI?)

Dai 201 articoli raccolti dai databa-se Medline e dal Cochrane ControlledTrial Register sono stati individuati 15

lavori eleggibili per una meta-analisi. Ipazienti con porpora di Schönlein-He-noch trattati con corticosteroidi han-no ottenuto una risoluzione del sinto-mo entro le prime 24 ore alquanto piùsovente che nei pazienti non trattati; iltrattamento precoce con corticosteroi-di inoltre riduce significativamente laprobabilità di andare incontro a unanefropatia cronica3.

Bibliografia

1. de Kort EH, Bambang Oetomo S, Zegers SH.The long-term outcome of antenatal hydronephro-sis up to 15 millimetres justifies a noninvasive fol-low-up. Acta Paediatr 2008; 97:708-13.2. Abeyagunawardena AS, Trompeter RS. Increa-sing the dose of prednisolone during viral infec-tions reduces the risk of relapse in nephrotic syn-drome: a randomised controlled trial. Arch DisChild 2008;93:226-8.3. Weiss PF, Feinstein JA, Luan X, Burnham JM,Feudtner C. Effects of corticosteroid on Henoch-Schönlein purpura: a systematic review. Pediatrics2007;120:1079-87.

N E F R O - U R O L O G I A

PR

ED

N

PR

ED

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654 suppl. 1

Tanta materia, ma con “applicabilità”più per i servizi che per il medico di fami-glia. Comunque, fa cultura.

SCLEROSI TUBEROSAE ASTROCITOMA GIGANTE

Su 179 soggetti con diagnosi di scle-rosi tuberosa, una storia di astrocitomagigante GCA sintomatico era presentein 10 casi. Ai restanti è stato effettuatoun esame radiologico con gadolinio, e diquesti il 59% mostrava la presenza di no-duli subependimali, che nel 17% dei casisuperavano il cm di diametro. Ce n’è ab-bastanza per considerare opportuno u-no screening sistematico nei soggetticon sclerosi tuberosa1.

IPOTIROIDISMO CONGENITOE SVILUPPO COGNITIVO

L’ipotiroidismo congenito modifica lecapacità cognitive? Sembra di no, natu-ralmente se è trattato tempestivamente:di 21 bambini, trattati entro la primaquindicina di giorni, il QI era in mediadi 100, senza valori al di sotto della nor-ma. C’era semmai un eccesso di sovrap-peso e di soggetti con impaccio moto-rio2.

AGENESIA ISOLATADEL CORPO CALLOSO E NEUROSVILUPPO

L’agenesia “pura” del corpo callosoinfluisce, di per sé, poco sulle perfor-mance di sviluppo: lo conferma un fol-low-up di 3-16 anni di 20 bambini, di cui11 con assenza completa del corpo callo-so (negli altri l’agenesia era solo parzia-le). Le tappe normali dello sviluppo ve-nivano raggiunte in epoca normale nellametà dei pazienti e relativamente pocoin ritardo in un altro 25%. Le disabilitàpiù gravi erano quasi sempre associatead altre anomalie di formazione coesi-stenti3.

RESEZIONE CHIRURGICA DEI GLIOMIE MAPPAGGIO DELLE FUNZIONILINGUISTICHE DELLA CORTECCIA

Questa segnalazione ci appare interes-sante sia dal punto di vista delle conoscenzedi fisiopatologia del linguaggio sia dal puntodi vista dell’approccio chirurgico. Si tratta di250 pazienti con glioma, sottoposti a studiopreliminare per identificare le aree funzio-nalmente coinvolte nel linguaggio ed evitarleal momento della resezione, che veniva pra-ticata a non meno di 1 cm di distanza dalconfine di ciascuna area sensibile.

Il risultato pratico di questa strategia èstato buono: dopo una settimana dall’inter-vento 194 pazienti non avevano avuto nuovidisturbi del linguaggio; in 56 sono stati regi-strati dei peggioramenti o dei deficit nuovi:ma a 6 mesi dall’intervento solo 4 su 243 so-pravvissuti presentavano ancora qualche di-fetto residuo. Il mappaggio preoperatorio del-la corteccia permette dunque di ridurre al mi-nimo i danni funzionali.

Ma, forse più interessante ancora, lo stes-so mappaggio ha dimostrato una sorprenden-te variabilità nella localizzazione delle areelinguistiche all’interno dell’emisfero domi-nante; queste aree, verosimilmente, si sonostrutturate in epoca post-natale e comunquehanno dovuto “tener conto” dell’esistenza deigliomi nella loro localizzazione/strutturazio-ne4.

PARALISI CEREBRALE:LE ATTESE DELLA FAMIGLIA

Lo studio riguarda le famiglie di 21bambini con tetraplegia, seguiti in unambulatorio multidisciplinare ancheper motivi alimentari, all’interno di unospedale di insegnamento, a Sydney.Lo scopo era quello di confrontare le at-tese, le percezioni e i sentimenti dellafamiglia, comparate con quelle dell’é-quipe terapeutica, su cinque sub-temi:l’interazione bambino-genitore, la qua-lità dei servizi sanitari, il benessere e-motivo dei bambini, il loro benessere fi-sico, la socializzazione.

