CURS IIMAGISTICA MEDICALATOTALITATEA METODELOR CE PERMIT VIZUALIZAREA, IN VIVO,A STRUCTURII CORPULUI OMENESC, A ORGANELORSI SISTEMELOR - NORMALE SAU PATOLOGICE - IN CORELARE CU FUNCTIONALITATEA ACESTORA.

METODELE IMAGISTICEMETODE “INVAZIVE” = folosesc radiatiile ionizante ca sursa de energie (potential periculoase biologic): - RAZE X (Röntgen,1895)=>RÖNTGENDIAGNOSTIC; - IZOTOPI RADIOACTIVI => SCINTIGRAFIAMETODE “NEINVAZIVE”,folosesc radiatii ne-ionizante: -CIMP MAGNETIC & UNDE RADIOFRECVENTA=> -Imagistica cu REZONANTA MAGNETICA(IRM) -RADIATIA US=>ULTRASONOGRAFIA(US)= (ECHOGRAFIA)

IMAGISTICA CU RAZE X(RÖNTGENDIAGNOSTIC)Razele "X" iau naştere în tuburile radiogene prin frânarea pe anod a electronilor emişi de catod; - energia cinetică a lor se transformă brusc în energie electromagnetică; de aceea radiaţiile X se mai numesc şi radiaţii de frânare.

Tubul radiogen este compus din: catodul – sau sursa de electroni, reprezentată printr-un filament spiralat din tungsten acoperit cu thoriu, anodul - este confecţionat din cupru pe care se aplică o plăcuţă metalică din tungsten care asigură frânarea electronilor acceleraţi. Locul unde cade fasciculul catodic se numeşte focar termic. Anodul este înclinat la 16-200 pentru a da o orientare convenabilă fasciculului de raze X. Pentru mărirea suprafeţei focarului şi pentru micşorarea uzurii, anodul este rotativ Carcasa tubului - este plumbată şi prezintă o fereastră prin care fasciculul util de raze "X" poate ieşi. Această fereastră este prevăzută cu un sistem de diafragmare ce poate îngusta sau lărgi fasciculul incident. Interiorul tubului este vidat.

Proprietăţile razelor "X"• 1. Penetrabilitatea - este proprietatea razelor "X" de a traversa diferite structuri.

– Ea poate fi definită în funcţie de lungimea de undă; la tensiuni mari avem lungimea de undă mică, deci raze dure, penetrante.

– Fasciculul de raze X este policromatic conţinând radiaţii cu lungimi de undă diferite. De aceea se recurge la filtrare pentru ca fasciculul să devină omogen.

• 2. Atenuarea - este fenomenul prin care fasciculul incident suferă o slăbire a intensităţii, în funcţie de grosimea şi densitatea structurii traversate.

– Ea poate avea loc prin:• absorbţie (energia fasciculului fiind absorbită de corpul traversat) • prin difuziune (radiaţiile de difuziune sau radiaţiile secundare sunt radiaţii parazite şi

influenţează negativ imaginea radiologică; de aceea pentru reducerea lor se folosesc grile antidifuzoare).

• 3. Luminiscenţa - este proprietatea razelor "X" de a provoca iluminarea unor săruri minerale utilizate оn confecţionarea ecranelor radioscopice şi a foliilor оntăritoare plasate оn contact cu filmele radiografice. • 4. Impresionarea emulsiilor fotografice - stă la baza executării radiografiilor. Sub acţiunea razelor "X" bromura de argint din structura filmului poate fi transformată оn argint metalic, vizibil pe radiografie. • 5. Ionizarea gazelor - permite măsurarea cantităţii de raze "X" cu ajutorul camerelor de ionizare (Geiger-Mьller). • 6. Propagarea оn linie dreaptă şi оn toate direcţiile; • 7.Inducerea de efecte biologice - este o proprietate importantă cu aplicaţii оn radioterapie şi radioprotecţie. .Formarea imaginii radiologice

1

• Fasciculul de raze "X" ieşit din tubul radiogen este omogen. Acest fascicul traversează corpul uman, care absoarbe o parte din razele "X" proporţional cu grosimea, densitatea şi numărul atomic al zonei traversate. • Astfel fasciculul devine atenuat inegal şi la ieşirea din zona traversată este heterogen. Acest fascicul heterogen stă la baza formării imaginii radiologice. • Fasciculul este captat de un ecran radiologic (radioscopia) sau de un film radiologic (radiografia). Pe ecran zonele mai dense ce absorb mai mult radiaţia apar оntunecate, iar cele mai puţin dense apar clare, luminoase. Astfel oasele, cordul apar оntunecate iar pulmonul transparent, luminos. Pe radiografie zonele care primesc o cantitate mai mare de raze "X" se оnegresc, iar cele ce primesc o cantitate mai mică rămân albe. Astfel osul apare alb, iar pulmonul negru.

Tehnici radiologice convenţionale Radioscopia - utilizează un ecran fluorescent sub acţiunea razelor "X" pentru obţinerea imaginilor radiologice. Această tehnică este practicată în obscuritate şi necesită pentru examinator o perioadă de adaptare la întuneric de cel puţin 5 minute; Radiofotografia - constă în înregistrarea imaginii de pe un ecran radiologic pe un film 10/10 cu ajutorul unui aparat fotografic clasic. Se foloseşte în mod curent în depistarea afecţiunilor pulmonare (MRF); Radioscopia televizată - a permis obţinerea unor imagini bune cu reducerea considerabilă a cantităţii de raze "X", examenul desfăşurându-se la lumina zilei. Necesită un amplificator electronic de imagine, o cameră de luat vederi şi un monitor. Radioscopia permite studiul dinamic al corpului, dar este un studiu subiectiv ce ţine de valoarea examinatorului.

Radiografia - constă în înregistrarea imaginii radiologice pe un film radiologic. Pentru radiografierea zonelor cu densitate şi grosime mică, se aşează obiectul de radiografiat direct pe caseta prevăzută cu ecran întăritor. Când zonele de examinat sunt mai groase şi mai dense se folosesc grilele antidifuzoare

Studiul imaginilor radiologice • Acest studiu cuprinde două faze: • - analiza - cuprinde o examinare de ansamblu a imaginii, care permite identificarea radioanatomică a zonei şi identificarea incidenţei utilizate. • - interpretarea - permite alegerea diagnosticului оn funcţie de elementele de semiologie radiologică. • Pentru fiecare regiune examinată există o serie de incidenţe precise. Incidenţa defineşte poziţia tubului de raze "X", a pacientului şi a casetei. Raza centrală este o linie imaginară situată оn centrul fasciculului de raze "X", care permite poziţionarea corectă a zonei de radiografiat. • Principalele modificări radiologice elementare sunt: • - opacitatea - zonă anormal albă pe radiografie şi neagră la radioscopie; • - hipertransparenţa - zonă anormal neagră pe radiografie; • - imaginea lacunară - se оntâlneşte оn explorarea organelor cavitare, lacuna fiind expresia defectului de umplere cu substanţă de contrast; • - imaginea de adiţie - reprezintă ieşirea din contur a unei zone a unui organ cavitar, ce permite umplerea cu substanţă de contrast; • - imaginea hidroaerică - comportă un nivel orizontal la contactul dintre aer şi lichid.

2

3

4

Riscul radiologic şi protecţia оmpotriva radiaţiilor • Radiaţiile sunt dăunătoare omului şi de aceea populaţia trebuie protejată de o expunere inutilă sau excesivă. • Organele sensibile la radiaţii sunt: pielea, măduva hemato-poetică, cristalinul, embrionul uman, examenele radiologice pe abdomen fiind contraindicate оn prima lună de sarcină; • Măsurile care se iau pentru reducerea iradierii sunt: • - reducerea numărului de examinări radiologice, mai ales cele de rutină; • - reducerea câmpului de iradiere prin diafragmare; • - reducerea numărului de clişee şi suprimarea incidenţelor inutile; • - folosirea radioscopiei televizate şi reducerea timpului de examinare; • - protejarea organelor radiosensibile prin ecrane şi şorţuri plumbate; • - interzicerea accesului оn sala de expunere a altor persoane.

Computer tomografia

5

PRINCIPIU: - baleiajul (“SCANARE”=SCANNER) unei sectiunidintr-o reg. anat. cu o grosime de 2-10 mm cu un fascicul de Rx colimat (ingust), in timp ce tubul radiogen efectueaza o miscare de rotatie in jurul pacientului. Opus sursei de Rx se gasesc detectorii (cristale de scintilatie), care analizeaza fascicolul de fotoni emergent. Microcurentii generati de detectori (proportionali cu densitatea structurilor strabatute) sunt transmisi calculatorului. Acesta sintetizeaza datele tuturor curentilor obtinuti si cu ajutorul unei matrice de referinta realizeaza o “harta” a densitatilor existente in fiecare volum scanat; (Premiul Nobel in 1969 a fost acordat tocmai pentru punerea la punct a algoritmului matematic de transformare a valorilor microcurentilor in nuante de gri).-CT permite recunoasterea a 2000 trepte de atenuare (unitati Hounsfield): -1000 (aerul), +1000 (osul) => rezolutia de contrast excelenta (3-4 UH).Rezolutia spatiala a CT este de 2 mm(cea mai mica distanta ce separa 2 repere ce sunt analizate separat)Reconstructia tridimensionala

6

7

IMAGISTICA CU IZOTOPIRADIOACTIVI(medicina nucleara;scintigrafie)PRINCIPIU:-introducere de izotopi radioactivi=>raze α ,β , γ si captarea cu o camera de scintilatie a radiatiei rezultate dupa fixarea izotopului in tesuturi; - fixarea detectata este analizata si redata de computer in imagine analogica

- fixare normala; - hiperfixare(zone “calde”); - hipofixare(z.reci).

PET-CT • marcarea unor diferite substante biologice (de ex. glucoza, aminoacizi, ligandoreceptori, etc.) cu pozitroni ce emit un anumit tip de izotopi.• materialul marcat (radiofarmocon) este introdus in organismul bolnavului, urmand stabilirea imaginii distributiei acestuia. • distributia in tesuturi a substantei introduse in organism se poate detecta cu ajutorul camerei PET prin intermediul observarii iradierii aferente emisiei pozitronice. Reconstruirea imaginilor are loc cu ajutorului computerului, pe baza datelor obtinute in timpul examenului • distributia in tesuturi a farmaconilor introdusi difera in mare masura in diverse stari functionale (fiziologice, respectiv patologice), facand astfel posibila recunoasterea si localizarea proceselor clinice.

Indicatii PET/CT

- depistarea precoce a bolilor neoplazice peste 40 de ani; - - in cazul in care simptomele sau alte analize indica boli neoplazice, dar acest lucru nu poate fi

demonstrat prin alte metode imagistice; in cazul bolilor canceroase cunoscute, pentru identificarea exacta a localizarii si extensiei tumorilor, respectiv pentru demonstrarea sau excluderea metastazelor;

- evaluarea eficientei terapiei; - recunoasterea tumorilor recurente in caz de suspiciune clinica; - desemnarea locului optim pentru prelevarea probelor histologice - biopsie;- desemnarea exacta a regiunii pentru planul de radioterapie.

IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGNETICA NUCLEARAÎn producerea imaginii RM au loc câteva etape pe care le sumarizăm astfel:

1. Ţesuturile corpului uman plasat într-un câmp magnetic intens şi omogen, prin conţinutul lor în protoni de H2 se "aliniază" în direcţia liniilor câmpului magnetic realizând o magnetizare longitudinală.

2. Dacă se aplică un puls de radiofrecvenţă (RF) cu o frecvenţă de rezonanţă specifică (Larmor), protonii din ţesuturile magnetizate vor primi energie care va devia sau anula magnetizarea longitudinală şi realizează o magnetizare artificială, instabilă, numită magnetizare transversală.

3. după oprirea pulsului de RF protonii din ţesuturile magnetizate transversal revin la starea iniţială de echilibru şI cedează energia primită prin două procese temporale concomitente: aşa-zisa relaxare longitudinală T1 care cedează energia ţesuturilor învecinate (spin-reţea) şi relaxarea transversală T2 care cedează energia altor nuclee atomice (spin-spin).

• 4. energia cedată de ţesuturi prin procesele de relaxare este captată de o bobină receptoare (antenă) ca semnal RM. Datorită compoziţiei chimice şi stării fizice diferite, fiecare ţesut din corpul uman va avea proprii timpi de relaxare T1 şi T2, deci semnale RM caracteristice.

5. semnalele RM de intensităţi diferite оn raport cu substratul patologic, prin codificare spaţială (transformata Fourier) vor forma imaginea RM a ţesuturilor excitate selectiv prin pulsul de RF. Astfel, imaginea reconstruită digital va reflecta prin nuanţe de gri contrastul dintre diferitele ţesuturi оn raport cu starea lor normală sau

8

patologică.

IRM - avantaje• este noninvazivă, neiradiantă; • asigură un contrast foarte bun оntre ţesuturi; • are posibilitatea achiziţiei şi afişării imaginilor оn mai multe planuri (3D); • permite efectuarea unor angiografii RM fără administrarea unor substanţe de contrast şi afişarea sistemului vascular оn mai multe planuri de proiecţie; • оntr-un timp foarte scurt, de ordinul secundelor, permite vizualizarea tridimensională a arborelui biliar intra şi extrahepatic (MRCP), a căilor de excreţie reno-uretero-vezicală (uro RM) şi a dinamicii LCR (mielo RM);• permite explorarea funcţiei cerebrale; • prin secvenţele ultrarapide, permite achiziţia unui ciclu cardiac cu determinarea cantitativă a parametrilor performanţei cardiace cum ar fracţia de ejecţie, kinetica parietală etc; • nu prezintă artefacte osoase.

9

10

IRM - limite- număr redus de aparate;

- eventualele contraindicaţii (pacemakere, clipsuri, corpuri străine metalice); - claustrofobie; - vizualizarea slabă a calcificărilor.

ULTRASONOGRAFIA(echografia)

PRINCIPIU: reflexia US in structurile corpului omenesc, diferentiata de impedanta acustica a acestora, fapt ce permite realizarea unor imagini anatomice sau curbe grafice.ENERGIA folosita este vibratia mecanica cu f. mare frecventa (“ultrasunete”) = 2-12 Mhz.

MODURI DE AFISARE A INFORMATIEI US• MOD A perimata;• MOD TM (time motion):=mod a + miscarea in timp -pe orizonta la-dinamica;permite

inregistrarea in dinamica a miscarilor cavitatilor cardiace;• MOD B :(brightness=stralucire):afisarea in nuante (tonuri) de gri,bidimensionala,a unor sectiuni

anatomice corespunzatoare zonei anatomice scanate;afisarea in timp real permite si analiza miscarilor in timp (cord,fetus in uter etc);

• Mod DOPPLER :-calculare de fluxuri ,debite,(cord,vase) cu afisare grafica (D.spectral)sau cod de culoare(D.color).

