สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

6 QI Tracks & 4 Domains

& 8 Tracing เสนทางของการพฒนาคณภาพทมลกษณะเฉพาะ

มจดตงตน มความตอเนอง กาวหนา บรรลเปาหมาย

และเปาหมายทสงขน

1

เปาหมายของการตามรอย

เปนการทางานกบสงทสมผสไดชด

ทาใหเขาใจสถานการณทเปนจรง ท งดาน + และ – ท งในกลมผทางาน และผบรหาร

ทาใหมการจดการทเหมาะสม ชวยเตมเตมความไมสมบรณ

การตามรอยท ง 8 ใชหลกการเดยวกน

2

ตอยอดจาก 6 Track

3

1. Unit Optimization 2. Patient Safety 3. Clinical Population

5. Strategic Management 6. Self Assessment

4. Standard Implementation

ตามรอยคณภาพ ของแตละหนวยงาน

ตามรอย AE ตามรอย SIMPLE

ตามรอย Clinical Tracer ตามรอยผปวยแตละราย

ตามรอยมาตรฐานและ SPA

ตามรอยแผนกลยทธ

ตามรอยการประเมนตนเอง

4 วง 6 Track 8 Tracing

4

ตามรอย

เกาะตด เจาะลก แบบ

เขาไปดในพนทจรง แบบ ญปน

มองหาทงสองดาน

ตดตามตลอดทงสายธารของการดแล

5

1. คดถงเปาหมายของมาตรฐานเรองทจะตามรอย

2. คดถง object หรอขอมล หรอเนอหาทสามารถใชเปนตวเชอมโยง

หรอตามรอยได (ถาม) เชน ผปวย ยา ขอมลขาวสาร

3. คดถงหนวยงาน/บคคลทเกยวของตงแตตนทางถงปลายทาง (ผวางแผน

ผปฏบต ผรบผลงาน)

4. คดถงประเดนสาคญทควรใสใจในแตละจด

• เปาหมาย คณภาพ ความเสยง

• การตอเชอมกบขนตอนหรอจดบรการอน

5. คดถงวธการทจะรบรขอมลในประเดนสาคญดงกลาว (สมภาษณ สงเกต

ศกษาขอมล)

6. คดถงระบบอนๆ ทเกยวของ และสามารถตามรอยดได

แนวทางการตามรอยเพอเหนของจรง

ภาพใหญของโรงพยาบาล ประเดนสาคญ

การเยยมสารวจหนวยงาน ควรเนนประเดนสาคญของ

แตละหนวยงานทจะบงถงคณภาพของหนวยงานนนๆ

การเยยมสารวจหนวยงาน ควรเดนตามทางทสงของ

เขา-ออก ไปจนถงผรบบรการ และกลบมายงหนวยงาน

อกครง โดยดทงกระบวนการทางาน เทคนค และผลลพธของงาน

การปฏบตงานของหนวยงาน เชอมโยงกบหนวยงานใดบาง

ภายใตมาตรการและการตดตามผลของคณะกรรมการใดบาง

6

7

การมองประเดนสาคญของโรค

ความเสยงของโรคนน

concern ของผปวยและผใหการดแล

การใชความรทางวชาการ

วธการจดการ เพอใหเปนไปตามแนวทางทกาหนด

8

ภาพใหญของโรงพยาบาล มตคณภาพ

Accessibility การเขาถง Appropriateness ความเหมาะสม Acceptability การยอมรบ Competency ความสามารถ Continuity ความตอเนอง Coverage ความครอบคลม Effectiveness ประสทธผล Efficiency ประสทธภาพ Equity ความเปนธรรม Humanized/Holistic องครวม/ดแลดวยหวใจ Responsiveness การตอบสนอง Safety ความปลอดภย Timeliness ความรวดเรว/ทนการณ

Purpose เปาหมายของหนวยงาน/แตละโรค/มาตรฐาน

Pathway สงทจะใช/เสนทาง ทจะตามรอย

Process-Normal วธการทางานในยามปกต/การสอสาร/สงมอบ

Preparedness การเตรยมพรอมรบสถานการณไมปกต กลมผปวยทมความเฉพาะ

ชวงเวลาบางชวง

สงแวดลอมทไมพรอม/ไมเปนไปตามคาด

อบตการณทเคยเกด

Performance-Learning เรยนรภาพรวมจากการประเมน/ปรบปรง

9

วางแผนตามรอย

ประเดนคณภาพทสาคญของหนวยงานพสด

ประเดนคณภาพ ประเดนสาคญทตองทบทวนและพฒนา

ประสทธภาพของการจดหา ระบบการจดหา เบกจาย ถกตอง ทนเวลา ครบถวน

สภาพสมบรณพรอมใช (ของด)

