室性心动过速的电生理定位室性心动过速的电生理定位

清华大学第一附属医院心内科清华大学第一附属医院心内科商丽华商丽华

室性心动过速电生理定位

精确的定位是成功消融的前提，同时可节省手术时间和 X 线曝光时间

• 体表心电图定位

• 心腔内电生理定位

心电图分析或起搏标测定位中的陷阱心电图分析或起搏标测定位中的陷阱

• 窦性心律时可能不存在功能性传导阻滞或延迟 窦性心律时可能不存在功能性传导阻滞或延迟

• 尽管在致心律失常的病灶部位或潜在室速的折返环内，窦尽管在致心律失常的病灶部位或潜在室速的折返环内，窦律时起搏心电图的形态可能与心律失常时显著不同律时起搏心电图的形态可能与心律失常时显著不同

• 输出依赖输出依赖 , , 频率依赖频率依赖

• 可能受抗心律失常药物的影响可能受抗心律失常药物的影响

• 对于折返性心动过速可能位于折返环近端的部位对于折返性心动过速可能位于折返环近端的部位

• 典型典型 LBBBLBBB 伴胸导伴胸导 R R 波移形在波移形在 V3 or V4V3 or V4– 也可也可 RBBB RBBB 图形图形 // 胸导移形较早胸导移形较早

左室流出道左室流出道 VT (15-20%)VT (15-20%)

• II, III, avFII, III, avF 导联典型大的单相导联典型大的单相 R R 波波– RV RV 流入道 流入道 VT: R VT: R 波呈多相波呈多相– RV RV 游离壁游离壁 VT: VT: 宽 宽 QRS QRS 带顿挫带顿挫

• 典型的反复性非持续性室速典型的反复性非持续性室速– 周长常有振荡周长常有振荡– 自发性或起搏诱发的室性心律自发性或起搏诱发的室性心律 QRSQRS 形态常有轻微的变化形态常有轻微的变化

流出道室速流出道室速

RVOT-RVOT- 反复性单形性 反复性单形性 VT: LBB-R/L-Inferior QRS AxisVT: LBB-R/L-Inferior QRS Axis

流出道流出道 VTsVTs 的不同图形的不同图形

RAO LAO

流出道解剖关系

PV 位于上前方主动脉瓣的左侧RVOT 紧邻主动脉窦LM, 左室外膜， RVOT 间隔的对侧 左心耳二尖瓣上方覆盖 AMC

12-Lead ECG 12-Lead ECG 在右室流出道室速定位中的应用在右室流出道室速定位中的应用

Jadonath: Am Heart J 1995;130:1107Jadonath: Am Heart J 1995;130:1107

12-Lead ECG 12-Lead ECG 在右室流出道室速定位中的应用在右室流出道室速定位中的应用

Jadonath: Am Heart J 1995;130:1107Jadonath: Am Heart J 1995;130:1107

RAO

AnteriorSite

FW1 FW2 FW3Site 1 Site 2 Site 2-3 Site 3

Septal

Free Wall

游离壁 VT

- 胸导移形较晚- QRS 间期较宽-II, III, avF 有顿挫- II, III, avF 振幅较低

ANT

后 (1) 前 (3)

– I 导 : 从正向到负向（游离壁和间隔）

Post Ant

RV Coronal View

RVOT VT ECG Patterns

PV

II

VV11

IIII

IIIIII

AvRAvR

AvLAvL

AvFAvF

VV22

VV33

VV44

VV55

VV66

Post Ant

POST

RVOT 和 LVOT 之间的解剖关系

Ouyang F: JACC 2002;39:500

TV

MV

Anatomy of RVOT vs LVOT

AoV

PVPV

AoV

Ouyang F: JACC 2002;39:500-508

起源于主动脉窦室速的心电图特点起源于主动脉窦室速的心电图特点Group 1: VTGroup 1: VT 起源于起源于 RVOTRVOT 间隔上部间隔上部

Group 2: VT Group 2: VT 起源于主动脉窦起源于主动脉窦wider R wave, wider R wave, R duration index (58.3 R duration index (58.312.1% vs 31.812.1% vs 31.813.5%)13.5%)early precordial transition with early precordial transition with R/S ratio R/S ratio

A = total QRS duration, from the earliest onset in lead V 4 to the latest activation in lead aVF.B = R-wave duration, in lead V 1 from the QRS onset to the R-wave transaction point of the

R-wave with the isoelectric line.C = R-wave amplitude, measured from the peak to the isoelectric line.D = S-wave amplitude measured from the cusp to the isoelectric line.

