REFERAT

NEURITIS OPTICUS

Dipresentasikan oleh:

Irvan Zulvikar 110.2004.122

Pembimbing:

Dr. Wawin Wilman Sp.M

Dr. Juniani Sunarjo

Kepaniteraan Klinik Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas YARSI Bagian Ilmu

Penyakit Mata BRSUD Arjawinangun

2011

1

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb.

Alhamdulillahirabbil’alamin segala puji bagi Allah SWT atas segala rahmat dan

hidayah-Nya, shalawat serta salam atas nabi besar Muhammad SAW. Terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada Dr. Wawin Wilman Sp.M dan Dr. Juniani Sunarjo, atas

kesediaan, waktu dan kesempatan yang diberikan sebagai pembimbing referat ini, kepada

teman sesama kepaniteraan ilmu penyakit mata dan para perawat yang selalu mendukung,

memberi saran, motivasi, bimbingan dan kerjasama yang baik sehingga dapat

terselesaikannya referat ini.

Referat ini disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan bagian Ilmu Penyakit

Mata di BRSUD Arjawinangun. Referat ini membahas dan menganalisa berbagai hal

mengenai “Neuritis Optik”. Bahasan referat ini diambil dari berbagai macam sumber.

Penyusun sadar bahwa dalam penyusunan referat ini masih banyak sekali

kekurangan. Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun diharapkan, demi

perbaikan referat ini. Akhir kata dengan mengucap Alhamdulillah, semoga Allah SWT

selalu meridhoi kita semua dan semoga referat ini bermanfaat bagi semua pihak yang

terkait.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Jakarta, Juli 2011

Penyusun

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR………………………………………………………………i

DAFTAR ISI…………………………….………………….……………………….ii

DAFTAR GAMBAR………………………………………….……………………iii

BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………………...1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA…………………………………….……………...3

2.1. Anatomi dan Fisiologi Saraf Optik……………………….……………………..3

2.2. Anatomi dan Fisiologi Jaras Visual……………………….…….………………6

2.3. Pemeriksaan Sistem Visual…………………………………………………….11

2.4.Neuritis Optik…………………………………………………….……………..14

2.4.1.Etiologi…………………………………………………….………….15

2.4.2. Faktor Resiko…………………….………………………….……….17

2.4.3. Klasifikasi…………………………………...……………….…….…17

2.4.4. Diagnosis………………………………………...…………….……..20

2.4.5. Diagnosis Banding……………………………………..…....…….…23

2.4.6. Penatalaksaan……………………………………………….….....….25

2.4.7. Prognosis…………………………………………………..…….…...28

BAB III KESIMPULAN……………………………………………………….….29

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………..….30

3

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Nervus Optik .........................................................................................3

Gambar 2. Perdarahan pada Nervus Optik .............................................................5

Gambar 3. PerjalananSerabut Saraf optik (tampak basal)......................................8

Gambar 4. Lapisan Neuron pada Retina.................................................................9

Gambar 5. Radiatio Optik......................................................................................10

Gambar 6. Jaras Reflek Pupil.................................................................................11

Gambar 7. Lintas impuls visual dan gangguan lapang pandang akibat berbagai lesi di

lintasan Visual.................................................................................13

Gambar 8. Gambaran Funduskopi Normal...........................................................14

Gambar 9. Gambaran Funduskopi pada Papilitis..................................................18

Gamabr 10. Tanda Papil Marcus Gunn...................................................................19

Gambar 11. Lesi white matter pada MRI.................................................................22

4

BAB I

PENDAHULUAN

Neuritis optik adalah peradangan atau demielinisasi saraf optikus akibat berbagai

macam penyakit.1 Neuritis optik diklasifikasikan menjadi dua yaitu papilitis dan neuritis

retrobulbar. Papilitis adalah pembengkakan diskus yang disebabkan oleh peradangan

lokal di nervus saraf optik dan dapat terlihat dengan pemeriksaan funduskopi. Tipe

neuritis retrobulbar merupakan suatu neuritis optikus yang terjadi cukup jauh di belakang

diskus optikus sehingga tidak tampak kelainan diskus optik dengan oftalmoskop, tetapi

terjadi penurunan tajam penglihatan.1,2

neuritis optikus dalam populasi per tahun diperkirakan 5 per 100.000 sedangkan

prevalensinya 115 per 100.000. Berdasarkan data The Optic Neuritis Treatment Trial

(ONTT) lebih dari 77% pasien adalah wanita, 85% berkulit putih dan usia rata-rata 32

tahun. Di berbagai kelompok populasi di seluruh dunia, neuritis retrobulbaris berkaitan

dengan sklerosis multipel pada 13-85% pasien. Persentase perkembangan menjadi

sklerosis multipel setelah suatu episode neuritis optikus cenderung lebih tinggi seiring

dengan peningkatan tindak lanjut pasien.1,3

Etiopatogenesis terjadinya papilitis adalah adanya peradangan pada serabut retina

saraf optik yang masuk pada papil saraf optik yang berada dalam bola mata. Neuritis

retrobulbar dapat disebabkan oleh sklerosis multipel, penyakit mielin saraf, anemia

pernisiosa, diabetes melitus, dan intoksikasi yang nantinya menyebabkan peradangan

saraf optik dibelakang bola mata, biasanya berjalan akut yang mengenai satu atau kedua

mata.2

5

Pada neuritis optik pasien mengeluhkan penurunan tajam penglihatan yang

mendadak dan disertai dengan nyeri pada mata. Pada papilitis pemeriksaan oftalmoskopi