Non inattesamente, i criteri di valuta-zione e la percezione d’insieme e suquesti singoli aspetti erano molto diver-si nei genitori rispetto all’équipe: per e-sempio, l’attenzione all’aumento di pesoda parte di quest’ultima e al sentimentodel bambino di essere amato da partedella famiglia. La discussione è risultatafruttuosa e ha messo in rilievo la capa-cità dei genitori di valutare puntualmen-te il benessere emozionale e sociale delbambino5.

LA SINDROME DEL COMPLESSOREGIONALE DOLOROSO

La sindrome (Complex Regional Pain Syn-drome type 1, CRPS 1), in passato definita di-strofia simpatico-riflessa (RSD), consiste inun disturbo doloroso e incapacitante, che siverifica a seguito di un intervento, o di una le-sione “minore” a un arto: condizione non raranell’adulto, ma alquanto più infrequente emeno nota nel bambino.

Il lavoro censito mette a confronto 78bambini e ragazzi (età media 13 anni) con951 adulti: la localizzazione è più frequente a-gli arti inferiori che agli arti superiori; l’artocolpito è in genere più freddo all’esordio, e lemanifestazioni simpatiche sono più marcate6.

In realtà, la comparsa di CRPS 1 nel bam-bino deve far sospettare l’esistenza di un di-sturbo funzionale/disautonomico sottostante(dismotilità gastrointestinale, emicrania, vo-mito ciclico, stanchezza cronica), spesso do-vuto a una malattia mitocondriale ereditatadalla madre.

È quanto è stato rilevato su 500 pazientiseguiti per problemi genetici, sette dei qualierano andati incontro a CRPS 1: tutti aveva-no, in realtà, un difetto mitocondriale7.

AUTISMO: MICRODELEZIONEE MICRODUPLICAZIONE SU 16P11.2;ASSENZA DI PEPTIDI OPIOIDI SOSPETTI

L’autismo (spettro autistico) è un’altera-zione di sviluppo del SNC, che dà luogo a u-na sindrome complessa, ereditaria, a pene-tranza incompleta, probabilmente oligo-fatto-riale, quasi sicuramente non avente un’unicacausa. L’autismo è associato a numerose sin-dromi genetiche ben definite, a particolariSingle Nucleotid Polymorphism (SNP) e an-che ad alcune significative deviazioni meta-boliche a carico di neuromediatori, come lareelina e la dopamina. L’associazione con unamicrodelezione di 593 kb è stata ritrovatacomplessivamente 10 volte, in uno studio si-stematico su 751 famiglie con almeno un ma-lato, su 512 bambini con una diagnosi certa osospetta di sindrome autistica e in altri 299 a-dulti egualmente affetti: una incidenza di cir-ca 1%. Con circa la stessa incidenza è statatrovata anche la microduplicazione reciproca.L’anomalia è stata considerata come un fatto-re di rischio di alta penetranza8.

Un’ipotesi patogenetica un po’ obsoleta, eforse una questione intrigante sulla comples-sità della sindrome autistica, è legata alla pre-sunta associazione con disturbi intestinali, i-persensibilità al latte e al glutine, difetto se-cretorio pancreatico, malassorbimento o ipe-rassorbimento. In questo panorama un po’confuso è stata avanzata l’idea di un assorbi-mento patologico di peptidi opioidi. Uno stu-dio caso-controllo sull’urina di 65 ragazzi au-tistici e su 158 controlli studiata in cromato-

N EUROPSICHIATR IA

suppl. 1 655

grafia liquida ad alta pressione (HPLC) nonha trovato alcuna differenza tra le due serie ein particolare ha mancato di individuare nelleurine picchi interpretabili come opioidi9.

IPOTERMIA COME PREVENZIONEDEL NEURODANNO:ESPERIMENTO SENZA SUCCESSO

L’argomento non è nuovo per questepagine (vedi Novità 2007). Si tratta di u-na sperimentazione clinica controllata (i-potermia, iniziata entro 8 ore dall’eventolesivo, 32,5 °C x 24 h, contro normoter-mia 37 °C), su un totale di 225 bambiniche avevano ricevuto un insulto trauma-tico encefalico grave. I risultati non sonostati favorevoli, con un maggior numerodi morti e di sequele nel gruppo sottopo-sto a ipotermia. Forse l’intervento va ri-stretto ai casi neonatologici, nei quali irisultati erano in precedenza apparsipromettenti10.

LA SINDROME TENSIONE-STANCHEZZANEL BAMBINO DI MENO DI 12 ANNI:ESISTE?

Sì, sembra che esista. Gli Autori, al-l’interno di un servizio sanitario a Bath,utilizzando strumenti di rilevamento “o-biettivi” (“inventory”), hanno raccolto,dal 2004 al 2007, 178 casi di sindrometensione-stanchezza, su 216 valutati, ri-gidamente rispondenti agli stessi criteriRCPCH utilizzati per l’adulto. Di questi,32 (16%) erano sotto i 12 anni: presenta-vano un 40% di assenze scolastiche sultotale dei giorni, un punteggio di Chad-ler di 8,29 (score massimo possibile 11)e un pain visual analogue score di 39,7(score possibile da 0 a 20)11.

NB. Anche da questa ricerca risulta, evi-dentemente, una sostanziale rarità della sin-drome al di sotto di una certa età; tuttavia, ilrecensore non può fare a meno (presuntuosa-mente) di asserire che la cosa non rientranella sua lunga esperienza, anche se abba-stanza spesso la cosiddetta febbricola inno-cente, quasi sempre accompagnata da sinto-mi dolorosi e da assenze scolastiche (e tutta-via, nella sua esperienza, sempre esitata inguarigione), può per alcuni versi somigliarealla sindrome tensione-fatica.