MODUL B=>SEMEIOLOGIE ULTRASONOGRAFICA• NEGRU=>ZONA TRANS SONICA -lichide(vas,vezica,chist);• ALB====>ZONA REFLECTOGENA-gaz,calcul,interfata;• TONURI DE GRIURI=>organe parenchim.,proc.patologice etc; traduc grade diferite de

reflexie/absorbtie a US in tesuturi;• INTERFATA=limita de separatie intre medii diferite ca impedanta acustica(pereti

vasculari,cavitari, etc)=REFLECTOGENA;• VID SONIC=>ABSENTA SEMNALULUI (posterior de zone cu maximum de reflexie; ex dup

calculi,gaze,oase)

APLICATII CLINICEUS ABDOMINALA=toate organele parenchimatoase,vase;US CARDIACA=studiu morfopatologic,dinamica,fluxuri;US VASCULARA=mod B,Doppler duplex,triplex,Power;US PARTI MOI=tiroida,sin,musculara,articulara,ochi;US IN OBSTETRICA=sarcina normala si patologicaUS DIGESTIVA=ENDOSONOGRAFIA (esofag,rect);US TRANSCRANIANA(Doppler);US INTERVENTIONALA=>ghidare punctii percutane dg&ter.

11

IMAGISTICA IN BOLILE CARDIO-VASCULAREC O R D U L SI VASELE MARI

CORD:metode imagisticeNEINVAZIVE

• US+Doppler color: duplex, triplex mod;”stress-Echo software”;• RADIOGRAFIA standard => teleradio./fluoroscopie• IRMN=>>cine,”Real time”; incidente multiple,reconstructii 3D;• SCINTIGRAFIE :-miocardica-”Myoscint”(Indium 111 +anti- corpi monoclonali anti-

Miozina);dinamica ventriculara-Talium 201 +proba de effort;INVAZIVE

• CATETERISM +ANGIOGRAFIE+OXIMETRIE+PRESIUNI• angiocardiografie globala;levo-cardiograma(VStg);• coronarografie selectiva;• Digital Subtraction Angiography(DSA):I.v.;I.a.;avantaje:risc↓, imagini

excelente,s.contrast<concentrate,cantitate< .PA

- marginea stângă: - arcul superior stâng marginea stg. a arcului aortic; - arcul mijlociu stâng –marginea stg. a trunchiului şi a ramurei stg. a AP; - arcul inferior stâng – este convex şi corespunde camerei de ejecţie a VS. - marginea dreaptă: - arcul superior drept –TVBC dr;

- arcul mijlociu drept –VCS, Ao asc; - arcul inferior drept – AD;

12

PROFIL STÂNG

marginea anterioară: - arcul superior –Ao asc; - arcul mijlociu – trunchiul AP; - arcul inferior – VD. marginea posterioară: - arcul superior – vascular, rău delimitat; - arcul inferior –AS si VS. marginea inferioară – suprapunerea VS si VD.

13

OAD

- marginea anterioară: - arcul superior – corespunde aortei ascendente; - arcul mijlociu – e convex = trunchiul AP; - arcul inferior – corespunde VD sau VS (la o rotaţie de 500 corespunde întotdeauna VD); - marginea inferioară – sau baza, în contact cu diafragmul, este formată dinspre posterior spre anterior de VCI, AD şi camera de umplere a VD; -marginea posterioară – este formată din: - arcul superior (vascular) este rău delimitat;- arcul inferior (cardiac) este format de atriul stâng în 2/3 superioare şi de atriul drept în 1/3 inferioară

OAS- marginea anterioară:

14

- arcul superior – corespunde Ao asc; - arcul mijlociu – corespunde AD; - arcul inferior – este format de camera de ejecţie a VD;

- marginea posterioară: - arcul superior (vascular) – este rău delimitat şi corespunde crosei aortei şi ramurilor arterei şi venelor pulmonare. - arcul inferior (cardiac) - format din AS si VS;

- marginea inferioară – este formată dinspre posterior spre anterior din VS şi camera de umplere a VD.

Imagistica vasculară & cardiacăULTRASONOGRAFIA-MOD B=vizualizarea directa a vaselor/cavit.cordului (imaginitranssonice),in contrast cu peretii(interfete reflectogene);-MOD M(TM):-vizualizare grafica a miscarilor /pulsatiilor vasculare/cardiace in timp,permitind masurarea parametrica de volume,fluxuri si calcularea performantelor cardiace;-MOD DOPPLER: spectral=inregistrare grafica a pulsatiilorvasculare sistola/diastola si masurare de fluxuri,(velocitate);Color Flow Imaging(CFI)=traducere in cod de culoare a scurgerii singelui cu vizualizarea directiei, fluxului, curgerii etc;Power Doppler Imaging(PDI)=vizualizarea angiografic-like alumenului vaselor (Angio Power Doppler).

Imagistica vasculara&cardiacaAngiografia Rx:-evidentierea arterelor (arteriografia),venelor(flebografia) sau limfaticelor/ggl.limfatici (limfografia) prininjectare intraluminala a unei substante de contrast IODATE: -hidrosolubile pt artere/vene; -liposolubila-pt limfatice;Substante de contrast iodate hidrosolubile:-normo-osmolare;-osmolaritate redusa;-ionice/nonionice.Contraindicatii majore:-alergia majora (astm,medicamente etc)-mielom;glaucom;casexie avansata;febra>39 C.

Imagistica vasculara&cardiacaMETODE SI TEHNICI DE EXPLORAREARTERIOGRAFIA/FLEBOGRAFIA.Clasificare: -directa=>punctie percutana si injectarea contrastului prin ac; -cateterism=>percutan (SELDINGER); =>prin arteriotomie; Globala=opacefierea unui intreg teritoriu (aorta,fem.etc); Selectiva/superselectiva=opacefierea prin cateterism adecvat a unui ram arterial de ordin 2-3 . Injectia s.c.:-debite,cantitati adecvate vasului/reg.anat. Achizitia imaginilor:seriografie rapida 1-25 imagini/sec.cupost-procesare prin substractie digitala (DSA)

CATETERISM CORD DREPT+ANGIOCARDIOGRAFIE DSA

15

LEVOCARDIOGRAMA

16

CORDUL SI MARILE VASE :IRMN

17

CORD: SEMEIOLOGIE

18

II.MODIFICARI VOLUMETRICE1)HIPERTROFIA ATRIU STING: fluoroOAD+BariuEsofag

• Rg.PA=>contur concentric dublu,”festonat”,inversat;• ∠ bifurcatie traheala prin ascensiunea bronsiei pr.stg.;• golful pulmonarei=rectiliniu sau convex.

2)HIPERTROFIA VENTR.STG:fluoro.OAS+Ba-Esofag;• Radiografie PA=> ∅ longitudinal & ∅ transversal;• alungire/rotunjire arc inferior stg.;infundare in diafragm;• Radiogr.OAS-arc inferior-posterior X coloana vertebrala.

CORD MITRAL:ATRIUL STING ,VIZIBIL MARITSlide 13

Slide 13

19

Slide 14

20

CORD AORTIC:MARIRE A VENTRICULULUI STINGSI ECTAZIE AORTICA IN INSUFICIENTA AORTICAPA

OAS

21

CORD:SEMEIOLOGIE Rx.II.MODIFICARI VOLUMETRICE3)HIPERTROFIA DE ATRIU DREPT(AD)

• Rg.PA=>marire/bombare arc inferior drept=>=>dreapta;• Rg.OAD=>bombare arc infer/posterior(pe diafragm);ampren-ta pe esofag

baritat,inferior;obturare spatiu clar retrocardiac.

4)HIPERTROFIA DE VENTRICUL DREPT(VD).• Rg.PA => ∅ transversal;bombeaza arc inf.stg.;ridica vf.cord= “cord in sabot”;bombeaza arc

inf .dr.:”impinge “AD;golf pulm. cconvex;• Rg.OAD/OAS =>infundibul Art.Pulm. marit;obturare sp.clar retrosternal

5)HIPERTROFIA GLOBALA a)Cardiomegalia:arcuri & unghiuri cardiofrenice pastrate; volum global marit;pulmon cardiac; b)Pericardita:unghiuri cardiofrenice sterse,obtuze,arcuri disparute;pulmon: NORMAL sau staza venoasa (tamponada)fluoroscopic:pulsatii atenuate/disparute;dg.dif.:ECOGRAFIC

III.CALCIFICARI CARDIACE1)ORIFICIALE:-fluoro:Ao= misc oblice;Mitrala=misc oriz. -Pozitia in incid.lat:aortice=sup/post;mitrale=inferior/ant.2)AORTICE PARIETALE:ateromatoza,anevrisme;3)PERICARDICE-pericardita calcara;4)MIOCARDICE:-infarct;anevrism;mixom;5)CORONARIENE:ateromatoza;

III.OPACITATI ARTIFICIALEProteze valvulare metalice;proteze vasculare endoluminalemetalice(coronare);sonde stimulare intracardiaca/pacemaker

Slide 18OPACITATI METALICE “IATROGENE”Proteza valvulara

22

Pacemaker

BOLI CARDIACE DOBINDITE

STENOZA MITRALAA).Rx.=>CORD MITRAL: AS ; BaEsof.OAD; golf AP convex; VS↓; buton aortic ↓; =>PULMON:-vene dilatate=>staza=> rezist.perif.=> -spasm capilar(baraj II)=>hipertr.V.Dr.

CORD MITRAL:ATRIUL STING ,VIZIBILMARIT

Slide 21

23

INSUFICIENTA MITRALA

HEMODINAMICA:reflux sistolic VS=>AS(“sînge pendulant”)=> hipertrofie VS+AS=>stază pulmonara=>Hipertrofie VDr.Rx: volum AS; volum VS; expansiune sistolica AS= regurgitarea sistolica a Bariului in esofag (OAD);

slide 26

24

CORD MITRAL: BOALA MITRALAIncidenta PA

Incidenta OAD+esofag baritat

Slide27

25

CORD MITRAL-”BOVIN”:BOALA MITRALA

VALVULOPATIE MITRALA (BOALA) DECOMPENSATA

26

EDEM PULMONAR

Linii KERLEY B

STENOZA AORTICAClasificare;subvalvulara,valvulara,supravalvulara(coarctatia)

27

Hemodinamic:baraj vidare sistolica a VS=> VS;efect “jet”post-stenotic (COANDĂ)=>ectazie fuziforma AO ascendentaRx: - hipertrofie VS; - AO asc.ectaziata/buton AO sters -± calcificari valvulare;

INSUFICIENTA AORTICAMORFOLOGIC: valve béante,incongruente,inel larg;HEMODINAMIC:-singe regurgitat AO=>VS(pendulant);insuf. Mitrala functionala prin marirea VS (tardiv)Rx:- marire VS; - AO amplu pulsatila,ectaziata,batanta; -golf adincit=>”cord aortic”;

slide 32CORD TIP AORTIC:INSUFICIENTA AORTICA

INSUFICIENTA AORTICA ATEROMATOASA

28

RAD.STANDARD

ANGIO-RMN

VALVE CARDIACE

29

IMPLANTABILECHIRURGICAL

CARDIOPATII

30

DEFINIRE:-alterarea troficitatii fibrei musculare miocar-dice urmata de modificari ale contractiei,performantei si volumului cavitatilor cardiace.CLASIFICARE: - ISCHEMICA:coronariana -DILATATIVA; -MIOPATICA:miocardite infectioase(reumatica,virala); -toxice (etanolica) -OBSTRUCTIVA:amiloidica RX=>CARACTERE GENERALE:cord mare,pulsatii slabe,aritmii.

CARDIOPATIA ISCHEMICAANATOMO-RADIOLOGIC:-STENOZE CORONARIENE; -TROMBOZE;CIRC.COLAT. -ISCHEMIE MIOCARDICA: -cronica -acuta=>NECROZA=> =>INFARCT MIOCARDIC ACUT

METODE:-Scintigrafia miocardica -ecocardiografia;ventriculografia,coronaro-grafia RX;;IRMN=cord & coronare.RADIOLOGIE INTERVENTIONALA:-angioplastie percutana translumenala;-stent(proteza)coronar

ARTERELE CORONARE:CORONAROGRAFIE STINGA

CARDIOPATIA ISCHEMICA

31

SCINTIGRAFIA MIOCARDICA: -TALIUM 201==>PROBA DE EFFORT; -MYOSCINT=anticorpi monoclonali antimiozina cuplati cu INDIUM 111=>relizeaza diferentierea ischemie/necroza ,favori-zeaza selectarea pacientilor pentru revascularizare miocardica;ECHOCARDIOGRAFIA (B,TM,DOPPLER COLOR,3D): -caracterizare tisulara miocardica (ischemie); -test stress echo.; -zone akinetice,anevrisme VS; -calcule performanta ventriculara:vol.bataie,debit,ejectie

IRMN:-EVIDENTIAZA MORFOLOGIC SI DINAMICCAVITATILE,PERETII,STRUCTURA MIOCARDICA;-CARACTERIZARE TISULARA MIOCARDICA PRINSPECTROSCOPIE RMN;-EVIDENTIAZA CORONARELE -RAMURILE PRINCIPALE-SI LEZIUNILE MAI IMPORTANTEOBSTRUCTIVE;

ARTERECORONARE: ANGIO-IRMN

VENTRICULOGRAFIA Rx:-cateterism VS-Seldinger;-presiuni;-calcule ale performantei ventriculare;zone akineticeanevrisme;CORONAROGRAFIA Rx:-cateterism selectiv dr/stg;-evidentierea stenozelor & calcul compu.al gradului stenozei %;-evidentierea trombozelor & circulatiei colaterale;

32

-planificarea terapiei de revascularizare miocardica(chir/interv.);-studiul post-op.al by- pass-urilor montate chirurgical;-etapa obligatorie in Angioplastia Percutana Transluminala.

Slide 44VENTRICULOGRAFIE Rx;DSA:ANEVRISM POST- IMA

Slide 45CORONAROGRAFIE :STINGA (A) si DREAPTA (B):-STENOZE MULTIPLE ATEROMATOASE

33

Angiocoronarografie CT – aspecte normale

34

35

Stent patent ram circumflex marginal

By- pass aorto- coronarian obstruat

Calcificari extinse valva aortica cu stenoza moderata consecutiva

36

Coarctatie aorta descendenta - portiune toracica

37

Angioplastiesiprotezarecoronarianapercutanatransluminala(PTCA)

IVUS

38

pre-post-PTCA

AFECTIUNI PERICARDICEPERICARDITE LICHIDIENE: -EXSUDATIVE:-virale,tbc,reumatice; -TRANSSUDATIVE:-neoplazica,uremica etc.SEMNE Rx:-stergerea sin.cardiofrenice;-cord mare,”linistit”,pulsatii reduse;-forma triunghiulara; -arcuri sterse;-migrare a lichidului spre mediastin =>decubit;-scurtarea pediculului vascular al siluetei cardio-vasc;-aspect “in carafa”;-plamin normal sau stazic (in valvulopatii)

PERICARDITE LICHIDIENEECHOCARDIOGRAFIA:-diagnostic cert la cantit.mici delichid pericardic (50-100 mL).ASPECT ECOGRAFIC:-spatiu transsonic in jurul cordului,delimitat cu interfata neta ;uneori se vizualizeaza depozite de fibrina pe suprafata foitelor pericardice(ex in tbc).HIDRO-PNEUMOPERICARD:-aer patruns in cavitatea pericardica,deobicei dupa pericardocenteza dg/terapeutica.-Aspect Rx:-nivel hidroaeric pericardiac;semnul sucusiuniihipocratice=++

39

PERICARDITA EXSUDATIVA PE CORD PATOLOGIC

PERICARDITA EXSUDATIVA: A)ortostatism;B)decubit

40

a

b

41

slide 59PNEUMOPERICARD

42

PERICARDITE CONSTRICTIVESinonim=PERICARDITE FIBROASECONCRETIO CORDIS:simfiza pericardica intre foitele int/ext.;APECT Rx:-pericardul ingrosat se calcifica(“pericardita calcara)si se produc imagini “in dale de pavaj”,”in zale”(cuirasa=“panzerherz”),arciforme-”in coaja de ou”.Dg.facil rad.in incid.oblice,lat.ACRETIO CORDIS:simfiza pleuro-pericardica.ASPECT Rx:-cordul poate avea dimensiuni normale,dar conturmodificat:dintat,festonat,”in corturi” pleuropericardice,stergere a sin.cardiofrenice;cord “fixat” la stern:in sistola,stern tras la cord;in inspir-peretele toracic tras spre placardul pericardic=>semnul WENKEBACH. Slide 61PERICARDITA CONSTRICTIVA FIBRO-CALCARA

43

PERICARDITA CONSTRICTIVA FIBRO-CALCARACONCRETIO & ACRETIO CORDIS

44

IMAGISTICA VASCULARAMETODE SI TEHNICI IMAGISTICENEINVAZIVE: -US:B,TM,DOPPLER,ANGIO POWER; -ANGIO-RMN

INVAZIVE :-ARTERIOGRAFIA;DIGITAL SUBTRACTION; -FLEBOGRAFIA; -LIMFOGRAFIA.