起源于主动脉窦 VT 的 ECG 形态

Ouyang F: JACC 2002;39:500-508

Ouyang F: JACC 2002;39:500Ouyang F: JACC 2002;39:500

流出道及主动脉窦 VT

起源于主动脉窦 起源于主动脉窦 VTVT

V1 morphology

Kanagartnam: JACC 2001;37:1408Kanagartnam: JACC 2001;37:1408

左冠窦 VT 心电图形态 :• 越向窦左 I 导联呈 rS • V1 导联 R 波较宽

perfect pacemap

I morphology

RAO LAO

NCCLCC

RCC

superior viewsuperior view

RVOT

R

L

N

R Coronary Cusp

LM

起源于主动脉窦 起源于主动脉窦 VTVT

Kanagartnam: JACC 2001;37:1408Kanagartnam: JACC 2001;37:1408

无冠窦 VT 的 QRS 形态 :• 激动从后向前 : 胸导移形较早• I 导联 R 波有顿挫• V1 导联 R 波较宽

lead I

VTVT 起源于左冠窦与右冠窦连接处• VT 起源于 L-RCC 区域 ECG 有独特表现

• 155 例特发性室速伴 LBBB 或 RBBB 图形电轴向下

• 146/155 例消融成功 :at the junction of L-RCC 5 at LCC 13

at RCC 6 at non–coronary cusp 2

at RVOT 108 at LVOT 5

at epicardium 4 at pulmonary artery 3

• L-RCC origin ： V1–V3 导联呈 qrS

Yamada T: Heart Rhythm 2008;5:184Yamada T: Heart Rhythm 2008;5:184

起源于左冠窦与右冠窦连接处

希氏束旁希氏束旁 VTVT• 研究起源于希氏束旁室速与起源右室流出道室速体表心电图的特点研究起源于希氏束旁室速与起源右室流出道室速体表心电图的特点

• N=90 N=90 病人接受导管标测和射频消融病人接受导管标测和射频消融

• 1010 例病人例病人 VTVT 起源于希氏旁起源于希氏旁– 希氏束局部电图比体表希氏束局部电图比体表 QRS QRS 起点早起点早 15–35 msec (mean: 22 msec) 15–35 msec (mean: 22 msec) – 起搏标测几乎一致起搏标测几乎一致

• VT/VPCs VT/VPCs 起源于希氏束旁体表 起源于希氏束旁体表 ECG ECG 有特征性表现有特征性表现

Yamauchi Y. Yamauchi Y. J Cardiovasc Electrophysiol, 2005; 16:1041J Cardiovasc Electrophysiol, 2005; 16:1041

R wave amplR wave ampl

in lead IIIin lead III

+R wave +R wave

in lead aVL in lead aVL

QS QS

in lead V1in lead V1

Voltage ratioVoltage ratio

lead III / IIlead III / II

His GroupHis Group 1.0 ± 0.6 mV1.0 ± 0.6 mV 60%60% 80&80& 65%65%

RVOT GroupRVOT Group 1.7 ± 0.4 mV1.7 ± 0.4 mV 9%9% 17%17% 97%97%

P =P = < 0.05< 0.05 < 0.01< 0.01 < 0.001< 0.001 <0.0001

I

II

III

AVR

AVL

AVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Para-Hisian VT

I

II

III

AVR

AVL

AVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

500 ms

RVOT VT

RAO LAO

RVA

RVA

CS

HRA

HisHis

CS Abl Abl

Site with Best Pace Mapping

HRA

RAO LAO

His

TV

AblAbl

His

AblAbl

Para-Hisian VT:Site of Successful Catheter Ablation

Baseline ECG: Rare LBB-Left-Inferior (LBLI) PVCs:RVOT Site-of-Origin ?