dapat ditemukan tanda-tanda disfungsi nervus optikus seperti hiperemi papil saraf optik

dengan batas papil yang kabur, pelebaran vena retina sentral dan edema papil, sedangkan

pada neuritis retrobulbaris tidak ditemukan tanda-tanda kelainan tersebut. Ditemukan

pula kelainan relative afferent pupillary defect (RAPD) dengan pemeriksaan swinging

flashlight test. 3

Penatalaksanaan pada neuritis optik yaitu kortikosteroid (berdasarkan ONTT) atau

ACTH (Adrenocorticotropic hormone). Selain itu diberikan juga terapi penyakit

penyebabnya.2

Tujuan penyusunan referat ini adalah untuk mengetahui secara umum mengenai definisi,

anatomi fisiologi, klasifikasi, patofisiologi, manifestasi klinis, serta penatalaksanaan pada

neuritis optik.

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi Saraf Optik

Nervus optikus adalah saraf yang membawa rangsang dan retina menuju otak.

Saraf optik terdiri dari 1 juta lebih akson-akson yang berasal dari lapisan sel ganglion

retina yang memanjang ke arah korteks oksipital. Panjang saraf optik berkisar antara 35-

55 mm (rata-rata 40 mm) dan secara anatomis terbagi menjadi segmen intaokular,

intraorbital, intrakanalikular dan intakranial yang berakhir sebagai kiasma optik.4

Gambar 1. Nervus Optik5

7

Segmen intraokular saraf optik sepanjang 1 mm terbagi menjadi lapisan serabut-

serabut saraf superfisial, bagian prelaminar, laminar (lamina kribosa) dan retrolaminar.

Papil saraf optik (diskus optik) merupakan bagian prelaminar saraf optik berbentuk oval,

1,5 mm horizontal dan 1,75 mm vertikal dengan cekungan (cup shaped depression) agak

ke temporal. Papil saraf optik merupakan daerah keluarnya akson-akson sel ganglion

terletak sekitar 3-4 mm sebelah nasal fovea. Bagian prelaminar dan laminar terdiri dari

akson-akson sel ganglion retina tak bermielin, astrosit dan arteri-vena retina sentralis

yang keluar dari bagian tengah papil saraf optik. Akson-akson bergabung menjadi

fasikulus dan menembus sklera 200-300 lubang pada lamina kribosa. Setelah melewati

lamina kribosa (bagian retrolaminar) diameter saraf optik bertambah menjadi 3-4 mm

akibat pembentukan mielin akson-akson sel ganglion retina, adanya oligodendroglia

(yang membentuk mielin akson) dan selubung meningeal yang terdiri dari piamater,

arakhnoid dan duramater. Bagian prelaminar dan laminar diperdarahi terutama oleh arteri

siliaris posterior brevis yang beranastomosis dengan pleksus pial dan pembuluh darah

koroid peripapilar membentuk siklus Zinn-Haller.4,6

Segmen intraorbita saraf optik berukuran panjang 25-30 mm, lebih panjang dari

jarak antara belakang bola mata dan apeks orbita sehingga dapat bebas bergerak pada

pergerakan bola mata. Pada apeks orbita segmen saraf optik dikelilingi oleh anulus Zinn

sebelum berlanjut ke kanal optik. Saraf optik berjalan kearah porteromedial dan

meninggalkan orbita melalui foramen optik (optic ring) menuju kanal optik. Nervus

optikus pars intraorbita diperdarahi oleh cabang-cabang intraneural dan cabang-cabang

pial dari arteri retina sentral.4,6

8

Segmen intrakanalikular yang terdapat di dalam kanalis optik memiliki panjang 4-

10 mm. Kanalis optik dibentuk oleh tulang sphenoid parva minor. Bagian ini diperdarahi

oleh cabang pial arteri oftalmika.4,6

Segmen Intrakranial memiliki panjang sekitar 10 mm, antara kanalis optik sampai

kiasma optikum. Bagian ini berjalan di atas arteri oftalmika, sebelah superomedial arteri

karotis interna sehingga diperdarahi langsung oleh cabang-cabang arteri tersebut.4,6

Gambar 2:Schematic representation of blood supply of: (A) the optic nerve head and (B)

the optic nerve. Abbreviations: A = arachnoid; C = choroid; CRA = central retinal

artery; Col. Br. = Collateral branches; CRV = central retinal vein; D = dura; LC =

lamina cribrosa; NFL = surface nerve fiber layer of the disc; OD = optic disc; ON = optic

nerve; P = pia; PCA = posterior ciliary artery; PR and PLR = prelaminar region; R =

retina; RA = retinal arteriole; S = sclera; SAS = subarachnoid space. 5

9

Jika satu ataupun semua serabut saraf mengalami peradangan dan tak berfungsi

sebagaimana mestinya maka penglihatan akan menjadi kabur. Jika terjadi inflamasi

ataupun demielinisasi nervus optikus, keadaan ini disebut dengan neuritis optikus. Pada

neuritis optikus, serabut saraf menjadi bengkak dan tak berfungsi sebagaimana mestinya.

