การเตรยมผปวยสการบำาบดทดแทนไต

นพ. สกานต บนนาค งานโรคไต กลมงาน

อายรศาสตร โรงพยาบาลราชวถ

ผลของไตวาย จะเกดอาการทเกดจากการเสยหนาทตางๆของไต เชน

เสยหนาทในการขบนำา จะทำาใหมปสสาวะออกนอยลง บวม เหนอยหอบ นอนราบไมได

เสยหนาทในการขบของเสย เสยสมดลกรดดาง และเกลอแร ทำาใหมอาการ เบออาหาร คลนไสอาเจยน

เสอมสมรรถภาพทางเพศ คนตามผวหนง มภาวะ เลอดออกงายหยดยาก มอาการกระตกของแขนขา

ซม ชก หมดสต หวใจเตนผดจงหวะ หรอหวใจหยด เตน และเสยชวตได

เสยหนาทในการสรางฮอรโมน ทำาใหเกดภาวะโลหต จาง และ กระดกบาง

ทำาไมตองรบการบำาบดทดแทนไตเมอผปวยเขาสระยะสดทายของโรคไตการรกษา

แบบประคบประคองโดยการคมอาหารรวมกบยา เพยงอยางเดยว ไมสามารถทำาใหผปวยดำารงชวต

อยได จงจำาเปนตองรบการบำาบดทดแทนไต

การรกษาโดยการทดแทนการทำางานของไต

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

การลางไต (ฟอกเลอด)ทางชองทอง

การปลกถายไต

ฟอกเลอดหรอลางไตแลวจะชวยอะไรผปวยไดบาง ?

อาการบวม หอบ เหนอย นอนราบไมได มกดขนอยาง รวดเรว เหนไดภายใน 1 - 2 วน

แต อาการอนเกยวของกบระบบประสาท ไดแก มนงง สบสน ไมรสต กระตก รวมทงอาการของระบบทางเดน อาหาร ไดแก อาการคลนไส อาเจยน เบออาหารมกดขน

แตอาจใชเวลาอก 3 - 4 วน จงสงเกตเหนไดอยางชดเจน ความดนโลหตทสงอยกอน มกลดลงและควบคมไดดขนแตการฟอกเลอดมไดมผลตอการสรางเมดเลอด