DEPRESSIONE, INIBITORI DEL RE-UPTAKEDELLA SEROTONINA E SUICIDIOO AUTOLESIONISMO

Altra questione a lungo “trascinata”.Questi inibitori, si è detto, aumentano i

pensieri sui-cidi: ma, e is u i c i d i ?Quelli pareproprio dino.

C o m u n -que, i numerisono questi: du-rante gli anni 1999-2003 si è assistito aun raddoppio delle prescrizioni: durantequesto periodo l’incidenza del suicidio“vero” è diminuita del 3,9% all’anno,mentre la percentuale di ricoveri per au-tolesionismo è aumentata del 5,7% all’an-no per le femmine e dell’1,1% all’annoper i maschi. Dopo il 2003, a seguito diun regulatory act, il numero delle pre-scrizioni è tornato a quello del 1999,senza alcuna evidenza di un cambiamen-to statisticamente significativo nell’inci-denza dei suicidi e degli atti autolesioni-stici.

Tanto rumore per nulla? In concreto,se vogliamo avere dei numeri con vali-dità statistica, dobbiamo anticipare ladata delle prime osservazioni al 1990: daquella data al 2005 il calo è stato signifi-cativo, e i valori del 2005 sono i più bassidegli ultimi 30 anni12.

LA DEPRESSIONE ADOLESCENZIALESI NASCONDE

Su 967 adolescenti medicalmente sta-bili e senza preoccupazioni di caratterepsichiatrico, 197, cioè il 20%, presentava-no invece, in accordo con il Beck Depres-sion Inventory II, sintomi di depressioneda moderata a severa. Caratteristichedel gruppo dei depressi erano rappre-sentate da una maggiore prevalenza delgenere femminile, da uno scarso coin-volgimento sociale, da amicizia con per-sone decedute recentemente di morteviolenta oppure andate incontro a episo-di di autolesionismo, o comunque conproblemi amorosi mal risolti.

Insomma, la depressione dovrebbeessere conosciuta meglio sia dai mediciche dagli adolescenti, che dai loro geni-tori13.

LA DIAGNOSI DI DISTURBONEUROPSICHIATRICO AUTOIMMUNEPOST-STREPTOCOCCICO (TIC, DISORDINEOSSESSIVO, PANDAS) È SPESSO POSTACON ECCESSIVA FACILITÀ

Si tratta di una ricerca su una serie di176 pazienti, valutati retrospettivamente

per una storia di tic e disturbo ossessi-vo-compulsivo (sindrome di Tourette),osservati in un ambulatorio specialisticoovvero in comunità; orbene, la diagnosidi disordine autoimmune post-strepto-coccico è stata posta più spesso in co-munità che nell’ambulatorio specialisti-co; non solo, ma è stata posta quasi sem-pre senza un adeguato sostegno di labo-ratorio: si tratta di 27 casi, diagnosticatisenza consulenza immunologica o psi-chiatrica, di cui 22 sono stati trattati im-propriamente con antibiotici e 2 con te-rapia immuno-modulante, senza alcunaevidenza laboratoristica che suggerisseuna diagnosi di infezione streptococcicain atto o pregressa.

Si tratta di un fenomeno abbastanzadiffuso anche da noi, cioè a dire di unasostanziale inflazione della controversadiagnosi di PANDAS14.

ADHD E ADDITIVI

Questione che si trasci-na da molti anni, sem-pre, dobbiamo dire,confermata dall’espe-rienza obiettiva.Anche qui, la ricerca

condotta su 153bambini di 3 anni e144 bambini di 8-9anni ha dimostratoche la sommini-strazione di sodiobenzoato più unamiscela di additiviproduce un au-

mento dei segni misu-rabili di iperattività in entram-

be le classi di età. Insomma, gli additivinon saranno la causa diretta dell’ADHD,ma certamente non fanno bene, non so-lo agli iperattivi, ma anche ai bambininormali. Un motivo in più per non dareloro bevandine dolci o simili15.

SERVE, ALLO SVILUPPOEMOTIVO-COGNITIVO DEL BAMBINO,IL COINVOLGIMENTO DEL PADRENELL’ALLEVAMENTO?

L’argomento viene affrontato in unarassegna di 22 studi su questo tema spe-cifico, altri 16 sugli effetti dello stato so-cio-economico (SES) della famiglia, e al-tri 11 sul SES della popolazione: pare disì. Il coinvolgimento attivo del padre(cominciando anche dalla semplice coa-bitazione) riduce la comparsa di proble-

Novità in Pediatria pratica 2007-2008

656 suppl. 1

NEUROPSICHIATRIA

mi di comportamento neiragazzi e di problemipsicologici nelle ragaz-ze, e migliora anche, inentrambi i generi, losviluppo cognitivo; e

questo specialmentenelle famiglie svantag-giate (basso punteggio

SES), dove il coinvolgi-mento paterno si accom-pagna nel futuro lontano auna più bassa incidenza didelinquenza e di stato so-cio-economico insoddisfa-

cente16.