PATOLOGIE ARTERIALAETIOLOGIE-arterioscleroza;infectii/inflamatii cr.;diabet;traumatisme/plagi arteriale.ANAT.PAT-RADIOLOGICA: -stenoze:ingustare a lumenului:largi(<30%),strinse(>50%) -tromboze=>disparitie lumen:scurte (<3cm);lungi(L>5cm)-circ.colaterala=>”by pass”(punte)peste zona afectata; -anevrisme;ectazie localizata fuziforma,sacciforma;disectie.. -pseudo-anevrisme=>posttraumatice,disectii /plagi parietale; -fistule a-v (FAV):comunicari anormale a-v(traumatice,tum.)

ANGIO-RMN :AORTA TORACICA SI ABDOMINALA ATS

45

Slide 67ANEVRISME DE AORTA:RADIOGRAFII STANDARD

46

Slide 70AORTOGRAFIEABDOMINALADSA:ANEVRISM AOSUBRENALA+EXTENZIE ILIACA

47

CONTROLUL CT-3D AL ENDOPROTEZEI

48

Slide 74ARTERIOGRAFII DE SUBCLAVIE/HUMERALA:a)stenoza subclavie prin coasta cervicala (Nr.13 !);b)tromboza humerala post-traumatica

49

Slide 75ANGIOPLASTIE PERCUTANA TRANSLUMINALA ILIACAABORD FEMURALCONTROLATERALAngio pre-APT

Angio control post-APT

50

DILATATIE

51

Slide 76PROTEZARE PERCUTANATRANSLUMENALAILIACA COMUNA CUSTENT EXPANDABIL

52

TEHNICA ANGIOPLASTIEI ARTERIALE IN TROMBOZE:1)foraj trans-trombotic;2)cateter trans-tromb;3)gonflare balon;4)retragere cateter si angiografie de control

PATOLOGIE VENOASA1)INSUFICIENTA VENOASA PERIFERICA->VARICE;2)TROMBOZE VENOASE:-STAZA;+INFLAMATORII;(“tromboflebite”:m.inf.,pelvina,pileflebita in HTP, etc); -COMPRESIUNE;INVAZIE;(ca.br=>VCS;ca.ren=>VCI;sd.defileu costo-clavicular; -POST-TRAUMATICE. ASPECTE IMAGISTICE1)-reflux anormal in vene superficiale la flebografie (ex.dinfemurala=>safena ;tibiale/poplitee=>perforante);2)-vizualizare tromb (eco B,flebo);marire calibru venos;lipsacompresibilitatii venei;lipsa fluxului (Doppler);circulatia colaterala;recanalizare(spontana/post-terapeutica).

Slide 80FLEBOGRAFII GAMBA:A)normal;B)reflux v.perforante;C)reflux in safena

A si B

C

53

CURS ESOFAG

Explorari imagistice:

Radiografie toracica F +P: - corpi straini radioopaci, spatiul prevertebral, linii mediastinale,nivel hidro-aeric mediastinal;

Examinarea cu substanta de contrast: - suspensie de sulfat de Bariu: contrast simplu, dublu contrast; - evaluare functionala si anatomica; - fluoroscopie + filme tintite; - inregistrare “cine”/video; OAD, OAS, F, P; - contrast hidrosolubil: perforatie, fistula, post-operator;Examinarea computer-tomografica: - stadierea cancerului esofagian + extensia regionala; - recurenta tumorala dupa esofagectomie;Eco-endoscopia esofagiana;Examinarea prin rezonanta magnetica;

Semeiologia modificarilor morfologice esofagiene

- rigiditatea parietala; - stenoza (ingustarea) lumenului esofagian; - imaginea lacunara; - imaginea de aditie;

ESOFAG BARITAT:ASPECTE NORMALE

54

55

Corpi straini esofagieni - radioopaci/radiotransparenti;Radioopaci: rdgf. simple;Radiotransparenti: examinare cu contrast; - sediu (strimtori fiziologice); - modificari functionale esofagiene;Complicatii: perforatia esofagului: - bule aerice de-a lungul peretelui posterior al esofagului cervical’ - emfizem subcutanat;Inel esofagian (Schatzki) - pliu transversal de mucoasa, deasupra jonctiunii eso-gastrice;Examinare cu sulfat de Bariu: - evidentiere in timpul distensiei esofagului;

ESOFAG:CORPI STRAINI OPACI

56

SLIDE 6ESOFAG:CORPI STRAINI.A)capac sticla (votca…);B)carne

57

A

B SI C

Tulburari functionale esofagiene:

58

Etiologie:

Primitive: - achalazia cardiei, spasmul difuz esofagian, chalazia;

Secundare: - esofagita peptica/caustica; - afectare neurologica; - bolile tesutului conjunctiv; - boli metabolice, infectioase; - cancerul esofagian (obstructie, invazie nervoasa);Chalazia - reflux gastro-esofagian +/- hernie hiatala;

Diskinezii esofagiene extra-sfincterieneUnde peristaltice secundare: - propagare ascendenta din 1/3 inferioara a esofagului;Spasm difuz esofagian:Clinic: dureri “anginoase” + disfagie intemitenta;Examen baritat: - contractii non-propulsive: “segmentarea” lumenului; - esofag “in tirbuson”;

SLIDE 10DISKINEZIE ESOFAGIANA:pseudodiverticuli Barsony

59

Achalazia - absenta/relaxare insuficienta SEI; - lipsa concordantei peristaltica esofagiana/relaxare SEI;Radiografia toracica F + P: - largirea opacitatii mediastinale (partea dreapta); - nivel hidroaeric mediastinal;Examenul baritat esofagian: - ingustare axiala a esofagului abdominal; - dilatare esofag supraiacent: megaesofag fusiform, megadolicoesofag; - micsorarea camerei cu aer a stomacului; - intirziere in pasajul esofagului abdominal efilat; - modificarea peristaltismului esofagian;Complicatii: candidoza esofagiana, cancer esofagian;

60

ESOFAG:TULBURARI FUNCTIONALE.Achalazia cardiei

61

ACALAZIA CARDIEI : DILATARE PRIN CATETER CU BALON

ACALAZIA

DILATARE

POST-DILATARE

Diverticuli esofagieni

62

Mecanism: - pulsiune = hernierea mucoasei+submucoasei printre fibrele

muscularei - tractiune = toate straturile peretelui esofagian

Diverticulul ZenckerTip: diverticul de pulsiune;Sediu: jonctiunea faringo-esofagiana;Morfologie: - imagine de aditie, contur net, posterior esofagului cervical; - impingere + lateralizare esofag cervical; - dimensiuni mari; staza in diverticul;Diverticulii esofagului toracic mijlociuMecanism: tractiune (fibroza in jurul adenopatiilor tuberculoase)Morfologie: forma conica, in deget de masnusa;

Diverticuli epifreniciMecanism: pulsiune;Sediu: deasupra SEI, proiectie pe partea dreapta a conturuluiesofagian;Morfologie: imagine de aditie, contur net;

Complicatii: - inflamatie; - fistulizare;

DIVERTICULI ESOFAGIENI

63

64

Stenoze esofagiene benigne

Etiologie: - post ingestie de substante caustice; - peptice (reflux gastro-esofagian);

Caustice:Examinare cu contrast: - sediu: oriunde, mai frecvent la nivelul strimtorilor fiziologice;Clasic: - stenoza în axul esofagului (centrata), traiect lung, contururi nete,trecere lenta spre esofagul normal; - dilatatie supraiacenta, cu staza baritata;

65

STENOZE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE

66

67

ESOFAGITA POST-CAUSTICA : DILATARE CU CATETERCU BALON tip GRUNTZIG

68

PRE-

DILATATIE

69

CONTROL

ESOFAGITA CAUSTICA :FISTULA ESO-BRONSICA

70

DILATATIE CU TUB RIGID :PERFORATIA ESOFAGULUI

Variante: - stenoze multiple: etajate sau in diferite portiuni esofagiene; - inelare/tubulare; - contururi neregulat dintate;

Stenoze pepticeSediu: - 1/3 inferioara a esofagului; - asociere cu ulcerul peptic;Ulcerul peptic: - imagine de aditie, dimensiuni mici, situata pe portiunea stenozata;

STENOZA PEPTICA

71

ULCER PEPTIC

Tumori maligne esofagiene

- carcinom epidermoid; - adenocarcinom (metaplazie gastrica);

Infiltrant:

- stenoza excentrica fata de axul esofagului; - jonctiune asimetrica cu esofagul supraiacent; - absenta distensiei la trecerea bolului opac; - dilatatie supraiacenta a esofagului;

Vegetant: - lacuna/defect de umplere; - stenoza lumenului; - ulceratii in lacuna; - obliterare completa a lumenului;

Ulcerant:Nisa maligna: - nisa plata, incastrata; - nu proemina/foarte putin din contur; - burelet periulceros, umeri simetrici;

Forme mixte:evolutie spre stenoza, obstructie;

72

CANCER ESOFAGIANNFILTRANT

73

CANCER ESOFAGIANVEGETANT

74

CANCER ESOFAGIANULCERANT

75

CANCER ESOFAGIANFARINGO-ESOFAGIANESO-CARDIOTUBEROZITAR

76

Bilantul operabilitatii

Extensie loco-regionala si la distanta:

Endoscopie + biopsie; Examen baritat eso-gastro-duodenal;Examen computer-tomografic (mediastin si abdomen superior): - invazia traheo-bronhica; invazia aortei; - extensie ganglionara mediastinala; - extensie metastatica: plamin, ficat; - control post-terapeutic;Eco-endoscopie esofagiana;Imagistica prin rezonanta magnetica;Tumori benigneLeiomiomulSediu: 1/3 inferioara, 1/3 mijlocie; - defect de umplere, margini nete; - amprenta + ingustare lumen;

Varice esofagieneEtiologie: Hipertensiunea Portala (HTP)Examinare cu suspensie viscoasa de sulfat de Bariu; - sediu: 1/2 inferioara a esofagului; - imagini lacunare in banda, sinuoase; - imagini lacunare cu caracter “vermiform” - modificare la manevra Valsalva;

TUMORA BENIGNA:LEIOMIOM SLIDE 29

77

VARICE ESOFAGIENE:examen in strat subtire VALSALVA

Suplete parietala

78

CONTROLUL BARITAT AL ESOFAGULUI OPERATNeo-esofag presternal

79

Esofagoplastie cu tub gastric\

80

Interventii chirurgicale limitate: - rezectia diverticulilor; - miotomii esofagiene; - ablatia tumorilor extramucoase;

Tehnici interventionale: - dilatare, cu sonda cu balons, a leziunilor stenozante (stenozebenigne, achalazia cardiei); - “stent” esofagian pentru tumorile maligne;

81

CURS DIGESTIV INTESTIN SUBTIRECOLON

DUODEN:EXAMEN BARITATPlenitudine

Strat subtire/relief mucos

82

CADRU DUODENAL IN DECUBIT

83

Modificarile de pozitie

Duoden invers

Duoden in “M”

Compresiuni de vecinatate: - vezicula biliara; - tumori vateriene; - tumori pancreas cefalic; - tumori renale drepte;

Aderente si tractiuni post-inflamatorii;

SLIDE 4AMPRENTE DE VECINATATE PE DUODEN

SLIDE 4ADENOPATII

84

DUODEN : MODIFICARI DE POZITIE

85

Ulcerul bulbar duodenal

Nisa + modificarile mucoasei (edem, convergenta pliurilor)

Forme anatomo-radiologice:

Edematoasa: - bulb nedeformat; - nisa + edem periulceros = imagine “in cocarda”;

Forma edemato-scleroasa: - contur bulbar cu incizuri si ancose; - nisa + edem periulceros + benzi de fibroza in submucoasa;

86

DUODENITA-BULBITA POLIPOIDA

Forma sclero-edematoasa - deformarea bulbului: stenoza, biloculare, dilatatie pre-stenotica; (“diverticul Cole”); - identificare dificila a nisei;Fenomene de insotire: - triada Barclay;Ulcer duodenal post-bulbar - obs. Sdr. Zollinger-Ellison; - sediu: D2 supravaterian; - nisa + spasm de insotire (“perla pe ata”);Complicatii: - perforatie: pneumoperitoneu; penetratie - hemoragie digestiva;

87

SLIDE 9ULCER DUODENAL BULBARFORMA EDEMATOASA

88

ULCER DUODENAL BULBARFORMA SCLERO-EDEMATOASA

SCLERO-CICATRICIAL

89

ULCERBULBARSTENOZANT:DIVERTICULISECUNDARICOLE (1)&ACKERLUND(2)

90

Slide 11ULCER BULBAR DUBLU:”KISSING-ULCER”

91

Slide 12ULCER DUODENAL POSTBULBAR

92

Slide 13

ULCER BULBARPERFORAT IN MAREA CAVITATEPERITONEALA:examinare cu ingestade GASTROGRAFIN

93

Slide 14ULCER PERFORAT:PNEUMOPERITONEU

94

STENOZA PILORICAULCEROASA,DECOMPENSATA

Diverticulii duodenaliMecanism: pulsiuneSediu: frecvent D2, in interiorul potcoavei duodenale;Morfologie: imagine de aditie, contur net, prelungire de pliuri in interior;

Stenoze duodenale - medio-bulbara: dupa ulcer bulbar duodenal; - D2: T cap de pancreas: cadru largit, pliuri sterse, cauciuc “pe janta” - D3: pensa mezenterica;

95

DIVERTICULI DUODENALI

96

STENOZE DUODENALE INFORM.EXP. PANCREATICE

97

Slide 19MODIFICARI ALE CADRULUIDUODENAL IN CANCERPANCREATIC CEFALIC

98

Slide 20PENSA AORTO-MEZENTERICA

99

Slide 21 POLIPI DUODENALI

RADIODIAGNOSTICUL STOMACULUI OPERAT

Interventii conservatoare: - vagotomie: totala (+ piloroplastie); selectiva; - gastroenteroanastomoza: ansa jejunala la marea curbura gastrica;