โดยตรง ดงนน ผปวยอาจจำาเปน ตองไดรบการใหเลอดหรอฉดฮอรโมนเออรโธร- พอยอตน เพอกระตน

ไขกระดก ใหสรางเมดเลอดแดงใหมากขน

หลกการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

กลไกของการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

เลอด

นำายาลางฟอกกเลอด

ของเสย

เมดเลอด

ชนดของหลอดเลอดพเศษ1.การตดตอหลอดเลอด2.การตอดวยหลอดเลอดเทยม3.สายสวนหลอดเลอดดำา

1 2 3

ระยะเวลารอ 2-3 เดอน 2-4 สปดาห

ใชไดทนท

ปรมาณเลอดทดงออกมาฟอกได

++ +++ +

อายการใชงาน +++ ++ +โอกาสตดเชอ + ++ +++

ผปวยควรเตรยมทำาเสนเลอดดงกลาวไวลวง หนาตงแตยงไมเขาสระยะฟอกเลอด โดยเมอ

เสนเลอดพรอมใชงานแลวกยงไมจำาเปนตองเรมฟอกเลอดทนท

การตดตอเสนเลอดหรอใชหลอดเลอดเทยมระยะยาวอาจเกดการโปงพองของเสนเลอด

โดยทวไปผปวยจะไดรบการฟอกเลอดครงละ 4 - 5

ชวโมง สปดาหละ 2 - 3 ครง ตองทำาทโรงพยาบาล หรอศนยไตเทยม โดยม

พยาบาลและเจาหนาทผเชยวชาญดานการฟอก เลอดเปนผดแล

PD catheterTransfer setหลกการลางไตทางชองทอง

หลกการลางไตทางชองทอง

เปลยนถายนำาวนละ 4-5 ครง สวนใหญแตละครง ไมเกน 30 นาท

แตในรอบสดทายของวนซงมกทำากอนเขานอนจะ ทงคางไว 6-8 ชวโมงโดยไมจำาเปนตองตนมา

เปลยนนำายากลางดกทำาตอเนองทกวนผปวยจงสามารถทำาการฟอกไตทางชองทองท

บาน มาพบแพทยเปนเปนระยะตามความเหมาะสม

เชน 1-2 เดอนตอครงหากทำาใหถกตองตามขนตอนทไดรบการฝกสอน

แลวโอกาสตดเชอเฉลยประมาณ 1-2 ปตอครง เทานน และสวนมากใชเพยงการเตมยาฆาเชอ

เขาไปในถงนำายากอนใสเขาไปในชองทองก สามารถรกษาการตดเชอใหหายได มเพยงสวน

นอยทรนแรงถงขนตองนอนโรงพยาบาลหรอ ผาตดเอาสายออก

ขนตอนการเปลยนถายนำายา

เครองลางไตทางชองทองแบบอตโนมต• ชวยลดขนตอนหรอชวยเปลยนถายนำายาในขณะทผปวยนอนหลบหรอ• ลดภาระของผดแลในกรณทผปวยชวยเหลอตวเองไมได• มราคาแพงกวาอปกรณแบบทวไปทใชกนอยมาก• อาจไมเหมาะกบผทหลบยากตนงายเนองจากมการทำางานของเครองขณะนอนหลบ

ขอแตกตางลางไตทางชองทอง ฟอกเลอดดวยเครอง

ไตเทยมประสทธภาพ

เมอเทยบตอ 1 สปดาหแลวไมแตกตางกน

ขอหามทางการแพทย

•เยอบชองทองผดปกตหรอมพงผด•มการรวของผนงชองทองทไมอาจซอมแซมได•มภาวะททำาใหเสยงตอการตดเชอในชองทอง•มการตดเชอบรเวณ

ผนงหนาทอง อวนมาก

•มระบบไหลเวยน โลหตไมคงท มโรค

หวใจรนแรง•มภาวะหลอดเลอดแขงรนแรง•มภาวะเลอดออกงายหยดยากรนแรง

ลางไตทางชองทอง ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ขอจำากดทางดานครอบครวและสงคม

•ผปวยหรอผชวยเหลอจะตองทำาการเปลยนถายนำายา

เอง•ตองจดสภาพแวดลอมในบานใหสะอาดเหมาะสม•สามารถกำาหนดเวลาการเปลยนถายนำายาไดเอง•จะตองมสายออกมาทางหนาทอง•พงจะยนและทำาใหเสยบคลก

•ผปวยจะตองเดนทางไปทศนยฟอก

เลอด ซงบางครงอยไกล•ถาตองเดนทางไปท

อนนานๆ ผปวยจะตองตดตอหาศนยฟอกเลอด•เสนเลอดทใชฟอกเลอดอาจจะเกดการโปงพอง

ขอแตกตาง

ลางไตทางชองทอง ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ความปลอดภย

ถาผปวยไดรบการเลอกการรกษาใหเหมาะสมและปฏบตตามคำาแนะนำาอยางเครงครด

แลว อตราการเจบปวยและอตราการเสยชวต ของการรกษาทง 2 วธนไมแตกตางกน

ผลตอภาวะโภชนาการ

มการสญเสยโปรตนออกไปมากกวา

มการจำากดนำาและอาหารมากกวา

ขอแตกตาง

การปลกถายไตการบำาบดทดแทนไตทดทสด

เปรยบเทยบอตราตาย ระหวางผปวยทเขารบการปลกถายไตครงแรก กบผปวยททำาการฟอกเลอด

2.84

1.00

0.32

ความเสยงตอการเสยชวต

จำานวนวนหลงการปลกถาย106 183 365 548

เสยงมากกวา

เสยงนอยกวา

ภาวะแทรกซอนจากการผาตด

การตดเชอ

ปฏกรยาการปฏเสธอวยวะ

คณภาพชวต

ชนดของการปลกถายไต

Oการปลกถายไตทไดรบบรจาคจากผปวยทมภาวะสมองตาย (cadaveric KT, deceased donor KT)

Oการปลกถายไตทไดรบบรจาคจากผทมชวต ปกต (living related KT)