PROGRAMMI DI INTERVENTODI STIMOLO PRECOCE PER LO SVILUPPODEI BAMBINI SVANTAGGIATI(AD ES. BASSO PESO ALLA NASCITA)

Gli antenati di questo tipo di inter-vento risalgono agli anni ’50 e sono staticondotti negli Stati Uniti: si trattava divalutare se i figli di famiglie svantaggia-te, e in particolare di madri con basso li-vello cognitivo e culturale, potesserotrarre vantaggio da una precoce istitu-zionalizzazione accompagnata da un in-tervento intensivo di educazione e di sti-molo. La risposta era stata positiva, mala cosa era rimasta lì.

Oggi il bersaglio principale di questotipo di intervento è il bambino nato dipeso < 1500 g. I programmi più accura-tamente valutati, oggi, sono il NIDCAP(Newborn Individualized Care and Deve-lopment Assessment Program), svedese,per i bambini nati di peso < 1500 g, e loIHDP (Infant Health and DevelopmentProgram), statunitense, per i bambini dipeso < 2500 g. Nell’insieme, ci sono ri-sposte abbastanza precise: questi pro-grammi servono tanto meglio quantopiù entrambi i genitori vi sono coinvolti,una stimolazione per tempi lunghi mi-gliora sia l’interazione bambino-genitorisia lo sviluppo cognitvo; l’intervento co-gnitivo è più importante ed efficace chequello motorio; infine, e come sempre, irisultati meglio misurabili si ottengononelle famiglie svantaggiate.

In conclusione, al di là dell’interven-to francamente terapeutico, e riunendoquesta citazione alla precedente, l’impe-gno biparentale e, più in generale, laqualità educativa della famiglia hannoun ruolo misurabile sullo sviluppo co-gnitivo e relazionale17.

ANSIA, STRESS SCOLASTICO,MAL DI PANCIA, TELEVISIONE,LINGUAGGIO

Gli stressor scolastici, e specialmentele persecuzioni da parte di pari, ma an-che l’eccesso di richieste da parte degliinsegnanti, e l’esseretrattati male da partedi questi ultimi, han-no un ruolo moltoimportante sia sulla ce-falea che sui dolori ad-dominali ricorrenti,considerati doloripsicosomatici, conun OR che va da 3,1a 8,6. Tali sindromidolorose si accompa-gnano a segni di ma-lessere psicologicoche, secondo ogni evi-denza, sono poi alla basedel disturbo somatofor-me. Così dimostra ri-cerca trasversale su2588 ragazzi svede-si18.

Una ricerca in parte simile, ma longi-tudinale (4 anni), con risultati un pocodifferenti (differenti anche rispetto aquanto si è detto poco sopra sulle diffe-renze di genere nel dipendere dall’am-biente scolastico), è stata fatta in UK su1411 ragazzi di 11-14 anni, e riguardaspecificamente il dolore addominale de-finito cronico (CAP), in realtà, per lopiù, ricorrente. Questo colpisce le ra-gazze tre volte più spesso che i ragazzi,e in sostanza riguarda circa il 20% dellapopolazione scolastica. Il solo fattorepredittivo per le ragazze è dato da alme-no un episodio di cefalea (r.r. 2,1). Per iragazzi, invece, i fattori predittivi con si-gnificatività statistica sono numerosi:sonnolenza diurna e/o pigrizia (r.r. 3,0),mancanza di piacere nella scuola (r.r.2,0), esposizione psicosociale avversa(r.r. 2,3), bassa statura (r.r. 1,9). Insom-ma, siamo sempre nella psicosomatica19.

L’ansia è dunque alla base della maggiorparte dei fenomeni psicosomatici dello scola-ro: il disturbo sociale d’ansia riguarda il 50%dei bambini di 11 anni e addirittura l’80% deiragazzi di 18. Gli studi di neuroimmagine in-dicano nella amigdala e nell’insula le sedi deldisturbo funzionale, e l’indagine familiarepermette di individuarne la ereditabilità. Sitratta di un disturbo migliorabile, con farma-ci e con interventi psicodinamici nella mag-gior parte dei casi20.

Infine, televisione e linguaggio sonooggetto di una ricerca retrospettiva, su56 bambini con ritardo del linguaggio esu 110 bambini normali: tra i primi c’è u-na prevalenza significativamente mag-giore di storie di precoce esposizione al-la televisione. In conclusione, i bambiniche cominciano a guardare la televisio-ne prima dei 12 mesi per più di 2 ore algiorno cominciano a parlare più tardi21.

NB. Non è detto, tuttavia, a giudizio del re-censore, che tra le due cose esista un rappor-to causale: è abbastanza ovvio infatti che ibambini più precocemente esposti alla televi-sione godano anche di minori attenzioni ge-nitoriali, e in linea di massima appartengonoa famiglie culturalmente più povere.

INTERCETTARE UN RITARDODEL LINGUAGGIO A 2 ANNI DI ETÀRISPARMIA INSUCCESSI E BOCCIATURE

Lo studio è stato condotto in duetempi (a 15 e a 24 mesi) su un totale di9419 bambini, in 55 centri di salute, neiPaesi Bassi. Una parte dei bambini(gruppo di controllo) ha seguito una va-lutazione di routine, senza un’attenzionespecifica al linguaggio; i restanti (grup-po di intervento) sono stati sottoposti auno screening strutturato, basato su unquestionario proposto ai genitori e su al-cuni test elementari effettuati sui picco-li. I bambini che presentavano un signi-ficativo ritardo del linguaggio erano poisottoposti a una ulteriore valutazionemultidisciplinare e audiologica e conse-guentemente trattati se se ne evidenzia-va la necessità.