Penglihatan dapat saja normal atau berkurang, tergantung pada jumlah saraf yang

mengalami peradangan.4,6

2.2. Anatomi dan Fisiologi Jaras Visual

Secara fungsional rangsang visual ditangkap oleh retina (sebagai stasiun I).

kemudian diteruskan melalui serabut saraf otak kedua (saraf optik). Saraf optik yang

berasal dan sisi nasal kedua mata akan menyilang di daerah kiasma opikum sedangkan

yang berasal dari sisi temporal tidak bersilangan di daerah kiasmaini. Selanjutnya serabut

saraf ini akan melanjutkan perjalanannya sebagai traktus optikum. Traktus optikus ini

selanjutnya menuju ke thalamus sebagai kumpulan sel-sel saraf yang mengolah dan

bertindak sebagai stasiun informasi ke II. Bagian thalamus yang berhubungan dengan

fungsi visual disebut Corpus Geniculaturn Laterale (CGL). Stasiun ke II ini bertugas

menyampaikan informasi ke korteks serebri bagian oksipital. Dengan sampainya

informasi ke korteks penglihatan akan hal-hal yang terlihat oleh mata dapat disadari. Dari

stasiun ke II ini informasi visual juga disebarkan ke seluruh SSP yang mempunvai

hubungan dengan indera penglihatan. ke pusat keseimbangan motorik, medulla spinalis,

pendengaran, dan sebagainya.3

Corpus geniculatum laterale ( CGL ) merupakan terminal dan seluruh serabut

saraf aferen jaras visual. CGL merupakan bagian dari thalamus. Pada CGL terjadi rotasi

10

90° dari serabut saraf, sehingga serabut saraf yang berasal dari retina bagian superior

akan berada di bagian medial CGL, sedangkan yang berasal dan bagian inferior retina

akan berada di bagian lateral. Perputaran akan terjadi lagi serabut meninggalkan CGL

sehingga retina bagian superior dan inferior terletak superior dan inferior dalam radiasio

optika dan korteks serebri.3

Radiasio optika mengandung 3 kelompok besar serabut yaitu (1) bagian superior

(berisi serabut yang mengurus lapangan pandang inferior), (2) bagian inferior (berisi

serabut yang mengurus lapang pandang superior), (3) bagian sentral (berisi serabut

makula).3

Jadi pada radiasio optika (traktus genikulo-kalkarina) terjadi pemutaran, sehingga

posisi serabut penglihatan kembali seperti sebelum memasuki CGL yaitu bagian atas

retina berjalan dan diproyeksikan di bagian atas korteks serebri dan sebaliknya. Korteks

proyeksi penglihatan disebut juga korteks striata (area 17), berada di sepanjang bibir

superior dan fissure kalkarina. Ketika impuls sampai di area 17, maka akan terbentuk

sensasi visual sederhana. Impuls ini akan rnempunyai arti dan bentuk dengan perantaraan

korteks asosiasi area 18 dan 19.3

11

Gambar 3. Perjalanan Serabut Saraf Nervus Optikus (tampak basal) 3

Retina merupakan reseptor permukaan untuk informasi visual. Sebagaimana

halnya nervus optikus, retina merupakan bagian dari otak meskipun secara fisik terletak

di perifer dari sistem saraf pusat (SSP). Komponen yang paling utama dari retina adalah

sel-sel reseptor

sensoris atau fotoreseptor dan beberapa jenis neuron dari jaras penglihatan. Lapisan

terdalam (neuron pertama) retina mengandung fotoreseptor (sel batang dan sel kerucut)

dan dua lapisan yang lebih superfisial mengandung neuron bipolar (lapisan neuron

kedua) serta sel-sel ganglion (lapisan neuron ketiga). Sekitar satu juta akson dari sel-sel

ganglion ini berjalan pada lapisan serat retina ke papila atau kaput nervus optikus. Pada

bagian tengah kaput nervus optikus tersebut keluar cabang-cabang dari arteri centralis

retina yang merupakan cabang dari arteri oftalmika.7

12

Gambar 4. Lapisan Neuron pada Retina7

Nervus optikus memasuki ruang intrakranial melalui foramen optikum. Di depan

tuber sinerium (tangkai hipofisis) nervus optikus kiri dan kanan bergabung menjadi satu

berkas membentuk kiasma optikum. Di depan tuber sinerium nervus optikus kanan dan

kiri bergabung menjadi satu berkas membentuk kiasma optikum, dimana serabut bagian

nasal dari masing-masing mata akan bersilangan dan kemudian menyatu dengan serabut

temporal mata yang lain membentuk traktus optikus dan melanjutkan perjalanan untuk ke

korpus genikulatum lateral dan kolikulus superior. Kiasma optikum terletak di tengah

anterior dari sirkulus Willisi. Serabut saraf yang bersinaps di korpus genikulatum lateral

merupakan jaras visual sedangkan serabut saraf yang berakhir di kolikulus superior

menghantarkan impuls visual yang membangkitkan refleks opsomatik seperti refleks

pupil. Setelah sampai di korpus genikulatum lateral, serabut saraf yang membawa impuls

penglihatan akan berlanjut melalui radiatio optika (optic radiation) atau traktus genikulo

13

kalkarina ke korteks penglihatan primer di girus kalkarina. Korteks penglihatan primer

tersebut mendapat vaskularisasi dari arteri kalkarina yang merupakan cabang dari arteri

serebri posterior. Serabut yang berasal dari bagian medial korpus genikulatum lateral

membawa impuls lapang pandang bawah sedangkan serabut yang berasal dari lateral

membawa impuls dari lapang pandang atas (gambar 5).7,8

Gambar 5. Radiatio Optika8

Pada refleks pupil, setelah serabut saraf berlanjut ke arah kolikulus superior, saraf

akan berakhir pada nukleus area pretektal. Neuron interkalasi yang berhubungan dengan

nukleus Eidinger-Westphal (parasimpatik) dari kedua sisi menyebabkan refleks cahaya

menjadi bersifat konsensual. Saraf eferen motorik berasal dari nukleus Eidinger-Westphal

dan menyertai nervus okulomotorius (N.III) ke dalam rongga orbita untuk

mengkonstriksikan otot sfingter pupil (gambar 6).4,9

14

Gambar 6. Jaras Refleks Pupil 10

2.3. Pemeriksaan Sistem Visual

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mengevaluasi fungsi nervus II, yaitu: 4,11

1. Pemeriksaan visus

Pemeriksaan visus dilakukan dengan membaca kartu Snellen pada jarak 6 meter.