Rezectii gastrice: - partiale; - subtotale: rezectie 2/3 distala + anastomoza gastro-duodenala, gastro-jejunala; - totale;

100

TIPURI PRINCIPALE DE REZECTIE GASTRICA SI ENTERO - ANASTOMOZEPEAN-BILROTHtermino-terminala

REICHEL-POLYAtermino-laterala

ROUX-BROWNeso-jejunala “Y”

101

Complicatii precoce - ruperea suturilor » peritonita: nivel hidroaeric subdiafragmatic(rdgf. abdominala simpla); - ocluzii: rdgf. abdominala simpla; - fistule: examinare cu substanta de contrast hidrosolubila;

Complicatii tardiveSindroame functionale - reflux gastro-esofagian: post gastrectomie polara superioara; - sindrom de ansa aferenta: staza baritata in ansa aferenta; - sindrom de ansa eferenta (dumping syndrome): evacuare precipitatasi distensia accentuata a eferentei;

Sindroame organo-functionale

- gastrita bontului; - stomita, jejunita;

Afectiuni organice

- invaginatia acuta/cronica a ansei aferente/eferente; - prolapsul mucoasei gastrice; - ulcerul peptic: gura de anastomoza, ansa eferenta (primii 5 cm); - cancerul pe bont: recidiva; primitiv

Slide 26ULCER PEPTIC POST-OPERATORGEA TIP PEAN-BILROTH

102

GEA REICHEL-POLYA

103

Slide 27STENOZA GURII DE ANASTOMOZA:A)ulcer;B)cancera

b

104

EXPLORAREA IMAGISTICA A INTESTINULUI SUBTIRE

Radiografia abdominala simpla

Tranzitul baritat: 600-900 ml suspensie baritata, urmarire in fluoroscopie, rdgf. tintite, compresiune dozata, contrast simplu/dublu contrast;

Enteroclisma: tub nazo-gastric pina la unghiul Treitz, contrast simplu,dublu contrast, fluoroscopie + rdgf. tintite;»modificatori de comportament:

• acceleratori ai tranzitului: lichide reci, neostigmina, metoclopramida;• inhibitori ai tranzitului: Buscopan, morfina, codeina, atropina;

Opacefiere retrograda (dupa clisma baritata)

OCLUZIE INTESTINALA INALTA :NIVELE HIDROAERICE“Trepte de scara”

“POTCOAVA

105

EXAMEN BARITAT INTESTINAL:A)per oral;B)pe sonda:”enteroclisisa

106

b

EXAMEN BARITAT JEJUNAL:ASPECT NORMAL

107

Examinare computer-tomografica - umplerea anselor cu contrast diluat hidrosolubil;

Explorare izotopica:• Tc99 + hematii: diagnosticul hemoragiei intestinale;• Indium111 + leucocite: diagnosticul leziunilor inflamatorii;

Biopsia leziunilor IS: ghidaj ecografic/computer-tomografic;

Semeiologia radiologica a IS

108

Semne functionale: - hiper/hipotonia; - tonus alternant; - hiper/hipokinezia; - aeroenteria; - imagini hidro-aerice;Semne organice: - alterarea reliefului mucoasei: relief “de baraj”, edematos; - rigiditatea segmentara: - stenoza; - lacuna; - imagini de aditie;

DISKINEZIEINTESTINALAHIPERTONA

Boala Crohn

109

Afectare granulomatoasa, idiopatica, evolutie cronica, adult tinar;Sediu: predilect ileon terminal;Dg. Imagistic: explorare cu substanta de contrast + imagisticasectionala (ecografie, CT);

Evolutie:Debut: - edemul mucoasei: aspect fin granular; - ingrosarea pliurilor: pliuri neregulate, fuziforme, nodulare; - hipertrofia foliculilor limfatici/placi Peyer: lacune juxtapuse,contururi poligonale, “nodul de alarma”;

- ulceratii: initial “aftoide”: eroziunea mucoasei de acoperire a foliculilor limfatici hipertrofiati: nisa in lacuna (fata), imagine de aditie (profil); - aspect ulcero-nodular: “pavaj cu dale” (“cobblestone”);

Scleroza si stenoza: - semnul corzii “string sign”: ingustare tubulara a lumenului; - stenoze scurte, etajate, “in clepsidra”; - dilatare in amonte a anselor; - cecul nu se opacefiaza: semnul “saltului”; - ingrosare si retractie mezenterica a anselor + hipertrofia ggl.limfatici; - fistule (intre anse, intre ansa patologica si vezica);

Slide 37BOALA CROHN ST I

110

111

BOALA CROHN:FAZA ULCERATIVA (ST.II)

112

Caracteristici fundamentale: - gradare in severitatea leziunilor, cu aparitie pe sarite: “skip lesions”; - tendinta la aparitie pe marginea mezenterica a intestinului;

Imagistica sectionala• Ecografia:

- ingrosarea peretelui intestinal; prezenta abceselor;• Computer-tomografia:

- ingrosarea peretelui + ingustarea lumenului; - hipertrofia grasimii mezenterice peri-ileale; - adenopatii mezenterice; - abcese interanse si extraintestinale;

Tuberculoza ileo-cecala

Afectiune inflamatorie specifica, localizare predilecta pe ultimaansa ileala si portiunea proximala a colonului;Cale de diseminare: hematogena, alimentara;Dg. Imagistic: enteroclisma, tranzit baritat;Debut: - ansa ileala dilatata, hipotona; edem al mucoasei: pliuri ingrosate,neregulate; - hipertrofia foliculilor limfatici: imagini lacunare multiple, nodulde alarma;Perioada de stare: - ulceratii prin necroza de cazeificare a foliculilor;- ulceratii multiple, in “buton de camasa”; - “string sign”

Evolutie: - reactie de fibroza, cu stenoze, scurtari, retractii si fenomeneobstructive asociate; - retractia marginii externe a cecului “cec amputat”, valvulaileo-cecala beanta;

Forma pseudo-tumorala: asemanatoare cancerului vegetant;

Examinarea CT: - ascita, adenopatii, noduli peritoneali, ghidaj pentru punctie-aspiratie cu ac fin;TUBERCULOZA ILEO-CECALA-DEBUT:HIPERTROFIE PLACI PEYER;MICROULCERATII

113

Slide 43TUBERCULOZAENTERO-PERITONEALA

114

Slide 44 TUBERCULOZAENTERO-PERITONEALA:PERITONITAPLASTICA,ADEZIVA

115

Diverticuli intestinali - pulsiune/tractiune, marginea mezenterica a IS; - imagini de aditie, in care patrund pliurile mucoasei;Diverticul MeckelRelicvat embrionar al canalului omfalo-mezenteric;Sediu: - ileon, la o distanta de ~ 50cm de cec;Examen cu contrast: - imagine de aditie, pe marginea antimezenterica a ileonului,perpendiculara pe acesta; - lungime: 1 - 25 cm;Complicatii: - hemoragie (ulcer pe insule de mucoasa gastrica); - infectie, ocluzie;

Slide 46DIVERTICULMECKEL

Tumori intestinaleMaligne: carcinoame;Infiltrante: stenoze, obstructie;Vegetante: lacuna in lume;Ulcerante: nisa in lacuna;

Parazitoze intestinale - ascarizi: banda transparenta, rectilinie/sinuoasa; - tranzit baritat ascarid; - ocluzie intestinala;

116

slide 48ASCARIZI INJEJUNEVIDENTIATIPRINTRANZITBARITAT

117

Slide 49TAENIA VIZUALIZATA ININTESTINPRIN EX BARITAT

118

EXPLORAREA IMAGISTICA A COLONULUIRadiografia abdominala simpla - calcificari, colectii aerice si hidroaerice anormale, pregatireapacientului inaintea clismei baritate;

Clisma baritata - pregatirea pacientului: regim alimentar, laxative, clismeevacuatorii; - contrast simplu, evacuare, dublu contrast; - examinare in fluoroscopie, rdgf. tintite, compresiune dozata;Indicatii: - dublu contrast: suprafata mucoasei (leziuni de dimensiuni mici); - contrast simplu: leziuni polipoide, ulcerative, obstructive, cudimensiuni mari, detectarea fistulelor;

CLISMA BARITATA:EXAMEN IN PLENITUDINE

119

CLISMA BARITATA:A)examen post-evacuare=>relief mucos;B)ex.post-insuflatie gazoasa=>dublu contrasta

b

120

Examinarea cu substanta de contrast hidrosolubila: - suspiciune de perforatie intestinala, suspiciune de fistula colo-vezicala, explorarea unei fistule externe;

Ecografie trans-rectala: - stadierea tumorilor rectale;

Examinare CT: - perete colic + extensie transparietala; - abcese + mase inflamatorii; - metastaze limfatice, hepatice, peritoneale;

Imagistica prin rezonanta magnetica: - regiunea recto-sigmoidiana;

Anomalii de pozitie ale colonului - congenitale/dobindite;

Situs inversus - inversiune totala a cadrului colic: cec la stinga, sigmoid la dreapta;

Mezenter comun: - anomalie de rotatie; - duoden si unghi Treitz in pozitie normala, jejun in dreaptaabdomenului, ileon si colon anterior si la stinga;

Sindrom Chilaiditi: - interpozitie (fixa/tranzitorie) a colonului intre ficat si diafragm;

ANOMALII: MEZENTERCOMUN

121

Slide 56ANOMALII CONGENITALE: CEC RECURBAT

122

ANOMALII:MEGA-DOLICO-COLON

123

Hernie diafragmatica a colonului: - congenitala (agenezie totala/partiala a diafragmului)/dobindita;Rdgf simpla: imagini hidroaerice in torace;Clisma baritata: evidentierea segmentului herniat;

Cec in pozitie inalta, subhepatica;

Ptoza colica: evidentiata prin clisma baritata;

Deplasarea diferitelor segmente colice prin procese de vecinatate;

Rectocolita ulcero-hemoragicaAfectiune inflamatorie cronica, cu etiologie necunoscuta sievolutie in pusee;

124

Dg. Imagistic:• Radiografia abdominala simpla:

- prezenta megacolonului toxic (c.ind. pentru clisma baritata);• Clisma baritata:

- prezenta, extinderea bolii +/- complicatii; - modificari functionale: hipertonie, hiperkinezie, modificareahaustrelor; - modificarea mucoasei: aspect granular, edemul mucoasei; - ulceratii: pete opace (fata); imagini de aditie (profil);

- profil: spiculi, forma de “T”, “buton de camasa”, contur dublual colonului; - modificari de tip polipoid: imagini pseudo-lacunare (regenerareamucoasei);Cronicizare: - disparitia reliefului mucoasei, scurtarea segmentelor colice,deschiderea unghiurilor colice, lipsa haustratiilor; - stenoze tubulare (microcolon);Complicatii: - megacolon toxic; - perforatii (in peritoneu sau organele vecine); - stricturi; - potential de malignizare; RECTOCOLITAULCERO-HEMORAGICAST I:”HARTA GEOGRAFICA”

125

126

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICAST II:ULCERATII & PSEUDOPOLIPI

127

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA: PSEUDOPOLIPI & ULCERATII

128

RECTOCOLITAULCERO-HEMORAGICA:ST III:FORMASTENOTICA=>MICROCOLON

Diverticulii colonuluiSediu: sigmoid;Diverticuli simpli: - clisma baritata: imagini de aditie multiple, dimensiuni variate; - atasate prin pedicul lumenului colic; - asociere cu spasm colic la acelasi nivel;

Diverticulita: - saci diverticulari deformati, aspect neregulat si umplereneomogena; - abces pericolic: US/CT; - extravazarea contrastului, traiect paralel cu peretele colic;

129

Slide 66DIVERTICULOZA COLONICA

130

Tumori benigne colon: polipii

Polip unic/Polipoza multipla (transmitere ereditara dominanta);

Sindroame ce asociaza polipoza intestinala: - Peutz-Jeghers + pigmentarea tegumentelor si mucoaselor; - Gardner + osteoame multiple; - Turcot + tumori SNC; - Cronkite-Canada + anomalii ectodermale;

Diagnostic: clisma baritata (contrast simplu/dublu contrast) +colonoscopie;

slide 68POLIPI PEDICULAŢIMalignizare redusa1a

2a

131

1b

POLIPI SESILIMalignizare=>50%

1 c

132

3 d

POLIPI VILOŞIMalignizare foarte frecventa

Slide 71POLIP SOLITAR SESIL SIGMOIDIAN

133

134

Slide 72MALIGNIZAREA POLIPULUI9 ANI DUPA EXTIRPARE ENDOSCOPICA

135

POLIPOZA COLONICA FAMILIALA

136

POLIPOZA FAMILIALĂ MULTIPLĂ4 a, b - aspect radiologic4 c, d - aspect colonoscopic4 e - specimen de rezecţie

4a

137

4b

4c si 4d

Caractere radiologice: - sesil (cu baza larga)/pediculat; - defecte de umplere (lacune) rotunde, contur net, inconjurate deun lizereu opac;

Potential de malignitate: - dimensiuni: < 0,5 cm - rar malign; - pedicul bine definit: potential scazut; - conturul de suprafata: reticular, ulceratie - potential crescut de malignitate; - rata cresterii;

138

CANCERUL RECTO-COLONIC

Factori favorizanti: - regim alimentar, RCUH, boala Crohn, polipoza familiala, iradierea pelvina;

Histologie: - adenocarcinoame, rar tumori carcinoide, limfoame;

Forme macroscopice: - forme vegetante, ulcerante, infiltrante, mixte;

slide 77MORFOLOGIA CANCERULUI COLO-RECTAL

139

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC• RADIOGRAFIA STANDARD=>IN OCLUZIE;

• CLISMA BARITATA CU DUBLU CONTRAST;

• ECOGRAFIA;ENDOSONOGRAFIA;

• CT;COLONOSCOPIA VIRTUALA CT;

• IRM;COLONOSCOPIA VIRTUALA IRMN;

• IMUNOSCINTIGRAFIA;PET

CLISMA BARITATA

SEMEIOLOGIA LEZIUNII CANCEROASE - infiltratie: rigiditate parietala + absenta distensiei colice; - lacuna de dimensiuni variate, contur policiclic anfractuos, semiton(forma vegetanta); - nisa maligna (nisa in lacuna); - stenoze de lungime variata, contur neregulat (forma vegetanta) saucaracter regulat (forma infiltranta); - stop complet al progresiei contrastului, precedat de imagine de stenoza; - oprire cu contur neregulat (mularea polului tumoral);

Slide 80CANCERINCIPIENT(T1)TIP INFILTRATIV(dublu contrast

140

CANCER VEGETANT/POLIPOID(BORMANN I

141

CANCER COLONIC:TIPURI SEMEIOLOGICEVegetant/polipoid:BORMANN I

Ulcerant pe vegetant:BORMANN II

142

Slide 83

CANCER COLON:SEMEIOLOGIE IMAGISTICATumora vegetanta-ulcerata tip BORMANN II

143

CANCER COLONDESCENDENT:FORMA VEGETANTA(lacuna)

144

Slide 85CANCER ULCERANT:nisa in lacuna

145

Slide 86Cancer colic:tipuri semiologiceUlcerant pe vegetatie:

146

BORMANN II

Slide 87Cancer colic:tipuri semiologice

147

Slide 88CANCERE AVANSATE LOCO-REGIONAL,TIP MIXT,STENOTIC

148

RECTAL

RECTO-SIGMOIDIAN

Slide 89CANCER

149

MIXT,COLONTRANSVERS

CANCER VEGETANT FUND CECAL;INVAGINATIE

150

CANCERE DE CEC VEGETANTE/STENOZANTE

151

Slide 92

152

CANCERSIGMOIDIANAVANSAT:STOP TOTALAL COLOANEIBARITATE

Complicatii: - sindrom obstructiv; - perforatie (abces pericolic, fistule);Diagnostic diferential: - spasm local segmentar; - aderente; - stenoze benigne; stenoze post-radice;

153

Extensie loco-regionala: - eco-endoscopia; - examinarea CT si IRMN;Extensie metastatica: - ecografie hepatica; - examinare CT/IRMN abdominala;

slide 94ENDOSONOGRAFIE RECTALA(6,5 Mhz):CANCER MIC

Slide 95

154

IRMN,ANTENA ENDORECTALA:cancer incipient ( pT-1)

155

CT:CANCER COLON DREPT-extenzie regionala (T-4)

156

Slide 97

Radiografia abdominala simpla

Tehnica: - decubit dorsal, raza verticala; - ortostatism, decubit lateral (raza orizontala): abdomen acut(perforatie, ocluzie);

157

Semeiologie radiologica:Imagini de tonalitate calcara: - calcificari condro-costale, suprarenaliene, pancreatice, arteriale(aorta, iliace, splenica), ggl. mezenterici, fibrom uterin, fleboliti; - calculi veziculari, calculi urinari (coraliform, caliciali, ureter,vezicali), vezica calcificata, calcificari prostatice, calculi in Wirsung, chist hidatic calcificat;

Imagini de tonalitate hidrica - hepatomegalie, splenomegalie, hipertrofie renala; - tumori: suprarenaliene, retroperitoneale, renale;

Viscere continind lichid: - glob vezical; - stomac post-prandial; - intestin subtire si colon (v. ocluzii intestinale)

OCLUZII INTESTINALE

Etiologie: - mecanica (obturarea lumenului digestiv); - functionala (disparitia peristaltismului)

OCLUZIA INTESTINULUI SUBTIRESemne generale: - bula gazoasa; dispozitie: ax oblic intre hipocondrul sting sifosa iliaca dreapta; - arcul gazos (imagine “in magnet”); - imagine “in retorta”; - dispozitie, numar: unica/multipla, in tot abdomenul; anse jejunale:vertical (“tuburi de orga”); anse ileale: orizontal( “trepte de scara”); - pliuri vizibile (functie de distensia ansei);Etiologie: - strangulatie: imagini hidro-aerice IS + vacuitate colon; - obstructii: ileus biliar (+aerobilie); - invaginatii: clisma baritata cu reflux ceco-ileal: imagini “in trident”;

OCLUZIE INTESTINALA INALTA:ASPECT DE“MAGNET”

158

OCLUZIE INTESTINALA INALTA :NIVELE HIDROAERICE“Trepte de scara”

potcoava

159

Ocluziile colonuluiSemne generale: - bula de gaz: voluminoasa, inaltime > largime; - arcul gazos: volum > IS, numar redus/unic; - boseluri: dilatatii haustrale; - distantarea pliurilor: aparitia “pliurilor de flexiune” la cuduraanselor destinse;Etiologie:

• Strangulatie: - volvulusul sigmoidului: arc gazos voluminos, putin lichid, ocupaintreg abdomenul; - volvulusul cecului: dilatarea aerica a cecului, uneori in pozitie para-vertebrala stinga; vidarea fosei iliace drepte;

• Obstructie: tumorala;OCLUZIE COLON -TORSIUNE:A)BULA DE GAZ SIGMOIDIANA;B)CLISMA BARITATAa

160

b

OCLUZIE JOASADISTENSIE &NIVELE HIDRO-AERICE DOMINANT PECOLON

161

Ocluzii functionale

Etiologie - patologie urinara (colica, traumatisme renale, retentie acuta de urina); - colica biliara; - pancreatita acuta, apenicita acuta, traumatisme abdominale; - infarctul miocardic;

Semne generale: - absenta/raritatea nivelelor hidro-aerice; - distensie aerica intestinala difuza (gastrica, IS, colon, aer in rect);Perforatiile tubului digestiv

Perforatie in peritoneu liberClasic: semiluna aerica subdiafragmatica, vizibila pe rdgf. abdominala,

162

cu pacientul in ortostatism;Dg. diferential: sdr. Chilaiditi;

Perforatie cloazonata: - examinare CT: aer extra-digestiv + sediul perforatiei (gastrica,duodenala, sigmoidiana);

Examinare cu contrast: - per os, retrograd; - hidrosolubil; sediul perforatiei;

Hemoragii digestive - Diagnostic ImagisticOrigine: - superioara (eso-gastro-duodenala); - inferioara (IS, colon);Exteriorizare: hematemeza/melena/rectoragiiHematemeza:1. Fibroscopie: ulcer gastric/duodenal, varice esofagiene;2. Arteriografie: trunchi celiac, artera mezenterica superioara; selectiv:artera gastro-duodenala, artera splenica;3. Embolizare selectiva: microspirale;Varice esofagiene: TIPSS + embolizare;Melena/rectoragii: - coloscopie; - scintigrafie: Tc99; - arteriografie : AMS, AMI; +/- vasopresina;+/- embolizare;

Infarctul intestinal - Diagnostic imagisticEtiologie: - obstructie brutala (embolie, tromboza, disectie) A. Mez. Sup.;Diagnostic:Rdgf. abdominala simpla: - distensie aerica a IS; pneumatoza parietala;Ecografia (limitata de distensia aerica): - Doppler pentru A Mez. Sup;Examinarea CT: - modificare parietala, diferenta de captare a contrastului (segmenteischemiate/segmente normale), ocluzia A.Mez.Sup (3D), perforatie,peritonita;Arteriografie: selectiva (A.Mez.Sup.)/aortografie; - tratament vasodilatator/tratament fibrinolitic;

CURS STOMAC

Explorari imagistice stomac

163

Examen cu substanta de contrast: - pregatirea pacientului; - suspensie de sulfat de Bariu: contrast simplu, dublu contrast; - examinare fluoroscopica + compresiune dozata + rdgf. tintite; - contrast iodat hidrosolubil: perforatii, peritonita;

Ecografia transparietala;Eco-endoscopia;Examinarea computer-tomografica;Metode izotopice;

STOMAC NORMAL:TEHNICA EXAMINARII RX

164

165

STOMAC:A)EXAMEN IN STRAT SUBTIRE; B)DUBLU CONTRAST.

A

B

166

STOMAC NORMAL:EXAMEN BARITAT

Anomalii de pozitie stomac

Hernia hiatala: trecere intermitenta/permanenta a unei portiuni dinstomac prin orificiul hiatal;Clasificarea Ackerlund: - tip I: brahiesofag + HH; - tip II: paraesofagiana (rostogolire); - tip III: alunecare;

Dg. Radiologic: - Rdgf. simpla: camera cu aer in mediastinul posterior; - Ex. baritat: esofag, pozitia cardiei, tipul de hernie, reductibilitate,reflux gastro-esofagian;

167

HERNII HIATALE:A)prin alunecare;B)prin rostogolireA

168

B

HERNII HIATALE PRIN ALUNECARE (TIP III)

169

HERNII HIATALE:BRAHIESOFAG

170

Amprente si deplasari gastrice - hepatomegalie, splenomegalie, mase pancreatice;

Stomac in cascada - compresiune prin colon meteorizat; - marea curbura aliniata diafragmului: punga superioara/inferioara; - profil: “stomac obscen”;

Volvulusul gastric - longitudinal: dupa axul cardio-piloric; - transversal (mezenterico-axial);

SLIDE 10STOMAC:MODIFICARI DE POZITIE/AMPRENTE

171

172

173

VOLVULUS GASTRIC

174

VOLVULUS GASTRIC

175

Gastrite

Diagnostic:ex. endoscopic +/- examen baritat eso-gastro-duodenal;

Gastrita acuta - etiologie: alcool, salicilati, afectare infectioasa; - aspect radiologic: pliuri ingrosate (pseudopolipoid), eroziuni mucoase superficiale, inconjurate de edem (aspect “varioliform),hipersecretie gastrica;

Gastrita hipertrofica (boala Menetrier) - hipertrofie importanta a pliurilor corpului gastric (> 1cm),apect pseudo-cerebriform, +/- gastro-enteropatie exudativa;

GASTRITA

176

GASTRITA MENETRIER

ULCERUL GASTRIC

- Dg. radiologic: examen baritat eso-gastro-duodenal; - semne directe + semne indirecte

Semne directe: nisa + edem periulceros + convergenta pliurilor; - sediu: tipic: portiunea verticala a micii curburi; - profil : imagine de aditie; - forma: variata: rotunda, triunghiulara, ascutita; - dimensiuni: varaite: 5-10 mm - mari(nisa Haudeck); - contur precis, cu/fara colet; - delimitata superior/inferior: dig periulceros; - semnul Hampton: banda transparenta subcavitara; - fata: imagine “in cocarda”;

177

NISA GASTRICA BENIGNA imaginea de profil

178

SLIDE 17ULCERE GASTRICE

179

NISA GASTRICA BENIGNA imaginea de fata

180

Semne indirecte - triada Barclay: hiperkinezie, hipertonie, hipersecretie; - gastrita hipertrofica de insotire; - semnul “indicatorului”: la nivelul marii curburi gastrice; - rigiditatea micii curburi; - spasm antral, spasm piloric;

Aspecte particulare in functie de localizare - nisa in lacuna (pe marea curbura); - nisa subcardiala # diverticul subcardial; - nisa la unghiul micii curburi: fenomene de rigiditate;

Ulcerul canalului piloric - nisa + spasm piloric = imagine de “perla pe ata”;

ULCER PE MAREACURBURA

181

ULCER PILORIC

EVOLUTIE, COMPLICATII

Favorabila: tratament: diminuare, disparitie, cicatrice;

Nefavorabila: - marirea ulcerului: nisa Haudeck; - stenoza gastrica; - penetratie (pancreas, ficat, mezocolon); - perforatie: pneumoperitoneu (rdgf. simpla); ex. contrast hidrosolubil; - hemoragie digestiva superioara;

DIVERTICUL GASTRIC

182

183

POLIPI GASTRICI

CANCERUL GASTRIC

Debut (“early gastric cancer”)

Invazie limitata la mucoasa si submucoasa, fara afectare ganglionarasau metastaze la distanta. - tip I: proeminent (h > 0,5 cm); - tip II: superficial: - II a: elevat; - II b: plat; - II c: depresionat; - tip III: excavat;

Dg.: endoscopie + ecoendoscopie

184

CANCER GASTRIC LA DEBUT TIP III

SLIDE 27CANCER GASTRIC VEGETANT

185

SLIDE 27CANCER GASTRICINFILTRANT

CANCER GASTRIC AVANSAT

Vegetant: - masa tumorala exofitica intraluminala + necroza, ulceratie; - defect de umplere/lacuna, delimitare imprecisa, distructia peretelui;Infiltrant: - ingrosarea peretelui; - rigiditate, absenta peristalticii; - distrugerea mucoasei; - ingustatarea lumenului gastric » schir gastric;Ulcerant: - nisa maligna; - profil: “menisc”, contur rectiliniu, in limitele peretelui, dig periulceros cu umerii egali, pliuri infiltrate opite la distanta de nisa;

186

SLIDE 29CANCER VEGETANT &ULCERAT

187

CANCER GASTRIC VEGETANT

188

CANCER GASTRIC INFILTRANT

189

190

CANCER GASTRIC ULCERANT

191

192

CANCER GASTRIC

193

Limfoame gastrice - non Hodgkin/Hodgkin;Macroscopic: polipoid, ulcerant, infiltrant;

Aspect radiologic: - mucoasa proeminenta + ingrosarea pliurilor; - multiple eroziuni + ulceratii;

Examinare ecografica;

Examinare computer-tomografica;

TIPURI PRINCIPALE DE REZECTIE GASTRICA SI ENTERO - ANASTOMOZEPEAN-BILROTHtermino-terminala

194

REICHEL-POLYAtermino-laterala

ROUX-BROWNeso-jejunala “Y”

195

SLIDE 36ULCER PEPTIC POST-OPERATOR

GEA TIP PEAN-BILROTH

196

GEA REICHEL-POLYA

197

SLIDE 37STENOZA GURII DE ANASTOMOZA:A)ulcer;B)cancer

198

STOMAC OPERAT : COMPLICATII

199

CURS RINICHIIRADIODIAGNOSTICUL APARATULUI URINAR

METODE DE EXAMINARE

• UROGRAFIA INTRAVENOASĂ

• ECHOGRAFIA

• TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ

• REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ

• ANGIOGRAFIA

• PIELOGRAFIA ANTERO SAU RETROGRADĂ

• CISTOGRAFIA

• URETROGRAFIA

• SCINTIGRAFIA

Rg. reno-vezicala simpla

200

UROGRAFIA INTRAVENOASĂ

• Pregătirea bolnavului - repaus alimentar(6 ore preexaminare) +pregătirea colonului.

• Substanţe de contrast - non-ionice + ionice.

• Doză - 300mgI/kg corp - examinare de rutină, 600mgI/kg corp - doză mare

• Tehnică a) radiografii de control : abdomen оn inspir + arie renală оn expir b) se injectează substanţa de contrast:

- film la 1 minut - arie renală оn expir - apare nefrograma

UROGRAFIA INTRAVENOASĂ- film la 5 minute - arie renală оn expir - apare pielograma.- compresiune: excepţii-sugar,postoperator,suspiciunea de obstrucţie.- film la 10 minute - arie renală оn expir- film la 15 minute - tot abdomenul fără compresiune.- film post micţiune pentru a evalua drenajul tractului urinar superior + vol.rezidual vezical.

UROGRAFIE I.V. NORMALA

201

202

UIV:VARIANTE ANATOMICE DE CALICE

ECHOGRAFIA

• Rinichi - indicaţii- diferenţierea maselor solide de cele chistice

(diagnosticul cancerului:mod B,Doppler,Angio Power si contrast (Levovist);

- identificarea dilataţiei sistemului pielo-calicial- monitorizarea mărimii şi formei rinichiului transplantat- ghidarea procedurilor intervenţionale

203

• Vezica urinară - trebuie să fie plină; se poate face trans abdominal sau endoscopic

• Prostată - examinare cu traductor endorectal preferabila.TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ

• Indicaţii:- traumatisme- diagnosticul pozitiv şi stadierea tumorilor maligne- ghidarea procedurilor intervenţionale- CT spiral - detecţia calculilor ureterali

- studiul vaselor renale( in HT, etc.)COMPUTERTOMOGRAFIEA)RINICHIB)PELVISA

204

B

TRANSPLANT RENALComputertomografie

205

ANGIOGRAFIA

• Indicaţii- când datele obţinute prin celelalte metode mai puţin invazive sunt echivoce.- оnaintea/in timpul procedurilor intervenţionale: angioplastie, embolizare.- la donatorul de rinichi оnaintea transplantului- оn leziuni vasculare: fistulă AV, angiom, anevrism- chirurgia rinichiului оn potcoavă.