I bambini sono stati rivisti all’età di 8anni: 2,7% nel gruppo di intervento e3,7% nel gruppo di controllo erano se-guiti in classi speciali; 4,9% nel gruppodi intervento e 6,1% nel gruppo di con-trollo avevano subito almeno una boc-ciatura; 8,8% nel gruppo di interventocontro 9,7 nei controlli aveva disturbidel linguaggio; 2,8% nel gruppo di inter-vento contro 4,2% dei controlli avevanodifficoltà di spelling. Nessuna differenzatra i due gruppi riguardava la lettura(4,7% di difficoltà in entrambi i gruppi).

MORTALITÀ NEI BAMBINICON CONVULSIONI FEBBRILI

Uno studio caso-controllo su1.675.643 bambini danesi, di cui 55.215avevano avuto convulsioni febbrili, ha

AHIAHI

suppl. 1 657

Novità in Pediatria pratica 2007-2008

Resta il capitolo più ricco; ma, a differen-za degli altri anni, l’obesità cala un poco(si è detto ormai quasi tutto) ed emergo-no i problemi della malnutrizione (anchequalche micro-problema casalingo).

TELOMERI, DURATA DI VITA E OBESITÀ

Gli obesi adulti hanno i telomeri piùcorti dei non obesi; e i telomeri, si sa,sono una specie di orologio biologico,più corti sono e prima si muore. Infatti,gli obesi muoiono prima, ma i bambini

obesi NON hanno i telomeri corti; quin-di è solo a poco a poco che l’obesità ac-corcia i telomeri, spostando in avanti lelancette dell’orologio della morte1. Con-testualmente, verifican-do il passaggio dal-l ’adolescente so-vrappeso all’adultoobeso e da questoall’adulto con patolo-gia cardiovascolare, sitrova che gli adolescen-ti in sovrappeso siproiettano, a 35 an-ni, in un 30-37% diuomini obesi e inun 34-44% didonne obese, equesti e que-ste, nel 2035daranno luo-go, rispetto aoggi, a un ec-

cesso di cardiovasculopatie dal 4% al15% superiore all’attuale, con un ecces-so di 100.000 cardiopatici a causa delpeso2.

L’ADIPONECTINA

È un ormone buono, prodotto dagliadipociti, un ormone di pace, anti-flogi-stico, anti-aterogenico, regolatore delmetabolismo glico-lipidico: in più è pre-sente nel latte materno, e si sospettache questa sia la causa o una delle cau-se per cui, forse, l’allattamento al seno èun fattore di protezione nei riguardi del-l’obesità futura3.

L’adiponectina e il Peroxisome-Prolife-rator-Activated Receptor-gamma (PPAR-gamma) attivano il recettore PPAR-gam-ma del tessuto adiposo, che vi auto-re-gola l’accumulo di grasso. I bambini so-vrappeso hanno un difetto sia di adipo-

N U T R I Z I O N E

dimostrato un piccolo eccesso di morta-lità in questi ultimi rispetto ai bambiniche non avevano presentato questo tipodi patologia (132/100.000 contro67/100.000). Questo eccesso riguardaperò solo i bambini con convulsionicomplesse (> 15 m’) o ricorrenti nelle 24ore successive; questo suggerisce unruolo giocato da anomalie neurologichepreesistenti. Questo largo studio epide-miologico conferma, in sostanza, la beni-gnità del fenomeno, e va considerato co-me un fattore di rassicurazione per il ge-nitori22.

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nectina che di PPAR-gamma nel tessutoadiposo omentale, proprio quello che èpiù difficile eliminare, in quello che è se-gno premonitore di sindrome metaboli-ca già nel bambino4.

GRASSO INTRA-ADDOMINALE,SINDROME METABOLICAE PRESSIONE ARTERIOSA

Uno studio molto esteso e accuratosu 324 adolescenti, in cui la presenza digrasso addominale (valutata medianterisonanza magnetica) viene messa aconfronto con una serie di dati biologici(pressione arteriosa, glicemia a digiuno,insulinemia, lipidemia, proteina C reatti-va, funzionalità del sistema nervoso au-tonomo), ha portato alle seguenti con-clusioni: la povertà di grasso intra-addo-minale si associa all’assenza di sindro-me metabolica, mentre la presenza diabbondante grasso intra-addominale siassocia a sindrome metabolica (aumen-to dei trigliceridi, bassi valori di coleste-rolo ad alta densità, aumento della pro-teina C reattiva) nel 13,8% dei maschi enell’8,3% delle femmine. Solo nei maschivi è un’associazione con un aumentodella pressione arteriosa, che a sua voltava attribuita a una iperattività del siste-ma simpatico5.

OBESITÀ: FATTORI DI RISCHIOE DI PROTEZIONE. LATTE MATERNO,PREOCCUPAZIONE PARENTALE,TELEVISIONE, BEVANDE DOLCI, LUOGODI VITA, SUPPORTO SOCIALE. O NO?