Masing-masing mata diperiksa secara terpisah, diikuti dengan pemeriksaan menggunakan

pinhole untuk menyingkirkan kelainan visus akibat gangguan refraksi. Penilaian diukur

dari barisan terkecil yang masih dapat dibaca oleh pasien dengan benar, dengan nilai

normal visus adalah 6/6. Apabila pasien hanya bisa membedakan gerakan tangan

pemeriksa maka visusnya adalah 1/300, sedangkan apabila pasien hanya dapat

membedakan kesan gelap terang (cahaya) maka visusnya 1/∞.

15

2. Pemeriksaan refleks pupil

Pemeriksaan refleks pupil atau refleks cahaya terdiri dari reaksi cahaya langsung

dan tidak langsung (konsensual). Refleks cahya langsung maksudnya adalah mengecilnya

pupil (miosis) pada mata yang disinari cahaya. Sedangkan refleks cahaya tidak langsung

atau konsensual adalah mengecilnya pupil pada mata yang tidak disinari cahaya.

3. Pemeriksaan lapang pandang

Dua jenis cara pemeriksaan lapang pandang yaitu pemeriksaan secara kasar (tes

konfrontasi) dan pemeriksaan yang lebih teliti dengan menggunakan kampimeter atau

perimeter. Pemeriksaan lapang pandang bertujuan untuk memeriksa batas perifer

penglihatan, yaitu batas dimana benda dapat dilihat bila mata difiksasi pada satu titik.

Lapang pandang yang normal mempunyai bentuk tertentu dan tidak sama ke semua

jurusan, misalnya ke lateral kita dapat melihat 90 – 100 M dari titik fiksasi, ke medial 60 M,

ke atas 50 – 60 M dan ke bawah 60 – 75 M.

Jika terdapat lesi di sepanjang lintasan nervus optikus (N.II) hingga korteks

sensorik, akan menunjukkan gejala gangguan penglihatan yaitu pada lapang pandag. Lesi

pada nervus optikus akan mengakibatkan kebutaan atau anopsia pada mata yang

disarafinya. Hal ini disebabkan karena penyumbatan arteri centralis retina yang

mendarahi retina tanpa kolateral, ataupun arteri karotis interna yang akan bercabang

menjadi arteri oftalmika yang kemudian menjadi arteri centralis retina. Kebutaan tersebut

terjadi tiba-tiba dan disebut amaurosis fugax. Lesi pada bagian medial kiasma akan

menghilangkan medan penglihatan temporal yang disebut hemianopsia bitemporal,

sedangkan lesi pada kedua bagian lateralnya akan menimbulkan hemianopsia binasal.

16

Lesi pada traktus optikus akan menyebabkan hemianopsia homonim kontralateral. Lesi

pada radiasio optika bagian medial akan menyebabkan quadroanopsia inferior homonim

kontralateral, sedangkan lesi pada serabut lateralnya akan menyebabkan quadroanopsia

superior homonim kontralateral.

4. Pemeriksaan funduskopi

Pemeriksaan funduskopi di bidang neurologi bertujuan untuk menilai keadaan

fundus okuli terutama papil dan retina nervus optikus. Pemeriksaan dilakukan dengan

menggunakan alat berupa oftalmoskop. Papil normal berbentuk bulat, warna merah

kekuningan, di bagian temporal sedikit pucat, batas dengan sekitarnya tegas, hanya di

bagian nasal agak kabur serta terdapat lekukan fisiologis (cup fisiologis). Pembuluh darah

17

Gambar 7. Lintasan Impuls visual

dan Gangguan Lapang Pandang

Akibat Berbagai Lesi di Lintasan

Visual 10

keluar dari cup disk danbercabang keatas. Jalannya arteri agak lurus, sedangkan vena

berkelok-kelok.

Gambar 8. Gambaran funduskopi normal

2.4. Neuritis Optik

Neuritis optik adalah peradangan atau demielinisasi saraf optik akibat berbagai

macam penyakit. 1 Insidensi neuritis optikus dalam populasi per tahun diperkirakan 5 per

100.000 sedangkan prevalensinya 115 per 100.000. Sebagian besar mengenai usia 20

sampai dengan 40 tahun. Wanita lebih umum terkena dari pada pria. Berdasarkan data

The Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) 77% adalah wanita, 85% kulit putih dan usia

rata-rata 32 ± 7 tahun. Sebagian besar kasus patogenesisnya disebabkan inflamasi

18

demielinisasi dengan atau tanpa sklerosis multipel. Pada sebagian besar kasus neuritis

optikus monosimptomatik merupakan manifestasi awal sklerosis multipel.3

2.4.1. Etiologi

Etiologi neuritis optikus termasuk: 6,12

1. Inflamasi lokal

a. Uveitis dan retinitis

b. Oftalmia simpatika

c. Meningitis

d. Penyakit sinus dan infeksi orbita

2. Inflamasi general yaitu:

a. Infeksi syaraf pusat

Multiplel sklerosis

Diberbagai kelompok populasi diseluruh dunia, neuritis retrobulbar berkaitan

dengan sklerosis multipel pada 13-85% pasien (Chavis dan Hoyt, 2000). Data dari Mayo

clinic pada tahun 1933 didapatkan dari 255 kasus sebanyak 155 disebabkan oleh sklerosis

multipel.

