THE IMPORTANCE OF EARLY THE IMPORTANCE OF EARLY ASSESSMENT AND ASSESSMENT AND TREATMENTTREATMENT OF OF PAIN IN RHEUMATOLOGY PATIENTPAIN IN RHEUMATOLOGY PATIENT

ivisi Reumatologi ivisi Reumatologi

Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU

MedanMedan

PAIN : Sensori dan pengalaman emosional yang tidak

menyenangkan yang berhubungan dengan kerusakan

jaringan.

INFLAMASI : Reaksi jaringan lokal terhadap injury yang

disebabkan oleh ;

- Mikroorganisme patogen

- Toksin

- Benda asing

- Trauma

- Keganasan

NYERI dan INFLAMASI

dalam Reumatologi bisa disebabkan oleh

berbagai jenis penyakit reumatik.

Tetapi nyeri tidak selalu disebabkan oleh

inflamasi.

KLASIFIKASI NYERI DAN INFLAMASI

1. NYERI NOSISEPTIK / INFLAMASI

Terjadi sebagai akibat dari rangsangan reseptor nyeri

perifer yang terjadi selama :

- Proses inflamasi

- Injury

- Kerusakan jaringan

Pada inflamasi sistemik atau penyakit reumatik degeneratif,

nyeri nosiseptik muncul sebagai nyeri muskulo skeletal

regional pada:

- Tenosinovitis

- Neuropati kompresi

- Nerve Entrapment Syndrome

- Bursitis

- Berbagai artritis yang lokal

2. NYERI NEUROPATIK

Susunan syaraf pusat dan susunan syaraf perifer berperan

dalam proses terjadinya nyeri, yang bisa merupakan akibat

dari : - Injury

- Penyakit yang langsung mengenai susunan syaraf

3. NYERI KHRONIK

Dasar patofisiologi Psikologik

Biologik

Sangat rumit dan sulit dijelaskan :

Contohnya: - Fibromyalgia

- Myofascial Pain Syndrome

4. NYERI PSIKOGENIK

Akibat gangguan psikologi :

Contoh : - Somatoform

- Somatization

- Histeri

NYERI AKUT

- Berlangsung kurang dari 30 hari

- Intensitasnya tajam

- Lebih terlokaliser

Dirasakan selama kelainan patologi masih ada di jaringan.

Berkurang dengan menurunnya stimulus nosiseptor.

Dapat sembuh dengan sendirinya.

NYERI KHRONIK

- Berlangsung lebih dari 6 bulan

- Intensitasnya tumpul

- Sensasinya terus menerus

Proses patologik berlangsung lama.

Umumnya menetap setelah terjadi penyembuhan penyakit

atau trauma.

“ SEMUA JENIS NYERI DIATAS BISA DIDAPATKAN PADA PENYAKIT REUMATIK “

PENGUKURAN DAN PENILAIAN NYERI

1. Visual Analogue Scale (VAS)

2. Index Leguesne (terutama untuk OA lutut dan panggul)

3. Health Assessment Questionnaire (HAQ)

4. Western Ontario and Mc Master Universities (WOMAC) Osteoarthritis Index (terutama untuk OA)

5. Rapid Assessment of Disease Activity in Rheumatology (RADAR)

terutama untuk RA.

6. Dinamometer

“ Selain diukur nyeri perlu dinilai agar dapat

meramalkan dari mana datangnya nyeri

tersebut, bisa meramalkan apa penyebab nyeri

tersebut dan bisa meramalkan penanganan

apa yang terbaik untuk pasien tersebut. “

1. NYERI SENDI INFLAMATIF:

- Tumor (bengkak)

- Dolor (nyeri)

- Rubor (berwarna merah)

- Calor (panas)

- Gangguan Fungsi

Dapat disertai tanda radang sistematik seperti :

demam, malaise, nyeri otot, sakit kepala, dll.

Umumnya bersifat akut atau khronik residif.

contohnya : artritis septik, artritis gout, artritis reumatoid,

lupus eritematosus sistemik, spondilitis ankilosing,

artritis reaktif, dll.

2. NYERI SENDI DEGENERATIF :

- Diderita para orang tua

- Tidak khas adanya tanda radang

- Merasakan nyeri yang biasanya khronik

- Semakin banyak aktifitas semakin merasakan nyeri

- Jika istirahat nyerinya akan membaik

Contoh : Osteoartritis (OA)

3. NYERI AKIBAT REUMATIK EKSTRA ARTIKULER

Tidak didapatkan tanda-tanda radang yang menonjol

- Saat sendi digerakkan (aktif dengan tahanan) penderita

merasakan nyeri

- Pada posisi tertentu, dirasakan nyeri disekitar sendi

- Pada posisi yang lain, dirasakan lebih enak

Contoh : Tendinitis, bursitis, kapsulitis, myositis.

4. NYERI AKIBAT OSTEOPOROSIS

Jarang timbul

Kecuali akibat fraktur osteoporosis

Microfraktur bisa menimbulkan nyeri namun samar- samar.

5. NYERI NEUROGENIK AKIBAT PENYAKIT REUMATIK

Akibat iritasi sistem syaraf, yang disebabkan oleh proses

penyakit reumatik tsb.