Si rimette tutto in discussione: non èche ce se ne sorprenda. Cominciamocon i miracoli del latte materno: il con-fronto è su un gruppo non grande dicoppie madre-figlio (63), metà delle qua-li aveva ricevuto le tradizionali indicazio-ni per l’allattamento, e l’altra metà indi-cazioni speciali con particolare attenzio-ne al problema della prevenzione del so-vrappeso. Bene: quelle del primo grup-po allattarono mediamente più a lungo,e nei fatti ebbero bambini con peso me-diamente più alto che nel secondo. Inol-tre i lattanti che stavano attaccati menotempo (< 10 min) pesavano più dei suc-chiatori lenti6.

I soliti noti? Televisione, bevande, at-tività fisica? Uno studio di coorte, su 300ragazzi e ragazze in tre Stati rurali del-l’Ovest USA, negherebbe qualunque se-ria relazione statistica7.

In verità, un altro studio longitudina-le, dalla nascita ai 7 anni, su 871 bambi-ni (Nuova Zelanda) riconosce come va-riabili indipendenti associate ad adipo-sità a 7 anni il peso e l’età della madre, ilgenere (femminile) del bambino, l’atti-vità sedentaria e le ore passate davantialla televisione. Le altre variabili indi-pendenti sono il ritmo di crescita (altopeso alla nascita, crescita troppo rapidanel primo anno, e specialmente il pesoraggiunto a 3,5 anni. Peraltro, la mag-gior parte di questi fattori di rischio nonsono modificabili8.

Nemmeno l’attività fisica delle ragaz-ze? Si sa che nelle adolescenti si regi-stra un calo dell’attività fisica che coinci-de con un aumento dell’adipe. Ma, a suavolta, l’attività fisica dipende dal substra-to e sostegno sociale: le ragazze che nehanno molto si muovono molto di più9.

Allora il luogo? Qui c’è una ricerca inUK: ci sono differenze regionali? Sì, cisono: un po’ più di sovrappeso in Irlandadel Nord e nel Galles che in Inghilterra;e, in Inghilterra, più bambini grassi aLondra che nelle Regioni dell’Est e delSud Est (ma non in altre). Il senso? Nonsi sa, ma pare proprio che i soliti notimenzionati prima non c’entrino. Chec’entrino abitudini o politiche che, ma-gari senza saperlo, supportino le barrie-re per il movimento libero o per le abitu-dini alimentari?10

La preoccupazione dei genitori? Nonc’è; semplicemente, i genitori non sipreoccupano del peso, né si accorgonodel sovrappeso: solo quando i bambinisono veramente obesi se ne preoccupa-no, ma metà sì e metà no11. E, in linea dimassima, i genitori non sembrano bada-re al peso del loro bambino: si preoccu-pano solo quando si accorgono che que-sto nuoce alla loro autostima e qualitàdella vita12. Poi, quando entrano in tera-pia, si sentono poco sostenuti da parentie amici e sentono sottovalutato il proble-ma del bambino.

Forse è anche per tutto questo che leregole di prevenzione danno frutti cosìmagri. E bambini così grassi.

OBESITÀ: PREVENZIONE

Il capitolo rimane inconcludente e in-soddisfacente. Da una parte le regoleper prevenire efficacemente sono debo-li, dall’altra sono di difficile trasferimen-to nelle persone, dall’altra ancora è diffi-cile utilizzare misurazioni obiettive. Co-sì, il tentativo di trasferire in Inghilterra

i metodi di un sistema statunitense diprevenzione scolastica dell’obesità, ba-sato su lezioni concernenti televisione,attività fisica e alimentazione sana, hadato risultati praticamente nulli13.

Il tentativo di misurare gli effetti del-l’attività reale, mirata a seguire le racco-mandazioni ufficiali di fare almeno un’o-ra di attività fisica e misurata con accele-rometro, su una coorte di circa 200 ra-gazzi e ragazze, non ha dimostrato alcu-na relazione tra attività fisica e BMI. So-lo il 42% dei ragazzi e l’11% delle ragazzeseguivano le linee guida raccomandate14.

Inoltre, uno studio longitudinale su-gli allievi di una scuola di Cristo hamesso in evidenza che le significativedifferenze ottenute dopo il primo annotra il gruppo di studio e il gruppo dicontrollo svanivano dopo altri due annidi controllo15.

A sua volta, l’attività fisica rappresen-ta una variabile personale, relativamentepoco influenzabile: il grado dell’attivitàdi un ragazzo di 10-11 anni è debolmen-te ma significativamente associato all’at-tività fisica dei genitori durante la gravi-danza e nei primi anni seguenti: chissàmai che, stimolando l’attività dei giovanigenitori, si ottengano dei figli più atti-vi?16 È vero però, viceversa, che strongevidence was found that school based in-terventions with involvement of the fa-mily and community and multicompo-nent interventions can increase physicalactivity in adolescents17. Non disarmare.

OBESITÀ: TERAPIA

Se gli strumenti per la prevenzionesono deboli, non va molto diversamenteper gli strumenti farmacologici di tera-pia. Si parla essenzialmente dell’adulto:per il bambino la terapia farmacologicaè out of limits, ma conviene sapere. Glieffetti sul peso sono modesti: 2,9 kg inmeno con l’orlistat, 4,2 kg in meno perla sibutramina; 4,7 kg in meno per il ri-monabant. Tutti, non senza qualche ef-fetto indesiderato, esercitano anche uneffetto anti-diabetico e di miglioramentosul profilo lipoproteico del siero18.