ARTERIOGRAFIE RENALAA)AORTO-ARTERIO-neselectivaB)ARTERIOGRAFIE SELECTIVAA

206

B

B

FLEBOGRAFIA

• Indicaţii:- aprecierea extensiei tumorale оn VCI.- recoltarea de renină din vena renală.- localizarea unui testicul necoborât.

REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ

• foarte utilă оn imagistica pelvisului;

• pentru stadierea tumorilor maligne;

• in studiul arterelor renale in HTA(AngioRMN);

• in infectiile acute si cronice=structura parenchim.

SCINTIGRAFIA

• Apreciază cu ce procent participă fiecare rinichi la funcţia renală globală;

• deceleaza zone hiper sau afixatoare;

PIELOGRAFIA

• Pielografia retrogradă- cateter introdus оn ureterul distal sau оn bazinet prin cistoscopie- se vizualizează: ureterul, bazinetul, caliciile

207

- incidenţă mare a infecţiilor- indicaţii: diverticuli, anomalii ale mucoasei, hematurie neexplicată, insuficienţă renală

• Pielografia anterogradă- sub control fluoroscopic sau echo se introduce un ac de 22 gauge оn sistemul colector (grupul calicial

inferior)- indicaţii: lez.obstructivă ureterală care nu a fost evidenţiată prin alte metode, fistule ureterale, urină

pt.citologie+bacteriologie, teste urodinamice ale tractului urinar superior

PIELOGRAFIERETROGRADABILATERALA(!-NU-!)

CISTOGRAFIA

• Post-urgrafica:ultim timp al UIV

• retrogradă- umplerea vezicii cu contrast printr-un cateter- detalii de anatomie- reflux vezico-ureteral pasiv- extravazarea urinii post-traumatic sau postoperator

• micţională: reflux vezico-ureteral activ, reziduu vezical, vizualizarea colului vezical

URETROGRAFIA

• la bărbaţi: ascendentă (detalii de anatomie) + descendentă ( detalii despre colul vezical şi uretra posterioară, stricturi, diverticuli, tumori).

• la femei: necesită un cateter special cu două balonaşe - unul plasat оn colul vezical, celălalt produce ocluzia meatului extern. Se face pentru a exclude diverticulul uretralANOMALII CONGENITALE

• DE NUMĂR1.Agenezia renală - poate fi:

- bilaterală - incompatibilă cu viaţa.Diagnostic in utero - oligohidramnios sau la naştere - sdr.Potter:hipertelorism, micrognaţie, inserţie joasă a urechilor.Dg.pozitiv- echo.

208

- unilaterală - rinichiul controlateral este hipertrofic, eventual malrotat sau chiar ectopic.Pe partea stângă lipseşte ligamentul frenico-colic iar unghiul splenic are poziţie anormală. Dg.pozitiv echo+angiografie.2.Duplicaţia renală

- cel mai frecvent apar două bazinete şi două uretere оn cadrul aceleiaşi mase parenchimatoase.-ureterele se pot uni оnainte de a ajunge la vezică(ureter bifid)sau pot avea orificii separate(ureterul care

drenează partea superioară a rinichiului se va insera distal şi medial de cel ce drenează partea inf.).

UIV:RINICHI UNIC & SITUS INVERSUS

DUPLICITATEPIELO-URETERALA

209

ANOMALII CONGENITALE

• DE MĂRIME1.RINICHIUL HIPERPLAZIC - pentru a pune acest diagnostic rinichiul controlateral trebuie să aibă dimensiuni normale.2. RINICHIUL HIPOPLAZIC - există o scădere a masei parenchimatoase dar cu arbore pielo-calicial normal dezvoltat.Artera renală este mică, ureterul este normal.Nu produce hipertensiune.RINICHI HIPOPLAZICDREPT;

210

HIPERPLAZIECONTROLATERALACOMPENSATORIE

SLIDE 29AORTOGRAFIE & UIV:

211

VAS ABERANT POLAR INFERIOR:MEGABASINET SEC.CONGENITAL

ANOMALII CONGENITALE

• DE POZIŢIE1.ECTOPIA RENALĂ

- cel mai frecvent sediu este pelvisul.Artera renală pleacă din vasele iliace, ureterul este scurt (dg.dif.cu ptoza renală).

- rinichiul intratoracic - mai frecvent pe stânga şi trebuie diferenţiat de o eventuală poziţie anormală cauzată de o hernie diafragmatică.

- ectopia оncrucişată - unul din rinichi migrează оn partea controlaterală şi de obicei se uneşte cu polul inferior al celuilalt rinichi.Ureterul se varsă normal оn vezica urinară.2.MALROTAŢIA

212

- relaţia anatomică bazinet - parenchim renal este anormală: bazinetul este rotat anterior, eventual lateral.

MALROTATIE:UIV

Slide 32

213

ECTOPIE RENALA STGA.INCRUCISATA:REN SIGMOID

ECTOPIE RENALA STGA.PELVINA

ANOMALII CONGENITALE

214

• RINICHIUL ОN POTCOAVĂ- cel mai frecvent rinichii sunt uniţi prin polul inferior- UIV - rinichii au poziţie verticală cu axul divergent, bazinetul este rotat anterior, există hidronefroză

moderată.- CT + scinti - apreciază funcţia istmului - fibroză sau parenchim normal.- obligatoriu - arterio preoperator

RINICHI INPOTCOAVAUROGRAFIE

215

CT:RINICHI “IN POTCOAVA”

216

ANOMALII CONGENITALE

• RINICHIUL POLICHISTICTIP ADULT

- UIV - rinichi măriţi de volum, contururi boselate, imagini radiotransparente la nefrotomografie(chisturile nu comunică cu caliciile), calicii dilatate,alungite şi curbate după dimensiunile chisturilor.

- Echografia - imagini transsonice cu pereţi subţiri şi оntărire de ecou posterioară.- CT - multiple formaţiuni cu densitate apropiată de cea a apei care nu оşi cresc densitatea post-

contrast.Foarte utilă pentru depistarea chisturilor suprainfectate şi оn suspiciunea de degenerare malignă- RMN - caracterizează cel mai fidel chisturile hemoragice

UIV:RINICHI POLICHISTIC

217

RINICHI POLICHISTIC

ANOMALII CONGENITALE

• RINICHIUL POLICHISTICTIP INFANTIL

- UIV - rinichi măriţi de volum cu nefrogramă densă cu aspect striat şi vizualizare slabă a arborelui pielo-calicial.

- Echografia - rinichi măriţi de volum, simetric, bilateral, forma nemodificată, echogenitatea crescută. Are valoare deosebită pentru diagnosticul prenatal al bolii: rinichi măriţi de volum, echogenitate crescută, oligohidramnios, lipsa fluidelor оn vezica urinară.ANOMALII CONGENITALE

• MALFORMAŢII URETERALE1.Ureterul dublu2.Ureterul bifid

218

3.Ureterocelul - prolaps al ureterului distal dilatat оn lumenul vezicii urinare la locul obişnuit de inserţie a ureterului оn trigon. UIV - defect de umplere bine delimitat cu aspect de cap de şarpe şi halou radio opac оn jur.4.Ureterul retrocav - ureterul drept trece posterior de VCI оn dreptul vertebrelor L3-L4.5.Megaureter congenital - segment fără peristaltică a ureterului distal cu apariţia obstrucţiei funcţionale şi dilataţie a ureterului proximal.

MEGABASINET &MEGAURETER

219

LITIAZA URINARĂ

• Cauze favorizante: genetice,metabolice,factori de mediu

• compoziţia calculilor determină radiodensitateaCalculi radioopaci

- 70%- oxalat şi fosfat de calciu - densitate mare,contururi precise,mărime şi forme diferite.- 20% - fosfat amoniaco-magnezian - totdeauna asociaţi cu infecţii,sunt neomogeni şi mai puţin opaci- 1% - cistină

Calculi radiotransparenţi- calculi de acid uric - pacienţi cu hiperuricemie primară/sec- calculi de xantină - insuficienta oxidare a purinelor

LITIAZA URINARĂ

• Radiografia simplă - pentru calculii radioopaci

• UIV - pentru calculi radiotransparenţi, confirmă poziţia şi efectele secundare obstrucţiei; nefrogramă densă, pielogramă tardivă,dilataţia sistemului pielo-calicial

• Echografie - imagini hiperechogene cu con de umbră post.

• CT spiral - ideală pentru localizarea calculilor radiotransparenţi care nu au fost vizualizaţi la UIV

RAD.RENALA SIMPLA:CALCULI RADIO-OPACI

220

221

RAD.STANDARD:LITIAZA CORALIFORMA

222

Slide 46CALCUL RADIO-TRANSPARENT-UIVDUPLICITATE PIELO-URETERALA

223

INFECŢII

• Abcesul renal- infecţie pe cale ascendentă,pielonefrită incorect tratată,diseminare hematogenă

UIV - masă focală ce modifică conturul renal şi amprentează sistemul pielo-calicial, ştergerea umbrei psoasuluiEcho - masă hipoechogenă cu perete neregulat, posibil nivel fluid-fluid,оntărire de ecou posterioarăCT - masă hipodensă, cu densitate de fluid, cu perete ce оşi creşte densitatea postcontrast,ţesut perinefretic оngroşat

Slide 51ECOGRAFIE:ABCES RENAL

224

Slide 52UIV:ABCES FISTULIZAT IN CALICE,INAINTE(A)SI DUPA TRATAMENT ANTIBIOTIC(B)

225

Slide 53ABCES RENAL-EXTINS PERINEFRETIC

TUBERCULOZA• Este secundară unui focar pulmonar sau osos;disem.hemato• clinic: antecedente tbc, piurie,hematurie,disurie• afectează: rinichi, ureter, vezică, vez.seminale, epididim

Stadiul I - noduli miliari, nu se vizualizează imagisticStadiul II - noduli productivi situaţi în zona papilelor caliciale;CT - mici zone hipodense la JCM; angio - distorsiunea a. arcuateStadiul III - prima leziune vizibilă UIV - eroziunea papilei

- bacilul Koch urmează “drumul urinii” - apar calicii neregulate, ectazii caliciale,amputaţii caliciale, dilataţia şi apoi stenoza bazinetului, ureter în “şurubelniţă”

226

-în parenchim: nodulii care nu comunică cu arborele pielo-calicial - caverne tbc

Slide 55UIV:TUBERCULOZA RENALA:ULCERATIA PAPILEI

227

Slide 56UIV:TUBERCULOZA RENALA

228

Slide 57TUBERCULOZA RENALA:EVOLUTIE SPONTANA

229

Slide 58TUBERCULOZA:CAVERNA CALICEALA; EVOLUTIE SUB TRATAMENT

230

TUBERCULOZAStadiul IV - UIV - rinichi mut

- autonefrectomie - fie rinichi mare plin cu cazeum, fie rinichi mastic

TUBERCULOZA RENALA CAVITARA

231

TUBERCULOZA CAZEOASA:REN “MASTIC”

232

TUBERCULOZA RENALA:RINICHI ”MASTIC”

233

TUBERCULOZA URINARA EXTENSIVA:VEZICA SCLEROASA(A);

234

URETRITA TBC(B)

BOLI CHISTICE RENALE

235

• Chistul renal simpluUIV - radiotransparenţă bine delimitată pe nefrogramă, amprentă rotundă pe arborele pielo-calicialEcho - imagine transsonică, bine delimitată, perete foarte subţire, оntărire de ecou posterioarăCT - formaţiune cu densitate apropiată de cea a apei fără a se modifica după administrarea contrastului, limită netă de separaţie cu parenchimul adiacent, fără perete vizibil

CHIST SOLITAR VOLUMINOS

CHIST HIDATIC RENAL

BOLI CHISTICE RENALE

236

• Chisturi complicate - clasificarea BosniakCategoria 1 - chist benign simpluCategoria 2 - chisturi septate, chisturi cu calcificări minime, chisturi hiperdense.Sunt benigne, urmărire echo+CTCategoria 3 - nefrom chistic multilocular, chisturi cu septuri groase, chisturi suprainfectate, chisturi cu calcificări grosiere, cancerul chistic.Dg.dif.radiologic dificil- chirurgieCategoria 4 - leziuni clar maligne cu importantă componentă chistică - margini neregulate, elemente solide hipervascularizate.

CHISTURI & TUMORA LA DREAPTA

BOLI CHISTICE RENALE

• Boala chistică a medularei - rinichi mici, multipli chişti mai mici de 2 cm оn medulară, fără calcificări, fără chisturi corticale, echogenitatea medularei crescută.

• Chist parapelvic - chist parenchimatos cu extensie оn sinusul renal; poate determina compresiune asupra sistemului pielo-calicial

237

• Chist peripelvic - ia naştere din structurile sinusului, cel mai frecvent de origine limfatică, UIV face diferenţa cu hidronefroza

• Boala chistică a dializaţilor - apare оn 50% din cazuri după 3-5 ani de dializă şi оn mai mult de 90% după 5-10 ani. CT foarte utilă pentru diagnosticul pozitiv şi al complicaţiilor.TUMORI BENIGNE RENALE

• ANGIOMIOLIPOM - 3 componente: ţesut adipos matur, fibre musculare lizate, vase de tip arterial fără fibre elasticeUIV - sdr.tumoral cu deformarea contururilor şi compresiunea arborelui pielo-caliceal.Echo - formaţiune hiperechogenă cu contur net şi regulat,omogenă.CT - metoda de elecţie: contingentul grăsos - -20-120UH fără modificarea densităţii postcontrast; contingentul vascular - densitate spontană 30-50UH cu creşterea semnificativă a densităţii post contrast; contingentul muscular - densitate solidă precontrast, enhancement moderat post contrast.Angio - neovascularizaţie cu dilataţii pseudoanevrismale

CT:ANGIOMIOLIPOM

238

TUMORI BENIGNE RENALE

• ADENOMUL - dimensiuni mai mici de 3 cm, dezvoltată оn corticală.Echo - aspect hiperechogen; CT - tumoră corticală, bine delimitată, solidă, cu capsulă proprie, omogenă, оşi creşte puţin densitatea postcontrast

• ONCOCITOMUL - constituit din oncocite(cel.eozinofile)UIV -sdr.tumoral nespecific; Echo - tumoră bine delimitată, moderat hiperechogenă,zonă centrală hipoechogenăCT - izodensă nativ, postcontrast - zonă hipodensă centrală cu aspect stelat; Angio- vasc.radiară,centripetă,оn spiţe de roată

• RENINOMUL - proliferare de cel.epitelioide ale ap.juxtagl.Pacienţi tineri,HTA extremă; Hiperecogenă echografic, CT localizare corticală hipodensă, angio - hipo sau avasculară

239

TUMORI BENIGNE RENALE

• NEFROMUL CHISTIC MULTILOCULARUIV - semn evocator:bombarea intrasinusală a tumoriiEcho - multiple formaţiuni chistice separate prin septuri groaseCT - chisturi, septuri, calcificări

• LIPOMUL - dg.+ prin CT - densităţi de grăsime

• HEMANGIOMUL - dg.+ angio - ghem vascular neregulat cu posibilă fistulă arterio-venoasă şi retur venos precoce.