Acute disseminated encephalomyelitis

Neuromyelitis optic (Devic disease)

19

Merupakan suatu proses demielinisasi yang mengenai saraf optik. Penyakit ini

sering salah didiagnosis dengan dibedakan berdasarkan derajat keparahan, optikus,

medulla spinalis) dan (polymorphonuclear pleocytosis).

b. Syphilis

c. Tuberkulosis

3. Leber's disease

Merupakan suatu penyakit herediter pada laki-laki muda, manifestasinya sebagai

perubahan mendadak pada penglihatan sentral, pertama kali mengenai satu mata dan

selanjutnya kedua mata. Karakteristiknya terdapat skotoma sentral dengan dercce central

nucleus. Pada beberapa kasus inflamasi mengenai nervus di dalam bola mata sehingga

menyebabkan papilitis ringan. Pada kasus yang lain mengenai nervus di belakang mata.

4. Toksin endogen

a. Penyakit infeksi akut, seperti influenza, malaria, measles, mumps, pneumonia

b. Fokus septik pada gigi, tonsil, infeksi fokal

c. Penyakit metabolik: diabetes, anemia, kehamilan, avitaminosis

5. Intoksikasi racun eksogen seperti tobacco, etil alcohol, metil alkohol.

20

2.4.2. Faktor Resiko

Faktor resiko neuritis optikus termasuk: 3,12

1. Usia

Neuritis optikus sering mengenai dewasa muda usia 20 sampai 40 tahun; usia rata-rata

terkena sekitar 30 tahun. Usia lebih tua atau anak-anak dapat terkena juga tetapi

frekuensinya lebih sedikit.

2. Jenis kelamin

Wanita lebih mudah terkena neuritis optikus dua kali daripada laki-laki.

3. Ras

Neuritis optikus lebih sering terjadi pada orang kulit putih dari pada ras yang lain

2.4.3. Klasifikasi

Berdasarkan klasifikasinya neuritis optik terbagi menjadi dua, yaitu:

- Papilitis

Papilitis adalah pembengkakan diskus yang disebabkan oleh peradangan lokal di nervus

saraf optik dan dapat terlihat dengan pemeriksaan funduskopi.2

21

Gambar 9. Gamabaran Funduskopi pada Papilitis

Patogenesis

Nervus optikus mengandung serabut-serabut syaraf yang mengantarkan informasi

visual dari sel-sel nervus retina ke dalam sel-sel nervus di otak. Retina mengandung sel

fotoreseptor, merupakan suatu sel yang diaktivasi oleh cahaya dan menghubungkan ke

sel-sel retina lain disebut sel ganglion. Kemudian mengirimkan sinyal proyeksi yang

disebut akson ke dalam otak. Melalui rute ini, nervus optikus mengirimkan impuls visual

ke otak. Inflamasi yang terjadi pada neuritis optik yang akan menyebabkan sinyal visual

terganggu dan pandangan menjadi lemah.2

Gejala dan Tanda

Dalam waktu yang cepat visus akan sangat menurun, kadang-kadang sampai buta.

Keluhan ini disertai dengan rasa sakit dimata terutama saat penekanan. Kadang-kadang

22

disertai demam atau setelah demam biasanya pada anak yang menderita infeksi virus atau

infeksi saluran napas bagian atas.3,6

Pada pemeriksaan pupil ditemui adanya RAPD yaitu kelainan pupil yang sering

dijumpai dengan adanya tanda pupil Marcus Gunn.3 Cara pemerikasaan, mata pasien

secara bergantian diberi sinar, pada sisi mata yang sakit pupil tidak mengecil tetapi malah

membesar. Kelainan ini menunjukan adanya lesi N.II pada sisi tersebut.4

Gambar 10. Tanda pupil Marcus Gunn4

Pada pemeriksaan fundus ditemukan hiperemi papil saraf optik dengan batas yang

kabur, pelebaran vena retina sentralis dan edema papil. Kadang-kadang sekitar papil

terlihat bergaris-garis disebabkan edema, sehingga serabut saraf menjadi renggang. 6

Gangguan lapang pandang dapat terjadi pada penglihatan perifer dan menyempit

secara konsentris, didapatkan juga skotoma sentral, sekosentral atau para sentral.

23

- Neuritis Retrobulbar

Neuritis retrobulbarmerupakan peradangan saraf optik yang terdapat dibelakang bola

mata sehingga tidak menimbulkan kelainan fundus mata.1,2

Gejala dan Tanda

Visus sangat terganggu dan disertai dengan amaurosis fugax pasien juga

mengeluhkan bola mata bila digerakkan akan terasa berat dibagian belakang bola mata.