Molto più potente, ma evidentemen-te da riservare alla grande obesità, è l’ef-fetto della chirurgia bariatrica.

DIETE DIMAGRANTI A CONFRONTO

La ricerca che qui riferiamo non è sta-ta fatta sui bambini né sugli adolescenti,

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Novità in Pediatria pratica 2007-2008

ma solo su adulti: in effetti, i pediatri pre-feriscono utilizzare diete “equilibrate”,mentre quelle messe a confronto in que-sta ricerca sono, almeno per due di loro,“squilibrate” (e tuttavia utilizzabili nell’a-dolescente: ed è questo il motivo per cuisi è deciso di recensirla). Si tratta rispet-tivamente della dieta mediterranea, conrestrizione calorica, della dieta con bas-so contenuto di grassi e restrizione calo-rica e, infine, della dieta con basso conte-nuto di carboidrati (< 40 g/die) senza re-strizione calorica. L’aderenza ai protocol-li è stata molto alta (95% nel primo anno,85% nel secondo anno). I migliori risulta-ti sul peso si ottengono con la dieta abasso contenuto di carboidrati (5,5 kgcontro 4,6 kg per la dieta a basso conte-nuto di grassi e 3,3 kg per la dieta medi-terranea). La dieta a basso contenuto dicarboidrati ha un effetto migliorativospecialmente sui lipidi, quella mediter-ranea specialmente sull’equilibrio gluci-dico (quest’ultima osservazione può“personalizzare” la scelta)19.

OBESITÀ VERSUS MALNUTRIZIONE.MALNUTRIZIONE EDEMIGENAED EFFUSIONE PERICARDICA

La comparsa dell’obesità nei bambini del-la popolazione indiana non si accompagna auna riduzione degli indici di malnutrizione(indici peraltro che sono alquanto più debolidi quelli per la diagnosi di malnutrizione se-vera). In due province del Pakistan il sovrap-peso e/o l’obesità erano presenti rispettiva-mente nel 3% e nel 5,7%; i bambini sotto peso(< 2 DS) sono risultati rispettivamente il29,7% e il 27,3%; i bambini stunted, infine, so-no risultati il 16,7% e il 14,3%20.

Nell’Africa sub-sahariana, e nelle forme dimalnutrizione severa con edemi, denominategenericamente kwashiorkor, la presenza diun versamento pericardico (ecografia) è co-mune. La terapia dietetica è sufficiente a rias-sorbire il versamento21.

MALNUTRIZIONE MATERNA E INFANTILE,E “CAPITALE UMANO”

La sottonutrizione della madre e del bam-bino si traduce, nell’età adulta, in una signifi-cativa riduzione dell’efficienza del “capitaleumano”: forte associazione con bassa statura,cattiva scolarità, bassa produttività economi-ca e, per le donne, bassa parità. Non solo: mail basso peso del bambino, alla nascita e neiprimi mesi di vita, si associa, nell’adulto, abassa tolleranza per lo zucchero, e adiabete22. Si passa così dal danno da fame aldanno da semplice “sufficiente disponibilitàdi alimenti”.

MALNUTRIZIONE:PREVENZIONE VERSUS RECUPERO

Restiamo ancora in Africa, anzi a Hai-ti, comunque sulla malnutrizione seve-ra. Finora, la maggior parte degli sforzi(di regola educazionali, associati a sup-porto alimentare) sono rivolti al recupe-ro dei bambini malnutriti con vario gra-do di severità (in effetti, in Africa, lagrande maggioranza dei bambini sonodei malnutriti che qui sarebbero consi-derati severi, sotto il terzo, ma anchesotto il primo centile).

Una recente ricerca ha messo a con-fronto non bambini ma comunità (20) edue diverse politiche, una di prevenzio-ne su tutti i bambini di 6-23 mesi e unarecuperativa su bambini di 6-60 mesi. Irisultati, a parità di impegno, sono mi-gliori nel primo gruppo: stunting, un-derweight e wasting erano migliori di 4-6punti percentuali, e gli indici medi di pe-so per statura e peso per età erano mi-gliori per +0,24 z-score (p < 0,0001)23.

NB. È probabile che, per male che sia, l’orga-nizzazione sanitaria di Haiti e la possibilità diuna food assistance siano migliori e più faciliche in Africa. Comunque questo rimane unsegnale forte, in termini anche economici, dicosto/beneficio.

CARENZE, INTEGRAZIONI, ABITUDININUTRIZIONALI NEL PRIMO ANNO DI VITAED EFFETTI A DISTANZA

Un’integrazione proteica della dietadalla nascita ai 24 mesi, in una popola-zione povera (guatemalteca), produceun aumento significativo (3,46 punti)del QI a distanza di vent’anni, rispettoad altrettanti soggetti (2000 circa) chenon avevano usufruito di tale supple-mentazione24.