ประสทธภาพในการคงคลง ระบบวางแผนความตองการพสด/การสารองเพยงพอ

เปนปจจบน สภาพพรอมใช มความเหมาะสม

การจดเกบทปลอดภย สถานทสะอาด มดชดปองกนสตว /แมลงกดแทะ/

ถกโจรกรรม เปนระเบยบตรวจสอบงาย

ระบบปองกนภาวะฉกเฉนดานอคคภย / นาทวม

การตอบสนองความ

ตองการของผรบบรการ

ความรวดเรว ถกตอง ทนเวลา ความเปนมตร

ความโปรงใสตรวจสอบได ขอมลพสดเปนปจจบน

อาชวอนามย การจดสถานทในการทางาน ทาทางในการทางาน

การคนหาความเสยงในการทางาน 10

ตวตามรอย ประเดนสาคญและกระบวนการ

Elastic bandage การจดหา: การคดเลอกยหอและผขาย

เพอใหไดคณภาพ(พรอมใช)

พสดทขาดสตอค การคงคลง: การทาแผนจดซอ ความรวดเรว

ในการจดซอ ปรมาณพสดสารอง

พสดทใชประจา การตอบสนอง: ความถและความสะดวกใน

การเบกจาย ขอมลเปนปจจบน

11

ตามรอยคณภาพของงานพสด

ตามรอยจากกระบวนการทางานของพสด

สารวจความตองการ

แผนจดซอ

จดซอ

ตรวจรบ

เกบเขาคลงพสด

เบกจาย

ตดสตอกและทาสถต

พสดทใชประจา

พสดทขาดสตอก

Elastic bandage

12

ตามรอยคณภาพของงานพสด

1. เปาหมายของงานพสด: ของด มใหใชเมอตองการ ราคาเหมาะสม

2. สงทจะใชตามรอย: วสด ครภณฑ

จาแนกกลมหรอชเฉพาะ: 4. ประเดนสาคญ เปาหมาย ความเสยง

จาแนกกลม: วสดทวไป วสดการแพทย ครภณฑ

ชเฉพาะ: พสดทมปญหาคณภาพ เชน elastic bandage

พสดทมมลคาการใชสง

พสดทมกจะขาดสตอก/ทใชประจา

3. หนวยงาน บคคล ทเกยวของ 5. วธการรบรขอมลในประเดนสาคญ

ER, OR สนทนากลมกบผใช (การตอบสนอง)

พสด ดสถตการใชวสด ครภณฑ ตวชวด: การคางจาย ปรมาณการสารอง

6. ระบบอนๆ ทเกยวของ ตามสถานการณ 13

ภาพใหญของโรงพยาบาล ทบทวน & ตามรอยแบบจรวด

มเวลา 1 นาท: Clinical Outcome

มเวลา 3 นาท:

1) ความเสยงสาคญ

2) Performance indicator & trend

3) Improvement effort

เยยมเพอกระตน

หาสวนสด (จดเดนและโอกาสพฒนา)

หยดดเกณฑ

เหนชางทงตว 14

15

การตามรอย Track 2- 3

1. Adverse event

2. PSG: SIMPLE

3. Clinical tracer

02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01

Track 2 : Patient Safety ทบทวนความครอบคลมของกจกรรมทบทวน

ใชประโยชนจากกจกรรมทบทวน

ตามรอย PSG: SIMPLE & Improve

ทบทวน / วางระบบบรหารความเสยง

วเคราะหความเสยง/ปองกน (หนวยงาน/ระบบงาน)

Trigger Tool

RCA, Standardized Work

บรณาการขอมล & ระบบบรหารความเสยง

16

17

การทบทวนเวชระเบยน

ประเมนผปวย

Assessment วางแผน

Planning ดแลตามแผน

Implementation ประเมนผล

Evaluation รบเขา

Entry จาหนาย

Discharge

การทบทวนขางเตยง

Care & Risk Communication Continuity & D/C plan Team work HRD Environment & Equipment

การทบทวนอนๆ

การทบทวนคารองเรยนของผปวย การทบทวนเหตการณสาคญ (เสยชวต ภาวะแทรกซอน)

การคนหาความเสยง

การทบทวนศกยภาพ (การสงตอ การตรวจรกษา) การตดเชอในโรงพยาบาล การใชยา

การใชทรพยากร การใชความรวชาการ – gap analysis ตวชวด

Holistic Empowerment Lifestyle Prevention

การทบทวนเพอคนหาโอกาสพฒนา

17

มองทกมมอยางไมมอคต

เมอมองยอนหลง เราเหนจดออนหรอโอกาสพฒนาอะไร

เมอมองในมมมองของผปฏบตงาน ขณะนนมขอจากดอะไร

เมอมองในมมมองของการพฒนา จะลดขอจากดทเกดขนกบผปฏบตงาน เพอใหเกดการกระทาทพงจะเกดขนไดอยางไร