Rasa sakit akan bertambah bila bola mata ditekan yang disertai dengan sakit kepala.2 Pada

neuritis gambaran fundus normal pada awal, namun lama kelamaan akan terlihat

kekaburan batas papil saraf optik dan degenerasi saraf optik akibat degenerasi serabut

saraf, disertai atrofi desenden akan terlihat papil pucat dengan batas tegas.2

Gangguan lapang pandang pada neuritis retrobulbar dapat terjadi sepanjang

segmen intraorbita sampai segmen intracranial dan sesuai dengan lokasinya. Gangguan

tersebut dapat berupa skotoma sentral, skotoma sentral unilateral, skotoma sentral

bilateral, skotoma sentral pada mata homolateral dan defek superior temporal pada

kampus kontralateral dan hemiopia bitemporal bila mengenai kiasma optika.3,4

2.4.4. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, tanda dan gejala klinis, namun pada

neuritis retrobulbar yang kelainannya cukup jauh di belakang diskus optik dan pada

pemeriksaan oftalmoskopi tidak ditemukan apa-apa, maka perlu dilakukan pemeriksaan

penunjang seperti MRI, analisis cairan serebrospinal, Visually Evoked Potensials Test

(VEP) dan serologi. 12

24

Dasar perlunya dilakukan pemeriksaan penunjang diatas pada kasus neuritis optik adalah:

1. Untuk menentukan penyebabnya apakah suatu proses inflamasi atau non

inflamasi, idiopatik, dan infeksi.

2. Untuk menentukan prognosisnya, apakah akan berkembang secara klinis menjadi

multipel sklerosis.

a. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI penting untuk memutuskan apakah daerah di otak telah terjadi kerusakan

myelin, yang mengindikasikan resiko tinggi berkembangnya sklerosis multipel. MRI juga

dapat membantu menyingkirkan kemungkinan tumor atau kondisi lain. Pada pasien yang

dicurigai menderita neuritis optikus, pemeriksaan MRI otak dan orbita dengan fat

suppression dan gadolinium sebaiknya dilakukan dengan tujuan untuk konfirmasi

diagnosis dan menilai lesi white matter. MRI dilakukan dalam dua minggu setelah gejala

timbul. Pada pemeriksaan MRI otak dan orbita dengan fat suppression dan gadolinium

menunjukkan peningkatan dan pelebaran nervus optikus. Lebih penting lagi, MRI dipakai

dengan tujuan untuk memutuskan apakah terdapat lesi ke arah sklerosis multipel. Ciri-ciri

resiko tinggi mengarah ke sklerosis multipel adalah terdapat lesi white matter dengan

diameter 3 atau lebih, bulat, lokasinya di area periventrikular dan menyebar ke ruangan

ventrikular.

25

Gambar 11. Lesi white matter pada MRI13

b. Pemeriksaan cairan serebrospinal

Protein ologinal banding pada cairan serebrospinal merupakan penentu sklerosis

multipel. Terutama dilakukan terhadap pasien-pasien dengan pemeriksaan MRI normal.

c. Test Visually Evoked Potentials

Test Visually evoked potentials adalah suatu test yang merekam sistem visual,

auditorius dan sensoris yang dapat mengidentifikasi lesi subklinis. Test Visually evoked

potentials menstimulasi retina dengan pola papan catur, dapat mendeteksi konduksi

sinyal elektrik yang lambat sebagai hasil dari kerusakan daerah nervus.

d. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan tes darah NMO-IgG untuk memeriksa antibodi neuromyelitis optica.

Pasien dengan neuritis optikus berat sebaiknya menjalani pemeriksan ini untuk

mendeteksi apakah berkembang menjadi neuromyelitis optica. Pemeriksaan tingkat

sedimen eritrosit (erythrocyte sedimentation rate (ESR)) dipakai untuk mendeteksi

inflamasi pada tubuh, tes ini dapat menentukan apakah neuritis optikus disebabkan oleh

inflamasi arteri kranialis.

26

2.4.4. Diagnosis Banding

Diagnosis banding mata tenang visus turun mendadak, adalah:2,3

1. Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy

Terdapatnya nyeri terutama pada pergerakan mata (meskipun tidak mutlak) secara

klinis dapat membedakan neuritis optikus dengan nonarteritic anterior ischemic optic

neuropathy.

2. Syndrom viral dan post viral

Parainfectious optic neuritis umumnya mengikuti onset infeksi virus selama 1-3

minggu, tetapi dapat juga sebagai fenomena post vaksinasi. Umumnya mengenai anak-

anak daripada dewasa dan terjadi karena proses imunologi yang menghasilkan

demielinisasi nervus optikus. Post viral atau parainfeksius neuritis optikus dapat terjadi

unilateral tetapi sering bilateral. Diskus optikus dapat normal atau terjadi pembengkakan.

3. Ablasio Retina

Keadaan dimana terpisahnya sel kerucut dan batang retina dari sel epitel pigmen

retina. Ablasio retina akan memeberikan gejala terdapatnya gangguan penglihatan yang

kadang-kadang terlihat sebagai tabir yang menutup. Terdapat riwayat adanya pijar api

(fotopsia) pada lapang penglihatan. Pada pemeriksaan funduskopi akan terlihat retina

yang terangkat berwarna pucat dengan pembuluh darah di atasnya dan terlihat adanya

robekan retina berwarna merah.

27

4. Oklusi Arteri Vena Sentralis

Gangguan vaskular retina dengan potensial menimbulkan kebutaan yang sering

terjadi dan mudah didiagnosis. Pasien datang dengan penurunan penglihatan mendadak

yang tidak nyeri. Biasanya pada usia lebih dari 50 tahun dan mengidap penyakit

kardiovaskular terkait lainnya.

5. Papil Edema

Kongesti non inflamasi diskus optik yang berkaitan dengan peningkatan tekanan

intrakranium. Keluhan yang dirasakan pasien biasanya nyeri kepala hebat, mual, muntah

namun ketajaman penglihatan masih normal. Pada funduskopi didapatkan papil sembab,

batas kabur, kapiler dan vena retina melebar dan berkelok, terdapat perdarahan, eksudat

dan terdapat penonjolan papil yang melebihi 3 dioptri. Tidak terdapat gangguan pada

lapang pandang. Keadaan ini biasanya ditemukan bilateral.