Contoh :

Carpal tunnel syndrome pada RA

Iritasi syaraf afferent pada OA facet joint di tulang belakang

6. NYERI PSIKOGENIK DAN NYERI KHRONIK

- Pada penyakit reumatik khususnya penyakit

reumatik yang bersifat khronik

- Terutama penyakit reumatik yang mengenai usia

muda seperti : Lupus Eritematosus Sistemik,

Reumatoid Artritis

- Kadang-kadang juga menderita Syndrome Fibromyalgia

akibat depresi, sebab penyakit reumatik yang diderita

begitu lama.

PENGELOLAAN

“ Penatalaksanaan nyeri dan inflamasi dalam

reumatologi tidak semata-mata tergantung

pada obat anti inflamasi atau anlgetik saja. “

“ Jika penatalaksanaan dilakukan dengan

benar, akan dapat menurunkan beban

ekonomi, morbiditas, mortalitas dan angka

kecacatan. “

“ Tujuan pengelolaan nyeri dan inflamasi

pada reumatologik, adalah agar dicapai

kualitas hidup yang baik, bebas dari rasa

nyeri dan bebas dari komplikasi yang lebih

jauh akibat inflamasi dan nyeri dengan

cara tidak hanya menekan rasa nyerinya

namun juga menghilangkan penyebab

nyeri dan inflamasi tersebut. “

1. Bedakan intensitas nyeri dari masing-masing penyakit.

2. Bedakan apakah nyeri tsb disebabkan oleh proses inflamasi atau tidak.

3. Cari apakah ada komorbiditas dari nyeri tersebut.

4. Pastikan jenis nyeri yang terjadi.

5. Pastikan sumber nyerinya (apakah intra artikuler, peri artikuler atau ekstra artikuler)

6. Ambilah keputusan apakah obat akan diberi terus menerus atau pisodik.

PILAR PENGELOLAAN NYERI DAN INFLAMASI

PERLU DIPERHATIKAN

1. Pada nyeri akut maka dalam 3-5 hari pertama sendi

yang nyeri perlu diistirahatkan.

Setelah 5 hari maka dimulai gerakan pasif yang

dibantu.

Diharapkan setelah 2 minggu penderita sudah bisa

melakukan gerakkan aktif.

2. Hindari faktor pencetus dan pemberat nyeri.

3. Menumbuhkan pengertian bahwa ada nyeri yang berlangsung khronik sehingga penderita harus menyiapkan mental dalam menghadapinya.

4. Meningkatkan kepatuhan penderita dalam mengikuti program pengelolaan nyeri dan inflamasi.

5. Jelaskan kepada pasien tentang kemungkinan prognosis dan hasil terapi.

6. Menyediakan sarana informasi yang cukup tentang nyeri.

REHABILITASI MEDIK

1. Terapi istirahat : - istirahat lokal

- istirahat sistemik

- istirahat periodik

2. Terapi latihan :

- latihan pasif (dihindari pada inflamasi akut)

- latihan aktif

- latihan penguatan (strenghtening)

- latihan ketahanan (endurance)

- latihan peregangan (stretching)

- terapi akuatik (air)

- latihan rekreasional (dansa, lari, joging)

3. Terapi modalitas :

- panas

- dingin

- listrik ( T E N S )

4. Terapi ortotik :

- ekstremitas superior

- ekstremitas bawah

- peralatan pembantu

TERAPI FARMAKOLOGI

Pegangan dalam terapi farmakologi dari nyeri dengan 3 step :

Oxycontin, Morphine, Hydromorphone Step 3

Codeine, Oxycodone, Tramadol Step 2

Topical Counter Irritants

Antidepresants

Skeletal Muscle Relaxers

NSAID s

Acetaminophen

Step 1

Ringan

Berat

Penting perhatikan dan bedakan jenis-jenis :

Nyeri inflamasi

(Artritis septik, artritis gout, pseudo gout, artritis reumatoid,

lupus eritematosustemik, ankilosing spondilitis,

artritis psoriatik, sindroma Reiter, bursitis, tendinitis,

kapsulitis, poli myalgia reumatika, polimyositis)

Bukan inflamasi

(fibromyalgia, osteoporosis, dll)

Campuran inflamasi dan non inflamasi

(osteoartritis, nyeri psikogenik akibat artritis inflamasi)

TERAPI FARMAKOLOGI (lanjutan)

1. ANTI INFLAMASI

1.1 Kortikosteroid : - sistemik

- injeksi intra artikuler

1.2 NSAID

Menghambat kerja enzym Cyclooxygenase (COX)

sehingga konversi asam arachidonat menjadi

prostaglandin terhambat :

2. ANALGETIK

- non opiat (asetaminofen, capsaicin topikal)

- opiat (morphin, tramadol)

3. RELAKSASI OTOT, PSIKOTROPIKA DAN ANTI KONVULSAN :

- sirdalut, myonal

- trisiklik antidepresant

- karbamacepin, neurotin

OPERASI

- Repear tendon

- Dekompresi

- Debridemen

- Sinovektomi

- Joint replacement

PSIKOTERAPI

Psikoterapi menjadi penting karena banyak

penyakit reumatik yang bersifat kronik dan

sering menimbulkan frustrasi pada

penderitanya.

COMPLEMENTARY

- Jamu

- Obat gosok

- Pijat

- Pengobatan tradisionil

- Akupuntur