18

19

เหตการณไมพงประสงค (Adverse event)

หมายถง การบาดเจบ อนตราย หรอภาวะแทรกซอน

ทเปนผลจากการดแลรกษา

มใชกระบวนการตามธรรมชาตของโรค

สงผลใหผปวยเสยชวตหรอตองนอนโรงพยาบาล

นานขน หรออวยวะในรางกายตองสญเสย

การทาหนาท

Adverse event

ตามรอย SIMPLE

20

ทาไมตอง PSG: SIMPLE SIMPLE เปนแหลงรวม evidence-based guidelines

SIMPLE ชวยทบทวนกระบวนการทางานใหรดกม

กอนทจะเกดปญหา

21

PSGs สาหรบทกโรงพยาบาล

I 1 Hand hygiene

M 1.2 Improve the safety of high-alert drug

M 3 Medication Reconciliation

M 9 Blood safety

P 1 Patients identification

P 2.1 Effective communication –SBAR

P 2.3 Communicating critical test results

E 1 Response to the deteriorating patient

E 3 Acute coronary syndrome

E 4 Maternal & neonatal morbidity

Gap Analysis : SIMPLE

มงเนนท action มากกวาการทา guideline

มอสระทจะเลอก วาสามารถทาอะไรไดทนท

Action Plan Desired Practice Current/Actual

Practice Recommendation

ขอแนะนาจาก SIMPLE หรอขอมลวชาการอน

สงทปฏบตจรง ในปจจบน

คยกนเลน-เหนของจรง

GAP

แสดงใหเหนอยางไรวามการปฏบต

• สรปแนวทางปฏบตทดหรอเคลดลบของการนา SIMPLE

ไปสการปฏบตอยางไดผล

• นาเสนอตวชวดทแสดงถงกระบวนการ (การปฏบตตาม

แนวทางทแนะนา) หรอผลลพธ (การลดลงของปญหา)

ถาสามารถทาได

• นาเสนอผลการทาวจย R2R ในกรณทเหนวา

ยงตองการขอมลเพมเตมเกยวกบสถานการณของปญหา

สาเหตของปญหา หรอการประเมนการเปลยนแปลงท

เกดขน 24

02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01

Track 3: Clinical Population

วเคราะหโรคสาคญ / เปาหมาย / ประเดนสาคญ (20 โรค)

ตามรอย

กาหนดประเดนพฒนาทชดเจน

ดาเนนการพฒนา

สรป Clinical Tracer Highlight

25

ทาไมตอง Clinical Tracer

เพอทบทวนการดแลผปวยแตละโรคในภาพรวม ในทกองคประกอบ ทบทวนท งขอมลสถต และการปฏบตจรงในพนท