2.4.6. Penatalaksanaan

1. Terapi jangka pendek

28

The Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) telah meneliti secara komprehensif

tentang penatalaksanaan neuritis optikus dengan menggunakan steroid. Dalam

penelitiannya ONTT melibatkan sebanyak 457 pasien, usia 18-46 tahun dengan neuritis

optikus akut unilateral. Data follow up didapatkan dari kohort ONTT (Longitudinal Optic

Neuritis Study (LONS)) menghasilkan informasi penting tentang gejala klinis,

penglihatan jangka panjang, penglihatan yang berkaitan dengan kualitas hidup dan

peranan MRI otak dalam memutuskan resiko berkembang menjadi Clinically Definite

Multiple Sclerosis (CDMS).12

Pasien yang terlibat pada penelitian ini diacak menjadi 3 kelompok perlakuan

terapi, yaitu:12

a. Mendapatkan terapi prednison oral (1 mg/ kg BB/ hari) selama 14 hari dengan 4 hari

tappering off ( 20 mg hari l, 10 mg hari ke 2 dan 4) (kelompok terapi oral).

b. Mendapatkan terapi dengan metilprednisolon sodium suksinat IV 250 mg tiap 6 jam

selama 3 hari, diikuti dengan prednison oral (1 mg/kg BB/ hari) selama 11 hari

dengan 4 hari tappering off (kelompok terapi dengan metilprednisolon IV).

c. Mendapatkan terapi dengan placebo selama 14 hari.

Dalam penelitian ini yang dinilai terutama tajam penglihatan dan sensitifitas

terhadap kontras sedangkan berkembangnya menjadi CDMS adalah hal kedua yang

dinilai.

MRI otak dan orbita dengan menggunakan gadolinium telah dilakukan untuk

semua pasien. Hasil yang didapatkan dari penelitian ini adalah: 12

29

a. Terapi dengan menggunakan metilprednisolon IV mempercepat pulihnya penglihatan

tetapi tidak untuk jangka panjang setelah 6 bulan sampai dengan 5 tahun bila

dibandingkan dengan terapi menggunakan placebo atau prednison oral. Keuntungan

terapi dengan menggunakan metilprednisolon IV ini baik dalam 15 hari pertama saja.

b. Pasien yang mendapatkan terapi dengan menggunakan prednison oral saja didapatkan

terjadi resiko rekurensi neuritis optiknya (30% setelah 2 tahun dibandingkan dengan

kelompok placebo 16% dan kelompok yang mendapatkan steroid IV 13%) sampai

dengan follow up 5 tahun.

c. Pasien dengan monosymptomatik yang mendapatkan terapi dengan menggunakan

metilprednisolon intra vena didapatkan penurunan tingkat perkembangan ke arah

CDMS selama 2 tahun pertama follow up, tetapi tidak bermanfaat setelah 2 tahun

karena persentase perkembangan menjadi CDMS hampir sama dengan kelompok

prednison oral dan placebo.

2. Terapi jangka panjang

Di antara pasien dengan resiko tinggi berkembang menjadi CDMS yang

ditetapkan dengan kriteria MRI oleh ONTT (dua atau lebih lesi white matter), telah

dilakukan penelitian 383 pasien oleh (The Controlled High-Risk Avonex MS Prevention

Study (CHAMPS)) menunjukkan terapi dengan interferon β 1a pada pasien acute

monosymptomatic demyelinating optic neuritis berkurang secara signifikan dalam 3 tahun

dibandingkan dengan kelompok placebo, juga terdapat pengurangan tingkat lesi baru

pada MRI otak. Hasil yang sama juga didapatkan pada pasien dengan neuritis optikus.

Semua pasien kelompok terapi dengan interferon β-1a dan kelompok placebo juga

30

mendapatkan terapi dengan metilprednisolon IV selama 3 hari diikuti dengan prednison

oral selama 11 hari sesuai dengan protokol ONTT. Meskipun terapi dengan interferon β-

1a pada pasien neuritis optikus dan pada pasien yang beresiko menurut pemeriksaan MRI

manfaat jangka panjangnya tidak diketahui, tetapi hasil dari CHAMPS memberikan suatu

terapi awal yang rasional. Ini didukung oleh hasil penelitian dari Early Treatment of

Multiple Sclerosis Study, (ETOMS)) yang menghasilkan selama 2 tahun follow up terjadi

penurunan yang signifikan jumlah pasien yang berkembang menjadi CDMS dengan

terapi awal interferon 13-1a (34%) bila dibandingkan dengan kelompok placebo (45%).3

Pada model eksperimen sklerosis multipel, dengan menggunakan terapi

immunoglobulin intravena telah menunjukan terjadinya remielinisasi pada sistem syaraf

sentral. Penelitian lain (1992) menyarankan bahwa terapi dengan immunoglobulin

bermanfaat pada pasien neuritis optikus dengan penurunan penglihatan yang bermakna.

Akan tetapi dalam penelitian terbaru tentang immunoglobulin intravena dengan placebo

pada 55 pasien sklerosis multipel dengan kehilangan penglihatan tetap (20/40 atau lebih

rendah) yang disertai neuritis optikus tidak menunjukkan pemulihan yang signifikan

terhadap tajam penglihatan.

Jika pada pemeriksaan dengan MRI ditemukan lesi white matter dua atau lebih

(diameter 3 atau lebih) diterapi berdasarkan rekomendasi dari ONTT, CHAMPS, dan

ETOMS, yaitu:3

1. Metilprednisolon IV (1 g per hari, dosis tunggal atau dosis terbagi selama 3 hari)

diikuti dengan prednison oral (1 mg/ kg BB/ hari selama 11 hari kemudian 4 hari

tappering off).