• LIMFANGIOMUL CHISTIC - masă voluminoasă cu caracteristici similare nefromului chistic.

• LEIOMIOMULTUMORI MALIGNE

• CANCERUL RENAL PARENCHIMATOSUIV - sdr.tumoral: оn timpul vascular - deformarea conturului renal, оn timpul tubular - lacună nefrografică; modificări pielo-caliciale - compresiune, alungire, amputaţie; calcificări - centrale şi polimorfeEcho - masă solidă, hiperechogenă, omogenă sau heterogenă; Doppler - neovascularizaţie intratumorală, semnale arteriale cu modulaţie sistolo-diastolică, semnale de tip venos, şunt.CT - masă solidă, izo sau hipodensă cu creştere precoce a densităţii apoi оncărcare difuză mai mică decât a parenchimului, limita de separaţie cu parenchimul adiacent - imprecisă.

CANCER RENAL:CALCIFICARI TUMORALE

240

Slide 76 CANCER RENAL DE MICI DIMENSIUNI

TUMORI MALIGNE

• CANCER RENAL PARENCHIMATOSAngio - masă hipervascularizată cu vase tortuoase, calibru neregulat,dilataţii pseudoanevrismale, şunturi AV, timp venos precoceFORME ATIPICE

- cancerul de mici dimensiuni- cancer cu dezvoltare exorenală- cancer chistic- cancer hipovascular- cancer cu componentă grăsoasă- cancere multiple - von Hippel Lindau, Bourneville, dializaţi

TUMORI MALIGNE

• BILANŢUL EXTENSIEI TUMORALE

241

- extensie locală - prezenta sau absenţa distrucţiei capsulei- extensie regională - prezenţa sau absenţa invaziei viscerelor vecine- extensie venoasă - invazia VR şi VCI- extensie ganglionară - pedicul renal şi lombo-aortic- extensie la distanţă - existenţa sau nu a metastazelor

• SARCOMUL RENAL- punct de plecare capsular cu dezv.extrarenală sau sinusal- importante calcificări-hipovascular la angio, оşi creşte puţin densitatea la CT

Slide 79CANCER AVANSAT,METASTAZE HEPATICE

242

Slide 80ARTERIOGRAFIESELECTIVA:CANCER RENAL

243

ARTERIOGRAFIE:TUMOR WILMS

TUMORI MALIGNE

• METASTAZE RENALE- se produc pe cale hematogenă de la cancer: pulmonar, sân, rinichi, colon.- unice sau multiple

• LIMFOAME- dg.radiologic - US + CT- forme: leziune unică, noduli multipli, forma infiltrantă, extensie prin contiguitate, afectare perirenală.

• CARCINOMUL TRANZIŢIONAL- frecvent multicentric

244

- UIV + CT + pielografie - defect de umplere cu limite imprecise; angio - hipovacsular; echo- masă hiperechogenă

Slide 83LIMFOM MALIGN AVANSAT ,CU LEZIUNI RENALE

TUMORI URETERALE

• Benigne - polipul fibroepitelial

• Maligne - 90% carcinom tranziţional, 10% carcinom squamos

• Dg.diferenţial al unui defect de umplere ureteral- litiază radiotransparentă- cheag sanguin- tumoră benignă- masă extrinsecă- impresiune vasculară-boală inflamatorie- aer

245

Slide 85TUMORI EPITELIALEDE CAIURINARE

246

SDR.OBSTRUCTIV

• cauze: - bazinet: calcul,tumoră,infecţie,compresiune extrinsecă- lumen ureteral: litiază,cheag,puroi,corp străin- perete ureteral: obstrucţia congenitală a JPU, tumoră, strictură inflamatorie sau infecţioasă, edem,

ureterocel- extrinsec: fibroză retroperitoneală, endometrioză, lipomatoză pelvină, sarcină, tumori maligne de

vecinătateObstrucţia acută: nefrogramă densă,pielogramă оntârziată, mărire de volum a rinichiului, dilataţia moderată a sistemului pielo-calicialObstrucţia cronică: dilatare majoră a sist.pielo-calicial, rinichi mic sau mare, nefrograma nu persistă, corticala subţiată, pielogramă vizibilă dependentă de funcţia renală

HIDRONEFROZA:ASPECTE UROGRAFICE

247

TRAUMATISMUL RENAL

• Lovire, penetraţie, iatrogen

• 4 tipuri de leziuni posibile- contuzie renală şi laceraţie cortico-medulară fără comunicare cu sistemul pielo-calicial- laceraţie parenchimatoasă care comunică cu sistemul pielo-calicial- rinichi zdrobit cu leziune a pediculului vascular- lacerarea joncţiunii pielo-ureterale

CT - metodă de primointenţie pentru că este capabilă să evidenţieze toate modificările renale şi ale viscerelor adiacente.

248

TRAUMATISM RENAL=>STRIVIRE & HEMATOM

249

TRAUMATISM RENAL:RUPTURA & HEMATOM

250

Radiologie osteoarticulara

METODE IMAGISTICE• RADIOGRAFIA STANDARD/DIGITALA;• TOMOGRAFIA PLANA ;• ULTRASONOGRAFIA=>P.MOI ARTICULARE • CT;• IRMN;• SCINTIGRAMA OSOASA;

ANATOMIERADIOLOGICA:STRUCTURAHAVERSIANANORMALA

251

Slide 6CT-VERTEBRODISCALA:HERNIE

252

CT RECON.3 D

253

IRMN:STUDIUL ARTICULATIEI COXO-FEMURALE

254

IRMN:STUDIUL COL.VERTEBRALE & CANAL RAHIDIANSAGITALT 1 si T 2

255

IRMN:PUMN CORONAL(A)GENUNCHI SAGITAL(B)a

b

256

SEMEIOLOGIE RADIOLOGICA OSOASAI.MODIFICARI STRUCTURALE 1.REZORBTIA: -osteoporoza -osteoliza -osteonecroza 2.OSTEOCONDENSAREA(OSTEOSCLEROZE): -PERIOSTOZA -ENDOSTOZA -SPONGIOSCLEROZASlide 12OSTEOPOROZA:STUDIU COMPARATIV PE RADIOGRAFIE STANDARD.

257

SEMEIOLOGIE RADIOLOGICA:OSTEOPOROZA

258

Slide 14OSTEOLIZACIRCUMSCRISA DELIZEREU DE SCLEROZA:CHIST OSOSESENTIAL

259

SEMIOLOGIE RADIOLOGICA:OSTEOLIZAVERTEBRALA(metastaze osoase)

260

NECROZA ASEPTICA A CALCANEULUI-EVOLUTIE

SEMEIOLOGIE OSOASAII.MODIFICARI DE ORGANOGENEZA: -hiperostoza-hipostoza -oedostoza -scoliostoza -hiperplazie-hipoplazie -aplazie-agenezieDISTROFIIDISPLAZII

261

SEMEIOLOGIE RADIOLOGICA:osteoporoza,osteocondensare,scoliostoza,oedostozaRAHITISM FLORID

PSEUDARTROZA

262

SEMEIOLOGIE:SCOLIOSTOZA,OSTEOPOROZA,OSTEOSCLEROZA(remaniere complexa)BOALA PAGET

263

PATOLOGIE OSOASA• TRAUMATISME:-fracturi,luxatii,entorse;• BOLI INFLAMATORII:acute,cronice;osteite,osteomielite;• TUMORI:benigne;potential maligne;maligne:primitive,meta.• NECROZE ASEPTICE• DISPLAZII;DISTROFII

PATOLOGIE OSTEO-ARTICULARAAFECTIUNI ARTICULARE ACUTE: -nesupurate=>RAA -supurate=>artrite (stafilo/streptococ);AFECTIUNI ARTICULARE CRONICE:

264

-nesupurate:PR,SA,artroze,metabolice,neuropatice; -supurate:tbc.

OSTEOMIELITA• ETIOLOGIE:stafilococ auriu,streptococ;• MECANISM:-embol microbian=>art.nutritiva;

-contiguitate (fracturi deschise,artrite etc);• SEDIU: -os lung=>metafize (debut);

-extenzie diafizara,epifizara,articulara; -monostica,monotopa:tibie,femur cca 75%ASPECTE RADIOLOGICE

• DEBUT: osteoporoza localizata metafizar;dg.dificil=>IRMN,scintigrafie polinucleare marcate Ga-67;STARE:-osteoliza “patata”; -tumefactie de parti moi; -necroza septica=>halou + sechestre; -periostita=>mansoane,grosiera,extenzie diafizara; -abces subperiostal -fistulizare in partile moi periosoaseOSTEOMIELITA ACUTA:DEBUT=>STARE

Slide 26OSTEOMIELITA:EXTENZIADIAFIZO-METAFIZARA

265

EVOLUTIE:-VINDECARE=>cicatrici fibroscleroase,geode; -reactivare==>CRONICIZARE:domina reactia endosteala/periosteala;focare osteolitice mici,sechestre mici;COMPLICATII:-artrita supurata=>anchiloze ; -fracturi=>scurtari de os; -tulb.de crestere (adolescent):scoliostoza,hiper-plazii unilaterale de membru; -septico-pioemie:abcese viscerale secundare;

OSTEOMIELITASUGARULUI:EVOLUTIE

266

Osteomielitacronica,in puseude acutizare:

267

microgeode,micro-sechestre

Rx.standard

Slide 30TOMOGRAFIE

Slide 31OSTEOMIELITA CRONICA;DEFORMARI

268

Slide 32

269

OSTEOMIELITA:COMPLICATII:artrita sold,necrozacapului femural,subluxatie coxo-fem.secundara,tulb.decrestere femur.

Slide 33 OSTEITA/MIELITA POST -INTERV.CHIRURGICALA(fractura

270

FORME PARTICULAREABCES OSOS CENTRAL(BRODIE):-SEDIU:tibie,metafiza superioara;-ASPECT Rx:-geoda ovala,inel scleroza;fara sechestre/r.periost.-EVOLUTIE:cronica,cu pusee de acutizare;PANARITIU OSOS(osteita/mielita=>contiguitate de la p.moi;-SEDIU:-falange terminale-ASPECT RX:-liza osoasa din afara spre canal med.; -fara reactie periostala.Slide 35PANARITIU OSOS:EVOLUTIE NEFAVORABILA

271

TUMORI OSOASEBENIGNE MALIGNE PRIMAREOSTEOM OSTEOSARCOMFIBROM FIBROSARCOMHEMANGIOM ANGIOSARCOMCONDROM CONDROSARCOMT.MIELOPLAXE SARCOM MEDULAR -EWING; -JAKSON-PARKER MIELOM MALIGNE SECUNDARE:metastaze,leucemii,limfoame

OSTEOMTESUT OSOS ADULT,SUPER-COMPACT;BENIGN;CLINIC:lent evolutiv;NU METASTAZEAZASEDIU:sinus frontal;oase cranieneASPECT RX:osteocondensat,compact,intens opac,omogen,oval/

272

rotund,contur policiclic;DG.DIFERENTIAL:meningiom osteoplasticVARIANTA:OSTEOMUL OSTEOID=>unii anat/patologi sustin ca este o displazie sau osteita cronica si nu tumora…!Sediu:oslung=>diafiza;ASPECT:-focar osteolitic 4-10 mm((NIDUS),cusechestru mic central;hiperostoza /scleroza in jur,bombeazasubperiostal,in partile moi

slide 38OSTEOM DE SINUS FRONTAL

FIBROMTESUT CONJUNCTIV NEOSIFICAT-INTRAOSOS

273

SEDIU:-METAFIZAR/DIAFIZAR=OASE LUNGI; -MANDIBULA=>”EPULIS”ASPECT RX:-ZONA OSTEOLITICA,CU INEL NET DESCLEROZA IN JUR; -CONTUR CICLIC; -OSUL ADIACENT NEMODIFICAT; -FARA REACTIE PERIOSTEALA

Slide 40OSTEOFIBROM

Slide 41TUMORI OSOASE BENIGNE

274

FIBROM OSOS

CHIST OSOS ESENTIAL

HEMANGIOM

275

ORIGINE VASCULARA;BENIGNA;HISTO.PAT.:TIP CAPILA;TIP CAVERNOS.SEDIU:-CRANIU-tip capilar;VERTEBRE-tip cavernos;ASPECTE RX:tipul capilar=osteoliza,transparenta rotunda, circumscrisa de inel opac cu septuri opace radiare(“spite de“roata”.Tip cavernos:-vertebra modificata ca structura(fagure,palisada,grilaj),forma(turtire cranio/podala,”butoi”);discuri vertebrale intacte;SE COMPLICA CU FRACTURAINTRASPONGIOASA/INFUNDARE=VERTEBRA PLANA(CALVÈ).

Slide 43HEMANGIOM CAVERNOS VERTEBRAL

OSTEOCONDROM

276

TESUT CARTILAGINOS NEOSIFICATSEDIU:OASE TUBULARE=FALANGE,METACARPIENE;TIPURI:CENTRAL=ENCONDROM; PERIFERIC=ECCONDROM;ASPECTE RX:-lacuna osteolitica ovalara,net delimitata,cu inel fin de sleroza periferica;absenta reactiei periostale

Slide 45CONDROAME MULTIPLE-BOALA OLLIER

Encondrom

277

radiografie

IRM,T 1/T 2,CORONALA

Osteocondrom

278

radiografie

T1

T2

279

TUMORA CU MIELOPLAXE(CELULE GIGANTE)

SEDIU:EPIFIZA OASE LUNGI(TIBIA,FEMUR),OS PLAT;ASPECTE RX:-ZONA OSTEOLITICA CU SEPTURI FINE,(“BULE DE SAPUN”),BOMBARE PERIOSTICA EPIFIZO- METAFIZARA;-ASPECT MULTILOCULAT,CONTUR NET,CORTICALA SUBTIATA DAR VIZIBILA,ASPECT DE OS “SUFLAT”.EVOLUTIE:-PUSEE OSTEOLITICE=>septurile se subtiaza/ raresc,dispar;corticala poate fi lizata complet pe alocuri;tumo-ra se extinde in partile moi.DG.DIFERENTIAL:-MIELOM SOLITAR,ENCONDROM,CHIST OSOS ESENTIAL

TUMORA CUMIELOPLAXE

280

SLIDE 50TUMORACUMIELOPLAXE

281

SLIDE 51OSTEOCLASTOMSACRAT

OSTEOSARCOMOSTEOCIT MATUR;MONOSTIC;MONOTOP;agresiv,metastazeTIPURI:-OSTEOLITIC;OSTEOPLASTICT.OSTEOLITIC:-SEDIU:metafiza os lung;ASPECT RX:perferic sau central la debut=>lacuna osteolitica,contur neregulat;pinten sarcomatos CODMANN(“triunghiul mortii”)=reactia periostala limitata +decolarea periostului /distructie periostala;T.OSTEOPLASTIC:ASPECT RX:osteoliza + reactie periostalaexuberanta,cu aspect radiar(“spiculi perpendiculari/diafiza”,in perie”);respecta epifiza;EVOLUTIE:-METASTAZEAZA RAPID(pulmon,creer,ficat); -fracturi patologice;invazia articulatiei vecine.