LVLV 基底部内侧及侧壁基底部内侧及侧壁 VTVT 心电图鉴别心电图鉴别

• 心内膜起搏标测鉴别左室不同部位的心内膜起搏标测鉴别左室不同部位的 VT VT – 间隔间隔 -- 希氏束旁 希氏束旁 (S-P) (S-P) – 主动脉二尖瓣连接部 主动脉二尖瓣连接部 (AMC)(AMC)– 二尖瓣上部、上侧及侧壁二尖瓣上部、上侧及侧壁 (MA)(MA)

• 内侧 内侧 (SP/AMC) (SP/AMC) 与侧壁与侧壁 (( 二尖瓣上侧及侧壁二尖瓣上侧及侧壁 MA):MA):– 窄窄 QRS (134±24 msec vs.182±18 msec; QRS (134±24 msec vs.182±18 msec; PP <0.05) <0.05)– V1 V1 导起始负向导起始负向– II 导主波向上导主波向上 (( 振幅振幅 0.59±0.27 mV vs. 0.16±0.34 mV; 0.59±0.27 mV vs. 0.16±0.34 mV; P P <0.05).<0.05).

• II / IIIII / III 导 导 QRSQRS 比值比值>1 >1 为间隔为间隔 -- 希氏束旁及二尖瓣环侧壁希氏束旁及二尖瓣环侧壁1 1 为为 AMC, AMC, 二尖瓣环上部及上侧部二尖瓣环上部及上侧部

• 83% 83% 在左室基底部获得精确定位和消融在左室基底部获得精确定位和消融

Dixit S. Heart Rhythm 2005;2:485Dixit S. Heart Rhythm 2005;2:485

左室左室 VTVT 心电图形态比较心电图形态比较 : : 内侧与侧壁内侧与侧壁

Dixit S. Heart Rhythm 2005;2:485Dixit S. Heart Rhythm 2005;2:485

宽宽 QRS QRS

(msec(msec))

V1V1 导起始导起始负向负向 胸导移形早胸导移形早 II 导振幅导振幅

(mV)(mV)

LV LV 基底部内侧基底部内侧 (S-P & AMC)(S-P & AMC)

134 ± 28 *134 ± 28 * 20/24 * (85%)20/24 * (85%) 24/24 * 24/24 * (100%)(100%) 0.59 ± 0.27*0.59 ± 0.27*

LVLV 基底部侧壁 基底部侧壁 (Sup-Lat & Lat MA)(Sup-Lat & Lat MA)

182 ± 18182 ± 18 0/220/22 0/220/22 0.16 ± 340.16 ± 34

S-PS-P AMCAMC MAMA 上部上部 MAMA 上侧上侧 MAMA 侧壁侧壁

I I 导联导联 R or RsR or Rs Rs or rsRs or rs rs or rSrs or rS rS or QSrS or QS rS or rsrS or rs

V1 V1 导联导联 QS or QrQS or Qr qRqR R or RsR or Rs R or RsR or Rs R or RsR or Rs

胸导移形胸导移形 EarlyEarly NoneNone NoneNone NoneNone None or lateNone or late

II/IIIII/III 比值比值 >1>1 11 11 11 >1>1

HISAbove AVA-M ContinuitySuperior MVSupero-Lat MVLateral MV

内侧到侧壁- I 导联 R to r/s

- V1 导联 LBB to RBB

- QRS 逐渐变宽 LV Posterior View

AVAV

MVMV

左室 VT ECG 图形

II

VV11

IIII

IIIIII

AvRAvR

AvLAvL

AvFAvF

VV22

VV33

VV44

VV55

VV66

Med Lat

? 心外膜 I 导联呈 qR

-V1 导联 RBB

- 宽 QRS

qR in V1:

AMC

起源于主动脉 - 二尖瓣连接部的 VT

Site of Successful Ablation

“RBBB” in V1

early precordialtransition by V3

R/s in lead I

RAO LAO

qR

心梗心梗 VTVT 起源于心内膜的起源于心内膜的 1212 导 导 ECGECG

• 在对伴有陈旧前壁或下壁心梗的在对伴有陈旧前壁或下壁心梗的 108108 例患者心内膜起搏标测例患者心内膜起搏标测 182 182 VTs VTs

• 比较比较 1212 导 导 ECGs ECGs 的下列特点的下列特点– 梗死的部位梗死的部位– 束支阻滞的形态束支阻滞的形态– QRS QRS 电轴电轴– 胸导胸导 R R 波渐进图形波渐进图形

• 阳性预测 VT 起源点≥ 70% :– LBBB (73%) vs RBBB (31%)– 下壁心梗 (74%) vs 前壁心梗 (37%) infarction– AWMI with RBBB VT: less predictive

Miller JM. Circ 1988;77:759Miller JM. Circ 1988;77:759

p <0.001

VV11 VV22 VV33

VV44

VV55

VV66

VV11 VV22 VV33

VV44

VV55

VV66

心尖部 VTs: 胸导 R波负向 或移形较晚

基底部 VTs: 胸导 R 波正向或移形较早

VV11 VV22 VV33

VV44

VV55

VV66

VV11 VV22 VV33

VV44

VV55

VV66

VV11 VV22 VV33

VV44

VV55

VV66

LBBB VTs: 起源于 RV 或 LV 间隔部I 导联正向 : 起源于右侧 或近间隔部

II

II

RBBB VTs: 向左 起源LV 间隔 , 很少起源于心尖部

I 导联负向 : 接近左室侧壁

• LBBB: LBBB: 起源左室间隔或右室起源左室间隔或右室

• QRS axis: QRS axis: 向上与向下向上与向下

• 胸导移形胸导移形 ::– 基底部基底部 RR 波移形早波移形早 >> >> 心尖部移形晚心尖部移形晚

• AWMI with RBBB VT: less predictiveAWMI with RBBB VT: less predictive

VTVT 起源于心内膜的起源于心内膜的 1212 导 导 ECGECG

Miller JM. Circ 1988;77:759Miller JM. Circ 1988;77:759Kuchar D. JACC 1989;13:893Kuchar D. JACC 1989;13:893

VT VT 起源间隔与侧壁的 鉴别起源间隔与侧壁的 鉴别

Patel: Circ 2004; 110:2582Patel: Circ 2004; 110:2582

RBBB VT and Anterior MIRBBB VT and Anterior MI

78 ms 138 ms

QRSQRS 起点到起点到 RV RV 心尖局部电图 心尖局部电图 :: >125 msec>125 msec lateral SOO lateral SOO<100 msec<100 msec septal SOO septal SOO

• 心内膜心内膜 ::

– LBBB: LBBB: 起源起源 LVLV 间隔或 间隔或 RV RV

– 心电轴心电轴 : : 向上与向下向上与向下– 胸导移形胸导移形 : :

基底部基底部 RR 波移形早波移形早 >> >> 心尖部移形晚心尖部移形晚

• 心外膜心外膜 ::

– 假性假性 delta delta 波≥ 波≥ 34 ms34 ms

– 本位转折时间 本位转折时间 (V(V22) ≥ 85 ms, RS ) ≥ 85 ms, RS 间期≥ 间期≥ 121 ms121 ms

– 胸导延迟的最大偏离指数 胸导延迟的最大偏离指数 ((MDI=TMD/QRSdMDI=TMD/QRSd) > 0.55) > 0.55

– Q Q 波或 波或 qS qS 波反映波反映 VTVT 最好的局部激动电图最好的局部激动电图

心内膜与心外膜起源的鉴别心内膜与心外膜起源的鉴别

Miller JM. Circ 1988;77:759Miller JM. Circ 1988;77:759Kuchar D. JACC 1989;13:893Kuchar D. JACC 1989;13:893Bazan V. Heart Rhythm 2006;3:1132Bazan V. Heart Rhythm 2006;3:1132