31

2. Interferon β-1a intramuskular satu kali seminggu.

Pada pasien monosymptomatik dengan lesi white matter pada MRI kurang dari 2,

dan yang telah didiagnosis CDMS, diberikan terapi metilprednisolon (diikuti prednison

oral) dapat dipertimbangkan untuk memulihkan penglihatan, tetapi ini tidak memperbaiki

untuk jangka panjang. Berdasarkan hasil penelitian dari ONTT, penggunaan prednison

oral saja (sebelumnya tidak diterapi dengan metilprednisolon IV ) dapat meningkatkan

resiko rekurensi.

2.4.7. Prognosis

Sebagian besar pasien sembuh sempurna atau mendekati sempurna setelah 6-12

minggu. Sembilan puluh lima persen penglihatan pasien pulih mencapai visus 20/40 atau

lebih baik. Dan sebagian besar pasien mencapai perbaikan maksimal dalam 1-2 bulan,

meskipun pemulihan dalam 1 tahun juga memungkinan. Derajat keparahan kehilangan

penglihatan awal menjadi penentu terhadap prognosis penglihatan. Meskipun penglihatan

dapat pulih menjadi 20/20 atau bahkan lebih baik, banyak pasien dengan acute

demyelinating optic neuritis berlanjut menjadi kelainan pada penglihatan yang

mempengaruhi fungsi harian dan kualitas hidupnya. Kelainan tajam penglihatan (15-

30%), sensitivitas kontras (63-100%), penglihatan warna (33-100%), lapang pandang

(62-100%), stereopsis (89%), terang gelap (89-100%), reaksi pupil afferent (55-92%),

diskus optikus (60-80%), dan visual-evoked potensial (63-100%).12

BAB III

KESIMPULAN

32

Neuritis optik adalah peradangan atau demielinisasi saraf optikus akibat berbagai

macam penyakit. Neuritis optik diklasifikasikan menjadi dua yaitu papilitis dan neuritis

retrobulbar. Papilitis adalah pembengkakan diskus yang disebabkan oleh peradangan

lokal di kepala saraf (saraf optikus intraokular) dan dapat terlihat dengan pemeriksaan

funduskopi. Sedangkan neuritis retrobulbar adalah suatu neuritis optikus yang terjadi

cukup jauh di belakang diskus optikus.

Pasien pada neuritis optik memiliki keluhan penurunan ketajaman penglihatan

secara mendadak, kadang-kadang bisa sampai buta. Selain itu keluhan disertai rasa sakit

di mata terutama pada saat penekanan. Pada papilitis pada funduskopi didapati papil

merah, batasnya tidak tegas dan terjadi papil edema. Namun, pada neuritis retrobulbar

tidak didapat kelainan pada funduskopi oleh karena kerusakkan yang cukup jauh di

belakang diskus optik. Oleh karenanya dilakukanlah pemeriksaan penunjang seperti MRI,

analisis cairan serebrospinal dan serologi.

Penatalaksanaan pada papilitis dan neuritis retrobulbar adalah sama, yaitu

kortikosteroid atau ACTH (Adrenocorticotropic hormone) dalam jangka pendek maupun

jangka panjang. Bersama-sama dengan kortikosteroid diberikan juga antibiotik untuk

menahan infeksi sebagai penyebab. Selain daripada itu diberikan juga vasodilatasi dan

vitamin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan & Asbury. Oftalmologi Umum, Edisi 14, Jakarta: Widya Medika, 2000.Hall 274-287.

33

2. Ilyas Sidharta, Ilmu Penyakit Mata, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Edisi

ke tiga, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2006. Hall 179-188.

3. American Academy of Ophtalmology Staff. Neuro-Ophtalmology : American

Academy of Ophtalmology staff, editor. Neuro-Ophtalmology. Basic and Clinical

Science Course sec. 5. San fransisco The Foundation of American Academy of

Ophtalmology, 2009-2010. P 28-31, 128-146.

4. Misbach Jusuf. Neuro-Oftalmologi Pemeriksaan Klinis dan Interpretasi. Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1999. Hall 1-14, 18-23.

5. http:/www.google.co.id/images?hl=en&q=optic nerve branch (diakses tanggal 5 juni 2010).

6. Wijana Nana S,D, Ilmu Penyakit Mata, Cetakan ke 6, Abdi Tegal.Jakarta 1993. Hall 332-342.

7. Mardjono Mahar, Neurologi Klinis Dasar. Cetakan ke sepuluh, Dian Rakyat. Jakarta.2004. Hall 116-126.

8. Optic Nerve. Sumber: http://www.thebrain.mcgill.ca/splash/jpg. Diakses tanggal 9 Juni 2010.

9. Guyton AC, Hall JE. Neurofisiologi penglihatan sentral: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, edisi 9. Jakarta 1997. Hall 825.

10. Saiful Muhammad, Neuroanatomi Fungsional. Bag. Ilmu Penyakit Syaraf FK. Unair. Surabaya. 1996. Hall 54-57.

11. Lumbantobing S, Neurologi Klinis Pemeriksaan Fisik dan mental. Balai Penerbit FKUI 1006. Hall 25-46.

12. http://medlinux.blogspot.com/2007/08/neuritis-retrobulbar.html (diakses tanggal 5 Juni 2010).

13. http://www.djo.harvard.edu/site.php?url=/physicians/oa/390 (diakses tanggal 5 Juni 2010).

34