เพอนาไปสการพฒนาอยางตอเนอง และผลลพธท ดข น

26

27

Asthma: Treatment Goals

ทากจกรรมตางๆ

ไดตามปกต

ลดการอกเสบ

ของหลอดลม

เพมสมรรถภาพ

ของปอด

จดการกบการกาเรบ/

ภาวะฉกเฉน

ใชยาเหมาะสมกบ

ระดบความรนแรง

/การควบคมโรค

ควบคมสงแวดลอม

กายภาพบาบด

และการฝกหายใจ

Customer need

Treatment Goals

Performance Standards CTQ

กรอบความคดเพอใหเขยน

clinical tracer highlight ไดสมบรณและตรงประเดน

28

Highlight

บรเวณทแสงสวางจาทสดบนเวท เหตการณทสาคญ

Clinical (Tracer) Highlight

เนอหาทเปนประเดนสาคญในการดแลโรคททมงาน

ตามรอย

Clinical Highlight

Individual Patient Tracer

ตามรอยผปวยทมตวตนจรง พดคยเรองจรงททากบผปวยรายน น

สามารถเชอมโยงสประเดนเชงระบบและการพฒนาอนๆ ทเก ยวของในการดแลผปวยลกษณะเดยวกน

ทาใหเหนจดออนของระบบงานไดชดเจนยงข น

29

Access

Entry

Assessment Investigation

Diagnosis

Plan of Care Discharge Plan

Care of Patient Reassess Communication Information & Empowerment

Discharge

Continuity of Care

Ac. Appendicitis Ectopic Preg Ac MI Head Injury UGIB

DM HT Asthma Stroke Back pain

Drug abuse CA breast CRF Sepsis

CVA Head Injury COPD

TB

Spinal Inj

UGIB DHF Sepsis Alc wirhdraw

DHF Stroke Sepsis

Multiple Trauma

Multiple Trauma HIV

จากกลมผปวย..ส ภาพรวมของการดแลผปวย

30

Clinical Self Enquiry

31

02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01

Track 4: Standard Deployment

กาหนดโครงสรางทมนาระดบกลาง

เขยน SA ตามมาตรฐานตอนท I-IV

ทมทเกยวของศกษาแนวทางใน SPA

ตามรอยเพอเหนของจรง & องวจย

พฒนาระบบ

เชอมโยงกบหนวยงานและรบบอนๆ

32

33

มาตรฐาน HA/HPH (2006)

ความเสยง ความปลอดภย คณภาพการกากบดแลวชาชพสงแวดลอมในการดแลผปวยการปองกนการตดเชอระบบเวชระเบยนระบบจดการดานยาการตรวจทดสอบการเฝาระวงโรคและภยสขภาพการทางานกบชมชนกระบวนการดแลผปวย

การเขาถงและเขารบบรการการประเมนผปวยการวางแผนการดแลผปวยการใหขอมลและเสรมพลงการดแลตอเนอง

ดานการดแลผปวยดานการมงเนนผรบผลงานดานการเงนดานทรพยากรบคคลดานระบบและกระบวนการสาคญดานการนาดานการสรางเสรมสขภาพ

การนา

การวางแผนกลยทธ

การมงเนนผปวยและสทธผปวย

การวด วเคราะห และจดการความร

การจดการกระบวนการ

การมงเนนทรพยากรบคคล

ผลการดาเนนงาน

ตอนท IIIกระบวนการดแลผปวย

ตอนท II ระบบงานสาคญของ รพ.

ตอนท IV ผลการดาเนนงาน

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบเฉลมพระเกยรต ฉลองสรราชสมบต ครบ 60 ป

HAHA//HPHHPH

MBNQAMBNQA//TQATQA

ถอดรหสมาตรฐาน

เพอใหเกดความเขาใจมาตรฐานแตละเรองอยางลกซง

ควรพจารณาในประเดนตอไปน

1. ผเกยวของ ใครเปนคนทา ใครเปนคนได

2. เปาหมายของมาตรฐาน คนไดจะไดรบคณคาอะไร

3. ขนตอนทควรดาเนนการมอะไรบาง

4. บรบททเกยวของ อะไรคอปญหาขององคกรในเรองน

5. คานยมทควรนามาปฏบตในเรองน 34

35

(3) ระบบการปองกนและควบคมการตดเชออยบนพ นฐานของความรทาง

วทยาศาสตรททนสมย การปฏบตซงเปนทยอมรบ เปนไปตามขอกาหนดใน

กฎหมาย และจดทาแนวทางปฏบตไวเปนลายลกษณอกษร.

กจกรรมทควรดาเนนการ

• ICN และคณะกรรมการ IC รวมกนเลอกสรร scientific evidence (หลกฐาน

วธการทไดรบการพสจนวาไดผลจากการศกษาอยางเปนวทยาศาสตร) ท

update จากแหลงทเหมาะสม เชน CDC, ชมรมโรคตดเชอในโรงพยาบาล

• นาขอมลหลกฐานดงกลาวมาเปรยบเทยบกบแนวทางปฏบตงานทใชอย (ถาม

การจดทาไวแลว) ทบทวนแนวทางปฏบตใหทนสมยกบ evidence

• ทา gap analysis เพอหาชองวางของการปฏบตกบมาตรการทไดรบการพสจน

แลว กาหนดเปาหมายและแผนการปรบปรง

• จดทาแนวทางปฏบตงานเทาทจาเปน เพอเปนทใชอางอง ทาความเขาใจ

และธางใหการปรบปรงทเกดขนมความยงยน

ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป

• ตวอยาง scientific evidence ทนามาใชในการปองกนและควบคมการตดเชอ

S

P

A

36

เราทางานกนอยางไร ไปเยยมชมกนอยางสนกๆ

เลาใหฟง ทาใหด ซวาเราทากนอยางไร เราเขาใจกนอยางไร

ความลอแหลมหรอความเสยงอยตรงไหน เราปองกนอยางไร

ถาเปนอยางนนจะทาอยางไร เปนอยางนจะทาอยางไร

มการทาจรงหรอไม ดไดจากตรงไหน ถามไดจากใคร

จะทาอยางไรใหทาไดงายขน (ใชหลก Human Factors)

Management by Fact Genba Genbutsu HOW