Doc. dr Suzana Savić1,2 1Katedra porodične medicine, Medicinski

fakultet Univerziteta u Banjoj Luci, 2JZU Dom zdravlja Banja Luka

Stručna radionica

06.10.2018. Teslić

PREVENCIJA MOŽDANOG UDARA KOD PACIJENATA SA

ATRIJALNOM FIBRILACIJOM

Sadržaj

Atrijalna fibrilacija

predstavlja SV aritmiju,

koja zahvata miokard i

najčešća je tahikardija/ tahiaritmija koja zahtijeva

liječenje

Moždani udar-

najteža komplikacija AF

Šta je fibrilacija atrija (AF)?

AF se često naziva i „aritmia

apsoluta“, jer se električni impulsi kreću nepravilno, nejednako depolarišu pretkomore, što uzrokuje njihovu potpunu

dezorganizovanost, te

nepravilan prenos električne aktivnosti kroz AV čvor u ventrikl

EKG: nedostatak P talasa i

neregularan RR ritam

• U smjernicama European Society

of Cardiology – ESC (2012.) prvi put je

data preporuka za oportunistički skrining AF palpacijom pulsa kod svih pacijenata

iznad 65 godina, a potom njeno

elektrokardiografsko potvrđivanje

Povezanost AF i neželjenih događaja

• Osobe sa AF imaju povišen ukupni i

kardiovaskularni morbiditet, te žive kraće u

odnosu na osobe sa normalnim sinusnim

ritmom

• Framinghamska studija pokazala da

postojanje hronične AF kod bolesnika sa

oboljenjem mitralne valvule, u miokardu

oštećenom arterijskom hipertenzijom ili u

koronarnoj bolesti, nosi značajan rizik, te da

je smrtnost ovih bolesnika skoro

dvostruko veća

Povezanost AF i neželjenih događaja

• AF kao najčešća tahiaritmija u kliničkoj praksi dovodi do 1/3 hospitalizacija zbog

srčanih aritmija

NEŽELJENI DOGAĐAJ

POVEZANOST SA ATRIJALNOM FIBRILACIJOM

Smrt Porast mortaliteta pacijenata sa AF, posebno

kardiovaskularnog mortaliteta zbog iznenadne smrti,

srčane insuficijencije ili moždanog udara.

Moždani udar 20%–30% svih moždanih udara je posljedica AF. Porast broja pacijenata sa moždanim udarom dijagnostikuje se kod „tihe“ (engl. silent) i paroksizmalne AF.

Hospitalizacija Od 10% do 40% pacijenata sa AF hospitalizuje se

svake godine.

Kvalitet života Kvalitet života pacijenata sa AF je narušen, nezavisno od drugih kardiovaskularnih oboljenja.

Disfunkcija lijeve

komore i srčana insuficijencija

Od 20% do 30% pacijenata sa AF ima disfunkciju lijeve

komore.

Opadanje

kognitivnih funkcija

i vaskularna

demencija

Opadanje kognitivnih funkcija i vaskularna demencija

može se razviti i kod pacijenata sa AF koji koriste antikoagulantnu terapiju. Lezije na mozgu su učestalije kod pacijenata sa AF u odnosu na pacijente bez AF.

Uzroci nastanka atrijalne

fibrilacije Kardiogeni uzroci AF Nekardiogeni uzroci AF

Reumatska bolest srca Pušenje, alkohol, kafa, čaj, opojne supstance, nespavanje,

stres

Ishemijska bolest srca Dijabetes melitus

Kongestivna srčana insuficijencija

Tireotoksikoza

Valvularna bolest srca Plućna embolija

Arterijska hipertenzija Moždano krvarenje

Miokardiopatije Postoperativno

Kongenitalni poremećaji Izolovana fibrilacija

Oboljenje sinusnog čvora

Klasifikacija AF

ACC/AHA/ESC, 2010

ESC Guidelines 2010y

Klinička slika AF

Кlinička slika kreće se od potpuno asimptomatske do kardiogenog šoka, sa najčešće ispoljenim cerebrovaskularnim komplikacijama

Prvi znak atrijalne fibrilacije može biti embolijska komplikacija ili pogoršanje srčane insuficijencije, dok se većina bolesnika žali na simptome:

Umor, subjektivni osjećaj palpitacije ili tahikardije, dispneja, slabost i poremećaj spavanja....