ขอแตกตางระหวางการปลกถายไตทง 2 ชนดจากผปวยทมภาวะสมอง

ตายจากผทมชวตปกต

เปนไตทไมสมบรณ 100%

เปนไตทสมบรณเกอบ 100%

ไมสามารถคาดเดาไดแนนอนวาตองรอนานเทาใด

ระยะเวลาการรอคอยไมนาน

ความเขากนของเนอเยอนอยกวา

ความเขากนของเนอเยอดกวา

เทคนคการตดตอไตงายกวา

เทคนคการตดตอยากกวา

อายการใชงานสนกวา อายการใชงานนานกวาผบรจาคไมมความเสยง ผบรจาคมความเสยงอย

บาง

หมเลอดและเนอเยอเขากนได

หมเลอดผรบ หมเลอดผบรจาค

A A,O

B B,O

AB A, B, AB, O

O O

ไตจากผบรจาคทมชวต

การประเมนความพรอมผรบไต

ไตจากผบรจาคทเสยชวตจากภาวะสมองตาย

ประเมนความพรอมผบรจาค

แพทยวนจฉยภาวะสมองตายของผปวยทำาการขอบรจาคไตจากญาตสายตรงของผปวย

แจงไปยงกาชาดเพอตรวจความเขากนของเนอเยอ

ผรบไตสมครเขาโครงการเปลยนไตกบกาชาดและสงเลอดใหกาชาดทกเดอน เพอใชตรวจความเขากนของเนอเยอ และตรวจการตดเชอ

กาชาดทำาการแจกจายไตใหแกผรบทเหมาะสม

ตรวจความเขากนของเนอเยอ

ผรบไต (recipient)

ผบรจาคไต (donor) ผบรจาคไต (donor)

ทำาการปลกถายไต

กรรมการพจารณาการปลกถายไต

เกณฑการใหคะแนนของกาชาด

• ความเขากนของหมเลอด และ เนอเยอ• โอกาสทจะมคนบรจาคไตทเขาไดกบผปวย• ระยะเวลาการรอ• เดก

สาเหตทพบบอยททำาใหระยะเวลารอคอยนานผปวยมการสรางภมตานทานตอเนอเยอของ

คนในประชากร(PRA สง)◦เคยไดรบเลอดบอยๆ◦เคยตงครรภหลายครง◦เคยไดรบการปลกถายอวยวะมากอน

การประเมนผรบไต สาเหตของไตวาย

บางโรคกลบเปนซำาหลงเปลยนไตและเปนสาเหตทำาใหสญเสยไตทเปลยนได

โรคประจำาตวโรคทไมควรผาตดปลกถายไต ; ผปวยโรค

มะเรงทโรคหายขาดมา < 2-5 ป, ผปวยโรคปอด, โรคตบและโรคหวใจรนแรง , ผปวยทมการตด

เชออยในรางกาย , ผปวย HIV , ผปวยทมความ ผดปกตทางกายวภาคของทางเดนปสสาวะ

อาย ยงไมมเกณฑทแนนอน สภาพรางกายทวไป และสภาพจตใจ เศรษฐฐานะความสามารถในการปฏบตตวไดตามแผนการ

รกษา

การประเมนผบรจาคไตทมชวตผทไมควรบรจาคไต

◦ อาย <18 ปหรอ > 60 ป◦เบาหวาน, ความดนโลหตสง, โรคปอด, โรคหวใจ,

โรคตบ, และโรคทางอายรกรรมทรนแรง

◦ ผปวยมะเรง◦ ผปวยไวรสตบอกเสบ B,C และ HIV◦ ผปวยจตเวช◦อวนมากๆ◦มความผดปกตของไตหรอทางเดนปสสาวะ

ขอดและความเสยงของผบรจาคไตทมชวต ขอด

◦ไมมขอดดานสขภาพตอผบรจาค◦ขอดตอดานจตใจระหวางผบรจาคกบผรบ

เนองจากเปนการใหทยงใหญ ผปวยหลายคน รสกเหมอนมชวตใหม ทำาใหความสมพนธ

ระหวางกนเหนยวแนนยงขน และทำาใหตวผบรจาคภมใจ

ขอดและความเสยงของผบรจาคไตทมชวตความเสยง

◦การผาตดนำาไตออก มโอกาสเสยชวตประมาณ 3 ใน 10,000 (เทยบเทากบการผาตดคลอดบตร) และมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนใกลเคยงการผาตดทวไป

◦โอกาสเกดไตวายภายใน 15 ปหลงบรจาคไต ประมาณรอยละ 2-3 เปรยบเทยบกบคนสขภาพดเทากนทไมไดบรจาคไตประมาณรอยละ 0.1-0.7

◦ทำาใหผบรจาคไมมไตสำารอง หากเกดการสญเสยไตจากอบตเหต หรอ มะเรงเปนตน

การผาตดปลกถายไต