Ma effetti negativi di un periodo dimalessere nutrizionale nell’età del lat-tante si possono registrare anche in Oc-cidente. Sono stati rivisti, all’età di 8 an-ni, 130 bambini che avevano avuto diffi-coltà di crescita nel primo anno di vita, eparagonati a 119 bambini che avevanopresentato invece una crescita adegua-ta. I bambini con crescita adeguata pre-sentavano al controllo una statura e unpeso mediamente maggiori, una mag-giore abilità matematica, e un maggioreimpegno scolastico, senza differenze ri-guardo al QI e alla capacità di lettura. Insostanza, viene da concludere, ancheuna modesta malnutrizione, quale sipuò osservare per un motivo o per l’al-

tro anche in un Paese ricco, ha effetti,sia pure marginali, sullo sviluppo psichi-co e somatico successivo. Potrebbe es-sere, però, che dietro alla piccola failureto thrive ci fosse in realtà un difetto diadeguatezza materna e di interazionemadre-bambino: questo cambierebbe,ma solo di un po’, la natura delle conclu-sioni, restando assodato che un difettorelazionale o nutrizionale nel primo an-no non rimane senza effetti negativi sul-lo sviluppo25.

Infine, anche solo le abitudini ali-mentari scorrette che possono verificar-si in un asilo-nido possono avere effettinegativi “trascinati” in età successive.Qui si tratta, al contrario che nelle pre-cedenti osservazioni, di infrazioni abi-tuali “per eccesso”: per esempio la pre-coce introduzione di cibi solidi e/o uneccesso di apporto calorico, più facili daverificarsi in asilo-nido (non parentalchild care).

Una tra le tante rivoluzioni sociali ve-rificatesi negli ultimi decenni è quelladel lavoro femminile: passato, negliUSA, dal 24% nel 1970 al 57% nel 2000.Questo passaggio, assieme all’aumentodella frequentazione di day care (che in-teressa il 72% dei bambini dai 6 mesi ai2 anni di vita), è stato accompagnato daun raddoppio della prevalenza dei di-vezzi in sovrappeso, dal 7% al 12%; que-sto aumento è associato a una maggio-re probabilità dei bambini che ricevonocure non parentali di venire allattati alpoppatoio (OR 0,58), di assumere cibisolidi precocemente (OR 1,73) e di au-mentare più rapidamente di peso rispet-to ai bambini che restano in famiglia:tutti effetti non irrilevanti per ciò che ri-guarda l’epidemia di obesità pediatricache negli USA, più che nel resto delmondo, sta modificando i parametri dinormalità dell’incremento ponderale26.

MALNUTRIZIONE, INFEZIONE,VITAMINA A E ZINCO

L’argomento non ha niente di nuovo: siala vitamina A che lo zinco hanno un dimo-strato effetto di rinforzo sul sistema immunee la loro somministrazione sistematica si ac-compagna spesso a significative modificazio-ni degli indici di morbilità e mortalità. Soloche questo non succede sempre, né per mi-racolo: una singola somministrazione di vita-mina A alla nascita, in Guinea-Bissau, nonmodifica in alcun modo questi indici (e d’al-tronde, i primi mesi di vita, in Africa, non so-no usualmente caratterizzati da carenza di vi-tamina A, data la sufficiente prevalenza del-

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l’alimentazione al seno). Invece, la sommini-strazione sistematica di 30 mg giornalieri dizinco elementare, su 90 bambini malati dicolera (Bangladesh), ha ottenuto una signifi-cativa riduzione della durata della malattia edell’output fecale27.

FERRO ALIMENTARE E FERRITINA SERICANEL LATTANTE

Confrontando gli effetti diuna dose giornaliera di 1

mg di ferro medicale con-tro quelli di 1,3 mg di ferroalimentare (carne), si è vistoche, a 9 mesi, i bambini delprimo gruppo avevano valoripiù alti di ferritina (46 µg/l vs26), ma più bassi di emoglobi-

na (115 g/l vs 120), mentre ilcontrario si verificava, ovviamen-

te, nell’altro gruppo. Come se il ferro ali-mentare venisse più facilmente utilizza-to per la sintesi dell’emoglobina, e quel-lo medicale per l’accumulo delle riser-ve28. In realtà si tratta, per quel che ri-guarda l’emoglobina, di differenze assaipiccole; mentre l’effetto del ferro medi-cale sulle riserve potrebbe anche esse-re, alla fine, non fisiologico. In sostanza,quisquilie.

IPOVITAMINOSI D NEI LATTANTIE NEI DIVEZZI, IN USA

Forse quello checi vanno dicendocirca l’esistenzadi un difetto divitamina D neilattanti nonsupplementatiha qualcosa di ve-ro. La prevalen-za di un francodifetto di vitaminaD (< 20 ng/ml) tra i bambini di età < 2anni, negli Stati Uniti, si colloca su 12%,mentre la prevalenza di una concentra-zione subottimale (< 30 ng/ml) raggiun-ge il 40%, indipendentemente dal coloredella pelle: l’associazione con un’alimen-tazione al seno non supplementata convitamina D per i lattanti e di una scarsa

assunzione di latte per i divezzi è signifi-cativa. Dei bambini con bassi livelli seri-ci di vitamina D, il 7% presenta segni ra-diologici di rachitismo e il 32% presentasegni radiologici di demineralizzazione29.

Una rassegna delle evidenze disponi-bili in letteratura fornisce una confermadi massima a questi dati, pur con criteridi valutazione più stretti per definireuno stato carenziale o subcarenziale (da< 5 ng/ml a < 12 ng/ml per definire unacarenza franca; da < 10 ng/ml a < 32ng/ml per definire una subcarenza): neilattanti alimentati al seno e non supple-mentati durante i mesi invernali si regi-stra un 78% di soggetti con deficienza divitamina D30.

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