"EHRA" bodovanje, prema Evropskom društvu za srčani ritam - European Heart Rhythm Association

• Radi lakšeg praćenja bolesnika sa AF, potrebno je napraviti klasifikaciju težine simptoma u odnosu na "EHRA" bodovanje

Klasifikacija simptoma povezanih sa AF

EHRA bodovanje

EHRA

Objašnjenje simptoma

EHRA I

Bez simptoma

EHRA II

Blagi simptomi – bez uticaja na svakodnevnu aktivnost

EHRA III

Teški simptomi – utiču na svakodnevnu aktivnost

EHRA IV

Simptomi onesposobljenosti – svakodnevna aktivnost je narušena

Dijagnoza AF

Anamneza, fizikalni pregled, kontrola

krvnog pritiska

EKG –Elektrokardiogram

Dijagnoza AF

Ehokardiografija

(transtorakalno i/ili

transezofagealno)

24 h Holter EKG

Ergometrija

Invazivni dijagnostički pristup (elektrofiziološko ispitivanje plasiranjem

katetera u srce)

Preporučene laboratorijske analize

ureu i kreatinin u serumu, jonogram,

koagulacioni status, hormone štitne žlijezde,

a po potrebi se provjerava prisustvo anemije

Framingamska studija (n=5,070)

Pacijenti sa AF imaju približno pet puta veći rizik za razvoj ishemijskog moždanog udara

Wolf PA et al. Stroke. 1991;22(8):983–988 Singer DE et al. Chest 2008;33:546S–592S

Go AS. Am J Geriatr Cardiol 2005;14:56–61

Odnos

rizika=4.8

p<0.001

Liječenje atrijalne fibrilacije

Početno liječenje uključuje: 1. Akutnu kontrolu ventrikularne frekvencije

2. Neposrednu procjenu potrebe za

antikoagulantnom terapijom

3. Odluku o dodatnoj terapiji za kontrolu ritma

4. Liječenje osnovne bolesti srca

Liječenje atrijalne fibrilacije

Liječenje atrijalne fibrilacije se može još podijeliti na:

• prevenciju tromboembolije

i

• smanjenje rizika za moždani udar

Tretman AF prema preporukama ESC 2016.

Moždani udar

• Epidemiološke studije su pokazale da rizik od nastanka kardioembolijskog MU raste linearno sa trajanjem AF,

prisutnom arterijskom hipertenzijom i zatajenjem srca

• AF pet puta povećava rizik nastanka embolijskog MU, a

odgovorna je za nastanak preko 15% svih MU i 30% u

populaciji bolesnika od 80 i više godina

• U SAD-u u jednoj godini od 100.000 do 125.000

embolijskih MU nastane kao posljedica atrijalne

fibrilacije, od kojih 20% završi letalno

Primarna prevencija CVI identifikaciju, otklanjanje i liječenje faktora rizika

Često se ne sprovodi

Često nepotpuna

Često zaboravljamo - ESC 2012, 2016

Ona je od krucijalnog značaja jer 77% i više moždanih udara zapravo predstavlja

primarni događaj

Faktori rizika za nastanak moždanog udara

FAKTORI RIZIKA NA

KOJE SE NE MOŽE UTICATI

pol, starost, etnička pripadnost, hereditet

FAKTORI RIZIKA NA

KOJE SE MOŽE UTICATI

dobro dokumentovani faktori rizika:

povišen krvni pritisaka, poremećaji glikoregulacije/ insulinska rezistencija,

hiperinsulinemija, pušenje, dislipidemija,

fibrilacija pretkomora, SI, drugi kardiološki poremećaji;

potencijalni faktori rizika koji su manje

dokumentovani: gojaznost, fizička

neaktivnost, način ishrane, zloupotreba

alkohola, hiperhomocisteinemija, hormonska

supstituciona terapija, upotreba oralnih

kontraceptiva.

Prevencija moždanog udara kod bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom

• European Society of Cardiology Clinical

Practice Guidelines 2016

• Izračunavanju faktora rizika – pomaže u procjeni potrebe za primjenom

ANTIKOAGULANTNE TERAPIJE

CHA2DS2-VASc Bodovi

C Kongestivna srčana slabost/ disfunkcija lijeve

komore

1

H Hipertenzija 1

A Dob 75 godina i viša 2

D Dijabetes melitus 1

S Moždani udar/ TIA/ tromboembolija 2

V Vaskularna bolest (prethodni infakt miokarda,

periferna arterijska bolest, plak u aorti)

1

A Dob od 65 do 74 godine 1

Sc Ženski pol 1

Maksimalan broj bodova 9

Aktuelne evropske kardiološke smjernice kliničke prakse (European Society of Cardiology Clinical Practice Guidelines

2016)

Prema evropskim kardiološkim smjernicama kliničke prakse (ESC Clinical Practice Guidelines 2016),

Preporuka je da se za prevenciju MU kod

pacijenata sa AF preporučuje terapija sa novim oralnim antikoagulansima, u odnosu

na antagoniste vitamina K, uz pridržavanje odobrenih indikacija.

Antiagregaciona monoterapija ne preporučuje se za prevenciju MU kod pacijenata sa AF,

bez obzira na rizik od MU.