Daniels DV. Circ 2006;113:1659Daniels DV. Circ 2006;113:1659 Berruezo A. Circ 2004;109:1842

II

VV11

IIII

IIIIII

AvRAvR

AvLAvL

AvFAvF

VV22

VV33

VV44

VV55

VV66

AA

Time to maximum deflection (TMD) 最大偏离时间 : QRS 起点到胸导最大返折点的距离 MDI=TMD/QRSd, 分别计算每一个胸导联 MDI 并选择最短的

MDI (Maximum Deflection Index): 鉴别特发性心外膜 VTVT

Daniels DV. Circulation. 2006;113:1659Daniels DV. Circulation. 2006;113:1659

胸导 QRS 起始缓慢 上行， MDI >0.55 鉴别心外膜 VT 敏感性 100% ，特异性98.7% (P<0.001).

ECG ECG 识别心外膜识别心外膜 VTVT• 假设起源于心外膜心室的电激动使 假设起源于心外膜心室的电激动使 QRS QRS 起始部分增宽起始部分增宽

• 心电图形态分析心电图形态分析– (A): 14 (A): 14 例内膜消融失败后外膜消融成功例内膜消融失败后外膜消融成功– (B): 27 (B): 27 例内膜消融成功例内膜消融成功– (C): 28 (C): 28 例还有另外的例还有另外的 VTs VTs 不能从内膜消融成功不能从内膜消融成功

• 测量测量 44 项室性激动间期项室性激动间期 ::

(1)(1) 假假 delta delta 波间期波间期 : : 从胸导最早的心室激动到最早的快速返折时间从胸导最早的心室激动到最早的快速返折时间

(2)(2) 本位转折时间本位转折时间 : : 从最早的心室激动到从最早的心室激动到 V2V2 导联导联 RR 波顶点的时间波顶点的时间

(3)(3) 最短的 最短的 RS RS 间期间期 : : 任一胸导最早的心室激动到第一个 任一胸导最早的心室激动到第一个 S S 波最低点的时间波最低点的时间

(4)(4) QRS QRS 间期间期 : : 胸导联最早的心室激动到胸导联最早的心室激动到 QRS QRS 结束的时间结束的时间

Berruezo A. Circ 2004;109:1842Berruezo A. Circ 2004;109:1842

A & C 组 ( 心内膜消融失败 )

V2 有较长的本位转折时间 QRS 起点不清 ( 假 波 )

vs B 组 ( 心内膜消融成功 )

Berruezo A. Circ 2004;109:1842Berruezo A. Circ 2004;109:1842

鉴别心外膜起源 鉴别心外膜起源 VTVT

敏感性敏感性 特异性假假 deltadelta 波 间期≥ 波 间期≥ 34 ms 34 ms 83% 83% 95%95%

本位转折时间≥ 本位转折时间≥ 85 ms 85 ms 87%87% 90%90%

RS RS 间期≥ 间期≥ 121 ms121 ms 76%76% 85%85%

VTsVTs 心电图特点心电图特点

(msec)(msec)Group AGroup A(n=14)(n=14)

Group BGroup B(n=27)(n=27)

Group CGroup C(n=28)(n=28)

假假 delta delta 波波 43±943±9 16±916±9 42±942±9

本位转折本位转折 97±2197±21 65±1565±15 98±1498±14

最短的 RS 间期 149±39 91±20 132±30

QRS 间期 217±24 174±37 195±27

Group C vs B, group A vs B, P<0.05. Group C vs B, group A vs B, P<0.05. Group A vs C, P=NSGroup A vs C, P=NS

VTs VTs 起源于心外膜 起源于心外膜 (groups A & C) (groups A & C) 显示 显示 假假 delta delta 波间期、本位转折时间及 波间期、本位转折时间及 RS RS 间期显著长于起源心内膜组间期显著长于起源心内膜组 (group B).(group B).

心外膜心外膜 PVC PVC 起源于 起源于 LAD-LCX LAD-LCX 接合部接合部

清华大学第一附属医院新病房楼清华大学第一附属医院