282

SLIDE 55OSTEOSARCOMTIP OSTEOLITIC,VARIANTA PERIFERICA

283

OSTEOSARCOM EXTINS LOCO-REGIONAL(fractura)

284

SLIDE 57OSTEOSARCOMOSTEOPLASTIC:DEBUT

285

SLIDE 58OSTEOSARCOM:CT EVALUEAZA EXTENZIA

286

OSTEOSARCOM OSTEOPLASTIC

287

OSTEOSARCOM:PERIFERICTIP RADIAR

288

289

SARCOM PAROSTAL

CONDROSARCOMTESUT CARTILAGINOS(..CONDROM..?);EXOSTOZEOSTEOGENICE(B.OMBREDANNE).SEDIU:METAFIZE,BASIN,COASTE;ASPECT RX:-OSTEOLIZA +CALCIFICARI AMORFE INMASA TUMORALA=>INVAZIE DE PARTI MOI.

290

FIBROSARCOM OSOSTESUT CONJUNCTIV;DG.DIF.DIFICIL(BIOPSIE !)TIP CENTRAL=OSTEOLIZA OS LUNG;TIP PERIFERIC=SARCOM PERIOSTAL(PAROSTAL)

ChondrosarcomOsificare enchondrală

Scintigrafie Tc.99 pirofosfat

291

ChondrosarcomRADIOGRAFIE

IRMN,T 1/T 2

292

ChondrosarcomIRMN

293

SARCOM EWINGSARCOM MEDULOGEN;RETICULOSARCOM INFANTILSEDIU:METAFIZO-DIAFIZAR,tibie,femur,coaste;ASPECT RX:-OSTEOLIZA CENTRAL-MEDULARA; -UZURA A COMPACTEI DIN INTERIOR; -REACTIE PERIOSTALA “IN FOI DE BULBDE CEAPA”(mansoane fine,concentrice); -”suflare”,”in butoi” a diafizei(OEDOSTOZA)EVOLUTIE:-METASTAZEAZA IN ACELASI OS SI INALTE OASE ,dar si in viscere.

SLIDE 68SARCOM EWING:SCHITA

294

295

SLIDE 70SARCOM EWING:RADIO.DIGITALA & CT

296

RETICULOSARCOMUL JACKSON/PARKERSEDIU:DIAFIZA OS LUNG;PACIENT ADULT,AFEBRIL;ASPECT RX:-OSTEOLIZA DIAFIZARA+SPONGIOZAREA COMPACTEI=>UZURA PE AMBELE FETE;-OSTEOSCLEROZA ENDOSTALA+PERIOSTALA ANARHI CA,INTRERUPTA,DISCONTINUA(“manson zdrentuit”);-RAR,ASPECT SPICULAR.EVOLUTIE:METASTAZE GANGLIONARE.PLAMIN ETC.

RETICULOSARCOM JACKSON-PARKER

297

RETICULOSARCOAME

298

MIELOM(PLASMOCITOM)

299

ESTE CEA MAI FRECVENTA TUM.MALIGNA PRIMARAORIGINE:-CEL.PLASMOCITARE MEDULARE(monoclonala) -MARKER:proteinurie BENCE JONES.SEDIU:-MADUVA HEMATOGENA=>ADULTTIP MULTIPLU=>B.RUSTITKI-KHALER;TIP SOLITAR=>PLASMOCITOM(rara);ASPECT RX:-ZONE OSTEOLITICE=“PANOU GAURIT”(TIPIC LA CRANIU);TASARI VERTEBRALE;COASTE,OS LUNG CU ASPECTE “SUFLATE”;OSTEOZA DIFUZA

MIELOM MULTIPLU

300

301

TUMORI MALIGNESECUNDAREI.METASTAZE OSOASE(CANCER OSOS METASTATIC)CLINIC:CANCER DECLARAT/OPERAT SAU OCULT:(cauta sin,prostata,pulmon,tiroida,rinichi etc).TIPURI:OSTEOLITICE,OSTEOPLASTICE,MIXTE.OSTEOLITICE:-osteoliza progresivape c.vert.,basin,coaste: zone transparente,lqacunare,fara delimitare,fara r.periostala; fracturi secundare=>paraplegii,pareze etc.OSTEOCONDENSANTE:-zone dense ,patate(“pete de ceara” descrise de REBOUL),confluate;sediu pe basin,vertebre;rare= cancerul prostatei,vezicii,sinului.MIXTE:-alternanta liza/condensare pe aceleasi sedii topogr.

METASTAZE OSOASE:A)OSTEOLITICE;B)OSTEOPLASTICEA

302

B

METASTAZE OSTEOLITICE

303

SLIDE 80

304

METASTAZE OSOASE OSTEOPLASTICE:pete de ceara(ReboulCANCER MAMAR T-4

TUMORI MALIGNE SECUNDARE

305

II.LEUCEMII;LIMFOAME1)OSTEOPOROZA DIFUZA=>LEUCEMIA ACUTA(copil)2)OSTEOSCLEROZA DIFUZA=>LEUCEMII CR.(adult)3)LEZ.OSTEOLITICE VERTEBRALE=>INVAZIE DE LA GANGLIONII RETROPERITONEALI =>ADENOPATIILE DIN LIMFOAME MALIGTNE:VERTEBRA”DE IVORIU”

NECROZE ASEPTICEMECANISM:-tulburarile vascularizatiei locale; -post-traumatice; -embolii gazoase (boala de cheson).1)OSTEONECROZA CAPULUI FEMURAL=boala LEGG- CALVE-PERTHES):-distructie progresiva a capului fem.;spatiu articular pastrat;evolutie spre anchiloza;subluxatie,coxartroza;2)OSTEONECROZA TIBIALA ANTERIOARA=boala OSGOOD SCHLATTER-LANELONG):-cioc,”nas de tapir”,decolare si osteo sinteza(realipire) sau detasare de fragment(“soricel..”).3)VERTEBRALA=cifoscolioza juvenila(b.SCHEUERMANN)=vertebre tasate,cuneiforme,scolioza,cifoza,hernii nucleu pulpos intraspongios(noduli SCHMORL)(platouri ancosate);evolutie=>spondilartroza precoce

SLIDE 83NECROZAASEPTICA ANUCLEULUI DE CRESTERE ACAPULUI FEMURALFRAGMENTARE

PULVERIZARE

SLIDE 84

306

NECROZA ASEPTICA A CAPULUI FEMURAL

NECROZA ASEPTICA A CAPULUI FEMURAL:DEBUT

307

FORMA ADULTULUI

NECROZA

308

ASEPTICA ACAPULUI FEMURAL:TOMOGRAFIEPLANA

NECROZA

309

ASEPTICACAP FEMURALCOMPUTER-TOMOGRAFIESLIDE 87

NECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL:F.ARTROZICA

310

SLIDE 89

311

NECROZA ASEPTICA A CAPULUIFEMURAL;SECHELE:SUBLUXATIE

SLIDE 90

312

NECROZA ASP\EPTICA A CRESTEI TIBIALE ANTERIOARE (OSGOOD-SCHLATTER-LANELONG)

SLIDE 91

313

NECROZAASEPTICA A SCAFOIDULUI

SLIDE 92

314

NECROZA ASEPTICAA CAPULUICELUI DE-AL 2-LEAMETACARPIAN(KOHLER II)

ARTRITE SUPURATE

315

AG.ETIOLOGIC:-STAFILO,STREPTOCOCMECANISM:SEPTICEMIE;CONTIGUITATE(OSTEOMIEL)ASPECTE RX.:-sinovita:eco+IRMN;-linia transparenta condro-articulara(dunga de doliu MENARD)-osteoporoza difuza;ingustare interliniu;osteoliza epifizara;-subluxatii;DG.CERT:-punctie ac fin,ghidat fluoro/eco;aspiratie;antibiogr.

IRMN coronală oblicăARTICULATIA SCAPULO=HUMERALA

SLIDE 95Artrita septicăIRMN(T-2)scapulo-humerala

316

Artrite cronice nesupurate1.SPONDILITA ANKILOZANTA(B.STRUMPEL-BECHTEREV)DEBUT:sacro-iliac,periferic(genunchi),vertebral(C7-T1)APECTE RX:DEBUT-ingustare,stergere,largire spatiu art.;-condensarea osului subchondral;-osteoporoza; STARE -osificari ligamentare;-sindesmofite(ligam.perivertebrale anrtero-laterale); TERMINAL(IV):-osificarea ap.ligamentar=>ANKILOZARE==> “bat de bambus”,”sina de tramvai”;-cifoza dorso-lombara larga=> “pozitia schiorului”;

317

-artrite/artroze/ankiloze a articulatiilor mari:coxo-fem.,genunchi. SLIDE 97SPONDILITA ANKILOZANTA:MODIFICARI SACROILIACE

SPONDILITA ANKILOZANTA:SINDESMOFITE CERVICALE

318

SPONDILITA ANKILOZANTA:SINDESMOFITE

319

SPONDILITA ANKILOZANTA:COL.VERTEBRALA

320

SPONDILITA ANKILOZANTA;EXTENZIE

321

Artrite cronice nesupurate

322

2.POLIARTRITA REUMATOIDA.CLINIC:-b.artritica cu teste inflam.pozitive;etiol.incerta=> componenta autoimuna probabila.Sediu la debut:artic.miciDEBUT:-artic.falangiene,carpiene;-osteoporoza;largirea sp.art.-chisturi,microgeode subchondrale,pe epifize;EVOLUTIE:-subluxatii falangiene,deviatii cubitale “in grifa”,ghiara;’”feuille au vent”;-ankiloza fibroasa/punti osoase inter- falangiene;osteoscleroza sec.-extenzie la alte articulatii:picior, vertebrale,coxo-fem.;genunchi etc.SD.CLINICE INCLUZIND P.R.:1)Sd.Still-Chaufard:copil,spleno-megalie,adenopatii periferice,febra;2).Sd.Felty:idem,adult;3)Sd. Reiter-Fiesenger-Leroy:PR,uretrita,conjunctivita(posibil virala.?); 4)Sd.Kaplan-Colinet:PR +pneumoconioza;5)Sd.Goujerot-Sjögren: PR.-artic.mari+uscare secretii salivare,lacrimare(xerostomie)

POLIARTRITAREUMATOIDA:DEBUT/STARE

POLIARTRITAREUMATOIDA STADIUL II

323

POLIARTRITA REUMATOIDA:PERIOADA DE STARE

324

POLIARTRITA REUMATIDA:STADIU AVANSAT

325

POLIARTRITA REUMATOIDA:MINA IN “ feuille au vent”

326

ARTROZA DEFORMANTAB.DEGENERATIVA-primitiva=>virsta 2-a-3-a..;-secundara:=> post-traumatica,necrotica,post-inflamatorie,metabolica etc.ASPECTE RX:-ingustarea interliniului;scleroza subchondrala; modificari epifizare:”slefuire”,dezrotunjire”;osteofitoza margin,: productii osoase spiculare pe insertii ligamentare,tendinoase=> “ciocuri de papagal”;-osificari capsulare;fen de vacuum articular (vid-CT,IRMN=fen descris de DITTMAR -FERGUSON:degene- rescenta cartilagiului=>grasime,aer ?!)SEDII PREFERENTIALE:-coloana vertebrala(spondiloza defor)--sold(coxartroza);genunchi(gonartroza)SPONDILARTROZA DEFORMANTA

327

SLIDE 110

328

IRM:Cervicartroza

SLIDE 111

329

Mielopatie cervicartrozicăIRM :s.sagitale

S.axiala

SLIDE 112

330

IRM :Discartroza

SLIDE 117

331

IRM:fisura complexa menisc internT2 EGSagital

T2 fat satcoronal

SLIDE 118

332

IRM,T2: fisura de menisc orizontala

SLIDE 119IRM,T2:Fisura menisc + chist

333

SLIDE 120Meniscoza« (artroza)IRM

334

335

SLIDE 121 IRM,T2:genunchiFisura degenerativa menisc= clivaj orizontalartroza incipienta

336

SLIDE 122 Ruptura ligamentuluiincrucisat anterior

SLIDE 123Ruptura lig.X anteriorT1 SAGITAL

337

T2 SAGITAL

338

SLIDE 124 ARTROZA DE GENUNCHI:”VID ARTICULAR”Radiografiemarita direct

339

SLIDE 125ARTROZA DE GENUNCHI(“GONARTROZA

340

ARTROZA AVANSATADEGENUNCHI(GONARTROZA)

341

COXARTROZA IN STADIU AVANSAT(ANKILOZA)

342

TUBERCULOZA OSTEO-ARTICULARAMECANISM:reactivare BK in sinoviala artic.mari=>adolescent, adult.ANAT.PAT.:osteoartrita supurata cronica.ASPECTE RX:-DEBUT:-osteoporoza regionala;-pensare spatiu articular;STARE:-geode/carii osoase”in oglinda” pe extremit.artic -osteoliza progresiva=>caverne epifizare=abcese reci articulare; EVOLUTIE:-prabusiri articulare;disparitia spatiului articular; “topiri osteolitice”=>sechestre mici;-ankiloze;-blocuri osoase-art.FORME TOPOPGRAFICE1).TBC VERTEBRALA=MORB POTT:-vertebre pereche;”fus” paravertebral(abces rece fuzat=>psoas);-bloc vertebral/cifoza;2)COXITA(coxalgia):distructie cap/acetabul;anchiloza/scurtare/ protruzie in pelvis;3)”TUMORA ALBA “DE GENUNCHI=artrita,fistule,ankiloza.

SLIDE 129MORB POTT:LEZIUNI MINIMALE LOMBARE

343

SLIDE 130MORB POTT DORSAL:osteoliza,tasare,”fus” paravertebral

344

SLIDE 131OSTEOLIZAVERTEBRALA &DISTRUCTIEDISCALACT:MORB POTT

345

SLIDE 132

346

SLIDE 133MORB POTT:BLOC VERTEBRAL;SCOLIOZA&CIFOZA SEC.

347

COXITA TBC:DEBUT/STARE

348

COXALGIA(COXITA TBC):EVOLUTIE

349

SLIDE 136TUBERCULOZA SOLDULUI:”COXALGIA”(COXITA TBC)

350

COXITA TBC:EVOLUTIE;COMPLICATII(PROTRUZIE)

351

SLIDE 138

ARTRITA SUPURATA SIMFIZA PUBIANA (TBC)

352

SLIDE 139TUBERCULOZA GENUNCHI:DEBUT

353

ARTRODEZACHIRURGICALAPENTRU ARTRITATBC DE GENUNCHI

354

TUBERCULOZA GENUNCHI{“TUMORA ALBA….”): LUXATIE SECUNDARA

355

SLIDE 142TUBERCULOZA COTULUI:PERIOADA DE STARE

356

SLIDE 143TUBERCULOZA DEPUMN(RADIO-CARPIANA);PERIOADA DE STARE

357

SLIDE 144HERNIE DISCALA L-5/S-1:RADIO.DIGITALA & CT

SLIDE 145CT-VERTEBRODISCALA:HERNIE

358

SLIDE 146IRM : Hernie discală Protruzie discală focalăSectiune orizontala

SAGITALA

359

SLIDE 147COXOMETRIA PENTRU DG.LUXATIEI DE SOLD CONGENIT

360

SLIDE 148LUXATIE DE SOLD

361

CONGENITALANEGLIJATA(ADULT)

LUXATIE DE SOLDCONGENITALA

362

NETRATATA:“NEO-COTIL” CUPSEUDARTROZASECUNDARA

\

363

364