Prema evropskim kardiološkim smjernicama kliničke prakse (ECS Clinical Practice Guidelines 2016),

Preporuka je da se individualizira pristup pri

odluci o uključivanju antikoagulantne terapije i da se bolesnik stavi na centralno

mjesto

Potrebno je ograničiti upotrebu ASA samo na

pacijente koji odbijaju antikoagulantnu terapiju

Potrebno je koristiti bodovni skor CHA2DS2-

VASc u svakodnevnom radu, kao pomoć za otkrivanje pacijenata sa povišenim rizikom od moždanog udara

Kod osoba oba pola bez prisutnih faktora rizika, a sa dijagnostikovanom AF,

ne preporučuje se primjena oralne antikoagulantne terapije. Takvi bolesnici su u praksi veoma rijetki

Osim procjene rizika za nastanak moždanog udara kod pacijenata sa AF potrebno je procijeniti i

RIZIK OD KRVARENJA

HAS-BLED Bodovi

H Hipertenzija 1

A Oštećenje jetrene i bubrežne funkcije (svaka po 1 bod)

1 ili 2

S Moždani udar 1

B Krvarenje 1

L Labilne vrijednosti INR-a 1

E Starija dob (starija od 65 godina) 1

D Lijekovi (ASK, NSAIL) ili alkohol (svako po 1

bod)

1 ili 2

Maksimalan broj bodova 9

HAS-BLED skor

• Kod bolesnika sa vrijednostima HAS-BLED skora ≥ 3 potreban je oprez i redovna provjera stanja bolesnika.

• Preporučuje provjeriti i popraviti potencijalno reverzibilne faktore rizika od krvarenja (npr. nekontrolisana hipertenzija,

istovremena upotreba NSAIL, promjenjive vrijednosti INR,

konzumiranje alkohola i slično).

HAS-BLED skor

• Ako su HAS-BLED bodovi viši od CHA2DS2-VASc

bodova, te ukoliko postoji dilema kod uvođenja oralne

antikoagulantne terapije, tada se preporučuje

kardiološka konsultacija

• Nije preporučeno da se HAS-BLED koristiti kako bi

se pacijentu isključila antikoagulantna terapija, već

ovaj skor može pomoći ljekarima kao upozorenje da

se napravi bolja kontrola i regulacija faktora rizika

koji su uključeni u izračunavanje rizika od krvarenja

Oralna antikoagulantna terapija

u prevenciji MOŽDANOG UDARA

Antagonisti vitamina K

Novi oralni antikoagulansi

Antagonisti Vitamina K

VKA u prevenciji MU kod pacijenta sa AF:

1. Varfarin - 3 ili 5 mg

2. Acenokumarol – 4 mg

AHA / ACC / ESC Guidelines, 2006

Om

jer v

jero

vatn

oće

20

15

10

5

1

1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0

Moždani udar

VKA ima uzak terapeutski raspon

INR

Intrakranijalno

krvarenje

Terapeutski raspon

Interakcija sa hranom ili konkomitantnim

lijekovima

REALNA POTREBA ZA

NOVIM ORALNIM ANTIKOAGULANSOM

36

Novi oralni antikoagulansi NOAC

Novi oralni antikoagulansi imaju

predvidivu farmakologiju Malo interakcija sa hranom ili konkomitantnim lijekovima

Cilj je jedan faktor koagulacije

Veliki terapeutski raspon Nema potrebe za rutinskom kontrolom koagulacije

Može se koristiti u fiksiranim dozama

Poboljšani profili rizik-benefit

Bauer, 2010; Weitz, 2010; Turpie, 2008

Primjene rivaroksabana pri procjeni

bubrežne funkcije

NOAK – the new standard of

care

Recommendations Classa Level b

When oral anticoagulation is initiated

in a patient with AF who is eligible for

a NOAC (apixaban, dabigatran,

edoxaban, or rivaroxaban), a NOAC is

recommended in preference to a

Vitamin K antagonist.

I A

Antiplatelet monotherapy is not

recommended for stroke prevention

in AF patients, regardless of stroke

risk.

III

(harm

)

A

Kirchhof P, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of AF. EHJ doi:10.1093/eurheartj/ehw210

Prevencija moždanog udara –

DOZA lijeka

Prevencija moždanog udara ili sistemske embolije kod

pacijenata koji imaju ne-

valvularnu atrijalnu

fibrilaciju, uz jedan ili više faktora rizika za razvoj

moždanog udara ili sistemske embolije.

20mg x1 na dan

15mg x 1 na dan

Prikaz vremenskog okvira prvog ili ponovnog uvođenja antikoagulantne terapije nakon TIA ili moždanog udara

HVALA NA PAŽNJI!